Хирургия переломы конечностей
ЛЕКЦИЯ № 28. Основы травматологии. Переломы костей
1. Классификация переломов костей по механизму, характеру взаимного расположения осколков, степени повреждения кожных покровов
Перелом представляет собой возникшее в результате механического воздействия повреждение кости, приводящее к нарушению ее целостности. Переломы классифицируются по признаку нарушения целостности кожных покровов на открытые, при которых костные отломки изнутри повреждают кожные покровы и при осмотре могут быть видны в глубине раны, и закрытые, когда кожные покровы не повреждены, а о переломе можно судить только по наличию определенных признаков перелома. По характеру повреждения переломы делятся на поперечные, винтообразные, оскольчатые, косые. Об этом судят по характеру взаиморасположения отломков дистального и проксимального конца кости, данным рентгенологического исследования. Однако предположить характер перелома можно по механизму травмы, например, прямой механизм, когда воздействие травмирующего агента перпендикулярно длиннику кости, чаще вызывает поперечные переломы, а скручивание (например перелом голени по этому принципу происходит, когда стопа фиксирована, а туловище поворачивается) приводит к косым переломам. Падение тяжелого предмета с высоты на кость, например лучевую, приведет к раздробленному перелому. По принципу смещения отломков различают переломы со смещением и без него. Смещение отломков происходит при большой силе, воздействующей на кость. Смещение отломков может быть ротационным, а может происходить по длине, ширине, оси. Для определения смещения необходимо провести на рентгенологическом снимке воображаемые линии, соответствующие осям дистального и проксимального отломков. Так, если эти линии пересекаются под определенным углом, то это смещение по оси (с углом, открытым кнаружи, кнутри, кзади или кпереди), если отломки заходят друг за друга, то это смещение по длине, если в стороны друг за друга, смещение по ширине.
2. Переломы. Общеклинические, лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые в диагностике заболевания
Закрытые переломы можно заподозрить при наличии следующих признаков: из анамнеза выясняется наличие какой-либо травмы с типичным механизмом, после которой больной почувствовал боль, появились припухлость, гиперемия, иногда – нарушение функций. Это основные признаки перелома. Боль, возникшая в момент перелома, очень интенсивная, постоянная, ноющего характера. Она локализуется непосредственно в месте расположения перелома, причем, если произвести поколачивание по оси конечности, боль усиливается в месте перелома.
В месте перелома в результате отека окружающих тканей сразу же образуется припухлость.
При пальпации и попытке смещения дистального и проксимального отломков возможно определение хруста трущихся конечностей (крепитация) и это патогномоничный признак перелома. Перелом вызывает патологическое движение конечности в месте перелома, однако во избежание повреждения мягких тканей и сосудисто-нервных пучков этот симптом следует определять максимально аккуратно. Иногда в результате перелома возникает изменение формы, конфигурации конечности, определяемое визуально. Иногда наблюдается значительное нарушение функции, активные движение могут быть полностью утрачены. Смещение отломков может быть опасным, поскольку могут повреждаться сосудисто-нервные пучки, проходящие по внутренней стороне конечности.
Для уточнения характера перелома необходимо определить чувствительность и двигательную функцию конечности. С этим связана необходимость транспортной иммобилизации конечности в том положении, в котором она оказалась в момент оказания первой помощи. Перелом конечности можно заподозрить при сравнивании длины конечностей, иногда смещение отломков по длине вызывает удлинение поврежденной конечности на несколько сантиметров.
Иногда переломы не сопровождаются выраженными болевыми ощущениями и могут даже остаться не замеченными больными, что нередко связано с остеопорозом, возникающим у женщин в климактерический период, осложнением глюкокортикоидной терапии, патологией паращитовидных желез. Различают патологические переломы, возникающие в месте костной опухоли при истончении костной ткани.
Открытые переломы сопровождаются появлением всех вышеуказанных симптомов, наличие в ране костных отломков является достоверным признаком перелома. Эти переломы сопровождаются значительно большим количеством осложнений, нежели закрытые. К ним относятся повреждение нервных стволов и сосудистых пучков, инфекционные осложнения, повреждение внутренних органов, неправильное сращение и др. Инфекционные осложнения возникают чаще всего при открытых переломах с загрязнением раны землей, причем самым неблагоприятным осложнением является развитие анаэробной инфекции столбняка и газовой гангрены.
Предположительный диагноз устанавливается на месте происшествия бригадой скорой медицинской помощи, в приемном отделении больницы, травмпункте. Для подтверждения предположительного диагноза необходимо произвести рентгенологические снимки, минимум – в двух проекциях. Обычно требуются прямая (или фронтальная), боковая (или сагиттальная) прое и проекция 3/4. Рентгенологические снимки позволяют достоверно диагностировать сам факт перелома, уточнить его характер, что крайне важно для дальнейшей тактики лечения.
3. Первая медицинская помощь при подозрении на перелом
Если у пострадавшего имеется закрытый перелом, категорически запрещается производить вправление на месте происшествия. Необходимо произвести обезболивание, транспортную иммобилизацию табельными или подручными средствами, закрыть рану асептической повязкой, если необходимо, остановить кровотечение и доставить больного в специализированный стационар. Если перелом закрытый, после проведения транспортной иммобилизации больного доставляют в стационар.
4. Принципы лечения переломов. Общие принципы лечения – адекватное обезболивание, репозиция и фиксация отломков в правильном положении
Лечение переломов в стационаре заключается в различных способах репозиции и фиксации отломков в необходимом положении. Общие принципы лечения включают в себя правильное питание (употребление продуктов, богатых кальцием, таких как молоко, творог, сметана) и применение препаратов, ускоряющих формирование костного регенерата.
Для адекватного обезболивания достаточно введения в область перелома 20—50 мл (в зависимости от массивности повреждения переломы крупных костей требуют большего количества анестетика). Для обезболивания производят вкол иглы непосредственно в гематому, затем потягивают поршень шприца на себя и, если в шприце появилась кровь, содержимое шприца вводят в область гематомы. После обезболивания возможно проведение репозиции. Различают открытую и закрытую репозицию. Открытая репозиция осуществляется непосредственно в ране, если перелом открытый. Кроме того, показаниями для открытой репозиции является интерпозиция мягких тканей или осколков кости между отломками. Закрытая репозиция осуществляется посредством тяги по оси конечности и управления ее дистальным отломком. Для проведения репозиции необходим помощник, удерживающий проксимальный отломок кости. В соответствии с характером перелома, установленным по рентгеновскому снимку, производят репозицию отломков. Так, смещение по оси устраняется тракцией по оси конечности, смещение по ширине – тягой дистального отломка в противоположную смещению сторону. Ротационное смещение устраняется тягой по оси конечности с одновременным вращением ее дистального отломка в сторону, противоположную смещению, с одновременным удерживанием проксимального. Эффективность ручной репозиции контролируется по результатам рентгенологического снимка. Если с помощью ручной репозиции полного восстановления оси не произошло, необходимо прибегнуть к методам аппаратной репозиции. Фиксация отломков в правильном положении может быть осуществлена с помощью наложения гипсовой повязки, удерживающей отломки в правильном положении. Существуют методы аппаратной репозиции и фиксации, позволяющие не только устранить смещение, но и удержать отломки в правильном положении до формирования костного регенерата. К таким методам относится скелетное вытяжение, при котором за различные костные выступы проводятся специальные спицы, к которым прикрепляется груз. При репозиции правильная ось конечности определяется по проксимальному отломку. Наибольший груз используется при переломах бедренной кости. Смещения устраняются за счет создания тяги, противоположной смещению отломков. К методам фиксации относят закрытый и открытый остеосинтез. Широко используются специальные шины ЦИТО, аппарат Илизарова. Благоприятным исходом перелома может быть полное восстановление целостности кости с сохранением ее функции, менее благоприятными – сросшийся перелом с частичным нарушением функции, формирование ложного сустава, неправильно сросшиеся переломы с сохранением функции и частичной ее утратой. Неблагоприятные исходы могут быть связаны как с неправильной тактикой лечения, так и с индивидуальными особенностями организма (такими, как авитаминоз, недостаточность питания, сахарный диабет, тяжелые хронические заболевания), при которых замедлено образование костного регенерата.
Источник
Перелом — нарушение анатомической целостности кости, вызванное насилием, превышающим пределы ее прочности (рис. 23).
Рис. 22. Вправление вывиха бедра по Джанелидзе
Рис. 23. Перелом бедра в верхней трети (а), в нижней трети (б), перелом ключицы (в), множественные переломы лопатки (г)
Классификация переломов (рис. 24):
- • врожденные и приобретенные;
- • травматические и патологические;
- • открытые и закрытые;
- • полные и неполные;
- • со смещением (см. рис. 24, е, ж) и без смещения;
- • простые и сложные;
- • огнестрельные (см. рис. 24, з);
- • по локализации:
- — диафизарные;
- — метафизарные;
- — эпифизарные
- — внутрисуставные;
Рис. 24. Классификация переломов:
а — поперечный; б — косой; в — вколоченный; г — винтообразный; д — оскольчатый; е — смещенный под углом; ж — с поперечным смещением; з — оскольчатый огнестрельный
- • по линии перелома:
- — поперечные (см. рис. 24, а);
- — косые (см. рис. 24, б);
- — винтообразные (см. рис. 24, г);
- — оскольчатые (см. рис. 24, б);
- — компрессионные;
- — вколоченные (см. рис. 24, в), Т- и У-образные и др.
Смещение отломков может быть под утлом, поперечно, по оси.
Угол смещения может иметь различное направление, и величина его зависит от силы и направления травмирующего агента и сократительной способности мышц. Вколоченные переломы могут не иметь заметного смещения и подвижности отломков.
Клинически переломы характеризуются группой относительных и абсолютных признаков.
Относительные признаки перелома костей:
- • резкая локальная боль в месте перелома;
- • отек и припухлость в месте перелома;
- • потеря функции;
- • болезненность при нагрузке по оси.
Абсолютные признаки перелома костей:
- • деформация конечности;
- • патологическая подвижность;
- • «крепитация» (скрежет отломков при их движении);
- • прилежание костных отломков в рану;
- • данные рентгенографии.
Ранние осложнения переломов:
- • повреждения острыми краями отломков магистральных сосудов и нервов;
- • травматический шок;
- • жировая эмболия.
Поздние осложнения переломов:
- • остеомиелит;
- • ложный сустав;
- • контрактуры.
К сложным переломам относят открытые, оскольчатые и внутрисуставные переломы.
Все переломы костей сопровождаются выраженным болевым синдромом, значительным нарушением общего состояния пострадавшего и функции конечности.
Неотложная помощь при переломах требует:
- • обезболивания: наркотические и сильно действующие обезболивающие препараты вводятся внутривенно на месте травмы;
- • в случае повреждения магистральных сосудов — наложения жгута. Менее значимые кровотечения останавливаются наложением давящей повязки;
- • при открытом переломе — закрытия раны асептической повязкой;
- • осуществления транспортной иммобилизации;
- • доставки пациента в травматологический стационар.
Особенности диагностики и лечения переломов у
детей:
- • осмотр детей в раннем возрасте значительно затруднен;
- • часто бывают переломы по типу «зеленой ветки»: при переломе костной ткани сохраняется целостность надкостницы;
- • из-за неполного окостенения костей рентгенологический диагноз более сложен и требует сравнения со здоровой конечностью;
- • у детей чаще развивается контрактура Фолькмана;
- • переломы в зоне роста кости (физарные переломы) могут серьезно нарушать ее рост в дальнейшем;
- • в лечении переломов преобладают консервативные методы (мануальная репозиция, вытяжение);
- • заживление переломов происходит значительно быстрее;
- • восстановительная терапия нужна реже.
Принципы лечения переломов. Лечение переломов состоит из следующих этапов.
Первый этап — обезболивание. В месте перелома всегда образуется гематома, поэтому достигнуть обезболивания можно введением 1-2 %-ного новокаина в гематому или с помощью наркоза;
Второй этап — репозиция. Репозиция отломков может осуществляться консервативными (А, Б) (ручной и аппаратный способы) и оперативными (В — Д) (интрамедуллярный и экстрамедуллярный остеосинтез) методами.
A. При ручном способе ассистент осуществляет растяжение поврежденных сегментов, а травматолог сопоставляет отломки по оси.
Б. При аппаратном способе (рис. 25) растяжение отломков осуществляется аппаратом.
B. Оперативный метод требует обнажения отломков, и сопоставление их происходит под контролем глаза.
Г. Скелетное вытяжение.
Д. Компрессионно-дистракционный внеочаговый остеосинтез.
Третий этап — удержание — лечебная иммобилизация.
А. Осуществляется с помощью металлических конструкций (ме- таллоостеосинтез). Металлические конструкции, используемые для иммобилизации перелома, приведены на рис. 26.
Интрамедуллярный способ предусматривает фиксацию отломков введением спиц или гвоздей в костно-мозговой канал и применяется в основном при повреждении диа- „ .
, _ „ Рис. 25. Аппаратное вправле-
физов крупных трубчатых костей.
^ l J ние перелома предплечья
Рис. 26. Металлические конструкции для иммобилизации перелома (гвозди, пластины, шурупы, проволока и др.)
При экстрамедуллярном способе металлические пластины, проволока и подобное располагаются на поверхности кости.
Достоинством оперативного метода является значительное сокращение сроков пребывания пациента в постели и стационаре. Пациент выписывается на амбулаторное лечение почти сразу после снятия швов. Существенным недостатком метал- лоостеосинтеза является контакт инородного тела с зоной перелома, разрушение костного мозга на всем протяжении костного канала, необходимость повторной операции для удаления конструкции после консолидации перелома.
Б. Осуществляется наложение отвердевающих (гипсовых, пластмассовых) повязок (рис. 27).
В — Г. Отдельно необходимо выделить методы скелетного вытяжения и внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез. Применение каждого из них позволяет осуществить и репозицию, и удержание отломков до их полного срастания (консолидации) без контакта с зоной перелома.
Преимуществом скелетного вытяжения является малая травматичность, отсутствие необходимости в сложном оборудовании.
Применить его может врач, не владеющий методами оперативного лечения. Однако метод требует длительного постельного режима, способствующего развитию осложнений, связанных с обездвижением пациента, значительно усложняется уход за пациентом, малый оборот травматологической койки.
Рис. 27. Циркулярная гипсовая повязка
Важнейшими преимуществом внеочагового компрессионнодистракционного остеосинтеза является возможность, при сохранении подвижности пациента, репозиции и удержания отломков без контакта с зоной перелома, что особенно важно в случае гнойных осложнений со стороны раны и у пожилых людей. Иммобилизация осуществляется с помощью аппаратов Илизарова, Гудашаури, Волкова — Оганесяна и др.
На рис. 28 показаны способы иммобилизации костных от- ломов.
h>
Рис. 28. Способы иммобилизации костных отломков: а — скелетным вытяжением; б — аппаратом Илизарова; в — металлическими конструкциями
Четвертый этап — восстановление функции конечности. Длительная иммобилизация способствует развитию контрактур суставов и атрофии мышц поврежденной конечности. Применение ФТЛ и ЛФК способствует восстановлению их функций и сокращению нетрудоспособного периода пациента.
Сроки сращения переломов на верхних конечностях в пределах 1,5-2 мес., на нижних — 1,5 — 2,5 мес., переломов позвоночника и костей таза -до 6-8 мес.
Особенности наблюдения и ухода. Независимо от способа репозиции и удержания отломков все пациенты требуют тщательного наблюдения в раннем периоде:
- • нарастающий посттравматический отек под гипсовой повязкой может нарушить кровообращение в иммобилизированной конечности, поэтому необходимо оставлять кончики пальцев открытыми и изменение их цвета, температуры, усиление боли служат предупреждением возможного осложнения и требуют послабления повязки;
- • появление и усиление боли под повязкой в области костных выступов — предвестники образования пролежней, поэтому необходимо переложить повязку;
- • маленькие дети не способны правильно самостоятельно оценить состояние, поэтому контроль медперсонала приобретает первостепенное значение;
- • после спадения отека повязка становится свободной и требует замены в связи с угрозой смещения отломков;
- • при скелетном вытяжении важно предупреждить пролежни и легочные осложнения, особенно у пожилых больных. Кроме того, необходим тщательный уход за спицами во избежание спицевого остеомиелита. Спицевой остеомиелит возможен и при внеочаговом остеосинтезе.
Источник
1. Понятие перелома Перелом кости — это нарушение ее целости, вызванное насилием или патологическим процессом (опухолью, воспалением). Переломы костей часто сопровождаются повреждением мягких тканей, нервных стволов, крупных кровеносных сосудов, мозга, легких, печени и других органов.
2. Классификация переломов Переломы костей могут быть врожденные и приобретенные.
Врожденные переломы возникают внутриутробно, в связи с неполноценностью костного скелета плода, и в результате применения силы при извлечении плода во время родов.
Приобретенные переломы делятся на травматические и патологические.
Травматические переломы возникают под влиянием механических факторов.
Патологические переломы происходят в патологически измененной кости (остеомиелит, туберкулез, сифилис, эхинококкоз костей, злокачественные опухоли). Они происходят при незначительной травме, а иногда и без травмы.
По неповреждению или повреждению кожи переломы делятся на закрытые и открытые.
В зависимости от локализации переломы делятся на эпифизарные, метафизарные и диафизарные.
Эпифизарные переломы наиболее тяжелые; они нередко ведут к смещению суставных поверхностей и вывихам. Если кость повреждается в пределах суставной сумки, то такие переломы носят название внутрисуставных. При этих переломах появляется резкая болезненность и нарушается функция сустава.
Метафизарные переломы (околосуставные) являются фиксированными взаимным сцеплением одного отломка с другим, или вколоченными переломами. При таких переломах надкостница чаще всего не повреждается.
В зависимости от механизма переломы бывают от сдавления, сжатия, от скручивания и отрывные.
Механизм нарушения целости кости учитывает эластичность (упругость) и хрупкость. В детском возрасте кости более эластичны, нежели у взрослых.
Переломы от сдавления и сжатия могут произойти в продольном и поперечном к оси кости направлении.
Длинные трубчатые кости легче повреждаются при сдавлении в поперечном направлении, чем в продольном. При сдавлении в продольном направлении чаще наблюдаются вколоченные переломы.
Типичным переломом от сдавления является сплющивание костей при их повреждениях (компрессионный перелом), часто встречается в плоских костях. При большой механической силе, сдавливающей кость, может произойти полное раздробление кости.
Переломы от сгибания кости происходят в результате прямого и непрямого насилия. Кисть сгибается за пределы своей упругости. На выпуклой стороне возникает разрыв кистной ткани, образуется ряд трещин и кость ломается.
Переломы от скручивания по продольной оси называются спиральными или винтообразными. Эти переломы чаще встречаются в больших трубчатых костях (бедре, плече, большеберцовой кости). При этом 1 конец кости фиксирован, а другой направлен на скручивание, то есть вращение вокруг своей оси.
Отрывные переломы происходят вследствие сильных мышечных сокращений, наступающих внезапно; отрываются костные участки, к которым прикреплены сухожилия, связки, мышцы (перелом лодыжек, пяточной кости, надколенника и др.)
В зависимости от степени повреждения переломы могу быть полными — на всю толщину кости и неполными, когда имеется лишь частичное нарушение целости кости.
Трещина (fissura) — неполное нарушение кости, при котором плоскость перелома не зияет.
У детей до 10 лет наблюдаются переломы костей без нарушения целости надкостницы, это так называемые поднадкостничные переломы. Они как правило без смещения отломков, по типу «зеленой ветки».
В зависимости от направления плоскости перелома к длинной оси кости переломы бывают поперечными, почти под прямым углом к оси диафиза кости. Поверхность перелома зазубрена. Иногда поперечные переломы комбинируются с продольной трещиной, так называемые. Т-образные или У-образные переломы.
Продольные переломы образуются тогда, когда плоскость перелома совпадает с длинной осью трубчатой кости. Они встречаются редко.
Винтообразные, или спиральные, переломы происходят от скручивания кости вокруг своей оси. Плоскость перелома имеет вид спирали.
В зависимости от количества переломов они могут быть одиночными, если перелом в одной кости, и множественными, когда переломов много в одной кости или в нескольких костях.
Переломы костей бывают неосложненными и осложненными. К осложеннным переломам относится перелом костей черепа с повреждением головного мозга, переломы костей таза с повреждением внутритазовых органов, перелом костей с разрывом крупных сосудов.
К комбинированным относятся такие переломы, которые сочетаются с повреждением других органов, находящихся вдали от места перелома, например, перелом черепа и разрыв печени.
Источник