Хирургия переломы костей
1. Понятие перелома Перелом кости — это нарушение ее целости, вызванное насилием или патологическим процессом (опухолью, воспалением). Переломы костей часто сопровождаются повреждением мягких тканей, нервных стволов, крупных кровеносных сосудов, мозга, легких, печени и других органов.
2. Классификация переломов Переломы костей могут быть врожденные и приобретенные.
Врожденные переломы возникают внутриутробно, в связи с неполноценностью костного скелета плода, и в результате применения силы при извлечении плода во время родов.
Приобретенные переломы делятся на травматические и патологические.
Травматические переломы возникают под влиянием механических факторов.
Патологические переломы происходят в патологически измененной кости (остеомиелит, туберкулез, сифилис, эхинококкоз костей, злокачественные опухоли). Они происходят при незначительной травме, а иногда и без травмы.
По неповреждению или повреждению кожи переломы делятся на закрытые и открытые.
В зависимости от локализации переломы делятся на эпифизарные, метафизарные и диафизарные.
Эпифизарные переломы наиболее тяжелые; они нередко ведут к смещению суставных поверхностей и вывихам. Если кость повреждается в пределах суставной сумки, то такие переломы носят название внутрисуставных. При этих переломах появляется резкая болезненность и нарушается функция сустава.
Метафизарные переломы (околосуставные) являются фиксированными взаимным сцеплением одного отломка с другим, или вколоченными переломами. При таких переломах надкостница чаще всего не повреждается.
В зависимости от механизма переломы бывают от сдавления, сжатия, от скручивания и отрывные.
Механизм нарушения целости кости учитывает эластичность (упругость) и хрупкость. В детском возрасте кости более эластичны, нежели у взрослых.
Переломы от сдавления и сжатия могут произойти в продольном и поперечном к оси кости направлении.
Длинные трубчатые кости легче повреждаются при сдавлении в поперечном направлении, чем в продольном. При сдавлении в продольном направлении чаще наблюдаются вколоченные переломы.
Типичным переломом от сдавления является сплющивание костей при их повреждениях (компрессионный перелом), часто встречается в плоских костях. При большой механической силе, сдавливающей кость, может произойти полное раздробление кости.
Переломы от сгибания кости происходят в результате прямого и непрямого насилия. Кисть сгибается за пределы своей упругости. На выпуклой стороне возникает разрыв кистной ткани, образуется ряд трещин и кость ломается.
Переломы от скручивания по продольной оси называются спиральными или винтообразными. Эти переломы чаще встречаются в больших трубчатых костях (бедре, плече, большеберцовой кости). При этом 1 конец кости фиксирован, а другой направлен на скручивание, то есть вращение вокруг своей оси.
Отрывные переломы происходят вследствие сильных мышечных сокращений, наступающих внезапно; отрываются костные участки, к которым прикреплены сухожилия, связки, мышцы (перелом лодыжек, пяточной кости, надколенника и др.)
В зависимости от степени повреждения переломы могу быть полными — на всю толщину кости и неполными, когда имеется лишь частичное нарушение целости кости.
Трещина (fissura) — неполное нарушение кости, при котором плоскость перелома не зияет.
У детей до 10 лет наблюдаются переломы костей без нарушения целости надкостницы, это так называемые поднадкостничные переломы. Они как правило без смещения отломков, по типу «зеленой ветки».
В зависимости от направления плоскости перелома к длинной оси кости переломы бывают поперечными, почти под прямым углом к оси диафиза кости. Поверхность перелома зазубрена. Иногда поперечные переломы комбинируются с продольной трещиной, так называемые. Т-образные или У-образные переломы.
Продольные переломы образуются тогда, когда плоскость перелома совпадает с длинной осью трубчатой кости. Они встречаются редко.
Винтообразные, или спиральные, переломы происходят от скручивания кости вокруг своей оси. Плоскость перелома имеет вид спирали.
В зависимости от количества переломов они могут быть одиночными, если перелом в одной кости, и множественными, когда переломов много в одной кости или в нескольких костях.
Переломы костей бывают неосложненными и осложненными. К осложеннным переломам относится перелом костей черепа с повреждением головного мозга, переломы костей таза с повреждением внутритазовых органов, перелом костей с разрывом крупных сосудов.
К комбинированным относятся такие переломы, которые сочетаются с повреждением других органов, находящихся вдали от места перелома, например, перелом черепа и разрыв печени.
Источник
Перелом
(fractura)
— частичное или полное нарушение целости
кости. Чаще всего переломы возникают
при внезапном воздействии на кость
значительной механической силы, когда
костная система не изменена. Такие
переломы называются механическими
(травматическими).
Целость и непрерывность кости может
быть нарушена также развивающимся в
ней патологическим процессом. Такой
перелом называется патологическим
(спонтанным).
Он может возникнуть без какого-либо
внешнего воздействия или оно бывает
очень незначительным.
Нарушение
целости кости под действием механической
силы всегда сопровождается повреждением
мягких тканей. Степень повреждения
последних, а также и характер перелома
во многом зависят от силы механического
воздействия. Нарушение целости кости,
когда связь между ее частями не нарушена
полностью, принято называть трещиной
(fissura).
В
клинической практике переломы встречаются
довольно часто. Так, по данным Института
скорой помощи им. Склифосовского в г.
Москве переломы различных костей
выявлены в 33,2% случаев, т. е. почти каждый
третий больной, поступающий с травмой,
имел перелом кости. При этом переломы
чаще всего локализовались в костях
конечностей (62,1%). По статистическим
данным поликлинических отделений
значительное место среди переломов
костей занимают переломы костей
стопы и кисти (62,5%).
Большинство
случаев переломов встречается в возрасте
от 20 до 40 лет у мужчин. Частота отдельных
видов переломов тесно связана с
определенными сезонами. Так, переломы
позвоночника чаще встречаются летом
во время купального сезона, а переломы
лодыжек и эпифизарные переломы костей
чаще наблюдаются зимой при падении на
обледенелых дорогах. Переломы нижних
конечностей чаще бывают
связаны
с транспортной травмой, а переломы
верхних конечностей — с производственной.
В
зависимости от того, сообщается ли
костная рана с внешней средой через
поврежденные ткани тела или нет, все
переломы следует делить на закрытые
и открытые.
Такое деление переломов принципиально
очень важно, так как при открытых
переломах всегда имеется опасность
проникновения в рану патогенных
микроорганизмов и развитие в зоне
перелома гнойного или гнилостного
воспалительного процесса. Это всегда
необходимо учитывать при оказании
первой помощи пострадавшему с переломом,
а тем более при лечении перелома.
Классификация.
По
локализации переломы делятся на
диафизарные, метафизарные и эпифизарные.
Эпифизарные
(внутрисуставные)
переломы являются наиболее тяжелыми.
При них резко нарушается конфигурация
сустава и очень часто остается стойкое
нарушение движений в нем. В некоторых
случаях (особенно у детей) бывает
отрыв эпифиза, так называемый эпифизиолиз,
который чаще наблюдается в области
эпифиза плечевой, лучевой и большеберцовой
костей.
Метафизарные
(околосуставные)
переломы нередко бывают фиксированными
за счет сцепления одного отломка кости
другим. Иначе они называются вколоченными.
Надкостница при этих переломах часто
не повреждается. Поэтому такие переломы
чаще имеют характер трещин в виде
продольных, лучистых и спиральных линий.
В
клинической практике чаще приходится
встречаться с диафизарными
переломами.
С
учетом механизма образования перелома
принято разделять переломы от
сдавления по оси, от сгибания, от
скручивания.
В основе механизма различных видов
переломов костей лежат законы механики,
по которым молекулы под влиянием травмы
или приближаются друг к другу (сжатие,
компрессионные
переломы), или удаляются друг от друга
(отрывные
переломы), или, наконец, перемещаются
по отношению друг к другу как по
винтовой нарезке (спиральные,
винтообразные переломы).
Степень разрушения кости зависит от
продолжительности воздействия на
кость внешнего травмирующего фактора
и направлении силы этого фактора.
Переломы
от сдавления или сжатия могут произойти
как в продольном, так и в поперечном
по отношению к оси кости направлении.
Длинные трубчатые кости чаще повреждаются
при сдавлении их в поперечном направлении,
чем в продольном. Сдавление этих костей
в продольном направлении приводит к
образованию вколоченных переломов.
Часто переломы от сдавления локализуются
в позвоночнике, тела позвонков
которого как бы сплющиваются.
Переломы
от сгибания происходят от прямого и
непрямого насилия. Кость сгибается
до предела своей упругости и ломается.
При этом на выпуклой стороне кости
возникает разрыв поверхностных ее
частей, образуется ряд идущих в
различных направлениях трещин. Кость
ломается, образуя иногда осколок
треугольной формы.
Переломы
от скручивания по продольной оси кости
называются торзионными,
спиральными
или винтообразными.
Эти переломы локализуются в больших
трубчатых костях (бедро, плечо,
большеберцовая кость). Перелом обычно
располагается вдали от точки приложения
силы.
Отрывные
переломы
происходят вследствие резкого мышечного
сокращения, наступающего внезапно. При
этом отрываются участки кости, к которым
прикрепляется резко сократившаяся
мышца.
В
зависимости от степени нарушения целости
кости переломы принято делить на
полные и неполные (трещины).
При полном переломе кость повреждается
на всем протяжении ее ткани, что позволяет
костным отломкам смещаться по
отношению друг к другу (переломы
со смещением).
При неполных переломах смещения отломков
кости не происходит (переломы
без смещения).
Типичным примером неполного перелома
может быть поднадкостничный перелом,
встречающийся у детей в возрасте до 15
лет.
По
направлению линии перелома кости принято
говорить о переломах поперечных
(линия перелома располагается
перпендикулярно к оси кости), продольных
(линия перелома идет вдоль оси кости),
косых
(линия
перелома направлена к оси кости под
углом), винтообразных
или
спиральных
(скручивание отломков кости по ее оси).
В
зависимости от того, как изменяется
осевая линия кости при переломе,
различают переломы без
смещения
и переломы со
смещением. Последние
могут иметь различные виды смещения
костных отломков по отношению друг к
другу. При этом смещение может быть по
ширине (боковое), длине, оси
и по
периферии.
Причины,
которые приводят к смещению костных
отломков при переломе костей, можно
разделить на три вида: 1) первичное
смещение,
возникающее под действием физической
силы, и направление ее действия; 2)
вторичное смещение, обусловленное
сокращением мышц, прикрепляющихся к
сломанной кости; 3) третичное смещение,
образующееся при воздействии вторичных
внешних механизмов на поврежденную
кость (неправильная транспортировка с
места травмы, беспокойное поведение
больного). При смещении костных отломков
между ними могут вклиниться мышцы,
сухожилия, нервы, что значительно
осложняет течение перелома и влияет на
его лечение (интерпозиционные
переломы).
В
зависимости от количества поврежденных
участков кости принято различать
одиночные и множественные переломы. О
множественных переломах говорят и
в тех случаях, когда у пострадавшего
сломано несколько костей.
Если
при переломе кости происходит повреждение
органов, находящихся в зоне расположения
перелома, то такие переломы называются
осложненными.
Если перелом не сопровождается
повреждением органов, то он называется
простым.
Однако следует отметить, что на самом
деле простых переломов не бывает, так
как при переломе всегда имеет место
повреждение мягких тканей в зоне его
расположения. Но поскольку эти повреждения
тканей не требуют специального лечения,
то эти переломы считают неосложненными.
Осложненными
считают переломы костей черепа с
повреждением ткани мозга, переломы
костей таза с повреждением органов
малого таза, открытые переломы, переломы
костей с повреждением крупных сосудов
и нервов.
Классификационная
характеристика переломов (схема 1) имеет
большое значение для выбора лечебной
тактики, поэтому знание ее необходимо.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
ЛЕКЦИЯ № 28. Основы травматологии. Переломы костей
1. Классификация переломов костей по механизму, характеру взаимного расположения осколков, степени повреждения кожных покровов
Перелом представляет собой возникшее в результате механического воздействия повреждение кости, приводящее к нарушению ее целостности. Переломы классифицируются по признаку нарушения целостности кожных покровов на открытые, при которых костные отломки изнутри повреждают кожные покровы и при осмотре могут быть видны в глубине раны, и закрытые, когда кожные покровы не повреждены, а о переломе можно судить только по наличию определенных признаков перелома. По характеру повреждения переломы делятся на поперечные, винтообразные, оскольчатые, косые. Об этом судят по характеру взаиморасположения отломков дистального и проксимального конца кости, данным рентгенологического исследования. Однако предположить характер перелома можно по механизму травмы, например, прямой механизм, когда воздействие травмирующего агента перпендикулярно длиннику кости, чаще вызывает поперечные переломы, а скручивание (например перелом голени по этому принципу происходит, когда стопа фиксирована, а туловище поворачивается) приводит к косым переломам. Падение тяжелого предмета с высоты на кость, например лучевую, приведет к раздробленному перелому. По принципу смещения отломков различают переломы со смещением и без него. Смещение отломков происходит при большой силе, воздействующей на кость. Смещение отломков может быть ротационным, а может происходить по длине, ширине, оси. Для определения смещения необходимо провести на рентгенологическом снимке воображаемые линии, соответствующие осям дистального и проксимального отломков. Так, если эти линии пересекаются под определенным углом, то это смещение по оси (с углом, открытым кнаружи, кнутри, кзади или кпереди), если отломки заходят друг за друга, то это смещение по длине, если в стороны друг за друга, смещение по ширине.
2. Переломы. Общеклинические, лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые в диагностике заболевания
Закрытые переломы можно заподозрить при наличии следующих признаков: из анамнеза выясняется наличие какой-либо травмы с типичным механизмом, после которой больной почувствовал боль, появились припухлость, гиперемия, иногда – нарушение функций. Это основные признаки перелома. Боль, возникшая в момент перелома, очень интенсивная, постоянная, ноющего характера. Она локализуется непосредственно в месте расположения перелома, причем, если произвести поколачивание по оси конечности, боль усиливается в месте перелома.
В месте перелома в результате отека окружающих тканей сразу же образуется припухлость.
При пальпации и попытке смещения дистального и проксимального отломков возможно определение хруста трущихся конечностей (крепитация) и это патогномоничный признак перелома. Перелом вызывает патологическое движение конечности в месте перелома, однако во избежание повреждения мягких тканей и сосудисто-нервных пучков этот симптом следует определять максимально аккуратно. Иногда в результате перелома возникает изменение формы, конфигурации конечности, определяемое визуально. Иногда наблюдается значительное нарушение функции, активные движение могут быть полностью утрачены. Смещение отломков может быть опасным, поскольку могут повреждаться сосудисто-нервные пучки, проходящие по внутренней стороне конечности.
Для уточнения характера перелома необходимо определить чувствительность и двигательную функцию конечности. С этим связана необходимость транспортной иммобилизации конечности в том положении, в котором она оказалась в момент оказания первой помощи. Перелом конечности можно заподозрить при сравнивании длины конечностей, иногда смещение отломков по длине вызывает удлинение поврежденной конечности на несколько сантиметров.
Иногда переломы не сопровождаются выраженными болевыми ощущениями и могут даже остаться не замеченными больными, что нередко связано с остеопорозом, возникающим у женщин в климактерический период, осложнением глюкокортикоидной терапии, патологией паращитовидных желез. Различают патологические переломы, возникающие в месте костной опухоли при истончении костной ткани.
Открытые переломы сопровождаются появлением всех вышеуказанных симптомов, наличие в ране костных отломков является достоверным признаком перелома. Эти переломы сопровождаются значительно большим количеством осложнений, нежели закрытые. К ним относятся повреждение нервных стволов и сосудистых пучков, инфекционные осложнения, повреждение внутренних органов, неправильное сращение и др. Инфекционные осложнения возникают чаще всего при открытых переломах с загрязнением раны землей, причем самым неблагоприятным осложнением является развитие анаэробной инфекции столбняка и газовой гангрены.
Предположительный диагноз устанавливается на месте происшествия бригадой скорой медицинской помощи, в приемном отделении больницы, травмпункте. Для подтверждения предположительного диагноза необходимо произвести рентгенологические снимки, минимум – в двух проекциях. Обычно требуются прямая (или фронтальная), боковая (или сагиттальная) прое и проекция 3/4. Рентгенологические снимки позволяют достоверно диагностировать сам факт перелома, уточнить его характер, что крайне важно для дальнейшей тактики лечения.
3. Первая медицинская помощь при подозрении на перелом
Если у пострадавшего имеется закрытый перелом, категорически запрещается производить вправление на месте происшествия. Необходимо произвести обезболивание, транспортную иммобилизацию табельными или подручными средствами, закрыть рану асептической повязкой, если необходимо, остановить кровотечение и доставить больного в специализированный стационар. Если перелом закрытый, после проведения транспортной иммобилизации больного доставляют в стационар.
4. Принципы лечения переломов. Общие принципы лечения – адекватное обезболивание, репозиция и фиксация отломков в правильном положении
Лечение переломов в стационаре заключается в различных способах репозиции и фиксации отломков в необходимом положении. Общие принципы лечения включают в себя правильное питание (употребление продуктов, богатых кальцием, таких как молоко, творог, сметана) и применение препаратов, ускоряющих формирование костного регенерата.
Для адекватного обезболивания достаточно введения в область перелома 20—50 мл (в зависимости от массивности повреждения переломы крупных костей требуют большего количества анестетика). Для обезболивания производят вкол иглы непосредственно в гематому, затем потягивают поршень шприца на себя и, если в шприце появилась кровь, содержимое шприца вводят в область гематомы. После обезболивания возможно проведение репозиции. Различают открытую и закрытую репозицию. Открытая репозиция осуществляется непосредственно в ране, если перелом открытый. Кроме того, показаниями для открытой репозиции является интерпозиция мягких тканей или осколков кости между отломками. Закрытая репозиция осуществляется посредством тяги по оси конечности и управления ее дистальным отломком. Для проведения репозиции необходим помощник, удерживающий проксимальный отломок кости. В соответствии с характером перелома, установленным по рентгеновскому снимку, производят репозицию отломков. Так, смещение по оси устраняется тракцией по оси конечности, смещение по ширине – тягой дистального отломка в противоположную смещению сторону. Ротационное смещение устраняется тягой по оси конечности с одновременным вращением ее дистального отломка в сторону, противоположную смещению, с одновременным удерживанием проксимального. Эффективность ручной репозиции контролируется по результатам рентгенологического снимка. Если с помощью ручной репозиции полного восстановления оси не произошло, необходимо прибегнуть к методам аппаратной репозиции. Фиксация отломков в правильном положении может быть осуществлена с помощью наложения гипсовой повязки, удерживающей отломки в правильном положении. Существуют методы аппаратной репозиции и фиксации, позволяющие не только устранить смещение, но и удержать отломки в правильном положении до формирования костного регенерата. К таким методам относится скелетное вытяжение, при котором за различные костные выступы проводятся специальные спицы, к которым прикрепляется груз. При репозиции правильная ось конечности определяется по проксимальному отломку. Наибольший груз используется при переломах бедренной кости. Смещения устраняются за счет создания тяги, противоположной смещению отломков. К методам фиксации относят закрытый и открытый остеосинтез. Широко используются специальные шины ЦИТО, аппарат Илизарова. Благоприятным исходом перелома может быть полное восстановление целостности кости с сохранением ее функции, менее благоприятными – сросшийся перелом с частичным нарушением функции, формирование ложного сустава, неправильно сросшиеся переломы с сохранением функции и частичной ее утратой. Неблагоприятные исходы могут быть связаны как с неправильной тактикой лечения, так и с индивидуальными особенностями организма (такими, как авитаминоз, недостаточность питания, сахарный диабет, тяжелые хронические заболевания), при которых замедлено образование костного регенерата.
Источник