Гвозди при переломах

Для остеосинтеза проксимальных отделов бедренной ко­сти широко применяют так называемый У-гвоздь, разрабо­танный Сгоззе, Та§е! ип§. По мнению авторов, это предложе-«ие явилось революционным по сравнению с существующи­ми методами и имеет такие преимущества:

— закрытый способ остеосинтеза, способствующий сни­жснпючисла осложнений носналшельно! о характера п обье-ма кровоиогери;

— высокую механическую прочность фиксации, что по­зволяет осуществлять раннюю нагрузку конечности:

— применение скользящею виша, что не иреиятетвич компрессии по линии перелома:

— ввелеппе в кость только двух блокирующих винтов, что минимально травмирует кость.

Техника блокированного остеосинтеза обычно такая: па­циент лежит на спине па орюпеднческом столе с вытяжени­ем. Хирургический доступ от верхушки большого верте 1а вверх не более 8 см, широкую фасцию рассекают продольно по ходу волокон, мягкие жаии раздвигают самофиксирую-щимси рсфакгором.

Мес К) для введения шп 1а находи I си па 1 — К. к’М датсрадь-иее верхушки большого вертела. В сделанное огвереше вно дят проводник п. не извлекая его. рас спер мшлкл медулляр­ный канал I Нбкпми сверлами Диаметр полого сверла должен быть па 1-2 см больше диаметра подобранного стержни.

Выбор томя делаю! до операции по ренпенограм. мам здоровой и рентгенограмме сломанной йоги после репо пиши перелома. После корректировки диаметра 1Воздя И выбора угла введения вита гвоздь с помощью рукоятки вводят в ме­ду. парный капал. Нацеливающее устройство прочно фикси­руют к стержню.

Через проксимальное отверстие целевого устройства до кости вводят троакар (на месте его введения предварительно делают разрез-укол). В отверстие целевого устройства пос­ледовательно вводят защитную и направляющую втулку, че­рез которую проводят спицу в шейку бедра, по спице рассвер­ливают капал для винта, нарезая резьбу для него метчиком.

Вводят впит в шейку бедра через отверстие в стержне. Че­рез направляющие ошерпия в дистальном конце целевого устройства вводя г троакар до кости, через защитную втулку в кости рассверливают отверстие для винтов и блокируют стержень в медуллярном канале двумя т. л-миллиметровы. мп

Повреждения диофизо бедро

Анатомические предпосылки

Бедро — самая длинная и сильная трубчатая кость скелета человека, ее длина составляет 25 % общего роста индивидуу­ма. При ходьбе бедро принимает на себя высокие нагрузки и при этом обладает значительной прочностью на сгибание и скручивание. 11есушая линия при стоянии и ходьбе проходит от тазобедренного сустава на бедро, падает эксцентрично. Это значит, что медиальная сторона принимает на себя силу дав­ления в больше!! степени.

Бедро окружено сильной группой мышц. На вертелах при­крепляются тазово-вертельиые мышцы и т. Пюрзоая, мыщел­ки бедра служат началом обеих головок т.§а5Г.госпетш:>. Тгасшз ПюгЛЫаИз и широкая фасция бедра являются важны­ми компонентами при боковом растяжении. Типичное смеще­ние фрагментов на различной высоте бедра обусловлено ана­томией прикрепления мышц.

Бедренная артерия на значительном протяжении прохо­дит в приводящем (гунтеровом) канале и выходит из него в нижнем отверстии канала приводящих мышц, дальше идет по направлению к подколенной ямке. На этом протяжении артерия зафиксирована и, соответственно, уязвима. Мышцы бедра питаются в основном из глубокой бедренной артерии. При лечении переломов необходимо обратить внимание на нерфорантные артерии. Седалищный нерв сопровождает бед­ро по всей длине и, соответственно, подвергается опасности при тракционной травме. В большой степени это относится к бедренному нерву.

Механизм травмы

Переломы бедра возникают под воздействием большой силы, вызывающей прямую или непрямую травму, причем среди причин ведущее место занимают дорожно-транспорт­ные происшествия.

Типичными сопутствующими повреждениями при пере­ломах бедра являются вывихи и переломо-вывих,! бедра, вер­тлужной впадины, а также повреждения связочного аппара­та коленного сустава. Сопутствующие повреждения сосудов, нервов наблюдаются в редких случаях, так как эти структу­ры окружены толстым слоем мягких тканей и имеют надеж­ную защиту.

Классификация

Различают такие виды диагризарных переломов (рис. 10.1). Л — простые переломы.

Л, — простой спиральный перелом:

1 — подвертельной зоны;

2 — средней зоны;

3 — дистальной зоны.

А2 — простой косой перелом (больше 30″)

1 — подвертельной зоны;

2 — средней зоны;

3 — дистальной зоны.

А., — простой поперечный перелом (меныге 30 °):

1 — подвертельной зоны;

2 — средней зоны;

3 — дистальной зоны.

В — перелом с клиновидным отломком. В, — перелом со спиральным клином:

1 — подвертельной :юны;

2 — средней зоны;

3 — дистальной зоны.

В2 — перелом со сгибательным клином:

1 — подвертельной зоны;

2 — средней зоны;

3 — дистальной зоны.

В, — перелом с фрагментированным клином:

1 — подвертельной зоны;

2 — средней зоны;

3 — дистальной зоны. С — сложные переломы.

С, — сложный спиральный перелом:

I — с двумя промежуточными отломками; 2-е тремя промежуточными фрагментами; 3-е более чем тремя промежуточными фрагментами. — сложный сегментарный перелом:

1 — с одним промежуточным сегментарным фрагментом;

2-е одним промежуточным сегментарным фрагментом и одним дополнительным клиновидным отломком; 3-е двумя промежуточными сегментарными фрагментами. С, — сложные неправильные переломы:

1 — с двумя или тремя промежуточными фрагментами;

2-е ограниченной раздробленностью (менее 5 см);

3-е распространенной раздробленностью (более 5 см).

Клиника и диагностика

К ведущим симптомам можно отнести сильную боль, уко­рочение или изменение формы бедра. Нога находится в неес­тественном положении, в большинстве случаев ротирована. Все манипуляции чрезвычайно болезненны, поэтому прово­дить их не нужно. Вследствие воздействия мышечной тяги наблюдаются типичные варианты расхождения отломков. При переломах в верхней трети бедра проксимальный отломок смешен кпереди и кнаружи, а дпстальный — кверху. При пе­реломах в средней трети смещение проксимального отломка менее выражено, дпстальный отломок смещается по длине, располагаясь кнутри и кзади относительно проксимального отломка. При переломах в нижней трети проксимальный от­ломок расположен кпереди и внутрь, дпстальный — кзади.

При клиническом исследовании необходимо оценить мо­торику, чувствительность и кровообращение конечности. В случае сомнительной пульсации необходима доплер-соиогра-фия, при отсутствии пульсации — ангиография. Для уточне­ния диагноза производят стандартные рентгенограммы бедра в двух проекциях, рентгенографию коленного сустава и таза для исключения сопутствующих травм коленного и тазобед­ренного суставов. При интраонерационной диагностике после остеосннтеза следует обязательно исследовать стабильность коленного и тазобедренного суставов. При суммировании об­щей тяжести повреждений с помощью шкалы тяжести травм (15$) перелом бедра оценивается в 3-4 балла. При оценке тя­жести повреждений мягких тканей следует учитывать, что мо­лодые пациенты с хорошо развитой мускулатурой получают от идентичного механизма более тяжелые травмы, чем лица старшего возраста со слабо развитой мускулатурой. То есть при одинаковой форме перелома на молодого сильного человека надает значительно большая нагрузка, чем на пожилого.

Лечение

Главная задача лечения переломов бедра — восстановле­ние длины и оси конечности без потери функции суставов. Пе­релом бедра у взрослых сегодня лечат консервативными спо­собами только в исключительных случаях, когда есть проти­вопоказания к анестезии и операции. Требуемое для этого мно­гонедельное лечение вытяжением в положении покоя явля­ется тяжелой нагрузкой для пациентов. Наряду с опасностью таких общих осложнений, как тромбофлебит, пролежни, вос­паление легких, после консервативного лечения почти всегда остается ограничение функции суставов.

Тем не менее при наличии противопоказаний к операции перелом бедра следует лечить методом скелетного вытяжения. Для этого конечность укладывают на шину. Масса груза при скелетном вытяжении должна быть равна 1/10 массы тела пациента. Через 3-4 нед вытяжения перелом пммобилизиру-ется кокситной гипсовой повязкой.

Оперативное лечение

Перелом бедра у взрослых лучше лечить оперативно, так как быстрой мобилизацией пациента предупреждаются ос­ложнения, связанные с постельным режимом, и достигаются лучшие функциональные результаты.

Показаниями к неотложному оперативному лечению явля­ются открытые переломы. При закрытых переломах бедра так­же есть показания к раннему оперативному вмешательству, но его можно отсрочить, а больному до операции наложить ске­летное вытяжение за мыщелки большеберцовой кости.

Для остеосинтеза переломов бедра применяют стержни, пластины, блокированные стержни, аппараты внешней фик­сации. С точки зрения биомеханики для переломов бедра внутрикостный остеосинтез считается методом выбора. Ос­теосинтез пластинами показан в случаях, когда есть проти­вопоказания к интрамедуллярному остеосинтезу, когда не­обходима хирургическая обработка, рассечение фасции и выполнение манипуляций по остановке кровотечения. Вне­шняя фиксация, по мнению специалистов АО, применяется для временной стабилизации перелома.

Интроллсдуллпрный остеосинтез

Переломы диафиза бедра с короткой косой или попереч­ной линией перелома в средней трети лучше всего стабили­зировать металлическим стержнем.

Преимущество открытого остеосинтеза в том, что опера­ция выполняется на обычном операционном столе, во время операции эвакуируют гематому и костные стружки из медул­лярной полости, анатомично репонируют отломки.

Система гвоздей без блокирования идеально показана только в средней трети бедра и только при поперечных и ко­ротких косых переломах, поскольку диафиз в средней трети сужен, а к концам расширяется, что препятствует заклинива­нию гвоздя.

Внедрение в практику блокированных стержней дало воз­можность выполнять стабильную фиксацию не только в сред­ней трети диафиза, но и при метафизарных переломах, не только при поперечных и косых, но и при оскольчатых пере­ломах. Кроме того, закрытое введение гвоздей имеет преиму­щества, поскольку снижается риск инфекции, кровопотери, а непродолжительность операции и стабильная фиксация га­рантируют успех. В последние годы широкое распростране­ние получил интрамедуллярный остеосинтез блокированны­ми стержнями без рассверливания костномозгового канала. С этой целью разработаны и внедрены в практику тонкие, прочные стержни из стали или титана (рис. 10.2).

Для введения стержня используют такие инструменты фирмы «Матис»:

1. Винт, соединяющий рукоятку с гвоздем.

2. Накидной ключ для затягивания соединительного вин­та с гвоздем.

3. Колпачок закрывателя на рукоятку введения.

4. Стандартную соединительную рукоятку.

5. Троакар и втулку.

6. Блокирующие винты.

7. Концевые колпачки.

Техника остеосннтеза стержнями без рассверливания кос­тномозгового канала по АО такая. Положение больного на опе­рационном столе на сиине или на боку. Нога должна быть уло­жена таким образом, чтобы она не препятствовала выполне­нию рентгенограмм при дистальном блокировании. Точка вве­дения стержня располагается в проекции продольной оси дна-физа, немного кзади и кнаружи от вертельной ямки. Для вскры­тия костномозгового канала используют Т-образную рукоятку с направляющей спицей, 13-миллиметровое канюлированнос сверло с зажимом для быстрого соединения, защитник мягких тканей, канюлированный резец и защитную втулку.

Направляющую синцу с Т-образной рукояткой проводят в медуллярный канал, контролируя точность введения ее с помощью ЭОП. По направляющей спице вскрывают 13-мил­лиметровым сверлом костномозговой канал до уровня мало­го вертела на глубину 100 мм. Направляющую спицу с Т-об­разной рукояткой удаляют.

В качестве альтернативы на направляющую спицу наде­вают резец и защитную втулку. Рентгенологическую линей­ку укладывают на рентгенограмму так, чтобы конец ее был расположен на верхушке большого вертела. Линейка может быть использована для определения диаметра стержня при проецировании меток масштабной шкалы на изображение костномозгового канала и для определения длины гвоздя по вырезкам шкалы линейки над дистальным метафизом бедра.

Перед введением гвоздя в медуллярную полость с помощью соединяющего винта к нему присоединяют рукоятку. Выемки рукоятки должны соответствовать выступам гвоздя. 11акидным ключом закрепляют соединяющий винт, устанавливают кол­пачок досылателя и укрепляют его гаечным ключом.

Рукоятка служит направителем для введения гвоздя в ме­дуллярный канал. Можно облегчить введение гвоздя с помо­щью ударов молотка по колпачку досылателя или делать это с помощью скользящего молотка. Ни в коем случае нельзя ударять по направляющей рукоятке, чтобы не повредить ее.

Для безопасного удаления гвоздя важно использовать толь­ко скользящий молоток. Направляющая штанга и молоток со­единяются колпачком досылателя. После полного введения гвоздя молоток с колпачком досылателя удаляют. Рукоятка для введения имеет деления и отверстие, через которое может быть введен стержень для определения положения проксимального конца гвоздя. После дистального блокирования производят проксимальное блокирование последнего.

Вначале соединяют стандартную направляющую насадку с рукояткой для введения. Возможно как динамическое, так

И статическое блокирование. Вводят троакар и защитную втулку в отверстие для статического блокирования. Троакар удаляют и рассверливают отверстие в обоих кортикальных слоях калиброванным сверлом. Остановка сверла при кон­такте со вторым кортикальным слоем уменьшает опасность его проваливания и ошибки при измерении канала по меткам сверла. Потом вводят соответствующей длины винт. Второй винт может быть введен через динамическое отверстие. Сни­мают рукоятку для введения. Для предупреждения зараста­ния конца гвоздя в него вводят винт.

Концевые колпачки имеют различную длину, поэтому ко­нец выстоящей части гвоздя также может быть различной длины. Следует обратить внимание на то, что на концевых витках резьбы есть насечки для предотвращения выкручива­ния. Насечки придают дополнительную жесткость фиксации. Всегда следует вводить колпачки в резьбовой конец гвоздя для предупреждения врастания кости. Введение колпачков облегчет удаление гвоздя. 11абор для удаления гвоздя — винт, скользящий молоток, штанга.