Группы риска по перелому кости
Государственное бюджетное образовательное учреждение
дополнительного профессионального образования
«Пензенский институт усовершенствования врачей»
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Пензенский государственный университет»
«ИЗВЕСТНЫЕ И НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ
И ПРОФИЛАКТИКЕ ОСТЕОПОРОЗА.
«ОСТЕОМЕД» — ЭФФЕКТИВНЫЙ РЕГУЛЯТОР КАЛЬЦИЕВОГО ОБМЕНА»
Методические рекомендации
Пенза — 2012
Авторы:
профессор, доктор медицинских наук,
зав. кафедрой педиатрии ГОУ ДПО
Пензенского института
усовершенствования врачей В.И. Струков,
Д.Г. Елистратов, Р.Т. Галеева,
Л.Г. Радченко, Г.В. Долгушкина,
М.Н. Гербель, М.Н. Максимова.
Факторы риска остеопороза и переломов
Таблица 1
Основные факторы риска остеопороза и переломов костей Российской ассоциации по остеопорозу с учетом уровня доказательности (2009 г.):
| Факторы риска остеопороза и переломов | Уровень доказательности |
| Предшествующие переломы | A |
| Возраст старше 65 лет | A |
| Низкая МПК | A |
| Женский пол | A |
| ИМТ < 20 кг/м2 и/или вес < 57 кг | A |
| Склонность к падениям | A |
| Наследственность (семейный анамнез остеопороза) | A |
| Системный прием ГК более 3 мес. | A |
| Гипогонадизм у мужчин и женщин | A |
| Курение | A |
| Недостаточное потребление Са | A |
| Дефицит витамина D | A |
| Злоупотребление алкоголем | A |
| Сахарный диабет 2 типа | A |
| Ревматоидный артрит | A |
| Целиакия | A |
| Низкая физическая активность | B |
| Длительная иммобилизация | B |
| Белая (европеоидная) раса | B |
| Период времени до 5 лет с момента предыдущего перелома | B |
| Снижение клиренса креатинина и/или клубочковой фильтрации | B |
Примечание по уровням доказательности:
А – высококачественный мета-анализ, уровень высокой доказательности, результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.
В – высококачественное когортное исследование с низким уровнем систематической ошибки могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.
С – когортное исследование с невысоким уровнем систематической ошибки.
D – неконтролируемое исследование (мнение эксперта).
Сочетание у одного пациента нескольких факторов риска остеопороза и переломов имеет кумулятивный эффект, при увеличении их числа риск возрастает (А-уровень высокой доказательности).
Падения – независимый фактор риска переломов. Предупреждение падений достоверно уменьшает число переломов (А). Основные факторы риска падений:
- немощность (А);
- низкая физическая активность (А);
- нарушения зрения (В);
- снижение клиренса креатинина (В);
- нарушения сна (В).
Таблица 2
Факторы риска падений (Американская Национальная Ассоциация остеопороза, 2008 г.).
| Виды факторов риска падений | Причины падений |
| Средовые факторы |
|
| Медицинские факторы риска |
|
| Нервномышечные факторы риска |
|
Все факторы риска остеопороза делят на две группы: модифицируемые (изменяемые) и немодифицируемые.
Немодифицируемые факторы (уровень доказательности А):
- Женский пол.
- Возраст. Снижение МПК начинается с возраста 45-50 лет, но риск остеопороза значимо увеличивается после 65 лет. (7, 8, 18, 34).
- Наследственность. У людей с семейным анамнезом остеопороза наблюдается более низкая МПК. При этом семейный анамнез включает не только диагноз остеопороза, но и наличие кифоза и перелома при минимальной травме у родственников в возрасте старше 50 лет.
- Раса. Доказано, что риск развития остеопороза у белых женщин в 2,5 раза выше, чем у африканских женщин.
- Предшествующие переломы. У людей с переломом любой локализации риск перелома в 2,2 раза выше, чем без предшествующего перелома. Предшествующие переломы позвонков увеличивают риск последующих переломов более, чем в 4 раза, в том числе шейки бедра.
- Гипогонадизм — дефицит половых гормонов, как у женщин, так и у мужчин. Женщины с ранней (до 45 лет) менопаузой имеют более высокий риск остеопороза.
- Масса тела менее 57 кг. Снижение массы или низкий индекс массы тела (ИМТ<20кг/м²) являются индикаторами низкой МПК.
- Прием глюкокортикоидов (ГК).
- Длительная иммобилизация.
Модифицируемые (устранимые) факторы:
- Низкая физическая активность (В). Отсутствие постоянной физической нагрузки может приводить к потере костной ткани.
- Курение (А) отнесено к значимым факторам риска развития остеопороза. Курящие женщины достоверно больше подвержены риску переломов бедра, чем некурящие.
- Злоупотребление алкоголем (А). Убедительно показана связь злоупотребления алкоголем с низкой минеральной плотностью костной ткани, что связано с нарушением метаболизма витамина D и андрогенной функции. Поэтому алкоголь в любом количестве не является лекарством или полезным продуктом.
- Недостаточное потребление кальция (А) с пищей, увеличивает риск переломов. Дефицит витамина D (А) обуславливает вторичный гиперпаратиреоидизм, который ведет к повышению костной резорбции.
- Склонность к падениям (А). Падение увеличивает риск перелома. Выявлено много факторов, связанных с риском падений (см. табл. 2).
Содержание:
- Предисловие
- Факторы риска остеопороза и переломов
- Классификация остеопороза
- Основные клинические проявления ОП
- Диагностика остеопороза
- Профилактика и лечение остеопороза. Известные технологии
- Новые технологии в диагностике и лечении остеопороза
- Гормоны в лечении остеопороза
- «Остеомед» — новый подход к лечению и профилактике остеопороза
ПОЛЕЗНО УЗНАТЬ:
Лучшие источники кальция для здоровья волос, ногтей, зубов и костной системы
Скажем сразу: источники кальция не дефицитны. Но вот парадокс – организм может испытывать его нехватку. И женщины ощущают её чаще мужчин. Это когда секущиеся волосы гонят в парикмахерскую делать стрижку под мальчика. Ломкие ногти вопиют о наращивании, не говоря о зубах, хроническая реставрация которых буквально подрывает семейный бюджет. Но самое скверное, чем чреват недостаток кальция,…
Читать далее
Власть гормонов. Какие активные вещества регулируют восстановление хряща?
Состояние человека, слаженность работы органов его тела во многом определяются гормональным балансом. Восстановление хряща также подчинено влиянию вездесущих регуляторов жизни. Без нормализации гормонального фона полноценная регенерация сустава невозможна. За какие нити дёргает невидимый кукловод – эндокринная система, воздействуя на хрящевую ткань? Тестостерон Этот гормон вырабатывается половыми железами и корой надпочечников, как в…
Читать далее
Лекция генерального директора компании Парафарм Дмитрия Елистратова об открытии профессора Струкова и разработанных им остеопротекторах
Моя цель рассказать вам об удивительном открытии, которое сделал пензенский врач, профессор Виллорий Иванович Струков. Более 60 лет он исследовал костную ткань, и больше 10 тысяч пациентов получили его помощь. Этот врач знаменит также тем, что подготовил множество специалистов по лечению остеопороза, написал несколько монографий. Ему принадлежит более 300 патентов на изобретения по всему миру.…
Читать далее
Пусть всегда будет солнце! Для чего нужен витамин Д?
Солнечный свет для человека – не только источник хорошего настроения, радости и счастья. При его попадании на сетчатку глаза и кожу в организме запускается большое количество физиологических процессов, например, синтез кальциферола. Для чего нужен витамин Д, помимо улучшения всасывания кальция? Как компенсировать его дефицит, если пребывание под ультрафиолетовыми лучами солнца нежелательно для человека? Для…
Читать далее
Навигация по записям
Источник
Два различных, но взаимозависимых фактора повышают риск перелома: хрупкость костной ткани и склонность к падению (табл. 5.1). Хотя у некоторых больных переломы могут происходить спонтанно (атравматические переломы), в большинстве случаев перелом бывает результатом падения.
Таблица 5.1. Факторы, повышающие риск переломов
Факторы, снижающие прочность костной ткани | Факторы, повышающие риск падения |
Костные • МПК. • Костный метаболизм. • Длина шейки бедренной кости. • Геометрия костей. Немодифицируемые • Возраст. • Пол. • Этническая принадлежность. • Семейная предрасположенность. • Масса тела. • Задержка менархе и ранняя менопауза. • Переломы в прошлом. • Снижение роста. Модифицируемые • Низкое потребление кальция и витамина D. • Сидячий образ жизни. • Курение. • Сила квадрицепса. Заболевания (условно модифицируемые) • Алкоголизм. • Атлетический синдром у женщин. | Внутренние • Скелетно-мышечные нарушения. • Неврологические нарушения. • Кардиоваскулярные нарушения. • Респираторные нарушения. • Нарушение питания, анемия, различные дефициты. • Метаболические нарушения. • Деменция. • Частое мочеиспускание. • Опьянение. Внешние • Различные внешние опасности. • Не адекватная ситуации обувь. • Неадекватные механические средства поддержки ходьбы. Препараты • Гипнотические. • Психотропные. • Гипотензивные. • Антиаритмические. |
Окончание табл. 5.1
Факторы, снижающие прочность | Факторы, повышающие риск |
• Болезни желудочно-кишечного тракта. • Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция). • Гемиплегия. • Гиперкальциурия. • Гиперпаратиреоз. • Гиповитаминоз D. • Гипогонадизм. • Гипомагниемия. • Депрессия. • Злокачественные опухоли. • Синдром мальабсорбции. • Мастоцитоз. • Множественная миелома. • Моноклональная гаммапатия неопределённого генеза. • Нарушение функций почек. • Неврогенная анорексия. • Ожирение. • Состояние после трансплантации органа. • Последствия бариатрической операции. • Ревматоидный артрит. • Сахарный диабет. • Синдром Иценко-Кушинга. • Тиреотоксикоз. • Целиакия. Лекарственные препараты • Антикоагулянты. • Антиретровирусные. • Глюкокортикоиды. • Ингибиторы ароматазы. • Ингибиторы Н+,К+-АТФазы1 (протонной помпы). • Медроксипрогестерон • Петлевые диуретики. • Подавляющие синтез андрогенов. • Противосудорожные. • Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. • Тиазолидиндионы. • Левотироксин натрия, лиотиронин (Трийодтиронин 50 Берлин-Хеми4). • Цитотоксические средства/химиотерапия 1 АТФ — аденозинтрифосфат. | Дезориентация в пространстве • Неадекватное освещение. • Неадекватные очки. • Бифокальные очки. • Слишком яркое освещение |
5.1. ФАКТОРЫ, СНИЖАЮЩИЕ ПРОЧНОСТЬ КОСТЕЙ
5.1.1. Минеральная плотность костной ткани
Чем ниже МПК, тем выше риск перелома. Вместе с тем нельзя указать некоторое пороговое значение, за пределами которого обязательно произойдёт перелом, так как зависимость между МПК и риском переломов нелинейная, точнее экспоненциальная. Кроме того, МПК — не единственный фактор, влияющий на прочность костной ткани: у многих больных с инструментально диагностированным остеопорозом (Т-критерий ниже -2,5) не возникают переломы, в то время как у ряда больных остеопенией и даже с нормальной МПК они происходят при минимальной травме.
5.1.2. Метаболизм костной ткани
Повышенный метаболизм костной ткани — независимый фактор риска переломов (см. подраздел 2.7 «Потеря костной ткани»).
5.1.3. Немодифицируемые факторы риска
Женский пол
У женщин масса скелета в среднем меньше, чем у мужчин, и по этой причине вероятность развития остеопороза у них выше. Кроме того, женщины живут дольше мужчин, поэтому у них может в большей степени подключаться возрастной фактор риска остеопороза. В дополнение к этому в первые годы менопаузы потеря костной ткани существенно повышается за счёт ускорения ремоделирования кости.
Европеоидная раса
У людей европеоидной расы масса скелета в среднем меньше, чем у негроидной. Кроме того, на различие в частоте переломов у разных рас могут влиять этнически различные геометрические свойства костей, в частности длина бедренной оси, соотношение кортикальной и трабекулярной масс кости и устойчивость к сгибанию кости.
Источник
Кто в наибольшей степени подвержен риску заболевания остеопорозом?
Какое обследование должен провести врач общей практики?
Можно ли снизить риск переломов?
Веками вдовий горб считался свидетельством того, что жизнь женщины подходит к концу. Сегодня же мы не только знаем о заболеваемости и смертности, связанных с остеопорозом, но и владеем целым рядом мер, позволяющих проводить профилактику и лечение этого состояния.
 |
| Рисунок 1. Выраженный кифоз в разгаре остеопороза. Эстрогены ингибируют резорбцию кальция, поэтому потеря массы костей выражена у женщин после наступления менопаузы |
В детстве масса костей нарастает, достигая наивысшего значения к 25-летнему возрасту; максимальная масса определяется наследственными факторами. Затем, до 35-40 лет, костная масса остается стабильной, после чего начинает снижаться. У женщин скорость ее уменьшения возрастает с наступлением менопаузы.
Потеря минерального вещества кости сопровождается изнашиванием с возрастом белкового и других матриксных компонентов кости. Такая потеря массы костей и разрушение микроархитектоники костной ткани приводят к увеличению хрупкости кости и повышают риск переломов [1].
Рост заболеваемости остеопорозом с возрастом показан на рис. 3. Каждая третья женщина и каждый двенадцатый мужчина в течение жизни подвергаются перелому, обусловленному остеопорозом.
- Каковы же причины остеопороза?
С возрастом и у мужчин и у женщин уменьшается всасывание кальция в кишечнике, что дополняется снижением уровня витамина Д вследствие его недостаточного поступления с пищей и кратковременного пребывания на солнце. Эта недостаточность ведет к повышенной секреции паратгормона и выводу кальция из костей.
 |
| Рисунок 2. Тяжелое расслоение позвонков и остеопения |
Снижение нагрузки также способствует потере костной ткани.
Резорбции кальция из костей препятствуют эстрогены, однако у женщин с наступлением менопаузы их выработка существенно снижается, поэтому потеря костной массы усиливается.
К развитию остеопороза приводит множество заболеваний, среди которых отметим длительную пременопаузальную аменорею, овариоэктомию, раннюю менопаузу, гиперпаратиреоз, гипертиреоз, синдром мальабсорбции, хронические заболевания печени и почек, длительную иммобилизацию и прием стероидов. Группы повышенного риска [2] перечислены в табл. 1.
— ранняя естественная или хирургическая менопауза (до 45 лет)
— заболевания щитовидной железы, печени, мальабсорбция, ревматоидный артрит, алкоголизм, гипогонадизм у мужчин |
Массу кости в шейке бедра и поясничном позвонке измеряют методом двойной энергетической рентгенографической абсорбциометрии (ДЭРА). По данным ДЭРА, снижение массы кости более чем на 2,5 стандартных отклонения от наивысшего ее значения свидетельствует об остеопорозе, а значение массы между 1 и 2,5 отклонениями ниже наивысшего ее значения определяется как остеопения [3]. Поскольку ДЭРА доступна не во всех районах Великобритании, часто не представляется возможным провести это исследование у привязанного к дому старика.
Клинические проявления остеопороза в разгар болезни сводятся к выраженному кифозу и характеризуются уменьшением роста, провисанием живота, связанным с тем, что нижние ребра накрывают гребни подвздошных костей.
Большинство пациентов, перенесших минимальный травматический перелом бедренной кости или позвонков (при отсутствии других причин), также страдают от остеопороза, и в этих случаях целесообразно начать прием кальция даже при невозможности выполнить ДЭРА, особенно если пациент относится к группе риска (табл. 1).
За исключением ДЭРА, не существует никаких других экстенсивных методов исследования, но следует выполнить еще несколько простых скрининговых проб для исключения сопутствующих заболеваний.
Результаты определения уровня гемоглобина, СОЭ или вязкости крови, содержания кальция, фосфатов и щелочной фосфотазы, мочевины и электролитов, ТТГ, функциональных печеночных проб и белков крови должны выявить гиперпаратиреоз, остеомаляцию, гипертиреоз, хронические заболевания печени или почек и миелому.
- Профилактика
Некоторые профилактические мероприятия подходят всем без исключения. В идеале профилактика должна начинаться в раннем детстве и включать адекватное поступление в организм кальция с витамином D и регулярные упражнения для оптимизации максимальной костной массы.
 |
| Рисунок 3. Растущая с возрастом заболеваемость остеопорозом у женщин |
Следовательно, регулярные физические упражнения и адекватное количество кальция и витамина D помогут сохранить кости. Недавно Отдел здравоохранения выпустил руководство [2], рекомендующее ежедневный прием по меньшей мере 700 мг кальция взрослым в сочетании с 400 МЕ витамина D в течение всей жизни, а Национальное общество по остеопорозу предлагает как минимум 1000 мг кальция в день.
Очень важно убедиться, что пожилой пациент получает необходимое количество кальция, так как у большинства пожилых людей питание недостаточное. На практике гораздо легче уговорить пациента принимать кальций с витамином D, чем пытаться изменить диету.
Следует поощрять регулярные физические нагрузки, но в действительности нелегко изменить сидячий образ жизни, закрепленный годами бездеятельности. Наиболее легко выполнимой формой активности являются пешие прогулки, а некоторые пациенты начинают заниматься танцами, специальными упражнениями или водной аэробикой.
Иногда утрата близкого человека может послужить стимулом для более активной жизни, что помогает лечебному процессу. Пока непонятно, насколько интенсивной должна быть физическая активность для поддержания костной системы. Курение и избыточное потребление алкоголя, бесспорно, увеличивают риск остеопороза, в чем необходимо убедить пациента.
Нужно попытаться определить группу пациентов повышенного риска до того, как случится первый перелом; во многих случаях этому способствует компьютерное ведение записей
.
По возможности следует проводить скрининг пациентов группы повышенного риска с помощью ДЭРА; при обнаружении остеопороза или остеопении назначается дополнительная терапия.
Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) предотвращает остеопороз; по некоторым данным, пятилетний прием заместительных препаратов снижает частоту переломов на 25-50%, а десятилетний — на 50-75%.
К сожалению, потеря костной массы возобновляется с прекращением лечения и все благоприятное воздействие терапии на кости быстро утрачивается, к тому же в настоящее время немногие женщины охотно принимают ЗГТ без определенных целей.
Согласно последним данным, бисфосфонаты, назначенные сразу по наступлении менопаузы, также предотвращают потерю массы костей и могут составить альтернативный способ профилактики.
- Лечение остеопороза у пожилых людей
Важно, чтобы лечение получали пациенты группы повышенного риска переломов, а именно те, у которых остеопороз подтвержден ДЭРА, или в анамнезе имелись минимальные травматические переломы бедра или позвонков (при отсутствии других медицинских объяснений), или принимающие ежедневно не менее 7,5 мг преднизолона в течение полугода. Каждая шестая женщина подвержена риску перелома бедренной кости и позвонков в течение жизни, и, следовательно, большинство пожилых женщин должны удовлетворять данным критериям.
 |
| Рисунок 4. Увеличение минеральной плотности кости у женщин моложе и старше 65 лет, леченных эстрогенами |
Однажды начатая, терапия продолжается пожизненно, за исключением случаев отмены стероидов и нормализации костной плотности.
Следует убеждать пациентов в целях профилактики регулярно заниматься упражнениями, включающими поднятие тяжестей, принимать кальций с витамином D, бросать курить и неумеренно употреблять алкоголь. Кальций и витамин D замедляют скорость разрушения костей, и имеются данные о снижении под их влиянием частоты переломов в старости [5]. Можно назначить добавку, содержащую 500 мг кальция и 400 МЕ витамина Е ежедневно, но такого количества недостаточно для лечения установленного остеопороза.
ЗГТ столь же эффективна в старости, сколь и сразу после менопаузы (рис. 4), но в старшем возрасте женщины чаще отказываются от нее.
Главная причина тому — страх возобновления цикла, однако риск кровотечения существенно снижен при приеме новых комбинированных эстрогенгестогенных препаратов с гонадомиметиком тиболоном, наиболее подходящих для женщин пожилого возраста.
 |
| Рисунок 5. Перелом бедра. Риск перелома может быть снижен за счет обеспечения безопасности в доме |
Аргументом в пользу ЗГТ может служить снижение наполовину смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и уменьшение вероятности развития болезни Альцгеймера, но если пожилая женщина не соглашается на ЗГТ, переубедить ее невозможно.
Незначительное увеличение риска развития рака молочной железы и матки и венозной тромбоэмболии исключают назначение ЗГТ женщинам, в анамнезе которых есть упоминания об этих заболеваниях.
Недавно для профилактики переломов позвонков лицензирован ралоксифен — селективный модулятор эстрогеновых рецепторов (СМЭР), увеличивающий массу костей [7].
Вероятно, такое лечение снижает риск развития рака молочной железы, изредка вызывает влагалищные кровотечения, но, к сожалению, при этом сохраняется риск венозной тромбоэмболии, как и при ЗГТ. Если будет доказано, что он снижает частоту переломов у женщин с остеопорозом, то это будет прекрасное лекарственное средство, подходящее для пожилых.
Алендронат натрия и этидронат лицензированы для лечения остеопороза и зачастую более приемлемы для пожилых женщин, чем ЗГТ. Они увеличивают массу кости и снижают частоту переломов позвонков, а в случае алендроната — также бедра и кисти [8]. Добавка кальция, применяемая при этом, не пользуется популярностью, поэтому имеет смысл заменить ее альтернативным препаратом кальция, выбор которых достаточно велик.
Изредка алендронат вызывает неприятные расстройства пищеварения, иногда появляются сообщения о язвенных поражениях пищевода. Важно, чтобы пациент аккуратно следовал рекомендациям производителя и принимал препарат каждое утро по крайней мере за 30 минут до еды, запивая стаканом воды, и не ложился вновь в постель до завтрака. К сожалению, некоторые женщины не в состоянии соблюдать этот режим и, таким образом препятствуют лечению.
ЗГТ и бисфосфонаты составляют ось лечения пожилых женщин с остеопорозом, но некоторые женщины не могут или не хотят принимать гормональные препараты или не переносят бисфосфонаты. Среди других возможностей назовем кальцитриол или кальцитонин. Кальцитриол время от времени вызывает гиперкальциемию, поэтому при его приеме необходим мониторинг содержания кальция в сыворотке. Кальцитонин в настоящее время доступен только в инъекционной форме, пациентам это неудобно, кроме того, лечение часто связано с неприятными побочными эффектами, такими как тошнота и приливы.
В прошлом использовали анаболические стероиды и флюорид, но результат от их приема весьма умеренный, а действие ограничивается побочными эффектами, поэтому их не рекомендуется применять. В специализированных отделениях изучаются и другие различные агенты.
- Переломы: предотвращение и лечение
- Предшествующие падения
- Преклонный возраст
- Ослабление нижних конечностей
- Нарушение равновесия и походки
- Использование вспомогательных средств при ходьбе
- Нарушение зрения
- Опасности, связанные с окружающей средой
- Прием седативных, снотворных или психотропных средств
- К развитию остеопороза приводят следующие заболевания: длительная пременопаузальная аменорея, овариоэктомия, ранняя менопауза, гиперпаратиреоз, гипертиреоз, синдром мальабсорбции, хронические заболевания печени и почек, длительная иммобилизация и прием стероидов
- По данным двойной энергетической рентгенографической абсорбциометрии (ДЭРА), снижение массы кости более чем на 2,5 стандартных отклонения от ее наивысшего значения свидетельствует об остеопорозе, а значение массы между 1 и 2,5 отклонениями ниже наивысшего ее значения определяется как остеопения
- Клинические проявления остеопороза в разгар болезни сводятся к выраженному кифозу, характеризуются снижением роста, провисанием живота, связанным с тем, что нижние ребра накрывают гребни подвздошных костей. Большинство пациентов, перенесших минимальный травматический перелом бедренной кости или позвонков, также страдают от остеопороза
- Регулярные упражнения и адекватный прием кальция вместе с витамином D помогают сохранить кости. Взрослым рекомендуется ежедневно в течение жизни принимать по крайней мере 700 мг кальция и 400 МЕ витамина D
- Заместительная гормональная терапия предотвращает остеопороз; по некоторым данным, пятилетний прием заместительных препаратов снижает частоту переломов на 25-50%, а десятилетний — на 50-75%. К сожалению, потеря костной массы возобновляется с прекращением лечения, и все благоприятное воздействие терапии на кости быстро утрачивается
- Основой лечения пожилых женщин с остеопорозом является ЗГТ и бисфосфонаты, но некоторые женщины не могут или не хотят принимать гормональные заместительные препараты, а другим не помогают бисфосфонаты. Среди других терапевтических возможностей отметим ралоксифен, кальцитриол и кальцитонин
Риск перелома в будущем возрастает в пять раз у тех пациентов, у которых уже были минимальные травматические переломы. Но этой опасности можно избежать, если принимать профилактические меры и проводить лечение низкой костной массы, как описано выше. Риск перелома у данного пациента зависит не только от массы костей и силы удара, но и от риска падения.
Э
тот риск определяется целым рядом факторов (табл. 2), которые в общем можно разделить на связанные с нарушением нейромышечной функции и ятрогенные факторы, такие как применение снотворных и психотропных средств [2].
Важно пересмотреть необходимость регулярного использования таких препаратов и избавиться от уже ненужных. Нейромышечную функцию помогают восстановить регулярные физические нагрузки, а в некоторых случаях помогает физиотерапия.
Хорошо известно, что большинство несчастных случаев происходит дома, где пожилой человек проводит основную часть времени. Дома опасности подстерегают пожилого человека буквально на каждом шагу, например, плохое освещение, потертые ковры, провисшие электрические провода. Изо всех сил надо стараться убедить пациентов и их родных (что обычно эффективнее) сделать жилище более безопасным.
Пациенты из группы повышенного риска, такие как немощные старики с переломами в анамнезе, могут носить бедренные протекторы, снижающие риск переломов при регулярном использовании. К сожалению, пациенты не всегда соглашаются их носить, и в моменты наивысшего риска, например, когда пациент ночью выбирается из постели и отправляется в ванную, протектора, как правило, не оказывается на месте.
Пациентам с переломом позвонков подбирают подходящий анальгетик, при этом стараясь избежать избыточного седативного эффекта, чтобы не увеличивать риск падений.
Боль вообще может представлять значительную проблему у таких пациентов, но использование кальцитонина в ежедневной дозе 100 МЕ в течение 3-8 недель может принести значительное облегчение.
Приветствуется ранняя мобилизация, чтобы уменьшить потерю костной массы и поддержать нейромышечные функции.
Кого следует направлять в госпиталь? В некоторой степени это зависит от местных возможностей. Имеет смысл направить к специалисту пациентов с непереносимостью ЗГТ и бисфосфонатов, а также тех, у кого заметно уменьшается рост, прогрессирует кифоз, а также хрупкость костей и увеличивается частота переломов, несмотря на лечение.
Больные со вторичным остеопорозом, обусловленным другими заболеваниями, иногда нуждаются в направлении к соответствующему специалисту.
Физиотерапия и/или трудовая терапия также может быть полезна для улучшения нейромышечной функции и снижения риска падений. Недавнее рандомизированное исследование людей, прошедших такую терапию вследствие падения, показало, что после ее приема существенно снизился риск последующих падений.
Литература
1. NIH consensus development conference. Diagnosis, prophylaxis and treatmen of osteoporosis // Am. J. Med. 1993; 94: 646-650.
2. Quick reference primary care guide on the prevention and treatment of osteoporosis // Department of Health, June 1998.
3. Kanis J. A., Melton L. J., Christiansen C., Johnston C. C., Khaltaev N. The diagnosis of osteoporosis // J. Bone Min. Res. 1994; 8: 1137-1141.
4. Hosking D., Chilvers C. E. D., Christiansen C. et al. Prevention of bone loss with alendronate in postmenopausal women under 60 years of age // N. Engl. J. Med. 1998; 338: 485-492.
5. Chapuy M. C., Arlot M. E., Duboef F. et al. Vitamin D and calcium to prevent hip fractures in elderly women // N. Engl. J. Med. 1992; 327: 1637-1642.
6. Marx C. W., Dailey G. E., Cheney C., Vint V. C., Muchmore D. B. Do estrogens improve bone mineral density in osteoporotic women over age 65 // J. Bone Min. Res. 1992; 7: 1275-12 79.
7. Delmas P. D. Bjarnason N. H., Mitlak B. H. et al. Effects of raloxifene on bone mineral density, serum cholesterol concentrations and uterine endometriun in postmenopausal women // N. Engl. J. Med. 1997: 337: 1641-1647.
8. Black D. M., Cummings S. R., Karpf D. B. et al. Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures // Lancet 1996; 348:1535-1541.
Обратите внимание!
Источник