Имплант при переломе берцовой кости из чего
Причины нарушения целостности костей
Переломы в позднем послеоперационном периоде (от 1 года) возникают из-за остеопороза или перипротезного остеолиза. Остеопения у таких пациентов приводит к снижению плотности костной ткани и чрезмерной хрупкости бедра. В итоге бедренная кость ломается под действием самого незначительного травмирующего фактора.
Частые причины интраоперационных трещин:
- Неудовлетворительное состояние костной ткани. У многих пациентов с деформирующим остеоартрозом врачи выявляют сопутствующий остеопороз. Низкая плотность костной ткани способствует появлению трещин и переломов.
- Выбор эндопротеза неподходящего размера. Большая ножка импланта требует от хирурга массивного рассверливания костно-мозгового канала. Это ведет к утончению кортикального слоя бедренной кости, из-за чего она с легкостью ломается.
- Ревизионное или онкологическое эндопротезирование. Проведение этих операций сопряжено с массивным повреждением костей. Например, при ревизионной замене суставов хирург извлекает предыдущий имплант из костно-мозгового канала, а при наличии опухолей – удаляет массивные фрагменты костной ткани.
Перелом импланта повлекший деструкцию бедренной кости.
Чем сложнее вмешательство, тем массивнее имплант.
Остеосинтез большеберцовой кости в КГ «Лапино»
Специалисты отделения травматологии Клинического госпиталя «Лапино» успешно занимается лечением различных видов переломов, травм и патологий костей и суставов. Остеосинтез большеберцовой кости – одна из наиболее часто выполняемых у нас операций. Быстрому выздоровлению пациентов способствуют многие факторы:
- Новейшие методики, инновационные материалы и самое современное хирургическое оборудование обеспечивают хорошую заживляемость костной ткани и восстановление функций конечности в кратчайшие сроки.
- Опыт и высокий профессионализм врачей позволяют свести риск возникновения осложнений к минимуму.
Наличие собственного отделения реабилитации способствует успешному, быстрому восстановлению и возвращению пациентов к полноценной и активной жизни. В госпитале используются самые современные мировые технологии и разработки в области травматологии – если вы нуждаетесь в лечении, позвоните в регистратуру прямо сейчас!
Наиболее оптимальный и часто используемый метод лечения переломов большеберцовой кости является внутрикостный (интрамедуллярный) остеосинтез. Внутрикостный остеосинтез позволяет создать прочную и стабильную фиксацию, что обеспечивает лучший результат по сравнению с наружной фиксацией или гипсованием. Данный метод противопоказан только детям и подросткам, так как вводимый металлический стержень может повредить зону роста кости.
Наружная фиксация при переломах большеберцовой кости также используется в травматологии, но значительно реже, так как внешняя фиксирующая конструкция причиняет существенные неудобства пациентам.
Длительность госпитализации и восстановительного периода после остеосинтеза зависит от тяжести и вида перелома. В некоторых случаях возвращение к привычному двигательному режиму происходит через 3-4 месяца, а в других – на восстановление уходит более полугода. Кроме того, имеет большое значение выбранный способ лечения и правильная тактика реабилитации.
Типы перипротезных переломов
В ортопедии используют Ванкуверскую классификацию Duncan и Masri 1995 года.
Таблица 1. Ванкуверская классификация.
| А – переломы в вертельной области | |
| AL | Нарушение целостности малого вертела |
| AG | Повреждение большого вертела |
| B – переломы в месте проекции или чуть дистальнее ножки эндопротеза | |
| B1 | Сохранение удовлетворительной стабильности протеза |
| B2 | Нестабильность протезной ножки при хорошем качестве костной ткани |
| B3 | Оскольчатый перелом на фоне остеолиза |
| С – переломы, локализованные намного дистальнее ножки протеза | |
При ревизионных операциях нарушение целостности костей более тяжелое. Это объясняется повреждением проксимального отдела бедра при удалении ножки эндопротеза или остеолизом костной ткани. Естественно, такие переломы тяжело поддаются лечению и чаще приводят к развитию осложнений.
Основные подходы к лечению интраоперационных трещин и переломов
Выбор тактики лечения зависит от локализации перелома и стабильности имплантированного эндопротеза. Определенную роль играет возраст пациента, наличие у него сопутствующей патологии, состояние костной ткани и возможность восстановления анатомической целостности бедренной кости.
Допускается при трещинах типа A и B1 без смещения отломков. Поскольку непрерывность кости не нарушена и ножка эндопротеза стабильна, у врачей нет нужды устанавливать дополнительные фиксирующие приспособления.
Суть консервативного лечения заключается в:
- Задержке вертикализации. При отсутствии осложнений пациентам разрешают вставать на следующий день после хирургического вмешательства. Если операция осложнилась расколом бедра – постельный режим длится 10-14 дней.
- Ограничении физической нагрузки. В разных случаях врачи рекомендуют минимализировать нагрузку на прооперированную конечность на срок от 1 до 3 месяцев и использовать костыли. Это замедляет реабилитацию, но позволяет избежать осложнений.
Проводится при интраоперационных перипротезных переломах типа А. Отколовшийся малый или большой вертел фиксируют 1-2 серкляжными швами из титановой проволоки. Такое лечение дает хорошие отдаленные результаты и обеспечивает удовлетворительное функционирование протеза в будущем.
Необходим при переломах типа B2 и C. Для восстановления целостности бедра используют широкие накостные пластины LC-DCP и DF-LCP. Фиксируют их путем монокортикального введения винтов или наложения серкляжных швов. В ходе операции врачи стараются восстановить форму костно-мозгового канала и обеспечить возможность проведения в будущем ревизионной операции (если она понадобится).
Проводится при переломах типа В2 (которым предшествовала цементная фиксация протеза) и В3. В наше время хирурги используют ревизионные импланты с ножкой Вагнера, позволяющие зафиксировать костные отломки без применения дополнительных конструкций. Их установка требуется в тех случаях, когда нарушена первичная стабильность ножки эндопротеза.
Отметим, что в ряде случаев врачам не удается восстановить целостность бедренной кости с помощью одной лишь ревизионной ножки. В таких ситуациях они проводят еще и костную пластику. Дистальное блокирование ножки протеза позволяет добиться ее стабильности и препятствует ее дальнейшему проседанию.
Профилактика и лечение поздних переломов
Специфической профилактики патологии на сегодня не существует. Однако снизить риск их развития можно с помощью препаратов, которые угнетают остеолизис (алендроновая, клодроновая, памидроновая кислота). Эти лекарства замедляют разрушение костной ткани, тем самым препятствуя асептическому расшатыванию импланта и нарушению целостности кости.
Переломы бедренной и большеберцовой костей без смещения обычно лечат консервативно. При смещении отломков больных показано оперативное вмешательство. Если компоненты эндопротеза стабильны и ориентированы правильно – врачи выполняют открытую репозицию и остеосинтез с применением пластин, винтов и т.д. В противном случае хирурги вынуждены делать одно- или двухмоментное ревизионное эндопротезирование.
Источник
А.П. Здоровенко, Г.Н. Старостин, Д.В.Седунов
Подольская городская клиническая больница. 2-е ортопедо-травматологическое
отделение.
Переломы пилона -переломы дистального отдела б/берцовой кости — по классификации
АО — 43.Оперативное лечение этих переломов требует не только наивысшей
квалификацииоперирующего травматолога, но и возможность использования
имплантов,позволяющих стабильно фиксировать эти тяжелые переломы.
Сразу исключаем аппарат Илизарова или стержневой аппарат, как вариант
остеосинтеза при переломах пилона, если речь не идет либоо временной фиксации,
либо о наличии обширных инфицированных ран в этой области. Время, когда
ставилась задача сращения перелома, давно прошло, сейчас задача, стоящая перед
травматологом — восстановление функции сустава.Применение аппарата Илизарова не
позволяет решить эту задачу, даже в техситуациях, когда существует вероятность
полного устранения смещения отломковаппаратом. Длительная иммобилизация
аппаратом неминуемо приведет к выраженным и необратимым нарушениям функции
голеностопного сустава после сращения перелома. Переломы пилона — тяжелые
внутрисуставные переломы, основной принцип лечения внутрисуставных переломов —
полное и стабильное анатомическое сопоставление суставных отломков. Только в
этом случае возможна ранняя разработка голеностопного сустава и как результат —
полноценное восстановление его функции. Именно из-за этого сразу исключаем все
неблокированные пластины.
Неблокированные пластины мы не рассматриваем как вариант в связи с тем, что
активная разработка голеностопного сустава может привести к миграции винтов и
вторичному смещению отломков. Эту проблему можно решить, только используя
накостный остеосинтез моделированными блокированными пластинами (пластинами с
угловой стабильностью). Выбор имплантов: «лист клевера» LCP, LCP DMT (дистальная
медиальная б/берцовая), LCP DTP(дистальное б/берцовое плато), так называемый
«мальтийский крест» фирмы«Synthes» и дистальная тибиальная пластина фирмы «Koenigsee».
В некоторых случаях возможно применение штифтов.
Рассмотрим особенности этих конструкций:
1) Пластина «лист клевера» LCP. К сожалению, эта пластина имеет ряд
существенных недостатков, и не подходит для лечения переломов пилона. К
недостаткам «листа клевера» LCP можно отнести: ширину и «непрозрачность» пластины, что нередко может приводить к трофическим расстройствам в н/3 голени — над широкой частью пластины направленность блокированных винтов без учета анатомической особенности этой зоны недостаточную возможность фиксации отломков переднего и заднего края б/берцовой кости и невозможность фиксации отломка треугольника Фолькмана и бугорка Тилло-Шапута недостаточную длину импланта для фиксации сочетанных повреждений б/берцовой кости при ее переломах в ср/3.
В последние годы мы не используем пластину «листклевера» LCP.
2) Пластины LCP DMT, LCP DTP фирмы «Synthes» — анатомически
предподготовленные, сугловой стабильностью позволяют надежно фиксировать низкие
переломы б/берцовой кости (43 — А1, -А2, -А3), но не позволяют удерживать
отломки при внутрисуставных переломах пилона. Использование этих конструкций при
оскольчатых внутрисуставных переломах пилона (43 — В2, -В3, -С1, -С2, -С3)
требует дополнительной фиксации спонгиозными винтами переднего, заднего края
б/берцовой кости, треугольника Фолькмана и бугорка Тилло-Шапута, что резко
снижает надежность фиксации отломков.
3) «Мальтийский крест» — имплантат, специально разработанный фирмой «Synthes»
для многооскольчатых переломов пилона — пластина, имеющая конструктивные
особенности, отвечающая всем требованиям:
«прозрачность» пластины — конструктивная особенность не приводит к трофическим расстройствам в н/3 голени, направленность блокированных винтов с учетом анатомической особенности этой зоны (возможность стабильной фиксации длинными блокированными винтами), за счет моделирования и вариантности по длине передней и задней планок «креста» имеет достаточную возможность фиксации отломков переднего, заднего края б/берцовой кости, возможность фиксации отломка треугольника Фолькмана и бугорка Тилло-Шапута, причем фиксацию с угловой стабильностью, имеется выбор имплантов по длине для фиксации сочетанных повреждений б/берцовой кости при ее переломах в ср/3.
Несмотря на то, что пластина разработана именно для этих целей, у нее есть
ряд существенных недостатков:
тонкая основная часть пластины часто ломается при сочетании перелома пилона и
перелома б/берцовой кости в н/3,
возможность «конфликта» винтов при введении их из передней и задней планки
пластины,
травматичность установки имплантата при переломах треугольника Фолькмана и
бугорка Тилло-Шапута, переднего и заднего края,
особая травматичность при удалении этого имплантата.
4) Дистальная тибиальная пластина фирмы «Konigsee». Эта конструкция по
нашему опыту соответствует всетребованиям для импланта при переломах пилона:
широкая часть пластины не большая — не приводит к трофическим расстройствам в н/3 голени, направленность блокированных винтов с учетом анатомической особенности этой зоны (возможность стабильной фиксации длинными блокированными винтами — конструктивные особенности этой пластины позволяют при значительно меньшей травматичности вмешательства выполнить блокированную фиксацию всех анатомических образований этой зоны, в том числе фиксацию отломков переднего, заднего края б/берцовой кости, отломка треугольника Фолькмана и бугорка Тилло-Шапута), имеется выбор имплантов по длине для фиксации сочетанных повреждений б/берцовой кости при ее переломах в ср/3, причем основная часть пластины (диафизарная) достаточно широкая.
Особо следует отметить, что необходимо соблюдать алгоритм выполнения операции
по поводу перелома пилона:
начало — остеосинтез м/берцовой кости пластиной LCP 1/3 трубки с блокированными
винтами для восстановления длины наружной колонны б/берцовой кости и только уже
после этого — остеосинтез б/берцовой кости.
ВЫВОДЫ
1) Дистальная тибиальная пластина фирмы «Konigsee»отвечает всем требованиям
для остеосинтеза переломов пилона и может применятьсякак при переломах пилона по
классификации АО 43 — А1, -А2, -А3, так и припереломах пилона по классификации
АО 43 — В2, -В3, -С1, -С2, -С3 полностьюзаменяя пластины LCP DMT, LCP DTP и
«мальтийский крест».
2) Конструктивные особенности этой пластины позволяют при значительно
меньшейтравматичности вмешательства выполнить блокированную фиксацию
всеханатомических образований этой зоны, в том числе фиксацию отломков
переднего, заднегокрая б/берцовой кости, отломка треугольника Фолькмана и
бугорка Тилло-Шапута.
Источник: https://koenigsee.ru
Источник
По частоте возникновения перелом берцовой кости занимает третье место среди переломов остальных костей. Всего человеческий организм насчитывает пару большеберцовых и пару малоберцовых костей. Чтобы понимать механизм травмы, следует знать расположение берцовых костей. В каждой ноге между бедром и стопой находится по одной большой и малой берцовой кости. Вверху этих костей начинается коленный, а внизу голеностопный сустав. Между большой и малой берцовой костью находятся крупные связки.
Основную нагрузку во время ходьбы берет на себя большая берцовая кость, поэтому перелом в ней встречается чаще, хотя нередки случаи, когда возникает повреждение и малой или сразу обеих костей. К малоберцовой кости крепится много мышц, потому, когда возникает перелом малой берцовой кости со смещением, то повреждается большой объем мышечной ткани.
Причины
Перелом малоберцовой кости возникает, если человек ударяется обо что-то во время падения, бега или прыжка. Наибольшее количество травм происходит в зимний период, при этом большая берцовая кость подвергается повреждению значительно реже. Также перелом в основании латерального мыщелка может произойти, если человека чем-то ударили по ноге, например, палкой или ногой во время драки.
Типы переломов
Когда происходит повреждение большеберцовой кости, переломы могут случаться в эпифизе, диафизе, либо же случается перелом мыщелков большеберцовой кости. По расположению линии разлома возможен поперечный, косой перелом или спиральный перелом (иногда врачи именуют этот тип как винтообразный перелом). Травма может иметь закрытый или открытый характер. Перелом малоберцовой кости редко бывает открытым, так как кость довольно тонкая и чаще всего происходит перелом малой берцовой кости без смещения.
Если травма не отягощается смещением, то все костные отломки стоят на своих местах. Перелом малоберцовой кости без смещения срастается быстрее всех остальных типов повреждения. Перелом наиболее часто бывает медиальным, то есть когда кость повреждается снизу. Если во время получения травмы костный отломок повреждает суставную сумку, то такой перелом считается внутрисуставной травмой. Очень часто внутрисуставным бывает перелом головки малоберцовой кости. При неполном переломе в кости появляется трещина или кость ломается изнутри, оставляя целой надкостницу.
Клиническая картина
Симптоматика травмы зависит от того, какая именно из костей голени повреждена.
При травме малой берцовой кости
Деформация ноги во время травмы не наступает, ведь кости находятся под хорошим слоем мышечной ткани. Пальпируя место повреждения, доктор может нащупать отломки, если пострадавший имеет худощавое строение тела. Когда повреждается малая берцовая кость, перелом можно определить по следующим признакам:
- Слабовыраженные болезненные ощущения, которые становится сильнее во время ходьбы;
- Отёчность тканей в месте перелома;
- Наличие небольшой гематомы в области повреждения.
При травме большой берцовой кости
Перелом наружного мыщелка большеберцовой кости часто имеет открытый характер, потому что кость расположена ближе к кожным покровам. В случае закрытого перелома доктор с легкостью может нащупать сломанные кости во время осмотра. Если повреждаются связки, то происходит перелом большой берцовой кости со смещением. О этом может свидетельствовать укорочение поврежденной конечности.
После получения травмы происходит искривление ноги, от повреждения сосудов появляется явно выраженный кровоподтек, место травмы начинает отекать, становится невозможно наступить на больную конечность.
Если повреждаются обе кости одновременно, то симптоматика будет такая же, как при переломе тибиального участка большой берцовой кости. Если человек упал на прямые ноги, то часто возникает перелом мыщелка большеберцовой кости, которых в голени два. Такие травмы бывают вдавленными, когда один отломок на несколько сантиметров входит в другой отломок. Если происходит открытый перелом, то на месте повреждения образуется рана, и присутствует кровотечение.
Первая помощь
При возникновении перелома очень важно оказать пострадавшему первую помощь, тогда восстановление займет меньше времени.
До того как приедет скорая помощь, или пока потерпевший не будет доставлен в травматологический пункт, необходимо предпринять такие действия:
- Ослабить болевой синдром с помощью средств из домашней аптечки. Если нет раны, можно сделать холодный компресс, который не только поможет снять боль, но и предотвратит развитие сильного отека и гематомы.
- Для того чтобы костные отломки не сместились и не повредили близлежащие ткани, поврежденную ногу следует зафиксировать в неподвижном состоянии. Особенно это касается винтовых переломов, которые имеют много косных отломков. При отсутствии транспортной шины, следует воспользоваться двумя досками или толстыми палками. Одну из них необходимо закрепить бинтом по внутренней стороне ноги, а вторую по внешней стороне. Шину нужно накладывать от пятки до бедра, хорошо фиксируя в области колена и голеностопного сустава.
- При открытом переломе нужно очистить рану от видимых загрязнений, стараясь во время этого не задеть кость. После этого следует обработка раневой поверхности с помощью антисептического раствора и наложение сухой стерильной повязки. Никакие мази или другие средства применять нельзя.
- При наличии сильной кровопотери, на бедренную часть ноги накладывается жгут. Следует запомнить время, когда была проведена процедура наложения жгута, так как его нельзя держать на ноге больше двух часов. Если конечность становится бледной и прохладной на ощупь, жгут следует ослабить.
Перевозить пострадавшего необходимо только в положении лежа.
Диагностика
Для того чтобы поставить диагноз, по которому будет назначено лечение, доктор проводит детальное обследование, в ходе какого:
- Осматривает место повреждения на наличие ран, гематом, отечности, деформации конечности;
- Опрашивает пострадавшего, уточняя обстоятельства происхождения травмы;
- Проводит рентгенологическое исследование, показывающее тип перелома, а также компьютерную томографию, где будет видно состояние связок, мышечной ткани, кровеносных сосудов и суставных сумок.
После того как диагноз поставлен, пострадавший направляется в стационар хирургического или ортопедического отделения.
Лечение
Когда происходит перелом большеберцовой кости, сроки лечения и его тактика зависят от типа травмы и сопутствующих осложнений.
Без смещения
Если костные отломки занимают анатомическое положение, доктор обезболивает место травмы с помощью внутримышечного ввода препаратов, после чего от пяточной кости и чуть выше, чем до середины бедра накладывается гипсовая повязка. После наложения гипса врач делает повторный рентгеновский снимок, чтобы убедиться, что во время проведения процедуры не произошло смещение отломков.
Спустя неделю после иммобилизации, рентген повторяют. Гипс снимается приблизительно через два с половиной месяца после получения травмы, после чего на протяжении месяца проходит реабилитационный период. Если в процессе лечения не возникает никаких осложнений, то полное восстановление наступает спустя три — четыре месяца.
Со смещением
Если во время перелома костные отломки сместились, то тактика лечения отличается от предыдущей, а сроки лечения перелома мыщелка большеберцовой кости увеличиваются. По приезду в больницу, поврежденную ногу обезболивают, после чего пациент кладется на вытяжение. Во время него растягиваются мышцы, что препятствует смещению сегментов костей. В таком состоянии пациенту проводится репозиция, и он остается на вытяжении до тех пор, пока не нарастет костная мозоль.
На протяжении всего периода вытяжения больному делается рентген, на котором врач наблюдает, как образуется костная мозоль. При нормальном состоянии пациента, вытяжение отменяется приблизительно через полтора месяца, после чего кости фиксируются с помощью гипсовой лангеты. Спустя два — четыре месяца проводится контрольный рентген и снимается гипсовая повязка.
Хирургическое лечение
Если вытяжение не приносит должного результата, то больному назначается оперативное вмешательство, во время которого костные отломки фиксируются с помощью стержней, шурупов, пластин или аппарата Илизарова.
Стержень
В коже пациента производится разрез, сквозь который в канал кости вставляется стержень из медицинской стали. Стержень вынимается, когда кость полностью срастается.
Пластина
В коже делаются отверстия, и к кости с помощью специальных саморезов прикручивается пластина. Данная операция не проводится при переломе голени у детей, потому что во время нее может повредиться надкостница, что негативно скажется на процессе роста кости.
Шурупы
Когда случается продольный перелом, кости соединяются и фиксируются шурупами, которые удаляются после срастания отломков.
Аппарат Илизарова
Этот метод считается самым надежным для быстрого лечения, поскольку спицы вставляются в костные отломки и выводятся наружу, образуя каркас. Кости фиксируются жестко, доктор имеет возможность изменять положение сегментов во время лечения.
Медикаменты
Независимо от типа перелома и способа лечения, больному назначаются препараты, благодаря которым процесс выздоровления ускоряется. Эти средства улучшают микроциркуляцию, насыщают организм витаминами, а также кальцием и витамином Д. Если требуется, больному приписывают обезболивающие препараты.
Восстановление
Реабилитация после перелома большой берцовой кости без осложнений должна начинаться практически сразу после наложения гипса. Больному рекомендуется шевелить пальцами, аккуратно поворачивать стопу. Также назначается магнитотерапия, лазеротерапия, электрофорез, лечебная физкультура.
После того как пациент сможет принимать вертикальное положение, необходимо начинать ходить с помощью костылей, однако на ногу следует давать минимальную нагрузку. Если при этом возникают болезненные ощущения, пациенту проводится обезболивание. После снятия гипса, назначается лечебный массаж и занятия в бассейне. На протяжении всего восстановительного периода больной должен придерживаться специально разработанной диеты, с высоким содержанием кальция.
Полное выздоровление наступает примерно через полгода, если человек придерживается всех рекомендаций лечащего доктора.
Источник