Хирургические методы лечения переломов челюстей
При переломе нижней челюсти (ПНЧ) у больных с острой или хронической алкогольной интоксикацией (ХАИ) актуален вопрос о методах фиксации отломков нижней челюсти (НЧ). У подобных пациентов в связи с наличием таких факторов, как психомоторное возбуждение, неадекватное поведение, алкогольный психоз, зачастую неэффективны ортопедические методы фиксации (шинирование, проволочная фиксация и т.д.) [3]. Традиционные хирургические методы фиксации с внеротовым доступом являются травматичными. Поэтому до недавних пор как на базе Городской клинической больницы (ГКБ) №36 Москвы, так и во многих других клиниках, они использовались после выхода больного из состояния алкогольного опьянения или психоза, что удлиняет предоперационный койко-день и приводит к частым осложнениям воспалительного характера. В организме человека, злоупотребляющего алкоголем, развивается сложный эндокринно-метаболический ответ (системный воспалительный ответ). Одновременно происходят нарушения в иммунной системе, изменения кальциевого обмена, которые обусловливают возможность столь частого возникновения ПНЧ, затрудняют их заживление, являются факторами увеличения количества осложнений. Внедрение мультидисциплинарного подхода, когда совместно с челюстно-лицевым хирургом в условиях многопрофильного стационара больного ведут врачи-реаниматологи, нейрохирурги, психиатры, делает возможным оперативное вмешательство в 1-е сутки после поступления пациента в стационар, а использование внутриротового доступа и мини-пластин обеспечивает малотравматичность и непродолжительность оперативного вмешательства.
По данным официальной статистики, в России число больных, зарегистрированных наркологической службой в связи с алкоголизмом, неуклонно растет: в 2007 г. их было 2 774 000, или 1950 на 100 тыс. населения, что составляет почти 2% от общей численности; в 2010 г. — более 3 млн, более 2% от общей численности [2, 5]. В это число входят больные алкоголизмом, алкогольным психозом и лица, употребляющие алкоголь с вредными последствиями. В России около 2% мужчин и 1% женщин в возрасте от 18 до 60 лет страдают алкоголизмом, а по неофициальной статистике число больных алкоголизмом в 5 раз больше [1, 4, 5]. При этом около 33% мужчин трудоспособного возраста систематически употребляют алкоголь в опасных для здоровья дозах, а их соматические заболевания связаны с ХАИ.
В структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности больных хроническим алкоголизмом травматизм составляет 13,5%. При этом, если в структуре заболеваемости всего населения травмы и отравления стоят на 4-м месте, то у мужчин, которые злоупотребляют алкоголем, — на 2-м [1, 5].
С каждым 3-м мужчиной данного контингента в течение года происходит несчастный случай; особенно заметна эта взаимосвязь, если профессия такого больного требует концентрации внимания, быстрого реагирования, остроты зрения, тонкой моторики. Существует связь между злоупотреблением алкоголем и продолжительностью жизни. Разница в ожидаемой продолжительности жизни у пьющего и непьющего человека доходит до 13,5 года.
ХАИ влияет на течение и лечение травм опорно-двигательного аппарата. Среди лиц, которые находятся на лечении в хирургических стационарах, больные хроническим алкоголизмом составляют от 11 до 33%. Количество злоупотребляющих алкоголем пациентов с травмой челюстно-лицевой области (ЧЛО), госпитализируемых как в отделения реанимации, так и в специализированные отделения, неуклонно растет и достигло в последние годы 36% [2, 4, 5]. Общепризнано, что злоупотребление алкоголем занимает одно из ведущих мест среди причин получения травм ЧЛО — как изолированных, так и сочетанных. Сочетание алкогольного опьянения с челюстно-лицевой травмой наблюдалось нами более чем в 50% случаев. Ситуация с употреблением алкогольных напитков в России действует как мощный негативный фактор, усугубляющий проблемы социально-экономического развития страны.
Вышесказанное свидетельствует об актуальности, социальной и научно-практической значимости проблемы изучения оптимизации лечения ПНЧ у больных, злоупотребляющих алкоголем. Несмотря на достаточное количество работ, посвященных лечению ПНЧ, до сих пор не выяснено, насколько эффективны уже апробированные и рекомендуемые методы фиксации ПНЧ у больных, злоупотребляющих алкоголем, на фоне выраженных у них расстройств регуляции гомеостаза и гемостаза, многочисленных сопутствующих изменений в сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной системах, сниженного иммунитета.
Неясно также, адекватны ли известные методики фиксации в периоды психомоторного возбуждения у больных, не возрастет ли количество осложнений, в том числе воспалительного характера (с учетом несовместимости алкоголя с антибиотиками).
В связи с этим цель нашего исследования — обоснование эффективности хирургических методов лечения больных с ПНЧ и с ХАИ или острой алкогольной интоксикацией.
В исследование были включены 11 228 больных, госпитализированных в отделение челюстно-лицевой хирургии ГКБ №36 Москвы в 2009-2012 гг. Из их числа с ПНЧ было 4584 пациента. В состоянии алкогольного опьянения поступили 2567 больных. Для дальнейшего изучения были отобраны больные, госпитализированные в 2009 и 2010 г. — соответственно 2446 и 2681 человек (см. рисунок)
Рисунок 1. Распределение пациентов с ПНЧ по годам., в том числе 45,4 и 47% больных с ПНЧ.
Количество больных, поступивших в состоянии алкогольного опьянения или страдающих ХАИ, составило 579 в 2009 г. и 636 — в 2010 г. Алкоголь сыграл пагубную роль более чем у половины пострадавших с ПНЧ у 50,4% больных в 2010 г. и у 52,3% — в 2011 г.
Нами использовались титановые мини-пластины фирмы «КОНМЕТ», а для доступа в дистальные отделы НЧ — троакары. Частота осложнений остеосинтеза внутриротовым доступом при ПНЧ составила 6,2±0,5%.
В структуре осложнений наиболее часто диагностировались травматический остеомиелит (2,5±0,2%), вторичное смещение отломков, смещение фиксатора (2,7±0,3%), окклюзионные нарушения (0,8±0,2%), патологические изменения височно-нижнечелюстного сустава (1±0,25%).
При ПНЧ осложнения после остеосинтеза наружным доступом составляли 9,8±2%. Среди них превалировали ложные суставы и дефекты кости (3,2±1,2%), травматический остеомиелит (3,0±1,0%), вторичное смещение отломков и смещение фиксатора (3,2±1,2%).
Внутриротовой метод может широко использоваться при ПНЧ в области угла, тела, подбородочной области и при некоторых низких переломах ветви НЧ.
Клинические наблюдения показали, что наружный доступ, как правило, сопровождается наличием стойкой послеоперационной припухлости мягких тканей выше операционного рубца (щечная, околоушно-жевательная области), особенно при реконструкции НЧ на значительном протяжении. Данное осложнение отмечено более чем у 50% из 30 больных, оперированных наружным доступом. Следует отметить, что у 10% из них припухлость мягких тканей лица сохранялась спустя год после операции. При внутриротовом доступе ни у одного больного в отдаленные сроки после реконструкции не зарегистрировано этой симптоматики. Возникающий после операции отек мягких тканей был менее выраженным и полностью купировался в течение 2-3 нед. Кроме того, известно, что одним из осложнений при реконструкции НЧ наружным доступом является повреждение краевой ветви лицевого нерва. Это осложнение было зарегистрировано у 7 из 30 оперированных данным способом больных. У таких больных были выявлены качественные изменения электровозбудимости, характерные для полного перерыва нервных волокон. В группе из 70 больных, у которых использовали внутриротовой доступ, это осложнение не было отмечено ни в одном случае.
Наш сравнительный анализ результатов показал, что внутриротовой доступ благодаря меньшей травматичности не только позволяет снизить число послеоперационных осложнений, добиться более раннего восстановления функции жевательного аппарата, улучшить эстетические результаты, но и обеспечивает значительное снижение сроков временной нетрудоспособности. Средние сроки пребывания на больничной койке составили при внутриротовом доступе до 7,8±0,5 сут (2010 г.), а при наружном — 9,7±0,3 сут.
Важно отметить, что нами использовались 2 разных вида остеосинтеза:
— полужесткая фиксация 1 пластиной в области угла НЧ выше наружной косой линии с монокортикальной фиксацией винтами и 2 пластинами в области подбородка;
— жесткая фиксация компрессионными пластинами и бикортикальная фиксация винтами с угловой стабильностью.
Первый вариант предпочтительнее у больных с острой алкогольной интоксикацией, но не страдающих ХАИ. После стабилизации общего состояния и перевода из отделения реанимации проводилась дополнительная фиксация шинами.
Второй вариант использовали у больных с ХАИ (определялась на основании анамнеза, биохимического анализа крови и по другим прямым и косвенным признакам), так как у них высока вероятность развития психозов, снижен иммунитет, из-за нарушения кальциевого обмена имеется остеопороз, что приводит к замедленной консолидации отломков. Кроме того, у этой категории больных из-за плохой гигиены полости рта, частичной или полной вторичной адентии невозможны шинирование и межчелюстная фиксация.
Таким образом, мы считаем, что остеосинтез НЧ при сочетанной травме у больных с острой алкогольной интоксикацией является неотложным вмешательством и элементом противошоковой терапии, а многопрофильная больница с множеством разных специалистов позволяет проводить остеосинтез в 1-е сутки без ущерба для общего состояния больного.
У 57% больных в качестве элемента противошоковой терапии был выполнен внутриротовой остеосинтез мини-пластинами. В дальнейшем (после восстановления сознания и стабилизации соматического статуса) практиковалось сочетание с ортопедическими методами лечения ПНЧ, которое было применено у 43% пострадавших.
В результате после комплексного лечения ПНЧ и начала клинически и рентгенологически определяемого фиброзного сращения выписывались с выздоровлением 95% пострадавших, которые продолжали лечение в кабинете реабилитации.
В 97% случаев в результате лечения восстановлены анатомическая форма НЧ и прикус; полное восстановление не достигнуто только у 3% пациентов. Косметический результат лечения расценен как хороший в 98% случаев, как удовлетворительный — в 2%; неудовлетворительных результатов не отмечено.
По нашему мнению, развитию осложнений переломов костей лицевого скелета способствуют не только ошибки в тактике выбора метода лечения, но и недооценка общесоматических заболеваний, среди которых важное место принадлежит злоупотреблению алкоголем. В наших наблюдениях травма лицевого скелета чаще всего была бытовой, криминальной и происходила в состоянии алкогольного опьянения, когда была нарушена координация движений, снижен мышечный тонус. Кроме того, у лиц, злоупотребляющих алкоголем, к переломам предрасполагала повышенная ломкость костей, связанная с изменением их физических свойств.
При выборе тактики лечения это имеет большое значение, так как сниженная регенераторная способность, усугубляющаяся несоблюдением такими больными назначенного лечения, неадекватность поведения, психомоторное возбуждение являются основой для развития ряда осложнений и на системном уровне: артериальная гипертензия, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, нарушения метаболизма, иммунитета и др.
Мы убедились в необходимости мультидисциплинарного подхода. Поэтому после поступления таких больных в процессе их обследования и лечения принимают участие реаниматолог, нейрохирург, терапевт, психиатр. В число общепринятых лечебных мероприятий входили не только репозиция и фиксация отломков хирургическим или ортопедическим методом, иммобилизация НЧ, профилактика воспалительных осложнений, хирургическая обработка костной раны, но и назначение комплексной интенсивной терапии (детоксикация, антибактериальная, десенсибилизирующая, противовоспалительная, общеукрепляющая терапия, физиотерапия, гипербарическая оксигенация).
Важное значение имеет определение оперативного доступа к кости. При изучении литературы мы не нашли достаточно информации о показаниях к внутриротовому остеосинтезу у больных, злоупотребляющих алкоголем. Наш клинический опыт показывает, что внутриротовой остеосинтез наряду с эстетическим обладает также другими важными преимуществами. При наличии зуба или зубов в линии перелома данный доступ уменьшает риск возникновения послеоперационных воспалительных осложнений, так как при их удалении глухое ушивание раны позволяет изолировать линию перелома от содержимого полости рта. При внеротовом доступе увеличиваются время и объем оперативного вмешательства, что может отрицательно отразиться на общем состоянии больного. Не всегда удается изолировать наружную рану от полости рта, из-за чего увеличивается частота осложнений.
Таким образом, внутриротовой остеосинтез предпочтительнее у больных, злоупотребляющих алкоголем. Несомненное преимущество дает проведение операции в 1-е сутки после поступления, поскольку она не только является противошоковым мероприятием, но и облегчает проведение интенсивной терапии с целью коррекции соматического статуса пациента, а возможности многопрофильного стационара и мультидисциплинарный подход, несмотря на проблемы в соматическом статусе пациентов, делают возможным проведение остеосинтеза НЧ именно в ранние сроки.
Источник
В 1825г. хирург из Дублина Rodgers сделал весьма смелую по тем временам операцию — он соединил отломки нижней челюсти петлей из серебряной проволоки и добился сращения кости (цит. по А. Э. Рауэру, 1947). Метод прямого сшивания отломков получил в дальнейшем название «костный шов» и явился основой всех последующих модификаций этого вида остеосинтеза.
В 1836г. главный хирург госпиталя Валь де Грасс в Париже Baudens при открытом косом переломе тела нижней челюсти наложил на отломки кости круговую лигатуру из 8 свитых вместе вощеных нитей. С операций Rodgers и Baudens началась история остеосинтеза при переломах нижней челюсти.
В настоящее время известно около 300 различных способов скрепления отломков нижней челюсти и их модификаций, которые обозначаются термином «остеосинтез». Для облегчения вопроса выбора того или другого метода остеосинтеза, а также для облегчения ориентации хирурга в столь разнообразной структуре методик Ю.И. Бернадский (1991г.) предложил делить хирургические методы лечения на аппаратные и не аппаратные.
При этом аппараты он группирует следующим образом:
1. фиксирующие (внеротовые, внутрикостные и накостные);
2. фиксирующе — компрессионные внеротовые;
3. внеротовые компрессионные;
4. репонирующе – фиксирующие, то есть позволяющие перед фиксацией и созданием компрессии на отломки осуществлять предварительную их репозицию.
К не аппаратным методам остеосинтеза автор относит все виды остеосинтеза, связанного с обнажением кости в зоне щели перелома и соединением концов фрагментов челюсти через разрез или прокол мягких тканей, подразделяя их на следующие виды:
1. накостный остеосинтез;
2. внутрикостный остеосинтез;
3. накостно-внутрикостный остеосинтез.
Классификация:
1 Прямой (чрезочаговый) остеосинтез.
1.1 Внутрикостный прямой остеосинтез:
1.1.1 С одновременным введением крепителей (спиц, стержней, штифтов, винтов) в оба отломка.
1.1.2 С одновременным введением крепителей в оба отломка, но с использованием компрессионного приспособления.
1.1.3 С предварительным закреплением крепителей (спиц, стержней, штифтов, винтов) в одном из отломков.
1.1.4 С предварительным закреплением крепителей, но с использованием компрессии.
1.1.5 Прочие виды внутрикостного прямого остеосинтеза.
1.2 Накостный прямой остеосинтез:
1.2.1 Склеивание отломков
1.2.2 Окружающий шов
1.2.3 Прочие виды накостного прямого остеосинтеза
1.3 Внутрикостно — накостный прямой остеосинтез:
1.3.1 Костный шов, накладываемый экстра и интра — орально.
1.3.2 Костный шов в сочетании с внутрикостными спицами, стержнями, штифтами, винтами, крючками.
1.3.3 Костный шов в сочетании с накостными спицами, стержнями, штифтами, винтами, крючками.
1.3.4 Рамки, пластины, сетки, балки.
1.3.5 Скобки различной формы, вводимые в кость с помощью аппаратов для «механического» остеосинтеза.
1.3.6 «Химический» остеосинтез с применением пластических масс.
1.3.7 «Химический» остеосинтез с другими материалами.
1.3.8 Ультразвуковая сварка.
1.3.9 Прочие виды внутрикостно — накостного прямого остеосинтеза.
2. Непрямой (внеочаговый) остеосинтез
2.1 Внутрикостный не прямой остеосинтез:
2.1.1 Спицей Киршнера (по Belay)
2.1.2 Штифтовыми, стержневыми, винтовыми аппаратами.
2.1.3 Штифтовыми, стержневыми, винтовыми аппаратами, но с компрессионно-дистракционными приспособлениями.
2.1.4 Устройствами и аппаратами, использующими в качестве базовой опоры головной бандаж, кости лицевого и мозгового черепа с вводимыми в отломки спицами, стержнями.
2.1.5 Прочие виды внутрикостного не прямого остеосинтеза.
2.2 Накостный не прямой остеосинтез:
2.2.1 Подвешивание фрагментов нижней челюсти к костям лицевого, мозгового черепа.
2.2.2 Окружающим швом с надесневыми шинами, протезами (по Black).
2.2.3 Аппаратами с использованием, в качестве фиксирующих отломки элементов накостных зажимов с компрессионно-дистракционными приспособлениями и без них.
2.2.4 Устройствами и аппаратами, использующими в качестве базовой опоры для фиксации фрагментов нижней челюсти головной бандаж.
2.2.5 Прочие виды накостного не прямого остеосинтеза.
2.3 Внутрикостно — внекостный — назубной не прямой остеосинтез:
2.3.1 Штифтами, спицами, винтами, крючками.
2.3.2 Штифтами, спицами, винтами, крючками, вводимыми в один из фрагментов и фиксируемыми с помощью промежуточных узлов к назубным шинам.
В.О. Кенбаев
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Среди всех повреждений костей черепа лицевые кости страдают чаще всего, а из них перелом челюсти занимает первое место. Эти травмы называются челюстно-лицевыми, 92% из их числа приходится на перелом нижней челюсти, 35% составляют переломы верхней челюсти.
Опасность этих повреждений состоит в том, что они могут нанести серьезный вред здоровью. Верхняя челюсть является стенкой гайморовой пазухи, к обеим челюстям прикрепляются жевательные и мимические мышцы лица. Вблизи костей проходят важные сосудисто-нервные пучки, а вены в области верхней челюсти через венозные сплетения сообщаются с венами мозга. Повреждение перечисленных структур может привести к тяжелым осложнениям.
Согласно МКБ-10 (международной классификации болезней) челюстно-лицевая травма относится к повреждениям костей черепа и имеет код S02 с подпунктами S02.4 для верхней, S02.6 для нижней челюсти и S02.7 для обеих костей.
Автор статьи / Эксперты сайта
Шулепин Иван Владимирович, врач травматолог-ортопед, высшая квалификационная категория
Общий стаж работы более 25 лет. В 1994 г. окончил Московский институт медико-социальной реабилилитологии, в 1997 г. прошел ординатуру по специальности «Травматология и ортопедия» в Центральном научно-исследовательском институте травмотологии и ортопедии им. Н.Н. Прифова.
Причины переломов
В зависимости от причины возникновения различают 2 вида переломов челюстей:
- травматические;
- патологические.
Травматические переломы
Повреждение челюстных костей может быть результатом воздействия прямого механизма, когда кость ломается непосредственно в месте удара, и непрямого, когда, например, в месте удара в область дуги нижней челюсти повреждения не происходит, а ломается ее угол или суставной отдел, где кость более тонкая.
Чаще всего это происходит при спортивных и автодорожных травмах, а также при падении, во время драк в быту и авариях на производстве. Реже встречаются огнестрельные переломы.
Патологические переломы
Эти повреждения возникают в костях с ослабленной структурой, например, при опухолях, метастазах, остеомиелите, остеопорозе. Достаточно воздействия небольшой силы или сдавления, или резкого жевательного движения, чтобы возник перелом.
Классификация
Чтобы систематизировать большое разнообразие переломов челюстных костей, применяется их классификация по различным признакам:
По контакту перелома с внешней средой:
- Закрытый, когда повреждена только кость, но ни кожные покровы лица, ни слизистая оболочка губ и рта не повреждены.
- Открытый, как правило, возникающий в нижней челюсти, когда линия перелома проходит через зубную альвеолу и сообщается с полостью рта – альвеолярный перелом. Сюда относится огнестрельный перелом.
По локализации:
- Верхнечелюстной, по Лефору выделяют 3 вида: Лефор-1 – верхний или суббазальный с повреждением верхнего отдела глазницы и скуловой дуги, Лефор-2 – средний или суборбитальный с повреждением основания носа, нижней стенки орбиты и Лефор-3 – нижний, с линией перелома на стенке гайморовой пазухи и повреждением альвеолярного отростка. Также выделяют часто возникающий перелом Герена – продольный отрыв альвеолярного отростка.
- Нижнечелюстной – в области тела (центральный, боковой и ангулярный – угловой, в области угла), вертикальной ветви, в том числе внутрисуставные – суставного и венечного отростка.
По степени тяжести:
- Односторонний или двусторонний.
- Одной или обеих челюстей (комбинированный).
- Неосложненный и осложненный.
По характеру смещения отломков:
- Без смещения, сюда же относятся трещины.
- Со смещением, когда между отломками есть дефект.
- Оскольчатый, когда имеется множество костных фрагментов.
По давности травмы:
- Свежий, когда после травмы прошло несколько суток.
- Застарелый – с формированием костной мозоли.
Симптомы
Клинические признаки переломов челюстей существенно различаются.
Симптоматика повреждения верхней челюсти включает локальную боль, выраженный отек лица – сильно опухает щека, появляются кровоподтеки в области век, кровотечение из носа. Может быть западение скулы при верхней локализации. При осмотре полости рта отмечается нарушение, асимметрия зубного ряда, нарушение прикуса. Такие травмы чаще всего сочетаются с сотрясением головного мозга и могут сопровождаться потерей сознания, головной болью, тошнотой, рвотой.
Симптомы при травме нижней челюсти проявляются резкой болью, часто отдающей в висок, затылок, невозможностью открыть рот, видимой деформацией и асимметрией челюсти. При пальпации и движениях кость в месте перелома хрустит. Если поломана вертикальная ветвь, характерен сдвиг челюсти в сторону от срединной линии за счет сокращения мышц.
В большинстве случаев повреждения костей нижней челюсти открытые, сопровождаются разрывом кожи и слизистой нижней губы, альвеолярного ряда, нередко при этом выбиваются зубы. Если перелом без смещения и нет видимой деформации, то его легко определить при нерезком надавливании на дугу челюсти, при этом боль в месте повреждения резко усиливается.
Следует помнить, что переломы как верхней, так и нижней челюсти нередко сочетаются не только с сотрясением мозга, но и с повреждением его оболочек, основания. Об этом свидетельствует истечение крови и ликвора из носа и ушей.
Диагностика
Обязательным методом диагностики после осмотра повреждения является рентгенография костей лица, снимок делают во фронтальной и в сагиттальной (боковой проекции). В банальных случаях на рентгенограмме хорошо виден дефект кости или щель перелома. В сложных случаях рентгенологический метод не дает полной информации о характере травмы. Назначают компьютерную томографию (КТ).
Однако «золотым стандартом» исследования является ортопантомография – современный метод цифрового рентген-исследования с высокой информативностью и точностью изображения.
Это обследование выполняется с минимальной лучевой нагрузкой, которая составляет всего 10-30% от облучения во время обычного рентген-снимка. Поэтому его можно без опаски делать беременным женщинам и детям.
Первая помощь
Пострадавшего обязательно нужно доставить в больницу – травматологическое отделение, вызвав скорую помощь, потому что никогда нельзя исключить травму головного мозга, которая может проявиться не сразу, а несколько позже, и тяжелыми симптомами. Если состояние удовлетворительное, можно транспортировать в ближайшую больницу.
На догоспитальном этапе необходимо оказать первую неотложную помощь – произвести иммобилизацию. При переломе верхней челюсти берут широкий бинт или косынку и вертикально, не очень туго фиксируют, огибая бинтом с подбородка через темя, слегка сближая обе челюсти до смыкания. На область зубов желательно положить небольшую пластинку из фанеры, линейки, осторожно прибинтовать ее к голове. Больного лучше транспортировать в положении лежа, а если есть рвота – повернуть голову набок.
Травмированную нижнюю челюсть фиксируют повязкой типа пращи, как бы подвешивая ее к темени — бинтом, платком, шарфом, косынкой. Неправильно пытаться ее выпрямить, поставить «на место», это может причинить дополнительную боль и вызвать осложнения. Для первичной фиксации нижней челюсти применяется специальная шина Энтина, которая делается из пластика, повторяющего формы нижнего отдела лица.
Если имеется кровотечение или нарастает гематома, на рану нужно положить валик из стерильной марли или просто чистой ткани, сверху положить холод.
Когда больной без сознания или часто рвет, смыкать зубы при накладывании повязки нельзя, это может привести к асфиксии при западении языка или рвоте.
Если пострадавший в состоянии глотать, можно дать ему анальгетик, если нет – сделать внутримышечную инъекцию анальгина, баралгина или другого обезболивающего средства.
Методы лечения
Лечение переломов челюсти может быть 2-х видов — консервативным или хирургическим. Консервативный метод применяется реже, потому что он менее эффективен, а большинство челюстных травм сопровождаются смещением отломков. Показаниями к безоперационному лечению являются:
- переломы без смещения, трещины кости;
- возможность сопоставления и фиксации шинированием;
- тяжелое состояние больного, когда операция представляет опасность для жизни.
В остальных случаях методом выбора является операция открытой репозиции и наложения остеосинтеза – соединения костей одним из методов.
Консервативное лечение
Безоперационный метод включает:
- закрытое сопоставление отломков и наложение шины;
- физиотерапевтические процедуры;
- медикаментозная терапия.
Закрытое сопоставление
Выполняется под местным обезболиванием, при необходимости делается рентген-контроль. Сопоставленные отломки челюсти фиксируются с помощью зубных шин, которые бывают различными, наиболее часто применяются:
- шина Вебера — изготавливается в зуботехнической лаборатории индивидуально по изготовленному слепку зубов и альвеолярного отростка, для верхней челюсти конструкция включает вваренные в нее трубки, которые предназначены для наружной фиксации в околоушной области;
- ортопедический аппарат Збаржа – модифицированная шина с выходящими из полости рта изогнутыми стержнями, которые крепятся к повязке на голове;
- шунтирование проволочная шина Тигерштедта – готовится индивидуально из неокисляющейся металлической проволоки, позволяет надежно фиксировать, когда нет дефекта зубов, наиболее удобна для шинирования переломов нижней челюсти.
Физиотерапия
Для ускорения консолидации перелома назначаются УВЧ-терапия, ионофорез с кальцием, пелоидином, магнитотерапия, ультрафиолетовая и лазерная светотерапия.
Медикаменты
В начальном периоде назначаются анальгетики, противовоспалительные средства и обязательно антибиотики широкого спектра действия, если перелом открытый. В дальнейшем подключают препараты кальция, фосфора, витаминно-минеральные комплексы, иммуностимуляторы.
Хирургическое лечение
Оперативное лечение переломов челюсти – это остеосинтез или соединение отломков, он показан в следующих случаях:
- при значительных смещениях отломков;
- при отсутствии устойчивых зубов для наложения шины;
- когда имеется интерпозиция мягких тканей (ущемление между отломками);
- если дефект кости большой и требуется пластика (замещение);
- в случае оскольчатых и раздробленных переломов;
- при патологических переломах.
Остеосинтез может быть 2-х видов:
- открытый;
- закрытый.
Открытый, или прямой остеосинтез
Операция заключается в разрезе с обнажением места перелома, удалении осколков и устранения ущемления тканей, сопоставлении и фиксации костных отломков. Применяются различные методы фиксации: наложение костного шва из специальной проволоки, соединение титановой пластиной, скобами, спицами Киршнера.
Наименее травматичные способы – склеивание резиноподобными быстротвердеющими пластмассами, специальным эпоксидным клеем остеопласт. Нередко эти методы комбинируют, в зависимости от ситуации.
Закрытый, или непрямой остеосинтез
При этой методике место перелома не обнажают, а фиксацию делают на расстоянии от него в случаях небольшого смещения, которое можно вправить руками без вскрытия места перелома. Применяют различные методы: окружающий стягивающий шов по Блэку, различные его модификации, фиксация специальными крючками, спицами Киршнера, а также внеочаговыми дистракционными аппаратами, позволяющими регулировать сближение отломков. Эти аппараты могут быть статическими или динамическими, позволяющими совершать движения челюстью, если перелом не расположен в области челюстного сустава.
Все подробности о переломе челюсти. Комментарии врачей
Реабилитационные мероприятия
Реабилитация при переломах челюсти проводится комплексно и начинается уже с первых дней после травмы. Она включает профилактику инфекции кости, щадящую диету, уход за полостью рта, физиотерапию, в дальнейшем подключается лечебная физкультура и массаж.
Для предупреждения развития воспаления кости назначается антибиотикотерапия, потому что большинство переломов являются потенциально инфицированными. Микроорганизмы легко попадают из полости рта и могут вызвать остеомиелит.
Большую роль играет правильное питание. До формирования костной мозоли жевательные движения могут навредить, вызвать смещение и замедлить заживление кости. Поэтому пища должна быть только жидкая или полужидкая, измельченная блендером, а принимают ее через трубочку. В стационаре больных с тяжелыми переломами челюстей кормят через зонд, который вводится через носовой ход. Пища также должна быть не раздражающей, не соленой и не слишком жирной, обычно назначают стол №1.
Очень важен уход за полостью рта: не менее 2-х раз в день нужно делать полоскания антисептическим раствором – фурацилина, этакридина, марганцевокислого калия. Это нужно, чтобы не развивалась во рту патогенная флора, которая может стать источником инфицирования челюсти.
Физиотерапия улучшает кровообращение, стимулирует репаративные свойства кости. Выбор процедур зависит от метода фиксации. Если имеются металлические конструкции в кости, то показаны лишь УФО и магнитотерапия. После снятия шины и удаления металлических пластин, шурупов, скоб могут быть назначены любые процедуры.
Если перелом хорошо срастается, назначают специальную гимнастику, чтобы разрабатывать челюстной сустав, а также жевательные и мимические мышцы.
После удаления шины начинается следующий этап –увеличивают нагрузку в комплексе ЛФК, его дополняют массажем, но на время врач может порекомендовать временно носить защитный лицевой ортез.
Сколько времени заживает перелом челюсти – зависит от его характера, локализации, возраста больного. Средний срок образования костной мозоли составляет 30-35 дней, а полное восстановление может длиться до 1,5-2 месяцев.
После открытого остеосинтеза кость может заживать медленнее из-за повреждения тканей и нарушения микроциркуляции.
Постоперационные осложнения и возможные последствия перелома
При челюстных переломах осложнения возникают в 10-30% случаев. После операции остеосинтеза нередко развивается воспаление кости – остеомиелит. Такой осложненный перелом требует повторных операций и длительного лечения. Также может быть повреждение ветви лицевого нерва.
Среди других осложнений – неправильно сросшийся или несросшийся перелом с образованием ложного сустава, воспаление носовой гайморовой пазухи. Довольно часто развиваются последствия в виде лицевого неврита с постоянным чувством онемения щеки, губ, подбородка, могут быть и выраженные явления неврита или пареза лицевого нерва. Может пострадать и нижнечелюстной сустав, если вблизи него была травмирована ветвь челюсти, развивается посттравматический артроз с нарушением жевательной функции, затруднением речи.
Сломанная верхняя или нижняя челюсть – не просто косметический дефект, как считают многие. Это – серьезная травма, которая может привести к осложнениям, и она нуждается в своевременном и профессиональном лечении.
Ценные советы при переломе челюсти
Источник