Хирургические переломы костей

Основные
методы лечения:

• консервативный;

• скелетное
  вытяжение;

• оперативное
  лечение (остеосинтез).

Обязательные
компоненты лечения:

Репозиция

• закрытая
  – консервативное лечение переломов;

• открытая
  – оперативное лечение;

• постепенная
  – скелетное вытяжение.

Лечебная
иммобилизация

• наложение
  гипсовой повязки – консервативное
  лечение;

• с
  помощью металлических конструкций и
  аппаратов – оперативное лечение;

• путем
  воздействия постоянной тяги – скелетное
  вытяжение.

Оперативное
лечение

Абсолютные показания
к оперативному лечению возникают тогда,
когда при других способах лечения
сращения перелома добиться невозможно
либо когда операция является единственным
способом лечения в связи с характером
повреждений.

•  Открытые
переломы.

•  Повреждение
отломками костей магистральных сосудов
(нервов) или внутренних органов головы,
позвоночника, груди, живота, таза.

•  Интерпозиция
мягких тканей — наличие между отломками
мягких тканей (связки, сухожилия, мышцы).

•  Формирование
ложного сустава — образование замыкательной
пластинки, препятствующей сращению
костных отломков.

•  Неправильно
сросшиеся переломы с грубым нарушением
функций.

Относительные показания
к оперативному лечению — повреждения,
при которых сращения перелома можно
добиться различными методами, но
остеосинтез даёт наилучшие результаты.

•  Неудачные
попытки закрытой репозиции.

•  Поперечные
переломы длинных костей (плеча или
бедра), когда правильное удержание
отломков в мышечном массиве весьма
проблематично.

•  Переломы
шейки бедра, особенно медиальные (линия
перелома проходит медиальнее linea
intertrochanterica), при
которых нарушается кровоснабжение
головки бедренной кости.

•  Нестабильные
переломы позвонков (опасность повреждения
спинного мозга).

•  Переломы
надколенника 

Противопоказания
к операции: 1) общее тяжелое состояние
больного (травматический шок, отягощенный
анамнез, психоз, крайне престарелый
возраст, грубые нарушения функций
жизненно важных внутренних органов);
2) неподготовленные к операции кожные
покровы (выраженные гематомы, тяжелый
посттравматический отек, ссадины,
мацерации кожи, пролежни); 3) несогласие
больного на операцию. В случае
бессознательного состояния больного
вопрос об операции по жизненным показаниям
проводится на основании консилиума
врачей.

21. Заживление раны первичным натяжением, патогенез, способствующие условия. Механизмы феномена «раневой контракции».

Заживление
первичным натяжением (sanatio
per primam intentionem) является
наиболее экономичным и функционально
выгодным, оно происходит в более короткие
сроки с образованием тонкого, относительно
прочного рубца.

Первичным
натяжением заживают операционные раны,
когда края раны соприкасаются друг с
другом (соединены швами). Количество
некротических тканей в ране при этом
небольшое, воспаление выражено
незначительно.

После
стихания явлений воспаления и очищения
раны от нежизнеспособных клеток в фазе
регенерации между стенками раны
формируются соединительнотканные
сращения за счёт образуемого фибробластами
коллагена и прорастающих сосудов.
Одновременно происходит нарастание
эпителия с краёв раны, что служит барьером
для проникновения микроорганизмов.

Случайные
поверхностные раны небольшого размера
с расхождением краёв до 1 см также
могут заживать первичным натяжением
без нало- жения швов. Это происходит
из-за сближения краёв под воздействием
отёка окружающих тканей, а в дальнейшем
их удерживает образующаяся «первичная
фибриновая спайка».

Таким
образом, при данном способе заживления
между краями и стенками раны никакой
полости нет, образующаяся ткань служит
лишь для фиксации и укрепления срастающихся
поверхностей.

Первичным
натяжением заживают только раны, в
которых отсутствует инфекционный
процесс: асептические операционные или
случайные раны с незначительным
инфицированием, если микроорганизмы
погибают в течение первых часов после
повреждения.

Развитию
инфекционного осложнения в ране
способствует наличие субстрата для
жизнедеятельности микробных агентов.
Таковыми могут быт гематома, обилие
некротических масс, наличие инородного
тела. Гематома, кроме питательной среды
для микроорганизмов, является также
фактором, препятствующим плотному
соприкосновению стенок раны. Инородное
тело в ране может служить источником
инфекции и вызывать реакцию отторжения,
сопровождающуюся выраженным, длительно
текущим воспалением и некрозом окружающих
тканей.

Для
заживления первичным натяжением
необходимо отсутствие факторов,
нарушающих общее состояние пациента и
отрицательно влияющих на течение
раневого процесса.

Таким
образом, для того, чтобы рана зажила
первичным натяжением, необходимо
соблюдение следующих условий:

•  отсутствие
в ране инфекции;

•  плотное
соприкосновение краёв раны;

•  отсутствие
в ране гематом, инородных тел и
некротических тканей;

•  удовлетворительное
общее состояние больного (отсутствие
общих неблагоприятных факторов).

Заживление
первичным натяжением происходит в
кратчайшие сроки практически не приводит
к развитию осложнений и вызывает
небольшие функциональные изменения.
Это наилучший тип заживления ран, к
кото- рому всегда нужно стремиться,
создавать необходимые
для него условия.

При
нормальном течении процесса заживления
одновременно с развитием грануляций
начинается эпителизация. Путём размножения
и миграции эпителиальные клетки
«наползают» с краёв раны по направ-
лению к центру, постепенно покрывая
грануляционную ткань. Вырабатывающаяся
в нижних слоях фиброзная ткань выстилает
дно и стенки раны, как бы стягивая её
(раневая
контракция).
В результате полость раны сокращается,
а поверхность — эпителизируется

Введение.

Оперативное
лечение переломов направлено на открытое
сопоставление (репозицию) костных
отломков. Дополнительная фиксация
отломков не является обязательным
этапом операции и показана лишь
в случаях абсолютного ненадежного
сопоставления их. Необходимо обратить
внимание студентов на то, что оперативное
лечение переломов проводится по строгим
показаниям и является одним из многих
методов лечения переломов костей
конечностей. Искусство врача-травматолога
состоит в умении отлично сопоставить
костные отломки, надежно фиксировать
их на период сращения и восстановить
функцию конечности консервативными
средствами. Поэтому по статистическим
данным МЗ РФ частота оперативного
лечения переломов костей конечностей
составляет 20-30%. Остальные 70-80% переломов
лечатся консервативно. В стационарах
оперативная активность составляет
40-60%. Следует помнить, что оперативное
лечение переломов костей всегда таит
в себе возможные опасности и осложнения,
связанные, как погрешностями техники
операции, наркоза и присоединения
вторичной инфекции. Чем больше опыт
хирурга-травматолога в консервативном
лечении переломов, тем правильнее
ставятся показания к операциям. Крайне
вредны попытки оперировать без
достаточного опыта и необходимого
оснащения, поэтому некоторое
относительное расширение показаний
к операции допустимо только в
специализированных лечебных учреждениях.

I. Показания и противопоказания к оперативному лечению переломов костей конечностей.

Показания
к оперативному лечению
при закрытых переломах делятся на
абсолютные и относительные. Абсолютные
показания к
операции: 1) переломы костей с повреждением
магистральных сосудистого и нервного
стволов; 2) отрывные переломы костей с
диастазом отломков; 3) интерпозицйя
тканей. Относительные
показания к
операции:

1.
Неудовлетворительный результат
консервативного лечения.

2.Замедленная
консолидация перелома.

3.
Поперечные переломы костей с
неудовлетворительной репозицией.

4.
Несросшиеся переломы костей.

5.
Ложные суставы.

6.
Неправильно сросшиеся переломы с
нарушением функции конечности

7.
Некоторые
внутрисуставные переломы костей (шейка
бедра, ладьевидная

кость).

8.
Переломы
в сочетании с вывихом. 9. Открытые
переломы костей конечностей, где
обязательной является
тщательная
первичная хирургическая обработка
раны, а оперативная
репозиция
-перелома показана при обширном
размозжении тканей для

прочного
удержания костных отломков.

Противопоказаниями
к операции являются: 1) общее тяжелое
состояние больного (травматический
шок, отягощенный анамнез, крайне
престарелый возраст, психоз, грубые
отклонения от нормы со стороны внутренних
органов -печени, сердца, легких, почек
и т.д.); 2) недостаточно хорошо подготовленные
к операции кожные покровы (наличие
выраженных гематом, тяжелого
посттравматического отека, ссадин,
мацераций, пролежней); 3) несогласие
больного на оперативное лечение
(подчеркнуть это студентам, напомнив о
приказе Министра здравоохранения РФ о
правилах назначения на операцию, о
необходимости личного согласия больных,
находящихся в сознании, их личной подписи
к истории болезни о согласии на операцию.
О решении вопроса об операции по жизненным
показаниям на основании консилиума
врачей).

II.
СПОСОБЫ ОПЕРАЦИЙ НА КОСТЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

Все
способы оперативного лечения костей
конечностей можно разделить на следующие:

1)
Открытая
репозиция костных отломков.
Задачи ее состоят в обнажении костных
отломков, устранении интерпозиции
тканей, сопоставлении, послойном
ушивании тканей и наложении внешней
фиксации, чаще всего, гипсовой повязки.
При данном способе операции не применяется
специальных фиксаторов.

Оперативная
фиксация отломков при переломах костей
и помощью дополнительных устройств
(металлических, биологических,
синтетических и др.) называется
остеосинтезом костей. В зависимости от
вида применяемого фиксатора и способа
костных отломков выделяются следующие
способы оперативного остеосинтеза.

2)
Интрамедулярный
остеосинтез.
Задачи этого оперативного
вмешательства состоят в открытой
репозиции костных отломков,
дополнительной фиксации их при помощи
введения фиксаторов в костномозговой
канал. В зависимости от применяемого
фиксатора дополняется внешняя фиксация
гипсовой повязкой (стержни ЦИТО, Кюнчера,
Дуброва и др.) недостатком остеосинтеза
является нарушение эндоста и кровообращения
костно-мозгового канала.

3)
Экстрамедулярный
(накостный) остеосинтез костей.
Задачи его состоят в открытой репозиции
костных отломков с дополнительной
фиксацией пластиной, располагающейся
снаружи, вне костно-мозгового
канала (различные конструкции пластинок,
металлическая проволока или ленты для
серкляжных швов). Надо знать металлические
пластинки: Лена, Каплана А.В., пластины
АО-Мюллера).

4)
Интраэкстрамедулярный
остеосинтез костей.
Задачи его состоят в открытой
репозиции и фиксации костных отломков
или при помощи одного фиксатора
расположенного снаружи и в костно-мозговом
канале (тавровая балка К.М.Климова,
пластина Дайниса, углообразная пластина
Воронцова, пластинка Крупко для
метадиафизарных переломов и др.), или
при помощи одновременно двух фиксаторов
в костно-мозговой канал и снаружи. Однако
нежелательно злоупотреблять слишком
широким применением металлических
фиксаторов, прежде всего потому, что
это нарушает локальное кровоснабжение

кости
в области фиксатора, а, кроме того,
требует дополнительной операции -для
удаления металлических фиксаторов.

5)
Внеочаговый
дистракционно-компрссионный остеосинтез
аппаратами Илизарова, Гудушаури,
Волкова-Оганесяна, Сиваша, Касика и
стержневыми аппаратами. В аппарате
возможна репозиция, фиксация, а период
реабилитации сокращается.

6)
Костная
пластика.
Задачи:

а)
стимуляция костеобразования;

б)
фиксация перелома;

в)
замещение дефекта кости различают ауто-
и аллопластику применяются в отдельности
или в сочетании, в зависимости от
показаний и задач.

Наиболее
эффективна -аутокостная пластика.

Работами
последних лет доказано, что
гомотрансплантанты не ревакуляризуются,
а постепенно (годами) рассасываются
замещаясь ауто, остеоидной тканью и
служат своего рода — «канвой», по которой
идет развитие собственной костной ткани
со стороны надкостницы и остеоидных
элементов встречных отломков кости.

МЕТОДИКИ
КОСТНОЙ ПЛАСТИКИ:

1.
Костная пластика с помощью скользящего
трансплантата (способ Хахутого)
— имеет широкое применение при
ложных суставах большеберцовой кости
с хорошим стоянием отломков, не требующим
удаления рубцовой ткани. Долотом
или циркулярной электроплитой
выпиливают костный трансплантат вдоль
обоих костных отломков, после этого
короткую костную пластику вынимают из
ложа, а длинную сдвигают через линию
перелома в ложе короткого отломка. Таким
образом, оба отломка оказываются
соединенными костным аутотрансплантантом.
Короткую пластинку можно перенести
в освободившееся место в связи с
передвижением трансплантата. Модификацией
этого метода является костная
пластика перевернутым трансплантатом
(применяется у нас в клинике),
когда выпиленный трансплантат не
разобщается, а перевертывается и
укладывается в ложе, перекрывая длинной
частью трансплантата уровень перелома.

2.
Интра-экстрамедулярный
метод
костной пластики по В.Д.Чаклину:
одну костную пластинку без надкостницы
вбивают в костномозговой канал концов
обоих отломков. Трансплантаты берут
на уровне проксимальной части
б/берцовой кости здоровой конечности.
Вторую пластинку с надкостницей
укладывают в специально сделанном
ложе и фиксируют кетгутовыми швами.

3.
Способ
Ю.Ю.Джаннлидзе
— для соединения отломков при ложном
суставе применяется пересадка
широкого и толстого костно-надкостничного
аутотрансплантата, взятого с большеберцовой
кости здоровой конечности. Костную
пластинку заклинивают в заранее
подготовленное боковое ложе и дополнительно
фиксируют проволочными швами.

4.
Способ
М.В.Волкова
аутотрансплантатами в виде
продольно расщепленных тонких костных
трансплантатов, которые после
декортикации на уровне перелома
укладываются вокруг кости в виде «вязанки
хвороста» и фиксируются циркулярными
шелковыми швами.

В
зависимости от показаний, вида перелома,
его локализации, характера линии
перелома, возраста больного избирается
индивидуально один из перечисленных
способов определенного лечения перелома
кости.

Теоретически
разобрать вопрос об ультразвуковой
сварке костной ткани, основанной на
склеивании костных отломков при помощи
синтетического клея

—
циакрина, быстротвердеющего под
влиянием ультразвука и создающего
своего рода временную внутреннюю
фиксацию костных отломков. Постепенно

— клей
рассасывается (в течение нескольких
лет), а костеобразование идет вокруг
клеевого каркаса в виде муфтообразной
мозоли с постепенной перестройкой
ее.

III.
Ошибки
и осложнения при
оперативном лечении переломов костей
делятся:

1)
Неправильно поставлены показания к
операции.

2)
Неправильно избран способ оперативного
вмешательства и вид фиксатора.

3)
Технически неправильно применен
какой-либо фиксатор и не выполняет
основной задачи — фиксации.

4)
Технические погрешности по ходу операции
повлекшие осложнения -кровотечение,
размозжение тканей, длительность
операции, инфицирование тканей,
возникновение гематом и т.д.

5)
Нерациональный доступ к месту перелома
может осложнить весь ход операции,
привести к повреждению нервов, сосудов
и т.д.

6)
Нерациональное послеоперационное
лечение (сдавление гипсовой повязкой,
пролежни, ишемия тканей и т.д.).

7)
Посленаркозные осложнения (застойная
пневмония, повреждения верхних
дыхательных путей, другие непредвиденные
осложнения).

8)
Жировая эмболия наблюдается в 0,4% случаев
после травматично проведенных операций
на костях.

9)
Вторичное смещение костных отломков
при недостаточной внутренней и
внешней фиксации.

10)
Нагноение вокруг спиц при внеочаговом
остеосинтезе аппаратами с генерализацией
инфекции.

В
заключение необходимо указать, что само
оперативное лечение переломов не всегда
способствует ускорению сращения костей,
основной задачей его является создание
условий для сращения за счет более
точного сопоставления и надежного
удержания костных отломков. Вместе с
тем необходимо сказать, что ошибки при
консервативном лечении переломов менее
губительны, чем осложнения после
операций, поэтому расширение показаний
к оперативному лечению должно быть
только в специализированном учреждении,
хорошо оснащенном инструментарием,
фиксаторами.