Имплант при переломе шейки

Материалы, используемые для фиксации имплантатов должны быть крепкими, пластичными, адаптируемыми к поверхности кости и биосовместимыми. Металлы широко используются в костной хирургии; наиболее часто применяются нержавеющая сталь, сплав хром-молибден и технически чистый титан. В черепно-лицевой хирургии наибольшее применение нашел титан.

Преимуществами титана являются (1) его устойчивость к коррозии вследствие формирования поверхностной оксидной пленки и (2) превосходная толерантность к ткани, обеспечивающая его практически полную физиологическую инертность. Отмечено, что через какое-то время маленькие металлические частицы, образовавшиеся или вследствие естественного окисления металлов, или из дефектов самого имплантата, поглощаются ретикулоэндотелиальной системой. Это может приводить к лимфоаденопатии и к накоплению металла в печени.

Недавно, после многих лет научно-исследовательских работ, были внедрены полимерные материалы, подвергающиеся биорезорбции. Большая часть этих материалов основана на различных сополимерах сложных эфиров ортомолочной кислоты; несмотря на это, исследуются и новые составы с новейшими полимерными компонентами. Использование их для фиксации предпочтительно из-за рассасывания этих материалов через некоторое время, что в свою очередь исключает необходимость в их удалении.

Из-за недостаточных функциональных и биомеханических свойств полимеров наилучшим местом их применения в черепно-лицевой области следует считать места с наименьшими нагрузками, такие как область свода черепа и глазнично-нижнечелюстную области; эти материалы применяются и в педиатрии, так как, в отличие от металлических конструкций, они не ограничивают скорость роста костей. Сейчас ожидается все более распространенное применение полимерных пластин с новым составом, что вызывают некоторое беспокойство в связи с нерешенными проблемами их влияния на заживление.

Шинирование — это соединение сломанной кости при помощи съемного аппарата. В черепно-лицевой хирургии наиболее частое применение имеет шина в виде межзубной пластины. Цель наложения шины состоит в том, чтобы ограничить подвижность костных фрагментов без хирургического вмешательства. Однако при этом методе в области перелома всегда остается некоторая подвижность. Внутреннее шинирование проволочным швом или пластиной более эффективно уменьшает межфрагментарные смещения и способствует более быстрому процессу заживления.

Компрессия — метод, позволяющий обеспечить еще большее снижение межфрагментарных смещений. Компрессионная фиксация заключается в одновременном сдавлении поверхностей, в направлениях кость на кость или имплантат на кость. Сжатие нагружает область перелома и увеличивает межфрагментарное трение. Поддержание преобладания осевой нагрузки над силами растягивания приводит к функциональному и межфрагментарному трению, что в свою очередь предотвращает смещение костных фрагментов и способствуют лучшей иммобилизации.

Теоретически компрессия кости может поддерживаться в течение длительного времени — от нескольких недель до месяцев, помогая сращиваться костным отломкам между собой. Биологические и механические преимущества компрессии при заживлении перелома заключаются в обеспечении необходимой для первичного заживления стабильности, которая позволяет перераспределить нагрузку между имплантантом и поврежденной костью до полного восстановления нормального функционирования.

Компрессия лучше всего достигается винтами или сочетанием винтов и пластины. В черепно-лицевой области создание компрессии наиболее эффективно при переломе нижней челюсти. Компрессию костей средней части лица и глазничной области трудно обеспечить технически, и в ней нет необходимости. Накладки и костные трансплантационные пломбы, если это возможно, лучше также зафиксировать с помощью компрессии.

Компрессия винтом (рис. 1) может быть достигнута методом «отстающего винта», который первоначально использовался в деревообработке. В идеале винт должен пересечь поверхность перелома под прямым углом. Корковое вещество или наружная поверхность сверлится с созданием «сквозного» отверстия, таким образом, чтобы головка винта дошла до корковой поверхности; затем рядом вкручивается другой винт с таким же направлением резьбы. Такое их положение вызывает встречное сжатие фрагментов. Использование винтов для компрессии эффективно; однако в зависимости от клинической ситуации обычно требуется более одного отстающего винта или же использование пластины на винтах, для того чтобы предотвратить сдвиг костных отломков при очень косом направлении линии перелома.

Компрессия косого перелома нижней челюсти методом «отстающего винта».

Рис. 1. Компрессия косого перелома нижней челюсти методом «отстающего винта».

Компрессия пластиной с винтами (рис. 2) обеспечивается при помощи пластины с отверстиями под винты, которые ввинчиваются в кость. Такая конструкция позволяет избавиться от ненужных разнонаправленных сил, что приводит к концентрации сил по продольному направлению.

Рис. 2. Компрессирующий остеосинтез с помощью пластин и винтов.

(А) Головка винта двигается по отверстию, имеющему овальную форму, как шарик по наклонному цилиндрическому желобу.

(Б) Отверстие под винт в профиль представляет собой сочетание наклонного и горизонтального желобов.

(В) Движение головки винта, нижняя поверхность которой имеет сферическую форму, по отверстию пластины.

(Г) Эксцентрически расположенный винт достигает края отверстия.

(Д) По мере вворачивания винта он занимает окончательное положение в отверстии пластины (Е).

(Ж) Два самых близких к линии перелома винта должны быть расположены эксцентрически в соответствующих отверстиях компрессирующей пластины.

(З) По мере вкручивания винтов происходит сближение костных отломков друг с другом.

(И) При окончательном затягивании винтов достигается стабильная компрессирующая фиксация.

Компрессирующий остеосинтез с помощью пластин и винтов (рис. 2). Компрессия обеспечивается сочетанием конструктивных особенностей отверстий для винтов на пластине и эксцентрическим введением винтов в эти отверстия. Межфрагментарная компрессия создается при вворачивании в кость эксцентрически расположенного винта. Отверстие пластины на продольном разрезе имеет форму наклонного желоба. В процессе вворачивания винта его головка скользит по краям отверстия, чем обуславливает аксиальное смещение пластины по отношению к оси кости.

Винт вворачивают у внешнего, по отношению к линии перелома, края отверстия пластины. При вворачивании происходит его плавное смещение по горизонтальной оси в противоположном направлении — к внутреннему краю отверстия пластины. Винт, вворачиваемый в кость, в свою очередь заставляет ее смещаться в сторону внутреннего края отверстия пластины, т. е. в сторону линии перелома. По обе стороны от линии перелома используют по одному эксцентрически расположенному винту. Остальные винты располагаются строго по центрам соответствующих им отверстий. Это позволяет избежать возникновения дополнительных сил, противодействующих компрессии костных отломков. Для полного устранения их смещения может потребоваться дополнительное использование ортодонтических шин.

Винты выполняют функцию основного элемента, удерживающего костные отломки вместе. Правильные подбор и размещение винтов являются залогом стабильной фиксации отломков. Винты различаются по внешнему диаметру резьбы. Основные элементы винта показаны на рис. 3. Создание в плотной костной ткани канала под винт может выполняться либо с помощью специального приспособления, либо саморежущим самосверлящим винтом. Силы, создаваемые винтами, прижимают пластину к кости. При компрессирующем остеосинтезе нижней челюсти на пластинах наряду со стандартными используются блокируемые винты, которые связывают пластину и остальные винты в единый комплекс, чем достигается длительная стабильная фиксация.

Основные элементы винта.

Рис. 3. Основные элементы винта.

В челюстно-лицевой хирургии используются пластины различных типов. Приспосабливание пластин для использования при различных локализациях (глазница, средняя часть лица, нижняя челюсть) не нарушает их основного предназначения — обеспечение стабильной фиксации. Все пластины, используемые в челюстно-лицевой хирургии, имеют одинаковые основные элементы.

Заключение

Знание принципов регенерации костей черепно-лицевой области очень важно для пластического хирурга. Понимание биологии костной ткани позволяет успешно оказывать помощь больному в различных клинических ситуациях.

Лечение переломов, реконструктивные операции при онкологической патологии и врожденных нарушениях развития требуют использования тех же самых принципов. Знание основ формирования и восстановления костной ткани помогает хирургу в выборе адекватного метода лечения. Дальнейшее изучение взаимосвязи процессов формирования костной ткани и заживления ран будет способствовать разработке новых методик и планов лечения.

Craig D. Friedman

Остеосинтез и остеогенез мозгового и лицевого черепа

Опубликовал Константин Моканов

Источник

546847867489769847589489

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Автор: врач-травматолог Джамилова Лидия Муратовна

Перелом шейки бедра – так в быту называют травму, которую чаще всего получают люди пожилого возраста (медицинская терминология – перелом шейки бедренной кости). Согласно данным статистики, женщины старше 65 лет в наибольшей степени подвержены риску получения травмы тазобедренного сустава (60% от всех зарегистрированных случаев). Этот факт объясняется особенностями физиологии женского организма – в период менопаузы снижается выработка эстрогенов, играющих важную роль в синтезе клеток костной ткани, что приводит к развитию остеопороза (деструктивное изменение костной ткани не воспалительного характера).

Операция при переломе шейки бедра является для пожилых людей единственным радикальным способом лечения, позволяющим избежать инвалидности. Пациенты преклонного возраста, вопреки сложившемуся мнению, переносят хирургическую помощь легче, чем консервативную терапию, которая крайне редко бывает успешной.

Почему консервативная терапия при переломе шейки бедра редко бывает эффективной

7589375987398759834999 Питательные вещества поступают в бедренную кость через кровеносные сосуды (расположенные внутри кости и проходящие через суставные связки). Как только прекращается кровоснабжение, начинается процесс отмирания тканей (остеонекроз). При переломе шейки бедра разрывается сосудистая система, прекращается (частично или полностью) доступ крови в костные ткани, что приводит к их гибели.

Хрупкий фрагмент кости не прирастает к здоровым участкам, и даже, что нередко бывает, рассасывается до полного исчезновения (в медицине это явление называют лизис отделов бедренной кости).

Выбор хирургической методики

В основу выбора типа операции по восстановлению тазобедренного сустава положено четыре фактора:

Состояние здоровья (учитываются абсолютные и относительные противопоказания);
Возраст;
Весовая категория;
Вид перелома по медицинской квалификации.

Существует несколько авторских классификаций переломов шейки бедренной кости, но наиболее востребованной является систематизация по Pauwels, основанная на определении величины угла, образованного костными отломками:

Первый тип – угол под углом к горизонтали не более 30 градусов;
Второй тип – угол в пределах от 30 до 70 градусов;
Третий тип – отметка перелома близка к вертикальной линии (более 70 градусов).

46537457837538888

классификация Pauwels перелома шейки бедренной кости

По расположению линии повреждения различают: субкапитальный, трансцервикальный, бизицервикальный переломы. Труднее всего поддается консервативному лечению субкапитальная форма, при которой линия перелома проходит максимально близко к головке бедренной кости.

Переломы шейки бедра со смещением, или в сочетании с вывихом, с отрывом или вдавлением фрагмента бедренной головки, многооскольчатые или комбинированные формы – все перечисленные осложняющие факторы учитываются хирургами при выборе типа операции по восстановлению функциональности тазобедренного сустава . Принимается во внимание также психологический настрой, готовность пациента к хирургическому вмешательству и строгому выполнению рекомендаций врача в период реабилитации.

Виды операций на тазобедренном суставе при переломе шейки бедра

В ортопедической хирургии применяется следующие способы оперативного лечения переломов шейки бедра:

Восстановление анатомического строения сустава с последующей винтовой фиксацией (остеосинтез);
Эндопротезирование (замена поврежденного сустава искусственной конструкцией).
Однополюсное эндопротезирование (субтотальное) – замена головки бедренной кости эндопротезом. Вертлужная впадина имплантом не заменяется.
Двухполюсное протезирование (тотальное) – замещение шейки головки и вертлужной впадины.

3457637845638746587368488

При проведении операций, как однополюсных, так и двухполюсных, применяются две методики установки импланта: бесцементная, и с использованием полимерного цемента. Различие состоит в способе фиксации конструкции протеза.

При бесцементном способе применяются эндопротезы с шероховатой пористой поверхностью. Установленный в кость вколачиванием (способ «плотной посадки») имплант, со временем прорастает костной тканью.

При цементной фиксации протезы плотно закрепляются с помощью состава, изготовленного на основе полиметилметакрилата.

Показания к остеосинтезу

Суть остеосинтеза состоит в сопоставлении фрагментов костных отломков (репозиция) с последующим закреплением их металлическими конструкциями (трехлопастные гвозди, винты).

3458374895738888 Показания к остеосинтезу:

Молодой возраст;
Невколоченные переломы шейки бедра.

Операция проводится открытым и закрытым способом. Открытый способ предусматривает сопоставление отломков и их фиксацию при полном обнажении травмированного участка. При использовании зарытой методики устновка фиксаторов осуществляется с помощью ориентирующих спиц или направляющего аппарата.

Показания к одноплюсному и тотальному эндопротезирвоанию

Частичная имплантация (или субтотальная операция) – более щадящая методика, если ее сравнивать с тотальным (двухполюсным) протезированием. Показанию к этому виду хирургии являются:

Перелом со смещением у пожилых пациентов (возраст старше 75 лет);
Ослабленный организм;
Низкая физическая активность;
Сочетанные травмы (перелом +вывих в тазобедренном суставе).

Операции по замещению шейки и головки бедренной кости при сохранении вертлужной впадины легче переносятся пожилыми людьми, поскольку для их выполнения требуется минимум времени (соответственно, уменьшается срок воздействия наркоза), а хирургические манипуляции сопровождаются небольшой кровопотерей.

Бесцементная методика показана пациентам с относительно здоровой костной тканью, которая удержит плотно посаженный протез.

Эндопротезирование с использованием полимерного цемента применяется в отношении пациентов преклонного возраста, у которых явно выражены деструктивные изменения костной ткани, являющиеся следствием давнего остеопороза.

Недостаток методики – установление тесного контакта головки бедренной кости с компонентами протеза, в результате чего имплантат быстро изнашивается. В целях снижения трения в зоне соприкосновения протезного компонента и кости применяют усовершенствованную модификацию протеза, где головка изготовлена в виде двух полусфер, вложенных одна в другую.

При использовании биполярных конструкций движение в суставе осуществляется между полусферами головки, что предотвращает разрушение хрящевой ткани, и замедляет износ эндопротеза.

Двухполюсный эндопротез – более долговечная, надежная и универсальная конструкция, по сравнению с однополюсным имплантатом.

475738579347583748888

Тотальная операция (замена головки шейки бедренной кости и вертлужной впадины) позволяет пациентам полностью восстановить двигательную активность, избежать осложнений, связанных с расшатыванием и износом эндопротеза.

Планирование операции по эндопротезированию

Планирование операции по эндопротезированию состоит из нескольких этапов:

На основании данных диагностики выбирается вид протеза (расчетным путем определяется величина шейки, головки, длина ножки);

Выявляется перечень проблем, которые могут возникнуть в ходе хирургического вмешательства;
Составляется поэтапный план операции;
Подбирается инструментарий.

Для точного анатомического совпадения конструкции импланта с суставом проводят следующие действия: фронтальный снимок здоровой стороны совмещают с прозрачным шаблоном эндопротеза, что позволяет установить точное положение ножки конструкции в медуллярном канале. Далее, определяют форму обработки (опила) шейки бедренной кости, и делают соответствующие отметки на снимке.

Техника однополюсного протезирования

После получения доступа к суставу хирург выполняет следующие действия:

Резекция головки бедра (с использованием штопора);
Зачистка раны от осколков головки;
Удаление остатков круглой связки;
Бедро сгибают под углом 90 градусов (ротация кнутри);
Шейка бедренной кости выводится в рану;
Производится резекция шейки (по плану, составленному до операции);
Вскрывается медуллярный канал;
Высекается отверстие в медуллярном канале;
Осуществляется инструментальная обработка канала (введение рашпилей);
Обрабатывается область опила шейки бедра;
Проводят тесты на стабильность;
Устанавливается эндопротез (по размеру последнего рашпиля);
Головка протез вправляется в вертлужную впадину;
Восстанавливается крепление мышц;
Проводится ушивание раны.

Время проведения операции от 2 до 5 часов.

Техника тотального (двухполюсного протезирования)

Тотальное эндопротезирование – операция по замене головки бедренной кости и вертлужной впадины. Применение этого метода позволяет восстановить функциональность тазобедренного сустава, вести активный образ жизни, и даже заниматься спортом.

478953798457394593993

техника эндопротезирования

В упрощенном варианте схема хирургии представляется следующим образом:

Выполняется разрез (дугообразный или горизонтальный) в суставной области;
Раздвигаются мышцы и мягкие ткани до полного обнажения капсулы сустава;
Капсула рассекается, в результате чего сустав выпадает в раневую полость;
Удаляются суставные элементы (резекция сустава);

В области вертлужной впадины закрепляется металлическая чашка ( по цементной или бесцементной технологии).

В чашке фиксируется вкладыш из полиэтилена с рентгеноконтрастным элементом (для повышения качества визуализации на снимке);

Устанавливается бедренный компонент тотального эндопротеза;
Проводится тестирование на стабильность;
Осуществляется ушивание раны;
Устанавливается дренаж.

Металлическая чашка в комплекте с полимерным вкладышем называется в медицине ацетабулярным компонентом.

Доступы к тазобедренному суставу

364583745838888 Традиционный доступ к оперируемой области – широкий разрез в боковой и верхней зоне бедра (заднебоковой доступ).

Щадящая (малоинвазивная техника) предусматривает выполнение небольшого разреза в передней или боковой области бедра.

Методика с двумя разрезами предполагает разрез спереди (для установки протеза вертлужной впадины) и дополнительный небольшой разрез, через который устанавливается ствол эндопротеза.

Противопоказания к эндопротезированию при переломах шейки бедра

Абсолютными противопоказаниями к хирургическому лечению являются инфекционные и функциональные заболевания костно-суставной ткани (остеомиелит, артрит, локальный остеопороз в тяжелой форме), постинфарктные и постинсультные состояния, паралич четырехглавой мышцы, заболевания органов кроветворения.

Относительные противопоказания – фокальные инфекции, психологическая нестабильность, аллергия на металлические компоненты. Решение о возможности проведения операции принимается специалистом после проведения детальной диагностики организма.

Предотвращение осложнений после операции

7468475867485787 Самочувствие после операции определяется совокупностью индивидуальных факторов (чувствительностью к наркозу, дискомфорту и боли) и состоянием здоровья. В целом, хирургические методики с применением остеосинтеза и эндопротезирования переносятся пациентами хорошо. Для предупреждения развития инфекций назначаются антибиотики, антикоагулянты – для предотвращения тромбоэмболии, анальгетики – для снятия болевого синдрома. Очень важно ограничивать амплитуду движений тазобедренного сустава во избежание вывихов в течение первого месяца после операции.

Что нужно знать об эндопротезах

Не существует плохих и хороших протезов, как и не существует двух одинаковых историй болезни. Уважающий себя хирург никогда не будет использовать некачественный материал или инструмент в своей практике. Именно от мастерства врача, в первую очередь, зависит успех операции, скорость реабилитации больного, и его дальнейшее качество жизни.

Существует несколько модификаций эндопротезов, различающих по материалам изготовления (титан, керамика, композитный состав), дизайну и конструкции. Во время разработки плана операции выбирается модель импланта, максимально соответствующего анатомическому строению скелетной системы пациента. Каждый случай в хирургии требует индивидуального подхода, и по-праву, может считаться уникальным.

Сроки реабилитации

Сроки восстановления после операции зависит от многих факторов, приоритетными из которых являются: возраст, состояние здоровья, тип операции, выполнение рекомендаций врача.

45768745684758848488

Очень важно соблюдать требования хирурга относительно ограничении движений конечности в первые дни после операции ( амплитуда колебаний ноги строго в пределах 90 градусов).

Режим реабилитации должен соблюдаться больными пунктуально. После хирургии с использованием цементной фиксации сустава разработка ноги начинается в раннем послеоперационном периоде, с очень медленным увеличением опорной нагрузки.

После бесцементной хирургии нагрузка на ногу увеличивается по следующей схеме:

15% на 10-й день (после операции);

50% на 21 день

100% – через 2 месяца.

В период послеоперационного восстановления назначается ЛФК, лекарственная терапия, физиотерапия. Реабилитационные программы направлены на предотвращение потенциально опасных осложнений, быстрое восстановление двигательной активности, уменьшение болевого синдрома. Срок полной реабилитации после операции по поводу перелома шейки бедра составляет от 6 месяцев до 1 года.

Отзывы пациентов

465736845638478388 Операция дает возможность сохранить активный образ жизни, что является главным результатом радикального лечения. Основные жалобы у пожилых людей связаны с тяжелым прохождением послеоперационного периода. Болевой порог у всех людей разный, поэтому применение обезболивающих препаратов подбирается индивидуально, в зависимости от самочувствия больного.

Во время реабилитации пациенты могут испытывать дискомфорт при разработке конечности, чувство страха и тревоги. Некоторые больные с трудом отказываются от постельного режима, считая, что в состоянии покоя восстановление проходит более успешно. Психологическая поддержка в этот период представляет большую важность для успешного прохождения лечения.

Как попасть на операцию

Если пациент попал в больницу в срочном порядке (по вызову скорой помощи), то в медицинском учреждении принимается решение о неотложной операции. Обследование проводится в клинике, где осуществляется эндопротезирование или хирургический остеосинтез.

Перед плановой операцией больной проходит обследование в поликлинике по месту проживания. После плановой госпитализации назначается предоперационная подготовка и уточняющая диагностика.

Стоимость операции

Стоимость операции по поводу перелома шейки бедра варьирует в пределах от 150 до 250 тысяч рублей, цена эндопротеза от 20 до 100 тысяч рублей. Квоты на операцию на тазобедренном суставе выдаются в ограниченном количестве, поэтому вероятность получения бесплатной хирургической помощи минимальна.

Кроме того, время ожидания по квоте составляет около 12 месяцев, а за этот период могут развиться необратимые процессы в костной ткани, и в организме в целом.

Задача пациента – как можно быстрее после получения травмы найти клинику, которая имеет хорошую репутацию, где работают хирурги с большим опытом в специализированной области.

Видео: перелом шейки бедренной кости – медицинская анимация

Видео: эндопротезирование тазобедренного сустава

Источник