Хирург переломы

Перелом — нарушение анатомической целостности кости, вызванное насилием, превышающим пределы ее прочности (рис. 23).

Вправление вывиха бедра по Джанелидзе

Рис. 22. Вправление вывиха бедра по Джанелидзе

Перелом бедра в верхней трети (а), в нижней трети (б), перелом ключицы (в), множественные переломы лопатки (г)

Рис. 23. Перелом бедра в верхней трети (а), в нижней трети (б), перелом ключицы (в), множественные переломы лопатки (г)

Классификация переломов (рис. 24):

• врожденные и приобретенные;
• травматические и патологические;
• открытые и закрытые;
• полные и неполные;
• со смещением (см. рис. 24, е, ж) и без смещения;
• простые и сложные;
• огнестрельные (см. рис. 24, з);
• по локализации:
— диафизарные;
— метафизарные;
— эпифизарные
— внутрисуставные;

Классификация переломов

Рис. 24. Классификация переломов:

а — поперечный; б — косой; в — вколоченный; г — винтообразный; д — оскольчатый; е — смещенный под углом; ж — с поперечным смещением; з — оскольчатый огнестрельный

• по линии перелома:
— поперечные (см. рис. 24, а);
— косые (см. рис. 24, б);
— винтообразные (см. рис. 24, г);
— оскольчатые (см. рис. 24, б);
— компрессионные;
— вколоченные (см. рис. 24, в), Т- и У-образные и др.

Смещение отломков может быть под утлом, поперечно, по оси.

Угол смещения может иметь различное направление, и величина его зависит от силы и направления травмирующего агента и сократительной способности мышц. Вколоченные переломы могут не иметь заметного смещения и подвижности отломков.

Клинически переломы характеризуются группой относительных и абсолютных признаков.

Относительные признаки перелома костей:

• резкая локальная боль в месте перелома;
• отек и припухлость в месте перелома;
• потеря функции;
• болезненность при нагрузке по оси.

Абсолютные признаки перелома костей:

• деформация конечности;
• патологическая подвижность;
• «крепитация» (скрежет отломков при их движении);
• прилежание костных отломков в рану;
• данные рентгенографии.

Ранние осложнения переломов:

• повреждения острыми краями отломков магистральных сосудов и нервов;
• травматический шок;
• жировая эмболия.

Поздние осложнения переломов:

• остеомиелит;
• ложный сустав;
• контрактуры.

К сложным переломам относят открытые, оскольчатые и внутрисуставные переломы.

Все переломы костей сопровождаются выраженным болевым синдромом, значительным нарушением общего состояния пострадавшего и функции конечности.

Неотложная помощь при переломах требует:

• обезболивания: наркотические и сильно действующие обезболивающие препараты вводятся внутривенно на месте травмы;
• в случае повреждения магистральных сосудов — наложения жгута. Менее значимые кровотечения останавливаются наложением давящей повязки;
• при открытом переломе — закрытия раны асептической повязкой;
• осуществления транспортной иммобилизации;
• доставки пациента в травматологический стационар.

Особенности диагностики и лечения переломов у

детей:

• осмотр детей в раннем возрасте значительно затруднен;
• часто бывают переломы по типу «зеленой ветки»: при переломе костной ткани сохраняется целостность надкостницы;
• из-за неполного окостенения костей рентгенологический диагноз более сложен и требует сравнения со здоровой конечностью;
• у детей чаще развивается контрактура Фолькмана;
• переломы в зоне роста кости (физарные переломы) могут серьезно нарушать ее рост в дальнейшем;
• в лечении переломов преобладают консервативные методы (мануальная репозиция, вытяжение);
• заживление переломов происходит значительно быстрее;
• восстановительная терапия нужна реже.

Принципы лечения переломов. Лечение переломов состоит из следующих этапов.

Первый этап — обезболивание. В месте перелома всегда образуется гематома, поэтому достигнуть обезболивания можно введением 1-2 %-ного новокаина в гематому или с помощью наркоза;

Второй этап — репозиция. Репозиция отломков может осуществляться консервативными (А, Б) (ручной и аппаратный способы) и оперативными (В — Д) (интрамедуллярный и экстрамедуллярный остеосинтез) методами.

A. При ручном способе ассистент осуществляет растяжение поврежденных сегментов, а травматолог сопоставляет отломки по оси.

Б. При аппаратном способе (рис. 25) растяжение отломков осуществляется аппаратом.

Хирург переломы

B. Оперативный метод требует обнажения отломков, и сопоставление их происходит под контролем глаза.

Г. Скелетное вытяжение.

Д. Компрессионно-дистракционный внеочаговый остеосинтез.

Третий этап — удержание — лечебная иммобилизация.

А. Осуществляется с помощью металлических конструкций (ме- таллоостеосинтез). Металлические конструкции, используемые для иммобилизации перелома, приведены на рис. 26.

Интрамедуллярный способ предусматривает фиксацию отломков введением спиц или гвоздей в костно-мозговой канал и применяется в основном при повреждении диа- „ .

, _ „ Рис. 25. Аппаратное вправле-

физов крупных трубчатых костей.

^ l J ние перелома предплечья

Металлические конструкции для иммобилизации перелома (гвозди, пластины, шурупы, проволока и др.)

Рис. 26. Металлические конструкции для иммобилизации перелома (гвозди, пластины, шурупы, проволока и др.)

При экстрамедуллярном способе металлические пластины, проволока и подобное располагаются на поверхности кости.

Достоинством оперативного метода является значительное сокращение сроков пребывания пациента в постели и стационаре. Пациент выписывается на амбулаторное лечение почти сразу после снятия швов. Существенным недостатком метал- лоостеосинтеза является контакт инородного тела с зоной перелома, разрушение костного мозга на всем протяжении костного канала, необходимость повторной операции для удаления конструкции после консолидации перелома.

Б. Осуществляется наложение отвердевающих (гипсовых, пластмассовых) повязок (рис. 27).

В — Г. Отдельно необходимо выделить методы скелетного вытяжения и внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез. Применение каждого из них позволяет осуществить и репозицию, и удержание отломков до их полного срастания (консолидации) без контакта с зоной перелома.

Преимуществом скелетного вытяжения является малая травматичность, отсутствие необходимости в сложном оборудовании.

Применить его может врач, не владеющий методами оперативного лечения. Однако метод требует длительного постельного режима, способствующего развитию осложнений, связанных с обездвижением пациента, значительно усложняется уход за пациентом, малый оборот травматологической койки.

Циркулярная гипсовая повязка

Рис. 27. Циркулярная гипсовая повязка

Важнейшими преимуществом внеочагового компрессионнодистракционного остеосинтеза является возможность, при сохранении подвижности пациента, репозиции и удержания отломков без контакта с зоной перелома, что особенно важно в случае гнойных осложнений со стороны раны и у пожилых людей. Иммобилизация осуществляется с помощью аппаратов Илизарова, Гудашаури, Волкова — Оганесяна и др.

На рис. 28 показаны способы иммобилизации костных от- ломов.

Хирург переломы

Рис. 28. Способы иммобилизации костных отломков: а — скелетным вытяжением; б — аппаратом Илизарова; в — металлическими конструкциями

Четвертый этап — восстановление функции конечности. Длительная иммобилизация способствует развитию контрактур суставов и атрофии мышц поврежденной конечности. Применение ФТЛ и ЛФК способствует восстановлению их функций и сокращению нетрудоспособного периода пациента.

Сроки сращения переломов на верхних конечностях в пределах 1,5-2 мес., на нижних — 1,5 — 2,5 мес., переломов позвоночника и костей таза -до 6-8 мес.

Особенности наблюдения и ухода. Независимо от способа репозиции и удержания отломков все пациенты требуют тщательного наблюдения в раннем периоде:

• нарастающий посттравматический отек под гипсовой повязкой может нарушить кровообращение в иммобилизированной конечности, поэтому необходимо оставлять кончики пальцев открытыми и изменение их цвета, температуры, усиление боли служат предупреждением возможного осложнения и требуют послабления повязки;
• появление и усиление боли под повязкой в области костных выступов — предвестники образования пролежней, поэтому необходимо переложить повязку;
• маленькие дети не способны правильно самостоятельно оценить состояние, поэтому контроль медперсонала приобретает первостепенное значение;
• после спадения отека повязка становится свободной и требует замены в связи с угрозой смещения отломков;
• при скелетном вытяжении важно предупреждить пролежни и легочные осложнения, особенно у пожилых больных. Кроме того, необходим тщательный уход за спицами во избежание спицевого остеомиелита. Спицевой остеомиелит возможен и при внеочаговом остеосинтезе.

Источник

Переломы позвоночника невероятно опасны, а его врожденные патологии практически невозможно вылечить без применения инновационных методов. О них, и о том, как за семь минут спасти человеку жизнь, корреспондент «АиФ — Тюмень» узнал у доктора медицинских наук, профессора, заведующего кафедрой травматологии и ортопедии Тюменского медицинского университета, одного из ведущих оперирующих вертебрологов Тюменской области Константина Сергеева.

Скорость имеет значение

К сожалению, новости о дорожных авариях и пострадавших в них людях появляются достаточно часто. И тюменские врачи нередко творят чудеса, сохраняя жизнь пациентов даже в тяжелейших случаях. И здесь заслуга не только в мастерстве хирургов, но и в инновационных разработках ученых-медиков.

Если раньше перелом костей таза или позвоночника означали для молодых людей сложную продолжительную операцию, а для пенсионеров практически полное обездвижение и жизнь, лежа на кровати, то сейчас врачи берутся за любую травму, без относительно возраста пациента.

«Мы сейчас чаще всего оперируем бескровно, через маленький прокол «собираем» тяжелейшие переломы. И все благодаря разработанным нами винтам-фиксаторам, которые имеют такую геометрию, что сами входят в нужную часть кости. Поставить винты в позвоночник или тазовую кость может даже ординатор, не имеющий большого опыта,» — рассказывает Константин Сергеев.

Что это означает для пациентов? Во-первых, операция пройдет успешно, во-вторых, хирургическое вмешательство происходит без кровопотери и буквально за семь-десять минут. А далее сокращение сроков лечения и уменьшение времени реабилитации.

«При сложных переломах последствиями может быть шок, и тут чем быстрее мы сделаем операцию, чем быстрее зафиксируем кость, тем лучше, так мы спасаем жизнь пациента. И подобная операция — самое эффективное противошоковое мероприятие, — говорит профессор. — И больной с тяжелейшим переломом таза, находящийся в шоке, через пару недель сможет покинуть клинику практически без жалоб. Еще несколько лет назад это было немыслимо, а сейчас становится нормой».

Предупредить операцию

Те же самые винты-фиксаторы врачи используют не только для «собирания», скрепления сломанных костей, но и для исправления искривлений позвоночника. Вспомните, как часто родители или учителя говорили: выпрями спину, сядь ровно. И до 80% детей заканчивали школу с искривлением позвоночника.

Винты-фиксаторы. Фото: Тюменский государственный медицинский университет

«Сколиоз — это удел детей и подростков, — говорит Константин Сергеев. — Если раньше средний возраст пациентов был 14 лет, то сейчас мы его снижаем и делаем операции и в 12 лет. В исключительных случаях, при быстро прогрессирующих формах болезни, мы берем даже пяти-шестилетних пациентов».

Но операция — это крайний случай. Благодаря еще одному направлению в работе кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ТюмГМУ — наружной фиксации — удается предупредить развитие болезни у юных пациентов, а в дальнейшем и проведение травматичной операции.

Наружная фиксация — это аппараты Илизарова, которые все не раз видели у людей с переломами ног и рук — их устанавливают врачи центра Илизарова в Кургане. А тюменские ортопеды пошли дальше и ставят такой аппарат на позвоночник или таз.

Так вот для подростков такую фиксацию делают не только для исправления сколиоза, а для того, чтобы раздражить ростковую зону позвоночника и выправить искривление за счет своих же потенциальных скрытых возможностей. В итоге болезнь не только останавливается, но и устраняется силами самого организма, а это значит, что ребенку не нужно будет ложиться под нож.

Константин Сергеев. Фото: Тюменский государственный медицинский университет

Кстати о полостных операциях, которые раньше применяли для исправления позвоночника. У них был один большой минус — могли развиться смежные заболевания.

«Представьте, человек часть жизни проходил с искривлением, — рассказывает ортопед. — Ему сделали операцию, кости выровняли, а ткани, привыкшие «жить» в том положении, стремились вернуться в обратное состояние. И тогда вместо 90-100-процентной коррекции доктора получали всего 50-60%. А ведь каждый пациент, соглашаясь на операцию, ждет максимального результата. Все хотят ровную красивую спину».

И тут видно основное преимущество аппаратов Илизарова, установленных на позвоночник, — возможность ими управлять, регулировать, отслеживать восстановление позвоночника поэтапно, постепенно, бескровно. И не стоит думать, что ходить с таким устройством нужно годами, нет, это дело нескольких дней или в некоторых случаях недель.

За неделю врачи устраняют самую тяжелейшую деформацию позвоночника. Фото: Тюменский государственный медицинский университет

«Мы не просто тянем кость, а выправляем искривление. За неделю мы устраняем самую тяжелейшую деформацию позвоночника, обусловленную сколиозом. И в этом нам нет равных в мире», — поясняет Константин Сергеевич.

Для подростков это возможность жить полноценной жизнью, конечно, ограничения будут, например, нельзя прыгать с парашютом, со скалы с тарзанкой, служить в ОМОНе, в МЧС. Но это доступно далеко не для всех даже здоровых людей.

Заставить прижиться

Казалось бы, все легко: человек сломал кость, ему ее зафиксировали винтом, она срослась, и живет пациент дальше, не зная бед. Но все не так просто. Устанавливая на кость фиксатор, врачи нередко сталкиваются с проблемой неприживления. Ведь природа человека не приемлет чужеродных предметов, организм стремится избавиться от всего, что занесено в него извне. Кость в районе фиксатора начинает его отторгать, он расшатывается, и падает лечебный эффект. Вплоть до того, что может потребоваться повторная операция.

Имеющиеся в арсенале докторов средства лечения и подходы не всегда эффективны. И тут, хочешь — не хочешь будешь экспериментировать и придумывать.

«Имеющиеся в арсенале докторов средства лечения и подходы не всегда эффективны. И тут хочешь — не хочешь будешь экспериментировать и придумывать. И мы нашли решение этой проблемы, — рассказывает Константин. — На фиксаторы мы нанесли специальное углеродистое и минеральное нанопокрытие. У этих покрытий есть свойства притягивать на себя косточку, не нарушать ее восстановление. И в итоге получается устройство, которое не отторгается. На сегодняшний день мы прооперировали уже более полусотни пациентов, и результат отличный: довольны и сами пациенты, и доктора».

Имплант, применяемый врачами. Фото: Тюменский государственный медицинский университет

Кстати, такие нанопокрытия могут быть с разным составом, как коктейль, созданный для каждого конкретного человека. Например, с частицами серебра и меди.

«Представьте, у пациента воспаление в кости. И нам нужно и установить имплант, который не будет отторгаться, и остановить воспалительный процесс, — говорит хирург. — Как вылечить гнойный процесс металлом? Это немыслимо! Но технологии позволяют нам вкраплять наночастицы серебра и меди, которые обладают антибактериальными свойствами, т.е. снимают воспаление. Сейчас у каждого третьего пациента остеопения — недостаточность кальция. Использование стандартных имплантов не даст результата, кость хрупкая. Что ни установи в кость, оно держаться не будет. Выход — использовать импланты с покрытием, которое заставит формироваться здоровую ткань, удерживать устройство и плюс ко всему снимать воспаление. Вероятность расшатывания в разы ниже, и это прорыв в медицине. Сейчас идет апробация таких конструкций, пока пациентов единицы, но результат отличный».

Константин Сергеев — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ Тюменского ГМУ. Автор более 200 публикаций, 22 изобретений, шести монографий. Под его руководством защищено 20 кандидатских диссертаций. Академик Международной академии имплантатов с памятью формы. Председатель областного Общества травматологов, ортопедов Тюменской области. Главный редактор регионального издания «Травматология, ортопедия и протезирование в Западной Сибири». Является одним из ведущих оперирующих вертебрологов Тюменской области.

Источник

47. Переломы костей

Перелом представляет собой возникшее в результате механического воздействия повреждение кости, приводящее к нарушению ее целостности. Переломы классифицируются по признаку нарушения целостности кожных покровов на открытые, при которых костные отломки изнутри повреждают кожные покровы и при осмотре могут быть видны в глубине раны, и закрытые, когда кожные покровы не повреждены, а о переломе можно судить только по наличию определенных признаков перелома. По характеру повреждения переломы делятся на поперечные, винтообразные, оскольчатые, косые. Об этом судят по характеру взаиморасположения отломков дистального и проксимального конца кости, данным рентгенологического исследования. По принципу смещения отломков различают переломы со смещением и без него. Смещение отломков может быть ротационным, а может происходить по длине, ширине, оси. Для определения смещения необходимо провести на рентгенологическом снимке воображаемые линии, соответствующие осям дистального и проксимального отломков.

Закрытые переломы можно заподозрить при наличии следующих признаков: из анамнеза выясняется наличие какой-либо травмы с типичным механизмом, после которой больной почувствовал боль, появились припухлость, гиперемия, иногда – нарушение функций.

В месте перелома в результате отека окружающих тканей сразу же образуется припухлость.

При пальпации и попытке смещения дистального и проксимального отломков возможно определение хруста трущихся конечностей (крепитация) и это патогномоничный признак перелома. Перелом вызывает патологическое движение конечности в месте перелома, наблюдается значительное нарушение функции, активные движение могут быть полностью утрачены.

Открытые переломы сопровождаются появлением всех вышеуказанных симптомов, наличие в ране костных отломков является достоверным признаком перелома. Эти переломы сопровождаются значительно большим количеством осложнений, нежели закрытые. К ним относятся повреждение нервных стволов и сосудистых пучков, инфекционные осложнения, повреждение внутренних органов, неправильное сращение.

Для подтверждения предположительного диагноза необходимо произвести рентгенологические снимки, минимум – в двух проекциях. Обычно требуются прямая (или фронтальная), боковая (или сагиттальная) прое и проекция 3/4. Рентгенологические снимки позволяют достоверно диагностировать сам факт перелома, уточнить его характер.

Если у пострадавшего имеется закрытый перелом, категорически запрещается производить вправление на месте происшествия. Необходимо произвести обезболивание, транспортную иммобилизацию табельными или подручными средствами, закрыть рану асептической повязкой, если необходимо, остановить кровотечение и доставить больного в специализированный стационар. Если перелом закрытый, после проведения транспортной иммобилизации больного доставляют в стационар.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Хирург переломы

Похожие главы из других книг: