Хондральный перелом это
Из этой статьи вы узнаете: что такое перелом надколенника (коленной чашечки), как и по каким причинам он возникает. Его симптомы, методы и сроки лечения, последствия.
Автор статьи: Стоянова Виктория, врач 2 категории, заведующая лабораторией в лечебно-диагностическом центре (2015–2016 гг.).
Дата публикации статьи: 15.07.2019
Дата обновления статьи: 16.01.2020
Содержание статьи:
- Механизм и причины данной травмы
- Виды переломов
- Характерные симптомы
- Диагностика
- Методы лечения
- Прогноз
- Первоисточники информации, научные материалы по теме
Переломом надколенника называют нарушение целостности круглой кости, расположенной на передней поверхности коленного сустава.
Здоровый надколенник
Иллюстрация перелома надколенника. Нажмите на фото для увеличения
Причиной перелома обычно являются удар или падение. Под влиянием силы, которая превышает прочность костной ткани, она разрушается и распадается на отдельные фрагменты.
Особая разновидность перелома – трещина надколенника:
- нарушение целостности кости при этой травме неполное;
- нет смещения отломков (отдельных частей кости, на которые она распадается после перелома) и явно выраженной щели между ними (диагностический признак перелома).
Сразу после падения или ушиба у пострадавшего появляется острая, резкая боль, колено быстро отекает, припухает. Наступать на ногу можно, но больно. Ходьба и любые активные движения в колене сильно ограничены (иначе боль усиливается до нестерпимой).
Такое повреждение надколенника – не редкость (по некоторым источникам – от 1,5 до 5 % от общего числа переломов), чаще его диагностируют:
- у людей старше 60 лет;
- у спортсменов и людей, ведущих активный образ жизни.
У женщин – в 2 раза реже, чем у мужчин.
Прогноз на выздоровление при переломе надколенника зависит от его тяжести – повреждения без смещения в 80 % случаев удается вылечить полностью. Тяжелые травмы со временем могут стать причиной артроза (при раздроблении и удалении надколенника) или омертвения костной ткани.
Лечением повреждений такого рода занимаются врач-травматолог, ортопед.
Механизм и причины данной травмы
Перелом возникает из-за травмы, которая может быть:
- Прямой (причина – падение на колени, удар о надколенник).
- Непрямой (причина – резкое и сильное сокращение бедренных мышц).
- Смешанной (разные комбинации 2 предыдущих травм).
Неудачное падение может стать причиной перелома надколенника
В результате:
- нарушается целостность костной ткани;
- появляются трещины в коленной чашечке (после удара незначительной силы);
- или она распадается на несколько отломков.
После удара отломки могут остаться на месте или сместиться (больше чем на 0,5 см друг от друга).
Серьезные травмы со смещением отломков обычно сопровождаются повреждением (разрывом) сухожилий четырехглавой мышцы бедра.
При незначительном ударе коленная чашечка не распадается, мышцы не разрываются, но может возникнуть трещина надколенника. Причины появления трещины те же, что и при переломе.
Виды переломов
Виды переломов надколенника:
- продольные (линия перелома проходит сверху вниз или снизу вверх, по длине коленной чашечки);
- поперечные (линия проходит горизонтально, по ширине кости);
- краевые (перелом отделяет от коленной чашечки край);
- оскольчатые (раздробление надколенника на несколько отломков).
Виды переломов надколенника
Если на коленном суставе нет открытой раны (а только гематома, отек) – повреждение считается закрытым. Если такая рана есть (иногда через нее видны отломки костей) – травма является открытой и может осложниться попаданием инфекции.
В зависимости от того, как близко расположены отломки, выделяют повреждения:
- Без смещения (отломки прилегают друг к другу).
- Со смещением (отломки смещены в стороны).
Характерные симптомы
Сразу после травмы, из-за которой происходит перелом, человек испытывает сильную, резкую боль, которая усиливается при надавливании на надколенник и при сгибании колена (до нестерпимой).
Перелом надколенника причиняет нестерпимую боль
Пострадавший может наступать на ногу (если травма не сопровождается смещением сломанных частей и разрывом сухожилий), однако ходить, поднимать прямую конечность или сгибать-разгибать колено ему очень больно.
Кроме боли и ограничений подвижности, у пострадавшего быстро появляются другие симптомы:
- отек;
- увеличение колена в объеме и ощущение распирания (из-за скопившейся в полости сустава крови, так как перелому сопутствует кровоизлияние из разорванных сосудов);
- гематома в месте травмы (кровоизлияние в околосуставные ткани).
Отек, увеличение колена в объеме, гематома (синяк) – симптомы перелома надколенника
Перелом надколенника со смещением сопровождается патологической подвижностью отломков, не так уж редко – крепитацией (хрустом тканей), определяется по хорошо заметной щели между отломками (при ощупывании).
При трещине надколенника при пальпации отломки костей не определяются, хруста нет. Возникает боль, отмечается отек тканей вокруг колена.
Какими осложнениями угрожает перелом:
- развитием артроза (при раздроблении чашечки);
- инфицированием раны (если перелом открытый);
- повторным смещением отломков (из-за неправильного совмещения во время лечения);
- аваскулярным некрозом костной ткани (отмирание, асептический процесс из-за нарушений кровоснабжения).
Диагностика
Предварительный диагноз устанавливают, исключая сходные по симптомам повреждения и патологии:
- Разрыв собственной связки надколенника и сухожилия четырехглавой мышцы бедра.
- Травматический артрит (посттравматическое воспаление сустава).
- Препателлярный бурсит (воспаление околосуставной синовиальной сумки перед коленной чашечкой).
- Аномалия строения коленной чашечки (разделенный надколенник).
Характерный симптом при осмотре – щель между отломками (исключение – если человек сломал надколенник без смещения или в нем трещина).
Подтверждают диагноз по результатам:
- рентгенографии (чтобы определить разновидность перелома и его локализацию, снимки делают в 2 проекциях);
- МРТ (если рентгенография не информативна);
- пункции (извлекают из полости сустава скопившуюся кровь).
Рентгенограмма при переломе надколенника, боковая и прямая проекции
Методы лечения
От переломов надколенника можно вылечить полностью. Травмы без смещения и трещины лечатся консервативными методами, сложные раздробления – хирургическими способами.
Консервативные методы лечения одинаковы для перелома и трещины надколенника. Хирургические методы применяются только при переломе и раздроблении надколенника.
Первая помощь
Поскольку трещина или перелом появляются в результате травмы, пострадавшему нужно оказать первую помощь:
- Уложите человека на ровную поверхность.
- Приподнимите поврежденную ногу (чтобы уменьшить отек), подложив под голень валик из свернутого одеяла.
- Зафиксируйте коленный сустав шиной (если ногу можно разогнуть, не прилагая к этому усилий). Для шины можно взять любой длинный прямой предмет (зонт, палку), который прибинтовывают к наружной боковой поверхности ноги. Длина шины – от середины голени до середины бедра.
- Приложите к коленной чашечке колотый лед, сложенный в пакет и обернутый махровым полотенцем (в первые сутки – на 15 минут в течение каждого часа).
- Если перелом надколенника открытый – обработайте раны антисептиком (перекисью водорода или Хлоргексидином).
- При сильной, нестерпимой боли дайте пострадавшему таблетку обезболивающего средства (Дексалгин, Нимесулид, Кетанов).
- Вызовите бригаду «Скорой помощи» или доставьте пострадавшего в больницу.
Для уменьшения отека приподнимите ногу, подложив под голень валик
Наложите шину для фиксации коленного сустава
Чтобы избежать обморожения и повреждения нерва, оборачивайте лед в полотенце
Антисептик Хлоргексидин для обработки открытой раны
Ходить при переломе коленной чашки не рекомендуют – это может вызвать смещение отломков, а такие повреждения лечатся сложнее и дольше.
Консервативная терапия
Консервативными способами лечат трещины и переломы надколенника:
- если нет смещения отломков;
- если смещение есть, но щель между отломками не больше 0,5 см.
В этом случае:
- коленный сустав фиксируют гипсовой повязкой (на 2–3 недели), разрешая пациенту передвигаться на костылях;
- больному назначают обезболивающие, противовоспалительные средства (НПВС и анальгетики: Найз, Ибупрофен, Мелоксикам);
- препараты кальция (в уколах, таблетках): Кальций Д3 Никомед, Кальций Сандоз форте, Кальцемин.
После фиксации небольшого смещения гипсовой повязкой допустимо ходить на костылях
При подозрении на повреждение хрящей сустава применяют хондропротекторы (Румалон, Терафлекс, Дону), при нарушении целостности кожных покровов – рану промывают растворами антисептиков и выписывают больному антибиотики.
Поскольку такой перелом обычно сопровождается кровоизлиянием в полость сустава – делают пункцию (извлекают кровь), а в капсулу вводят гормональные препараты (Дипроспан, если есть такая необходимость).
Пункция коленного сустава для извлечения лишней жидкости
После снятия гипса, пациенту назначают восстановительную физиотерапию:
- Электрофорез с препаратами кальция.
- Магнитотерапию.
- Лазеротерапию.
- Массаж.
- Лечебную физкультуру (направлена на укрепление мышц бедра и восстановление подвижности сустава).
Виды восстановительной физиотерапии коленного сустава: 1 – магнитотерапия, 2 – электрофорез, 3 – лазеротерапия, 4 – массаж
При консервативном лечении на полное восстановление сломанного надколенника, всех функций колена и трудоспособности пациента уходит от 1,5 до 2 месяцев.
Хирургическое лечение
При раздроблении надколенника на несколько отломков или при смещении частей более чем на 5 мм, последствия травмы устраняют хирургическими методами:
| Вид операции | Как проходит |
|---|---|
Внутренняя фиксация отломков (показание – перелом надколенника со смещением) | На поверхности сустава делают надрез, приподнимают кожу и подкожную жировую клетчатку Удаляют остатки гематомы, мелкие отломки костей Крупные части стягивают проволокой, скобами или винтами Восстанавливают целостность сухожилий и связок коленного сустава |
Удаление надколенника (паллетэктомия, показание – раздробление кости) | На поверхности сустава делают надрез, приподнимают кожу и подкожную жировую клетчатку Частично или полностью удаляют раздробленный надколенник (если нет возможности сохранить 2/3 части коленной чашечки) Восстанавливают связки и сухожилия сустава (таким образом, чтобы они функционировали и обеспечивали подвижность сустава без надколенника) |
При внутренней фиксации надколенника крупные части стягивают проволокой, скобами или винтамиВариант фиксации определяется типом перелома. Нажмите на фото для увеличения
После операции:
- на раневую поверхность (сшитый разрез) накладывают стерильную повязку, а ногу фиксируют гипсом или ортезом до срастания костей (за прогрессом наблюдают, делая рентгенографию);
- больному назначают медикаменты (антибиотики в профилактических целях, НПВС, препараты кальция);
- используют физиотерапию.
На полное восстановление функций сустава после операции уходит от 2 до 3 месяцев.
Восстановление подвижности
- Первый этап восстановления подвижности коленного сустава и укрепление мышц бедра начинают буквально с первых дней после травмы:
На 2–3 сутки ногу в гипсе напрягают и расслабляют, шевелят пальцами, делают вращательные движения стопой (чтобы вернуть мышцам чувствительность).
- Второй этап восстановления начинается после того, как снимут гипс. Нагрузку на мышцы конечности постепенно увеличивают, начиная с элементарных упражнений на растяжение мышц бедра.
Восстановление подвижности необходимо начинать как можно раньше
После того, как ослабнут болевые ощущения – конечность приподнимают над поверхностью кровати, задерживаясь в таком положении на несколько секунд (от 5 до 60, нагрузку увеличивают постепенно, выполняя упражнения по 2–3 раза в день).
После снятия гипса нагрузку на мышцы постепенно увеличивают
После сращения перелома начинается 3 этап реабилитации, больному разрешают:
- Подниматься по лестнице (боком, опираясь на костыли).
- Наращивать нагрузку, делая выпады, приседания, выполняя другие упражнения, способные вернуть суставу подвижность, а мышцам силу.
После сращения перелома начинается третий этап реабилитации
Примеры упражнений для коленного сустава (для восстановления подвижности и силы). Нажмите на фото для увеличения
Сроки восстановления зависят от тяжести перелома (в среднем – до 3 месяцев). Обычно начало того или иного периода реабилитации определяет лечащий врач (по результатам рентгенограмм).
Прогноз
Перелом коленной чашечки или надколенника – достаточно часто встречающаяся травма (от 1,5 до 5 % от всех переломов), которую чаще всего получают при падении или ударе о колено.
Прогноз зависит от тяжести травмы и сопутствующих повреждений:
- нарушение целостности надколенника без смещения частей кости и трещины излечиваются консервативными методами (в 80 % случаев);
- переломы со смещением лечат хирургическими способами (в 70 % случаев удается добиться хороших результатов в восстановлении функций надколенника и сустава).
На восстановление трудоспособности после консервативной терапии в среднем требуется от 1,5 до 2 месяцев, продолжительность реабилитации после хирургического вмешательства – около 3 месяцев (если травма осложнилась разрывом сухожилий четырехглавой мышцы бедра).
Первоисточники информации, научные материалы по теме
- Травматология. Национальное руководство. Котельников Г. П., Миронов С. П., ГЭОТАР-Медиа, 2017, стр. 228–290, стр. 400.
- Травматология и ортопедия. Кавалерский Г. М., Академия, 2005, стр. 335.
- Травматология и ортопедия. Смирнова Л. А., Высшая школа, 1984, стр. 188–190.
- Практическая травматология. Европейские стандарты диагностики и лечения. Анкин Л. Н., М.: Книга-плюс, 2002, стр. 287.
- Переломы надколенника и их лечение: учебно-методическое пособие. Загородний Н. В., Хиджазин В. Х., Абдулхабиров М. А., Солод Э. И., Футрык А. Б. 2017.
- Лечение больных с переломами надколенника: клинические рекомендации. Горин В. В., 2014.
Остеохондральные повреждения голеностопного сустава встречаются чаще, чем любого другого. В литературе и поныне распространено разделение этих повреждений на рассекающие остеохондриты, остеохондральные и трансхондральные переломы.
С точки зрения дифференциальной диагностики и лечения такая классификация бесполезна, лучше характеризовать эти состояния как «остеохондральные повреждения».
Этиология
Munro – первый хирург, наблюдавший и описавший в 1856 году свободные внутрисуставные тела в голеностопном суставе. Он связал их образование с травмами. Для описания подобного состояния, наблюдаемого в коленном суставе, Konig в 1888 году ввел термин «рассекающий остеохондрит».
На данный момент точная причина возникновения остеохондральных переломов не выяснена. Травматическая этиология отделения остеохондральных фрагментов бесспорна.
Возникновение рассекающего остеохондрита медиального края таранной кости приписывают различным факторам (рост, эндокринные факторы, микроэмболы) и повторным травмам. Однократные или повторные травмы могут привести к субхондральным переломам и к переломам суставного хряща.
Анализ механизма травмы показал, что принудительная супинация одновременно с тыльным сгибанием и внутренней ротацией большеберцовой кости могут вызвать латеральные остеохондральные повреждения блока таранной кости.
К повреждениям медиальной части блока таранной кости могут привести принудительная супинация стопы в положении подошвенного сгибания с внешней ротацией большеберцовой кости по отношению к таранной.
Клиническая картина
Симптомы могут появиться сразу после острой травмы, но чаще имеет место хроническое течение.
Пациенты жалуются на боль, отёчность и/или постоянные или периодические блокады. Боль обычно появляется при нагрузке:
- Продолжительное хождение на ногах,
- Профессиональная деятельность,
- Занятия спортом.
Уменьшается и исчезает боль после отдыха (выходные). Также могут наблюдаться внутрисуставные щелчки и потрескивания.
Диагностика
Характерны типичные зоны болезненности, боль при движении, отёчность в области сустава. Необходимо оценить объем движений и исключить латеральную и медиальную нестабильность.
Повреждения можно оценить при рентгенографии в прямой проекции. Для оценки стадии трасхондральных повреждений может быть выполнена КТ. МРТ даёт важную информацию о распространённости и стадии повреждения. Anderson разработал в 1989 году следующую систему определения стадии остеохондральных переломов по МРТ:
Стадия 1 – субхондральная компрессия, не выявляемая на рентгенограммах (в прямой проекции), положительный результат при сканировании в костном режиме, отёк («ушиб кости»).
Стадия 2А – субхондральная киста.
Стадия 2Б – неполное отделение фрагмента.
Стадия 3 – фрагмент отделен, окружён синовиальной жидкостью, но пока не смещён.
Стадия 4 – фрагмент смещён (внутрисуставное свободное тело).
При МРТ можно определить локализацию остеохондральных повреждений. Повреждения медиального отдела блока таранной кости склонны располагаться в задней части, а повреждения латерального отдела – в передней. Это объясняет, почему многие медиальные повреждения не могут быть адекватно оценены при артроскопии через передний доступ.
Артроскопические данные
Состояние хряща варьирует от размягчения до формирования его дефекта со смещением фрагмента. Нередки случаи выявления хрящевых повреждений с участками отделения хряща. Если при пальпации под разорванным хрящом обнаружена полость, она может оказаться субхондральной кистой.
Лечение
Подход к лечению зависит от выявленных при артроскопии изменениий хряща, клинических симптомов и остро возникших или хронических жалоб.
При небольшом сроке после травмы успеха можно добиться с помощью рефиксации фрагмента к его ложу винтами или пинами (Ethipins), в зависимости от размера фрагмента. Небольшие, сильно смещенные фрагменты хряща удаляют, если не затронута субхондральная кость.
Локальное размягчение хряща
Если киста не выявлена, фрагмент стабилен, клинические проявления отсутствуют, то попытка консервативного лечения является оправданной. Пациенту запрещают носить тяжести. Через 6 месяцев проводят клиническое обследование с рентгенологическим контролем.
При тяжёлых клинических проявлениях рекомендуется антеградная или ретроградная туннелизация повреждённого участка. Часто подлежащая кость очень нестабильна, поэтому туннелизация в таких случаях может не обеспечить долгосрочный эффект. Следовательно, может оказаться необходимым удаление размягченных участков хряща для оголения и дебридмента субхондральной кости.
Размягченный, но неповрежденный хрящ, с малоподвижным костно-хрящевым фрагментом
Кроме выполнения антеградной и ретроградной туннелизации, крупные фрагменты при выраженных клинических проявлениях можно рефиксировать пинами или канюлированными винтами для мелких фрагментов. При больших нестабильных фрагментах, расположенных под незатронутым слоем хряща, рекомендуется ретроградная пересадка костной ткани. Альтернативным методом в таких случаях может послужить остеохондральная аутотрасплантация.
Частично отделившийся фрагмент
Небольшие хрящевые фрагменты с очень тонкими участками кости удаляют, их ложе сглаживают, выполняют микрофрактурирование субхондральной кости. Целесообразна попытка рефиксации крупных фрагментов, несмотря на то, что вероятность успеха чрезвычайна мала.
Смещенный фрагмент
Малые фрагменты удаляют, выполняют субхондральную абразию их ложа и микрофрактурирование. Для более крупных фрагментов следует рассмотреть возможность рефиксации, что может уменьшить размер дефекта таранной кости. Поверхности отделившегося фрагмента и его ложа должны быть предварительно тщательно освежены. Другой возможностью у молодых пациентов с большими дефектами может стать аутотрансплантация. Костно-хрящевой аутотрансплантат можно выделить из ненагружаемого участка коленного сустава той же конечности.
Техника операции
Удаление остеохондральных фрагментов:
Удаление свободных хрящевых или костно-хрящевых фрагментов, которые невозможно рефиксировать, выполняется так же, как и извлечение свободных внутрисуставных тел.
Туннелизация:
- Осмотр и пальпация,
- Туннелизация.
Послеоперационное ведение
Пациенту запрещается нагрузка на конечность в течение 4-8 недель, в зависимости от размера повреждения.
Рефиксация
- Осмотр и пальпация,
- Установка инструментального порта,
- Освежение повреждённой поверхности,
- Рефиксация фрагмента,
- Исследование щупом.
Исключается нагрузка на оперированную конечность в течение 8-10 недель. До разрешения осевой нагрузки винт удаляют во избежание повреждения хряща на суставной поверхности большеберцовой кости.
Источник