Хирургические методы лечения переломов костей
Оперативное лечение переломов имеет важное значение в сокращении сроков лечения переломов и снижении инвалидности. Оперативному лечению подвергаются 15-18% всех больных с переломами опорно-двигательного аппарата.
По статистике в России частота оперативного лечения переломов костей конечностей составляет 16%. Остальные 84% переломов лечатся консервативно. В последние годы повысились требования к быстрому восстановлению трудоспособности и сокращению сроков нахождения в стационаре. Эти условия выполняются совершенствованием оперативных методов лечения.
Оперативный метод лечения применяют по строгим показаниям, которые могут быть абсолютными и относительными. Операций по жизненным показаниям на костях конечностей не бывает, но для дальнейшей функции конечности выделяют абсолютные и относительные показания.
Абсолютные показания: 1) повреждение сосудисто-нервного пучка; 2) открытые переломы костей; 3) интерпозиция тканей между отломками.
Относительные показания: 1) угроза перфорации кожи костным отломком; 2) неудовлетворительный результат консервативного лечения (неудавшаяся репозиция, вторичное смещение костных отломков); 3) отрывные переломы с диастазом отломков; 4) поперечные переломы диафизов длинных трубчатых костей со смещением; 5) перелом шейки бедра; 6) перелом в сочетании с вывихом; 7) замедленная консолидация перелома; 8) ложный сустав; 9) неправильно сросшиеся переломы с нарушением функции конечности.
Противопоказания к операции: 1) общее тяжелое состояние больного (травматический шок, отягощенный анамнез, психоз, крайне престарелый возраст, грубые нарушения функций жизненно важных внутренних органов); 2) неподготовленные к операции кожные покровы (выраженные гематомы, тяжелый посттравматический отек, ссадины, мацерации кожи, пролежни); 3) несогласие больного на операцию. В случае бессознательного состояния больного вопрос об операции по жизненным показаниям проводится на основании консилиума врачей.
МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОНЕЧНОСТЕЙ.
Все методы оперативного лечения костей конечностей можно разделить на несколько видов:
1. Открытая репозиция костных отломков. Задачи ее состоят в обнажении места перелома, устранении интерпозиции тканей, сопоставлении, послойном ушивании тканей и наложении внешней фиксации, чаще всего, гипсовой повязки. При данном способе операции не применяется специальных фиксаторов. На современном этапе открытая репозиция не считается самостоятельным методом, так как не обеспечивает стабильной фиксации отломков в послеоперационном периоде. Отломки легко смещаются уже во время операции.
2. ОСТЕОСИНТЕЗ — оперативное соединение отломков при переломах и их последствиях. Главная цель операции — устранение смещения костных отломков, скрепление их до окончания срастания, восстановление формы и функции конечности.
В настоящее время при лечении переломов используются методы стабильного функционального биологического остеосинтеза, позволяющего сразу после операции приступить к активным движениям в ближайших к месту перелома суставах, добиваясь раннего восстановления функции. При внутрисуставных переломах остеосинтез должен обеспечить:
— правильное сопоставление и плотный контакт раневых поверхностей
— прочную (стабильную) фиксацию отломков
— создание адекватной межотломковой компрессии для усиления эффекта фиксации отломков.
Современные требования к остеосинтезу.
1) малотравматичность операции;
2) стабильная фиксация отломков, позволяющая не использовать наружную фиксацию гипсовой повязкой;
3) ранние движения в суставах и ранняя нагрузка на конечность;
4) сокращение срока нетрудоспособности.
При диафизарных и метадиафизарных переломах предпочтение отдается функционально-стабильному остеосинтезу, позволяющему удержать отломки при ограниченной или полной нагрузке, обеспечивая как минимум, возможность пассивных движений в сегменте, а как максимум — возможность активных движений в смежных суставах поврежденного сегмента с первых суток после операции. Остеосинтез должен быть малоинвазивным, позволяющим соединять отломки кости из ограниченных доступов или проколов кожи.
Выделяют следующие виды остеосинтеза костей:
1. Погружной металлоостеосинтез;
2. Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратами;
3. Костная пластика.
1. Погружной (внутренний) металлоостеосинтез.
Металлоконструкции обеспечивают удержание отломков рядом друг с другом и поэтому стабильность, исключающую микроподвижность в месте перелома. Имеются два основных направления в развитии внутреннего остеосинтеза: межфрагментарная компрессия и шинирование.
Компрессия обеспечивает высокую жесткость для простых типов переломов в каждом сегменте кости. При этом производится точная репозиция и жесткая фиксация, что обеспечивает раннюю подвижность и консолидацию перелома прямым (первичным) сращением кости. Причем возможны варианты либо статической (например, винтом), либо динамического компрессии отломков (динамический компрессирующий винт DHS при переломах вертельной зоны бедра).
Шинирование используемое при оскольчатых и многооскольчатых метадиафизарных и диафизарных переломах длинных трубчатых костей, не требует точной репозиции, поэтому уменьшает повреждение кости при оперативном вмешательстве и контакт с имплантатом. Создается эластичная фиксация, способствующая ранней консолидации в условиях жизнеспособной кости и мягких тканей. Относительная стабильность при шинировании приводит к формированию костной мозоли посредством непрямого (вторичного) сращения кости. Имплантат несет основную нагрузку и поддерживает анатомическую ось, длину и ротацию кости до достижения сращения.
Существует много приспособлений для удержания отломков. По отношению к костно-мозговому каналу различают шесть видов остеосинтеза.
1.1. Интрамедуллярный (внутрикостный) остеосинтез. Задачи этого оперативного лечения состоят в открытой репозиции костных отломков и фиксации их при помощи введения стержня в костно-мозговой канал. Стержень повторяет форму канала, плотно примыкая к его стенкам. Внутрикостный остеосинтез является одним из основных современных методов лечения переломов диафизов длинных трубчатых костей. Ранее широко использовались стержни Богданова, Кюнчера, ЦИТО (интрамедуллярные стержни без блокирования) и др. В настоящее время широко применяются интрамедуллярные стержни с блокированием, которые исключают возможности смещения и позволяют нагружать конечность, не дожидаясь сращения кости. Для лучшего контакта стержня с костью применяют рассверливание мозговой полости кости.
Интрамедуллярный остеосинтез с блокированием исключает неустойчивость костных отломков к ротационным нагрузкам, обеспечивает сохранение длины и оси поврежденного сегмента конечности при дозированной на1рузке. Недостатком является то, что нарушается внутрикостный кровоток и внутренний ростковый слой кости — эндост, что в целом, снижает репаративный потенциал кости. Сращение идет за счет образования периостальной мозоли.
1.2. Экстрамедуллярный (накостный) остеосинтез. Задачи его состоят в открытой репозиции костей и фиксации пластиной, расположенной снаружи кости. Используют различные пластины. Пластины фиксируют к кости посредством кортикальных и спонгиозных винтов. По биомеханическим условиям, создаваемым в области перелома, все пластины подразделяются на нейтрализующие? и ‘динамически компрессирующие. Нейтрализующие пластины используются только при оскольчатых и многооскольчатых переломах, при некоторых внутрисуставных переломах. При этом нагрузка распределяется на пластину. Возникает остеопороз в ненагружаемой зоне кости, снижается остеорепарация, повышается риск перелома пластины и винтов в этом месте.
Динамически компрессирующие пластины позволяют распределить нагрузку между костью и фиксатором и избежать недостатков
нейтрализующих пластин. Недостатком является нарушение кровообращения надкостницы. Еще большее нарушение возникает при использовании проволоки, возникают циркулярные удавки с нарушением трофики.
1.3. Остеосинтез винтами (кортикальный). Винтами соединяют отломки при около- и внутрисуставных, реже при диафизарных переломах, а также при остеосинтезе малых фрагментов. В качестве самостоятельного остеосинтеза винты, в особенности при фиксации отломков диафиза длинных костей, применять нецелесообразно.
1.4. Остеосинтез спицами. Спицы для внутреннего остеосинтеза применяют с целью диа- и трансфиксации. Диафиксация — соединение отломков двумя перекрещивающимися спицами, а трансфиксация — способ удержания отрепонированных отломков трансоссально проведенными спицами, закрепленными в гипсовой повязке. В настоящее время используется редко.
1.5. Остеосинтез проволокой. Проволочный шов имеет ограниченное применение, дл фиксации малых фрагментов, костных трансплантатов. При использовании проволоки возникают циркулярные удавки с нарушением трофики. Остеосинтез проволокой переломов диафиза длинных костей в виде самостоятельного способа фиксации недопустим.
1.6. Интраэкстрамедуллярный (сочетанный) остеосинтез. Фиксаторы помещают внутрь и снаружи костно-мозгового канала. Большое количество фиксаторов нарушает локальное кровообращение. Сращение происходит в те же сроки за счет хорошего сопоставления и отсутствии микроподвижности. Все металлические конструкции должны удаляться после сращения.
2. Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез.
Он является одним из современных прогрессивных и перспективных методов лечения. Осуществляется он с помощью аппаратов спицевых конструкций (аппараты Илизарова, Гудушаури, Волкова) и стержневых устройств.
В аппарате можно проводить сжатие отломков, а также растяжение. Если растяжение производить со скоростью 1 мм в сутки, то можно удлинять кость на необходимую величину. Метод дистракции используется при лечении больных с наиболее сложными переломами (оскольчатыми и многооскольчатыми диафизарными, эпи- и метафизарными переломми, включая огнестрельные), при ложных суставов, при переломах, осложненных гнойной инфекцией; позволяет наряду с восстановлением кости устранять контрактуру смежных суставов и различные виды деформации при последствиях травмы костей, восстанавливать длину поврежденной кости.
Основными преимуществами внеочагового чрескостного остеосинтеза являются:
1. Точная, преимущественно закрытая репозиция отломков;
2. Постоянное и надежное обездвиживание отломков, возможность управления стабильностью их фиксации;
3. Минимальная у травматизация окружающих тканей, сохранение кровоснабжения и /источников репаративной регенеации костной ткани отсутствие дополнительной травмы тканей в области патологического очага’ что позволило назвать метод внеочаговым;
4. Возможность и одномоментной, и постепенной (при необходимости) репозиции отломков; замещать большие дефекты мягких тканей и костей без трансплантации;
5. Ранняя дозированная нагрузка на конечность, восстановление функции суставов и активизация больного.
В этом методе спицы вводятся вне очага перелома, поэтому не нарушают локального кровообращения. При этом методе суставы, смежные со сломанной костью не фиксированы, остаются свободными, контрактур суставов не возникает. Значит, период реабилитации резко сокращается.
В настоящее время в клинике используются различные группы аппаратов-спицевые, стержневые, гибридные.
3. Костная пластика. Задачами костной пластики являются-1 замещение дефекта кости; 2) стимуляция костеобразования-3) фиксация. г
По виду трансплантата выделяют: 1) аутотрансплантаты, которые применяют всегда для стимуляции сращения кости; 2) аллотрансплантаты (от трупа) применяют для фиксации и замещения дефектов. Эти трансплантаты рассасываются, замещаясь аутокостью, и служат «канвой», по которой идет развитие собственной кости.
Способы костной пластики.
1. Способ скользящего трансплантата (Хахутова) применяют при ложных суставах большеберцовой кости.
2. Пластика узкими встречными скользящими трансплантатами по Каплану. Создают 3-4 продольных трансплантата аналогично предыдущему.
3. Интра-экстра-медуллярный метод по Чаклину.
4. Способ вязанки хвороста с пристеночным расположением — способ Волкова и др.
Источник
Показанием к оперативному лечению является невозможность сопоставления и удержания костных отломков предыдущими методами (гипсовая повязка, вытяжение). Наиболее часто прибегают к оперативному лечению при интерпозиции (ущемлении) мягких тканей между костными отломками и при открытых переломах. Принцип оперативного лечения заключается в том, что костные отломки обнажают, сопоставляют и производят их фиксации при помощи специальных металлических штифтов из нержавеющей стали (рис. 103), пластинок (рис. 104), шурупов, проволоки и т. д. После сращения костных отломков (обычно через 6—8 мес) металлический предмет, фиксирующий костные отломки, удаляют.
В настоящее время при оперативном сопоставлении костных отломков вместо металлических фиксаторов применяют специальный клей, который хорошо фиксирует костные отломки и не требует последующего удаления.
Лечение открытых переломов. Первая помощь заключается в смазывании краев раны раствором йода, наложении асептической повязки, иммобилизации и госпитализации больного в травматологический стационар. Если в ране видны костные отломки, при оказании первой помощи ни в коем случае не рекомендуется их вправлять, ибо может наступить инфицирование глубжележащих тканей.
В стационаре производят первичную хирургическую обработку раны, вправляют костные отломки. При отсутствии признаков инфекции рану зашивают наглухо.
Если есть показание и позволяет состояние больного, то во время первичной хирургической обработки открытых переломов можно произвести фиксацию костных отломков одним из указанных выше хирургических методов. При тяжелом состоянии больного или инфицированной ране после хирургической обработки и сопоставления костных отломков прибегают к вытяжению или наложению гипсовой повязки.
При инфицированных открытых переломах удаляют некроти-зированные ткани, вскрывают гнойные затеки, дренируют рану. Швы не накладываются.
С целью иммобилизации используют скелетное вытяжение или мостовидную гипсовую повязку.
Осложнения переломов. Их принято делить на ранние и поздние. К ранним осложнениям относятся: 1) травматический шок. Для профилактики необходимы хорошее обезболивание, правильная иммобилизация конечности и своевременная транспортировка больного в лечебное учреждение; 2) жировая эмболия. Профилактические мероприятия заключаются в осторожном отношении к зоне перелома, хорошей иммобилизации; 3) вторичное кровотечение за счет повреждения крупных сосудов костными отломками. Профилактика та же, что и в предыдущих случаях; 4) гангрена конечности, особенно при наложении циркулярных гипсовых повязок, сдавливающих магистральные сосуды. Для профилактики следует правильно накладывать гипсовые повязки и своевременно рассекать их.
Поздние осложнения: 1) пролежни в местах костных выступов. Необходимы профилактика, активное ведение больного, массаж; 2) нагноение в зоне проведения спицы или в зоне оперативного вмешательства. Следует строго соблюдать асептику при проведении этих мероприятий и проводить профилактическую антибактериальную терапию; 3) прорезывание спицей костного вещества. Следует своевременно снять скелетное вытяжение и заменить его другим методом; 4) замедленная консолидация, наблюдающаяся при неправильном сопоставлении костных отломков, интерпозиции мягких тканей, авитаминозе и т. д. Необходимо устранить причину; 5) ложные суставы, образующиеся при длительной замедленной консолидации. Костномозговой канал закрывается, кость покрывается волокнистой тканью, напоминающей хрящ. Лечение оперативное.
Особенности переломов у детей. В силу значительной эластичности костной ткани, достаточной прочности надкостницы и наличия ростковой зоны переломы у детей имеют особенность. Наиболее часто у детей возникают так называемые поднадкостничные переломы — переломы кости при сохранившейся не поврежденной надкостнице (по типу «зеленой ветки»). При этом смещение костных отломков может не происходить. Наличие эпифизарной зоны роста создает условия для ее разрыва — эпифизолиз и в связи с этим смещение костных отломков по типу поперечных переломов у взрослых. Консолидация костных фрагментов при таких переломах происходит значительно быстрее. У детей при вынужденном положении конечностей не так быстро происходит сморщивание суставных сумок и связочного аппарата и развитие соединительной ткани в суставе. По этой причине у них медленнее развивается тугоподвижность суставов. 
Лечение переломов у детей также имеет специфику. Скелетное вытяжение обычно накладывают детям только старшего возраста. У маленьких детей обходятся накожным вытяжением (не требуется большой груз). Физиологическое положение конечностей у них другое, так, для нижней конечности угол сгибания в тазобедренном суставе составляет 90°, в коленном — 180°. В связи с этим после наложения накожного вытяжения на нижнюю конечность тросик перебрасывают через блоки, укрепленные на раме, и ребенка как бы «подвешивают» на ней (рис. 105). К такому положению ребенок быстро привыкает, и оно мало беспокоит его.
Необходимо уделять большое внимание профилактике опрелостей кожи, своевременно подмывать ребенка после дефекации и мочеиспускания.
Особенности ухода за травматологическими больными. Медицинская сестра травматологического отделения должна хорошо знать десмургию, гипсовую технику, аппараты и приспособления для лечения этих больных.
При уходе за этой категорией больных необходимо большое внимание уделять психическому состоянию. Внимательное отношение помогает больному быстрее привыкнуть к новому положению и легче справиться с недугом.
Значительная часть больных травматологического профиля длительное время находится на постельном режиме. В свою очередь вынужденное положение больного приводит к довольно тяжелым осложнениям. Одним из тяжелых осложнений вследствие ограниченной экскурсии грудной клетки следует считать застойные явления в легких вплоть до образования застойных пневмоний.
Для предупреждения — этого осложнения больные должны заниматься дыхательной гимнастикой. Простейшие приемы дыхательной гимнастики — глубокий вдох через нос, некоторая задержка дыхания и постепенный выдох через рот. Если нет повреждений рук, то дыхательную гимнастику можно усиливать их движениями. При вдохе руки поднимают кверху, при выдохе — опускают.
При длительном лежании наблюдаются атрофия мышц, ухудшается деятельность желудочно-кишечного тракта и ряда других органов. С целью профилактики этих осложнений необходимо проводить лечебную гимнастику с первых дней после травмы. Активные движения поврежденной конечности предупреждают атрофию мышц, остеопороз костей, сморщивание связочного аппарата, улучшают кровообращение и лимфообращение, ускоряют процесс костеобразования. В иммобилизованной конечности, не меняя ее положения, необходимо производить активное сокращение и расслабление мышц. Благодаря лечебной физкультуре нормализуются процессы возбуждения и торможения в коре головного мозга, улучшаются обмен веществ, кровообращение, дыхание, психическое состояние больного.
Противопоказанием к лечебной физкультуре служат общее тяжелое состояние больного, высокая температура, острый воспалительный процесс.
При разработке движений в суставах, помимо общих лечебных упражнений, назначают механотерапию. С этой целью используют специальные аппараты: универсальный маятниковый аппарат Каро — Степанова, который можно применить для разработки всех суставов конечностей, различные блоковые системы и т. д.
В лечении травматологических больных важная роль принадлежит физиотерапевтическим мероприятиям (тепловые процедуры, электролечение, светолечение, лучевая терапия, грязелечение). Эти методы чаще используют в период долечивания для уменьшения болей, рассасывания отека, ускорения образования костной мозоли, при тугоподвижности в суставах.
С этой же целью применяют массаж (руками или специальными приборами). Основные приемы массажа: поглаживание, растирание, разминание, поколачивание, вибрация. Массаж производят в центральном направлении. При этом больной не должен испытывать болей. В раннем периоде травмы массаж лучше не производить (боль, смещение костных отломков, жировая эмболия). Массаж также противопоказан при наличии инфекции (дерматит, экзема, фурункулез и др.).
При уходе за больными, особенно пожилого возраста, следует обращать внимание на сердечно-сосудистую систему, психическое состояние, своевременные мочеиспускание и дефекацию, профилактику пролежней. Палаты необходимо хорошо проветривать и содержать в идеальной чистоте.
Внимательный уход за травматологическим и ортопедическим больным — залог успешного и быстрого выздоровления больного.
Уход за больным с гипсовой повязкой. Гипсовые повязки широко применяются в травматологической практике, в связи с чем необходимо знать правила ухода за этими больными.
Гипсовая повязка затвердевает 10—20 мин в зависимости от качества гипса. В это время загипсованный участок тела необходимо удерживать в необходимом положении. При застывании повязка становится твердой на ощупь и при постукивании издает ясный звук твердого тела. Окончательное высыхание гипса происходит в течение суток. Повязка из серой становится белой, и при постукивании слышен звонкий звук. Для ускорения высыхания гипса повязку не нужно накрывать простыней или одеялом. Можно производить умеренное подогревание лампой «Соллюкс».
После наложения гипсовой повязки, пока она еще не высохла, на ней химическим карандашом пишут: дату травмы, дату наложения повязки, дату предполагаемого снятия гипса.
Особенно внимательно наблюдают за больным в первые сутки после наложения повязки. При тугой повязке у больного появляются боль в конечности, цианоз, увеличивается отек, онемение пальцев.
В этих случаях необходимо разрезать гипсовую повязку и временно укрепить ее бинтом. Необходимо следить, чтобы во время акта дефекации и мочеиспускания гипсовая повязка не загрязнялась. Надо своевременно подмывать больного. Важным профилактическим мероприятием различных осложнений у этой категории больных является лечебная физкультура.
Уход за больными при лечении переломов в ы-тяжением. При лечении больных с переломами методом вытяжения они длительное время должны находиться в вынужденном положении. Однако в отличие от лечения гипсовыми повязками этот метод создает большие возможности для применения лечебной физкультуры. Особенно обращают внимание на выполнение активных движений симметричной здоровой конечностью. При этом рефлекторно усиливается кровообращение и в поврежденной конечности, что улучшает консолидацию перелома. В настоящее время, помимо шины Белера, применяются специальна разработанные функциональные шины, например функциональная шина Богданова, которые позволяют проводить движения в суставах и поврежденной конечности.
Начиная с первых дней после травмы рекомендуются активное сокращение мышц бедра, движение надколенника («играть чашечкой»), производить движения в голеностопном суставе и межфаланговых суставах. Необходимо ежедневно осматривать зону введения спицы. Между фиксаторами спицы и кожей рекомендуется вставлять марлевые шарики, пропитанные спиртом (профилактика нагноения). В случае, если наступило нагноение, спицу удаляют и переходят к другому методу лечения. Больной на скелетном вытяжении должен находиться не более 4 нед, после чего накладывают гипсовую повязку.
Источник