Хирургия травмы вывихи переломы

1. Понятие о вывихах. Вывихом называется смещение суставных поверхностей костей относительно друг друга, сопровождающееся разрывом суставной капсулы. Вывихи могут полными и неполными, подвывихами. При неполных вывихах суставные поверхности имеют частичное касание.

2. Виды вывихов: 

Травматические вывихи возникают под влиянием непрямой травмы, когда место приложения силы находится вдали от сустава, например вывих плеча при падении на кисть. В результате прямого удара в область сустава редко происходит смещение суставных концов костей.
Вывихи плеча по положению вывихнутой головки делятся на:

Вывихи бедра различают передние и задние, верхние и нижние, в зависимости от положения вывихнутой головки бедра по отношению к вертлужной впадине.
Задний вывих бедра разделяют на подвздошный и седалищный; передний — на лобковый и запирательный. Различают еще так называемый центральный вывих бедра.
При травматическом вывихе всегда присходит разрыв капсулы, кровоизлияние в полость и окружность сустава.
Вывихи нижней челюсти, вследствие большого объема суставной капсулы, происходят без разрыва капсулы.
Травматические вывихи наблюдаются в 80-90 % случаев и имеют наибольшее практическое значение. Чаще они вызываются внешним насилием, реже — чрезмерным сокращением мышц. Предрасполагающими факторами являются анатомо-физиологические особенности сустава, непрочность связочного аппарата.
При грубом воздействии внешней силы могут произойти осложненные вывихи, при которых наблюдается размозжение мышц, разрыв крупных суставов с обширными кровоизлияниями, растяжения и разрывы крупных нервных стволов, переломы костей и разрывы кожи (открытый вывих).

3. Клиника вывихов Основными жалобами при вывихах являются боль и нарушение функции в суставе. Признаки вывиха:

Решающее значение имеет рентгенологическое исследование вывиха, которое надо повторить после вправления.

4. Лечение вывихов Лечение вывихов заключается в восстановлении нормальных анатомических отношений в суставе.
Вправление вывихов плеча производят по методу Кохера:

Метод Ю. Ю. Джанелидзе вправления вывиха плеча основан на расслаблении мускулатуры путем ее утомления. Больного укладывают на стол на боку со свисающей за край стола рукой, голова лежит на тумбочке. Через 20-25 мин сопротивляемость мышц понизится, хирург производит сильное давление на согнутое в локтевом суставе предплечье с малым поворотом наружу. В момент вправления вывиха ощущается характерное щелканье и становятся возможны движения в суставе.
У пожилых людей рекомендуется к руке, свисающей за краем стола, привязывать груз, 5-7 кг. Через несколько минут вправление произойдет самостоятельно.
При вправлении вывиха бедра по Джанелидзе пострадавшего укладывают на стол животом вниз, вывихнутая нога свисает за край стола. Через 10-20 мин утомленные мышцы расслабляются, нога свисает в тазобедренном суставе под прямым углом.
Хирург, придав голени прямой угол, надавливает своей ногой на подколенную ямку, ротируя голень наружу.
Если имеется перелом вертлужной впадины, то показано оперативное лечение на тазобедренном суставе.
Застарелые вывихи давностью в 3-4 нед и более имеют рубцовые изменения вокруг смещенной головки и сморщивание суставной капсулы. Их вправление возможно только оперативным путем.
Врожденные вывихи являются результатом неправильного внутиутробного развития с формированием неполноценных суставных концов сочленяющихся костей. Чаще всего встречается врожденный вывих бедра (0,2-0,5 % новорожденных), причем у девочек в 5-7 раз чаще. Односторонний вывих наблюдается в 1,5 раза чаще двустороннего.
Успех лечения врожденного вывиха определяется во многом ранним его выявлением и функциональными методами лечения.
Патологические вывихи возникают вследствие развития в полости сустава или в суставных концах костей различного рода патологических процессов, приводящих к обезображиванию суставных концов костей (костно-суставной туберкулез, остеомиелит и др.) и сопровождаются сходными проявлениями с травматическими вывихами. Нередко патологические вывихи и подвывихи обусловлены деструкциями суставных поверхностей при моноартритах, полиартритах и артрозах. Патологические вывихи встречаются также при вялых параличах конечностей (полиомиелите), при некоторых формах неврогенных артропатий.
Лечение — артропластика с восстановительной терапией (при коксартрозах).

Перелом (fractura) –нарушение целостности костной ткани, вызванное механическим воздействием или патологическим процессом.

Кость –это твердое тело с низким пределом эластичности.

Классификация переломов:

По происхождению:

· Внутриутробные

· Приобретенные

По отношению к коже и слизистым:

· Открытые

· Закрытые

По характеру повреждения кости могут быть:

· Полными

· Неполными

По количеству переломы могут быть:

· Одиночные

· Множественные

По сложности повреждения опорно-двигательного аппарата выделяют:

· Простые

· Сложные

По форме и направлению перелома:

· Поперечные

· Продольные

· Косые

· Винтообразные

· Оскольчатые

· Клиновидные

· Вколоченные

· Компрессионные

Смещение костных отломков может быть:

· По ширине

· По длине

· Под углом

· Ротационное

Возможные осложнения переломов:

· Травматический шок

· Повреждение внутренних органов (пневмоторакс при переломе ребра, повреждение мозга при вдавленном переломе черепа и т.д.)

· Повреждение сосудов (кровотечение, пульсирующая гематома) и нервов

· Жировая эмболия

· Раневая инфекция, остеомиелит, сепсис

Огнестрельные переломы – их особенностью является массивное поврежедние костей из мягких тканей.

Типичные места переломов:

· Перелом лучевой кости в типичном месте

· Перелом хирургической шейки плеча

· Оскольчатый перелом голени в средней трети («бамперный перелом»)

· Перелом латеральной и медиальной лодыжек

· Перелом шейки бедра

· Различные переломы костей черепа

Возникает кровотечение, которое плохо останавливается из-за того, что сосуды фиксированы в минеральной части кости и не могут спадаться.

Формируется гематома, которая окружает костные отломки.

Происходит выпадение нитей фибрина, которые служат впоследствии основой для формирования белкового матрикса костной ткани.

Регенерация костной ткани:

1. Физиологическая – постоянная перестройка костной ткани

2. Репаративная – при повреждении костной ткани

Средние сроки срастания костных отломков при закрытых переломах:

· Кости фаланг – 2 недели

· Ребра – 3 недели

· Ключица – 4 недели

· Кости предплечья – 5 недель

· Диафиз плеча – 6 недель

· Большеберцовая кость и шейки плеча – 7 недель

· Обе кости голени – 8 недель

· Диафиз бедра – 10 недель

· Шейка бедра – 12 недель до 1 года

Источники и фазы репаративной регенерации:

1 фаза. Катаболизм тканевых структур, пролиферация клеточных элементов.

2 фаза. Образование и дифференцировка тканевых структур.

3 фаза. Образование ангиогенной костной структуры (перестройка костной ткани).

4 фаза. Полное восстановление анатомо-физиологического строения кости.

Виды костной мозоли:

· Перикостная (наружная)

· Эндоостальная (внутренняя)

· Интермедиаргная

· Пароссальная

Виды сращения переломов:

· Первичное сращение – при точном сопоставлении и фиксации отломков репаративная регенерация начинается с образования интермедиарной мозоли, представленной костной тканью.

· Вторичное сокращение – подвижность отломков приводит к травматизации и нарушению микроциркуляции регенерата, который при этом замещается хрящевой тканью, а затем хрящевая ткань замещается костной.

Абсолютные симптомы перелома:

· Характерная деформация (штыкообразная деформация, изменение оси конечности, ротация в области перелома).

· Патологическая подвижность (наличие движения вне зоны сустава).

· Костная крепитация (характерный хруст или соответствующие пальпаторные ощущения.

Относительные симптомы перелома:

· Болевой синдром (локальная болезненность в области перелома, болезненность при нагрузке по оси).

· Гематома

· Укорочение конечности, вынужденное положение

· Нарушение функции (невозможность встать с опорой на конечность, оторвать конечность от поверхности постели, конечность не может удерживать свой вес).

Первая помощь:

· Остановка кровотечения

· Профилактика шока на догоспитальном этапе включает в себя обезболивание наркотическими анальгетиками и введение кровезаменителей гемодинамического ряда

· Транспортная иммобилизация

Назначение транспортной иммобилизации:

· Предотвращает дальнейшее смещение костных отломков

· Уменьшение болевого синдрома

· Создание возможности для транспортировки пострадавшего

Правила транспортной иммобилизации:

· Фиксировать конечность в том положении, в котором она находится после травмы

· Фиксировать минимум 2 сустава (выше и ниже перелома). При травме бедра и плеча фиксировать 3 сустава.

· При наложении шины и наличии ран сначала обработать раны и остановить кровотечение.

Способы транспортной иммобилизации:

· Аутоиммобилизация

· Иммобилизация с помщью подручных средств

· Иммобилизация с помощью стандартных транспортных шин

Н.Н. Еланский – 1894-1964гг, автор учебника «Военно-полевая хирургия» и учебника для студентов «Хирургические болезни».

Основные принципы лечения переломов:

· Репозиция костных отломков

· Иммобилизация обеспечения неподвижности отломков относительно друг друга

· Улучшение консолидации

Репозиция:

o Открытая

o Закрытая

o Одномоментная

o Постепенная

o Аппаратная

o Ручная

· Обезболивание

· Сопоставление периферического отломка по отношению к центральному

· Рентгенологический контроль после репозиции

Иммобилизационные (фиксационные) методы – использование гипсовых повязок (или полимерных аналогов) после закрытой репозиции или без репозиции, если перелом без смещения.

· Конечность находится в физиологически выгодном положении.

· Повязка должна обязательно охватывать два сустава – дистальный и проксимальный.

· Бинт не перекручивают, а подрезают.

· Дистальные участки конечности (кончики пальцев) должны оставаться открытыми.

Метод скелетного вытяжения – закрытая постепенная репозиция и иммобилизация отломков под действием постоянной тяги за периферический отломок.

Точки проведения спицы:

На нижней конечности это надмыщелки бедра, бугристость большой берцовой кости и пяточная кость, на верхней – локтевой отросток.

Расчет груза для скелетного вытяжения:

Это 15% или 1/7 массы тела.

Недостатки:

· Инвазивность

· Определенная сложность метода

· Необходимость стационарного лечения и длительного вынужденного положения в постели

Оперативное лечение:

· Закрытая репозиция и чрезкожный металлостеосинтез

· Малоинвазивный металлостеосинтез

· Открытая репозиция

· Наложение аппарата вне очагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза посредством аппарата внешней фиксации.

Основные виды и принципы остеосинтеза:

при расположении конструкций внутри костномозгового канала остеосинтез называют интрамедуллярным, при расположении конструкций на поверхности кости – экстрамедуллярный.

Показания к оперативному лечению абсолютные:

· Открытый перелом

· Повреждение отломками костей магистральных сосудов (нервов) или жизненно важных органов

· Интерпозиция мягких тканей

· Ложный сустав

· Неправильно сросшийся перелом с грубым нарушением функции

Показания к оперативному лечению относительные:

· Неудачные попытки закрытой репозиции

· Поперечные переломы длинных трубчатых костей

· Переломы шейки бедра

· Нестабильные компрессионные переломы позвонков

· Переломы надколенника со смещением

Внеочаговый компресионно-дистракционный остеосинтез:

· Сложные переломы длинных трубчатых костей

· Выраженное смещение костных отломков

· Ложные суставы длинных трубчатых костей

· Переломы с замедленной консолидацией

· Переломы, осложненные инфекцией

· Необходимость удлинения костей

Достоинства метода:

· Воздействие на кость вне зоны повреждения

· Точное сопоставление отломков

· Функциональность – возможность полного движения в суставах, ранней нагрузки на конечность

· Возможность удлинения конечности

· Возможность лечения ложных суставов компрессией

· Больные с аппаратами достаточно мобильны

Недостатки вне очагового остеосинтеза:

· Сложность аппаратов и операции

· Возможность повреждения сосудов и нервов при проведении спиц

· Возможность развития инфекции (спицевой остеомиелит)

· Ускорение образования костной мозоли

Обеспечение стимуляции остеогенеза:

· Восстановление патофизиологических и метаболических сдвигов в организме больного

· Коррекция сопутствующей патологии

· Восстановление регионарного кровообращения при повреждении магистральных сосудов

· Улучшение микроциркуляции в зоне перелома

Вывихи:

Стойкое полное смещение суставных поверхностей относительно друг друга, исключающее активные и пассивные движения.

Вывихи:

По происхождению:

· Врожденный

· Приобретенный

· Патологический – в очаге патологического процесса

· Привычный – вследствие повторных травм и слабости связочного аппарата

· Осложненный – сопровождающийся переломом или повреждением сосудов и нервов

По степени соприкосновения суставных поверхностей:

· Полный

· Неполный

Лечение вывихов:

· Транспортная иммобилизация (шины Дитерихса, Крамера, повязка Дезо, подручные средства)

· Холод

· Обезболивание

· Вправление сустава

· Фиксация гипсовой лангетной или циркулярной гипсовой повязкой

Оперативное лечение вывихов:

· Открытые вывихи

· Невправимые свежие вывихи (интерпозиция мягких тканей)

· Застарелые вывихи

· Привычные вывихи

Золотой стандарт лечения нестабильности плечевого сустава – атеросклеротической стабилизации )операция Банкарта).