Гнойные осложнения переломов презентация

Лекция: Открытые переломы, гнойные осложнения переломов, травматический остеомиелит, современные методы лечения открытых переломов и травматического остеомиелита Кафедра травматологии и ортопедии с курсом ИПО БГМУ

Под открытым переломом понимается нарушение целости кости с одновременным повреждением кожи и подлежащих мягких тканей в этой же зоне, что ведёт к сообщению области перелома с внешней средой. Кафедра травматологии и ортопедии с курсом ИПО БГМУ

первично-открытые переломы — целость кожных покровов и мягких тканей нарушается вследствие воздействия внешней среды, вызвавшей перелом (причем ранение и перелом происходят одновременно); вторично-открытые переломы — повреждения мягких тканей и кожи концами костных отломков изнутри. Кафедра травматологии и ортопедии с курсом ИПО БГМУ

Классификация открытых переломов по Gustilo-Anderson (1976) Тип I — открытый перелом с дефектом кожи 1 cm. Тип II – открытый перелом с дефектом кожи более 1 cm с глубоким повреждением мышц. Тип IIIA – открытый перелом с дефектом более 10 см и глубоким дефектом мышц. Тип IIIB – открытый перелом с массивным повреждением и периостальной отслойкой мягких тканей. Как правило, рана массивно контаминирована. Тип IIIC – открытый перелом с массивным повреждением сосудов и мягких тканей. Кафедра травматологии и ортопедии с курсом ИПО БГМУ

Лечение Оценка и лечение угрожающих жизни состояний А. сердечно-легочная реанимация В. Выведение из травматического шока С. Ургентные операции по жизненным показаниям Кафедра травматологии и ортопедии с курсом ИПО БГМУ

Оценка состояния пораженной конечности, решение вопроса выбора между проведением ампутации или сохранной тактики лечения. Оценивается: Механизм повреждения (малоэнергетичные, высокоэнергетичные) Размеры раны мягких тканей Характер повреждения мягких тканей в области перелома Отслойка надкостницы и характер перелома кости Степень и характер загрязнения открытого перелома Наличие/отсутствие фасциального синдрома Степень и время ишемии Степень нарушения иннервации Кафедра травматологии и ортопедии с курсом ИПО БГМУ

Хирургическое лечение Первичная хирургическая обработка открытого перелома (внутрикостное промывание по Сызганову. Ткаченко, ультразвуковая кавитация, фасциотомия, активное дренирование; при необходимости – швы сосудов, нервов, сухожилий) Кафедра травматологии и ортопедии с курсом ИПО БГМУ

Условия наложения первичного шва Ранняя и радикальная ПХО раны Хорошее состояние раненого Нет признаков начинающейся развиваться инфекции Постоянный контроль квалифицированным хирургом Наличие полноценных кожных покровов и отсутствие натяжения кожи Кафедра травматологии и ортопедии с курсом ИПО БГМУ

Задачи лечения ран 1. Уменьшить количество и вирулентность инфекции. 2. Удалить мертвые ткани. 3. Усилить процесс регенерации. По степени обсемененности все раны делятся на 3 вида: Асептические — это, как правило, только операционные раны при «чистых» оперативных пособиях. Они заживают первичным натяжением. Контаминированные — это раны, обсемененные микрофлорой, но без признаков нагноения. К ним относятся все случайные раны за очень редкими исключениями и часть операционных ран. Инфицированные — раны с признаками гнойно-воспалительного процесса. Они подразделяются на первичные — образовавшиеся после операций по поводу острых гнойных процессов и вторичные раны, нагноившиеся в процессе заживления. Кафедра травматологии и ортопедии с курсом ИПО БГМУ

Травматический остеомиелит (от остео. . . и греч. myelos — мозг), воспаление костного мозга, обычно с распространением на все слои кости: гематогенное (вызывается микроорганизмами, заносимыми в костный мозг с током крови) или травматическое (осложняет раны костей, чаще огнестрельные). Протекает в острой и хронической формах. Кафедра травматологии и ортопедии с курсом ИПО

Клинические формы Острый гематогенный остеомиелит: Генерализованная форма: Септикотоксический Септикопиемический Местная (очаговая) Атипичные формы: Абсцесс Броди (вялотекущий внутрикостный процесс) Альбуминозный (остеомиелит Оллье) Антибиотический Склерозирующий (остеомиелит Гарре) Кафедра травматологии и ортопедии с курсом ИПО БГМУ

Посттравматический остеомиелит: Развившийся после перелома кости Огнестрельный Послеоперационный (включая спицевой) Пострадиационный Кафедра травматологии и ортопедии с курсом ИПО БГМУ

Стадии и фазы гематогенного остеомиелита Острая стадия Интрамедуллярная фаза Экстрамедуллярная фаза Подострая стадия Фаза выздоровления Фаза продолжающегося процесса Хроническая стадия Фаза обострения Фаза ремиссии Фаза выздоровления Кафедра травматологии и ортопедии с курсом ИПО БГМУ

Диагностика Анамнез Клиника остеомиелита (наличие свища, гнойного отделяемого, секвестра) Лабораторные методы Рентгенологические методы Кафедра травматологии и ортопедии с курсом ИПО БГМУ

Современные методы лечения 1) Хирургическое лечение (иссечение нежизнеспособных тканей в т. ч. удаление свободных отломков, резекция концов пораженной кости) 2) Физические методы лечения Вакуумная обработка раны Делюция (снижение титра ниже 109) Промывание раны пульсирующей струей Ультразвуковая обработка Лазерная обработка Ферментная санация 3) Химиотерапия, иммунотерапия Кафедра травматологии и ортопедии с курсом ИПО БГМУ

Открытые переломы костей. Гнойные осложнения. Травматический остеомиелит.

Общие сведения

l Открытый перелом кости принципиально отличается от закрытого тем, что ему сопутствует рана, которая, как правило, служит входными воротами для проникновения инфекции в зону перелома. Исходя из этого, большинство травматологов и хирургов относят к открытым только такие переломы, при которых отломки вследствие повреждения кожи и глубоких слоев мягких тканей непосредственно сообщаются с внешней средой. Другие считают открытыми все переломы, при которых рана расположена на уровне перелома вне зависимости от ее глубины. Третьи считают открытыми переломы не только с локализацией раны на уровне перелома, но и с расположением ее в пределах поврежденного сегмента конечности (бедро, голень, плечо и предплечье) и, во всяком случае, близко к уровню перелома.

Открытый перелом медиальной лодыжки

Классификация l Наибольшее распространение и признание получила классификация Каплана. Марковой. В зависимости от размеров раны различают переломы I, III типа. При переломе I типа размер раны мягких тканей до 2, 5 см, при переломе II типа — от 2, 5 до 9 см и при переломе III типа-более 9 см. Характер повреждения мягких тканей обозначается буквами; А — раны колотые, резаные и рубленые; Б -раны ушибленные и В — раны размозженные. Открытые повреждения с нарушением жизнеспособности конечности отнесены к IV типу.

Особенности. l Микробное загрязнение раны микрофлорой окружающей среды (все открытые переломы являются первично микробно загрязненными); l Травматическое нарушение структуры ткани, ее жизнеспособности с последующим развитием деваскуляризации в зоне перелома повышает вероятность развития вторичного некроза и присоединения инфекционного процесса; l Обнажение кости из-за разрушения мягких тканей значительно усложняет лечение и может приводить к стойкой потере функции конечности.

Лечение l При открытом переломе рана любого размера подлежит первичной хирургической обработке. Оптимальным сроком оперативного вмешательства являются первые часы (6— 8) после повреждения. l Применять жгут при первичной хирургической обработке раны не следует, кроме абсолютных показаний (ранение магистральных артерий). Главным в профилактике раневых инфекционных осложнений считается удаление всех некротических и нежизнеспособных тканей. Обработку раны, мягких тканей проводят согласно общим правилам первичной хирургической обработки. При хирургической обработке костей удаляют загрязненные средние и крупные отломки, обрабатывают антисептиками, антибиотиками, скусывают загрязненные участки. Удаление свободнолежащих отломков является ошибкой. Швы на фасцию не накладывают. По окончании операции окружность раны инфильтрируют антибиотиками. Логическим завершением первичной хирургической обработки раны является наложение первичных швов. Решение о зашивании раны наглухо должно приниматься только при полной уверенности в том, что это не вызовет инфекционных осложнений.

Хирургическая обработка открытых переломов должна заканчиваться репозицией отломков и их надежной фиксацией. Для этого, как и при закрытых переломах, применяют гипсовую повязку, скелетное вытяжение, остеосинтез компрессионнодистракционными аппаратами.

l Каждый из методов лечения открытых переломов имеет свои показания. Показания к остеосинтезу погружными металлическими конструкциями должны быть строго ограничены. Первичный остеосинтез противопоказан при обильно загрязненных ранах, обширных и размозженных повреждениях. Наличие шока или кровотечения также является противопоказанием к остеосинтезу. Необоснованное расширение показаний к первичному остеосинтезу может привести к тяжелым раневым инфекционным осложнениям. l После улучшения состояния пострадавшего и заживления раны мягких тканей при неудовлетворительном стоянии костных отломков проводят отсроченный остеосинтез.

Перспективным методом лечения открытых и инфицированных переломов является применение компрессионнодистракционных аппаратов. Использование этого метода дает ряд преимуществ, так как в зоне перелома отсутствуют металлические конструкции, что уменьшает риск развития инфекции. Создаются стабильная фиксация отломков и возможность постоянного контроля раны.

Иммобилизация гипсовой повязкой имеет неоспоримые преимущества: удобство ухода за больным и транспортировки, а при наложении окончатой гипсовой повязки возможность наблюдения за раной. Скелетное вытяжение при лечении открытых переломов имеет свои преимущества: возможность постоянного контроля за раневым процессом и коррекции стояния отломков кости.

Гнойные осложнения l l l Газовая гангрена – это анаэробная инфекция, сопровождающаяся некрозом тканей с образованием аминокислот, аммиака, сероводорода. Первыми симптомами являются чувство распирания в ране, появляющийся отек вокруг раны, появление цианоза, бронзовых пятен, крепитация. Рана приобретает грязно-серый цвет и неприятный запах. Общее состояние больного ухудшается, резко выражены симптомы интоксикации: апатия, вялость, землистый цвет лица, тахикардия. Различают отечную, эмфизематозную, флегмонозную, некротическую, смешанную формы. Течение может быть молниеносным, бурным и медленным. Столбняк вызывается спороносной анаэробной палочкой. Основные симптомы: усиление болей в ране, подергивание мышц вокруг нее, мышечная гипертония вокруг ранения, клонические судороги скелетных мышц, тризм, сардоническая улыбка, описто-тонус. Сепсис возникает как осложнение местного гнойного очага при особой реакции организма и вирулентности микроорганизмов. Различают молниеносную, острую, хроническую, рецидивирующую формы. Лечение комплексное и индивидуальное: вскрытие и иссечение гнойных очагов. Назначается массивная антибактериальная терапия, переливание крови, дезинтоксикационная терапия, ингибиторы протеаз, гормоны, витамины.

Травматический остеомиелит Остеомиелит инфекционное воспаление всех частей кости: непосредственно костной ткани, костного мозга и надкостницы. Травматический остеомиелит возникает в тех случаях, когда микробы проникают в кость непосредственно из раны.

l Травматический остеомиелит развивается при открытых переломах костей, операциях на них (в том числе при наложении скелетного вытяжения или введении спицы), огнестрельных ранениях. Бактерии попадают в кость сразу из раневого канала. l Развитию воспалительного процесса способствуют повреждения нервов и сосудов. Мягкие ткани, которые находятся возле места перелома, становятся нежизнеспособными из-за действия самой травмы и нарушения кровоснабжения. Когда они отмирают, образуется большое количество гноя. Продукты распада поврежденных тканей вызывают спазм артерий и дополнительно повреждают нервные волокна. l Омертвевшие части кости, которые лишились питания, называются первичными секвестрами. Они подвергаются гнилостному разложению, что усиливает интоксикацию. Позже воспаление с мягких тканей переходит на жизнеспособную кость. Так формируются вторичные и третичные секвестры. Если в кости есть трещины, то воспалительный процесс распространяется по ним выше или ниже места травмы, иногда переходит на полость рядом расположенного сустава.

Формы l l l Огнестрельный остеомиелит. Он развивается после плохо проведенной хирургической обработки раневого канала. Все проявления заболевания в первые недели после ранения связаны с нагноением мягких тканей, а кость вовлекается в патологический процесс позже. Общее состояние больного зависит от тяжести повреждения и распространенности воспалительного процесса. Характерно повышение температуры, признаки интоксикации (слабость, недомогание, головные боли) выражены в различной степени. Появляются отечность и покраснение краев раны, из нее выделяется гнилостное содержимое, а раневая поверхность покрыта грязно-серым налетом. Выраженных болей в кости обычно не бывает. Острый травматический остеомиелит. Он по своим проявлениям во многом похож на огнестрельный остеомиелит. В зоне повреждения кости формируется глубокая, обширная рана, которая быстро нагнаивается. Когда воспаление распространяется на кость, то человек начинает испытывать боли за пределами раневой поверхности. Выраженность интоксикации также может быть различной. Хронический остеомиелит. Он развивается после любых форм острого остеомиелита. Самочувствие пациента улучшается, боли становятся менее выраженными. Иногда нарушается подвижность рядом расположенных суставов, наблюдается искривление или укорочение конечности. Выделяют три признака, которые характерны для хронического остеомиелита: наличие свищей, костных секвестров и рецидивирующее течение (периоды улучшения сменяются обострениями). Вокруг секвестров образуется капсула секвестральная коробка, которая содержит омертвевшие части кости и гной.

Диагностика l Длительно протекающий нагноительный процесс в ране и выраженные признаки интоксикации позволяют заподозрить острый остеомиелит. Появление свищей — типичный признак перехода заболевания в хроническую форму. l Основной метод диагностики остеомиелита — рентгенологическое исследование. Первые признаки определяются только через месяц после начала заболевания. При хроническом остеомиелите ценную информацию дает повторное проведение рентгенографии, которое нужно выполнять через каждые три или четыре недели.

Лечение и профилактика l Лечение остеомиелита должно сочетать консервативные и оперативные методы. Антибиотики назначаются в обязательном порядке. При этом определяется чувствительность болезнетворной микрофлоры к ним, выбираются наиболее эффективные средства. l Хирургическое вмешательство — это основной метод лечения травматического остеомиелита. Проводится вскрытие гнойных затеков, удаление свободно лежащих отломков кости и омертвевших тканей. Если в месте перелома кость долго не срастается, то выполняется экономная резекция (частичное удаление) костных отломков. После этого поверхности кости сопоставляют и фиксируют гипсовой повязкой. Во многих случаях после операции накладывают аппараты внешней фиксации, которые позволяют удерживать кости в определенном положении и препятствуют их смещению. l Профилактика остеомиелита направлена на то, чтобы предупредить появление гнойного воспаления в месте перелома или огнестрельного ранения. Своевременное обращение к врачам-специалистам, хирургическая обработка раны и иммобилизация (создание неподвижности) поврежденной части тела значительно уменьшают риск развития травматического остеомиелита.