Хирургическое лечение перелома надколенника

Перелом надколенника – травма, распространенная преимущественно среди мужчин среднего возраста. По данным разных авторов, она встречается в 1–7% случаев всех скелетных переломов. Особенности диагностики и лечения зависят от формы перелома и наличия осложнений.

Анатомия надколенника

Надколенник (коленная чашечка) относится к группе сесамовидных костей. Это костные структуры, которые расположены в толще сухожилий. Надколенник по форме напоминает каплю, вершина которой направленна вниз. Его окружают сухожильные волокна четырехглавой мышцы бедра. Соединяясь у вершины кости, они переходят в собственную связку надколенника, которая фиксируется к бугристости большеберцовой кости.

Коленная чашечка выполняет несколько важных функций:

• предохраняет коленный сустав от агрессивных внешних воздействий;
• стабилизирует колено;
• создает дополнительную точку фиксации квадрицепса бедра, за счет чего становится возможным разгибание ноги.

Перелом формируется за счет 2 механизмов:

1. Прямого, обусловленного непосредственным ударом по кости, падением с упором на колено.
2. Непрямого, связанного с резким сильным сокращением квадрицепса. При этом происходит отрыв части надколенника из-за внезапного натяжения сухожилий.

Особенности. Непрямой механизм повреждения чаще всего встречается у спортсменов при неадекватных физических нагрузках. Кроме того, отрыв костного отломка возможен во время судорожного приступа, когда сильно напрягаются скелетные мышцы.

Классификация переломов надколенника

Переломы надколенника классифицирует по нескольким признакам. В зависимости от сохранения целостности покровных тканей их разделяют на:

• закрытые – кожные покровы не повреждены;
• открытые – имеется открытая рана, в которой видны костные отломки.

По расположению костных отломков переломы бывают:

• стабильные – обломки либо соединены друг с другом, как при неполном переломе, либо между ними есть узкая щель – 1–2 мм;
• со смещением – зазор между осколками обычно больше 2 мм, а сами они сдвинуты друг относительно друга.

Важную роль играет степень вовлечения в патологический процесс полости сустава:

• A-тип переломов – внесуставные, повреждены только наружные или краевые отделы чашечки;
• B-тип – суставная поверхность травмирована лишь частично;
• C-тип – повреждена внутрисуставная часть кости, это самый сложный вариант.

Выделяют несколько видов переломов по направлению геометрических линий:

• поперечные – линия разлома проходит в горизонтальной плоскости;
• продольные – линия идет по вертикали;
• звездчатые – многооскольчатые переломы, при которых линии разлома расходятся от центра к периферии;
• апикальные – отрыв вершины надколенника;
• остеохондральные – разрыв затрагивает хрящевую часть коленной чашечки.

Диагностика переломов надколенника

Диагноз ставится на основании жалоб пострадавшего, клинических симптомов, данных объективного осмотра, инструментальных методов обследования.

Симптомы перелома надколенника

К наиболее значимым признакам перелома коленной чашечки относятся:

• острая боль в колене, резко усиливающаяся при движении;
• отечность тканей вокруг сустава;
• болезненность при пальпации окружающих тканей;
• покраснение кожи и повышение местной температуры в поврежденной области;
• изменение формы сустава;
• невозможность опереться на ногу;
• чувство распирания в суставе при внутреннем кровотечении – формировании гемартроза.

При стабильном переломе надколенника без смещения пациент способен встать и слегка опереться на ногу, но попытки ходить будут вызывать выраженный болевой синдром.

При осмотре врач обращает внимание на состояние костных отломков, определяет наличие смещения, степень расхождения, объем активных и пассивных движений в колене, наличие пульсации на артериях голени и стопы.

На основании клинических данных практически всегда можно достоверно диагностировать перелом. Однако для определения его типа и наличия повреждений мягких тканей назначают дополнительные исследования:

1. Рентгенография в прямой, боковой, аксиальной проекциях. На рентгене видны повреждения костных структур, точное расположение обломков. Боковые снимки делают с захватом верхних отделов голени, чтобы выявить отрыв собственной связки надколенника вместе с бугристостью большеберцовой кости.
2. Компьютерная томография (КТ) выполняется обычно при тяжелых травмах, размозжении костной ткани, чтобы не пропустить мелкие осколки.
3. Магнитно-резонансная томография (МРТ) служит основной диагностической методикой для выявления разрывов мышц, связочного аппарата, хряща.
4. Диагностическая пункция суставной полости выполняется для выявления гемартроза – скопления крови в суставе.
5. Артроскопия – исследование суставной полости путем введения в нее специального датчика. Этот метод актуален в основном для детей. Поскольку полное окостенение надколенника происходит только к 7 годам, то рентгенологическое исследование в раннем возрасте может быть малоинформативным.

Как оказывать первую помощь при переломе

Правила оказания доврачебной помощи различны для открытых и закрытых переломов коленной чашечки. Однако в любом случае при подозрении на перелом нужно вызвать бригаду скорой помощи либо самостоятельно транспортировать пострадавшего в травмпункт после выполнения неотложных мероприятий.

Открытый

Порядок действий при открытом повреждении выглядит следующим образом:

1. Постарайтесь обездвижить травмированную конечность. Уложите пациента на твердую ровную поверхность. Нога должна быть выпрямлена.
2. Обработайте рану раствором пероксида водорода или хлоргексидина. Если антисептика нет, а мягкие ткани сильно загрязнены, то их разрешается промыть обычной чистой водой.
3. Оцените интенсивность и характер кровопотери. Если кровь тёмно-красная и вытекает медленно, равномерно, это говорит о наличии капиллярно-венозного кровотечения. Чтобы его остановить, накладывают давящую стерильную ватно-марлевую повязку на раневую поверхность. Когда из раны вытекает пульсирующая алая струя крови, то поврежден артериальный ствол. В этом случае следует наложить жгут в верхней трети бедра и на бумаге указать время его наложения. Жгут разрешается держать не более 1,5 часа.
4. При большой кровопотере давайте пострадавшему пить больше воды.
5. Зафиксируйте ногу в разогнутом положении, примотав ее к шине бинтами.
6. При интенсивных болях разрешается выпить анальгетический препарат – анальгин, дексалгин, баралгин. Если болезненность умеренная, то лучше обойтись без лекарств.

Закрытый

Оказывать помощь при закрытом переломе немного проще:

1. Обеспечьте покой поврежденной ноге – уложите больного на ровную твердую поверхность.
2. Наложите шину на выпрямленную конечность. Шина должна начинаться от тазобедренного и доходить до голеностопного сустава.
3. Поместите на поврежденную область холод-пакет со льдом или холодной водой.
4. При необходимости дайте пациенту анальгетик, чтобы избежать болевого шока.

Обратите внимание. Если вы транспортируете больного в травмпункт самостоятельно, садите его в машину только после наложения шины. Перевозить пострадавшего лучше в лежачем положении – это уменьшит риск смещения отломков и снизит кровоток в пораженной конечности.

Лечение перелома надколенника

Терапевтическая тактика зависит от формы повреждения и наличия осложнений. Обычно лечение проводится в стационаре, реже пациент наблюдается амбулаторно.

К какому врачу обратиться

Лечением переломов любой локализации занимается врач-травматолог или ортопед. Поэтому бригада скорой помощи, как правило, доставляет пострадавшего в травматологический стационар. Если же травма произошла вдали от крупных населенных пунктов, а врачей узких специальностей в районных больницах нет, то помощь сумеет оказать хирург. При осложненных открытых или закрытых переломах со смещением хирург организует транспортировку пациента в специализированное отделение.

При переломе надколенника лечение может быть консервативным, без операции, или хирургическим.

Консервативное

Консервативная терапия возможна при отсутствии смещения. В такой ситуации на прямую ногу от бедра до голеностопа накладывают гипсовую лонгету. Носить ее нужно 1-1,5 месяца. За этот срок несколько раз проводится контрольная рентгенография, чтобы посмотреть, как быстро заживает перелом. Чтобы ускорить заживление и улучшить кровообращение в пострадавшей зоне, назначают физиотерапевтические процедуры.

При наличии гемартроза предварительно проводится пункция суставной полости и удаление из нее крови, только после этого накладывают лонгету.

Хирургическое

При сложном переломе коленной чашечки со смещением или широким расхождением отломков обойтись без операции не удается. Сначала выполняется репозиция – обломки совмещаются в физиологическом положении. Затем части сесамовидной кости сшиваются лавсановыми нитями либо фиксируются металлическими конструкциями – болтами, спицами, скобами. Параллельно ушивают поврежденные мягкие ткани.

Если оторвался небольшой кусочек кости, то его удаляют, а связку подшивают к оставшейся части надколенника. Если чашечка раскололась на множество мелких осколков, то восстановить ее исходную форму сложно. В таких случаях надколенник обычно полностью удаляют и заменяют искусственным протезом.

После оперативного вмешательства также необходима иммобилизация сустава гипсом или ортезом. Ее продолжительность определяют индивидуально, в зависимости от того, сколько времени потребуется для полного заживления кости.

Медикаментозное лечение

Для лечения переломов коленной чашечки назначают следующие группы лекарственных средств:

1. Местные анестетики – новокаин, лидокаин, ультракаин. Необходимы для локального обезболивания во время хирургического лечения, артроскопии, пункции или при пальпации колена.
2. Анальгетики – анальгин, баралгин, трамадол – назначают в остром периоде травмы, а затем по потребности.
3. Нестероидные противовоспалительные препараты – кетопрофен, мелоксикам, нимесулид. Используются в течение первой недели. Они уменьшают отечность тканей, подавляют воспалительную реакцию.
4. Антибиотики – цефазолин, цефтриаксон – вводят с профилактической целью при операциях и открытых повреждениях либо используют в терапии инфекционных осложнений.

Возможные осложнения

Осложнения обычно развиваются при несоблюдении предписанного режима, несвоевременном обращении за медицинской помощью или при неадекватном лечении. К наиболее серьезным последствиям травмы относятся:

• посттравматический артрит;
• пателлофеморальный остеоартроз – дегенеративные изменения хрящевой части надколенника;
• разрыв связок, сухожилий четырехглавой мышцы бедра;
• суставная контрактура – ограничение подвижности в коленном суставе;
• атрофия мышц голени и бедра;
• формирование ложного сустава – образование между отломками дополнительных суставных поверхностей при несросшемся переломе;
• аваскулярный некроз кости из-за повреждения крупных артерий;
• инфицирование мягких тканей колена, остеомиелит, сепсис.

Реабилитация и лечебная гимнастика

Для быстрого восстановления после перелома надколенника проводится комплекс реабилитационных мероприятий: лечебная физкультура (ЛФК), дыхательная гимнастика, массаж, физиотерапевтическое лечение, витаминотерапия, акупунктура.

Сколько по времени происходит заживление

Длительность реабилитации после перелома надколенника зависит от его тяжести и выбранного способа лечения. При неосложненной травме, не требующей хирургического вмешательства, реабилитация длится не менее 2 месяцев. В сложных случаях она продолжается до полугода и не всегда приводит к полному восстановлению опорной функции ноги.

Можно ли ходить

Вопрос о том, можно ли ходить после повреждения коленной чашечки, решается лечащим врачом индивидуально в каждом случае. Если, по данным рентгенографии кость срастается нормально, то пациенту сначала разрешают передвигаться с опорой на костыли. Когда сформируется плотная костная мозоль, можно будет переносить на ногу больший вес. После непродолжительной тренировки костыли заменяют тростью. Постепенно мышцы ноги окрепнут и дадут возможность передвигаться без подручных средств.

Упражнения для восстановления

ЛФК начинают уже на 2-3 день после травмы. Комплекс упражнений зависит от стадии сращения перелома.

1. В периоде иммобилизации разрешены активные движения ступней – сгибание, разгибание, вращение. А также можно напрягать и расслаблять мышцы бедра. Независимо от того, какая конечность была травмирована, гимнастические элементы выполняют и правой, и левой ногой.
2. После снятия лонгеты рекомендуется выполнять упражнения в положении лежа и сидя. Начинают с пассивных сгибаний и разгибаний ноги в голеностопном, коленном, тазобедренном суставах, затем переходят к активным движениям. Когда врач разрешит садиться, ноги можно будет свешивать с кровати и «болтать» ими в воздухе, не напрягая мускулатуру.
3. Когда пациент сможет ходить, упражнения выполняются уже в вертикальном положении. Нужно ходить приставным шагом, подниматься и спускаться со ступенек, сначала с опорой, потом без нее. Через несколько дней в гимнастический комплекс вводят приседания, лазанье по шведской стенке.

Во время занятий нельзя допускать появления выраженных болей. При резком усилении болевого синдрома тренировку нужно остановить и сообщить об этом доктору.

Витамины

Чтобы ускорить заживление, параллельно с другими реабилитационными мероприятиями рекомендуется принимать витаминно-минеральные комплексы, содержащие кальций, фосфор, фтор, витамин D. Эти вещества способствуют укреплению костей и ускоряют формирование костной мозоли.

Даже неосложненный перелом надколенника может привести к нежелательным последствиям, если не заниматься ЛФК и преждевременно давать нагрузку на травмированную ногу. Своевременное оказание медицинской помощи, выполнение врачебных предписаний помогут добиться более быстрого и полного восстановления функций поврежденной ноги.