Гипсовая повязка при переломе предплечья
Гипсовая повязка применяется для иммобилизации и предотвращения смещения отломков при повреждении костей или фиксации травмированных суставов. При этом используется гипсовый бинт, который представляет из себя обычный бинтовочный материал, пропитанный мелкозернистым сернокислым кальцием.
Этот порошок является очень гигроскопичным. Через четверть часа после добавления воды он застывает. Гипсовая повязка используется как для лечения, так и для транспортировки раненых. Первым в отечественной медицине стал применять гипс Пирогов.
До этого использовались фиксирующие повязки с применением крахмала. Пирогов начал использовать гипс в повязке для фиксации и консолидации отломков.
Правила наложения гипсовой повязки при переломе
Гипсовая повязка используется для обеспечения неподвижности травмированной кости и, минимум, двум близлежащим суставам. Либо – поврежденному суставу с двумя соседними фрагментами конечности.
Постоянный контроль правильного облегания повязкой пораженного места – излишне сильное бинтование может вызвать нарушение кровоснабжения в поврежденном месте. А это, в свою очередь, способствует возникновению пролежней вплоть до некроза.
Обеспечение свободного доступа к поврежденному месту – конечности, позвоночнику, суставу.
Постоянный контроль возникновения смещения уже фиксированных отломков.
При любом виде травмы конечностей следует оставлять пальцы незагипсованными для проверки кровоснабжения в последующем.
Придать поврежденной конечности наиболее функциональное положение: для пальцев рук это — небольшое сгибание, для кисти – угол в 45 градусов, для плеча – 15 – 20 (для этого следует подложить марлевый валик подмышку). Колено следует иммобилизировать под углом приблизительно в 165 градусов, угол между костями стопы и голени — 90 градусов.
Обязательно подложить под выступы костей серую вату, обладающую, в отличие от белой, гораздо меньшей гигроскопичностью – она не будет впитывать влагу так сильно, как белая, и это позволит оставаться поврежденному месту под повязкой сухим.
Бинты следует замачивать только в теплой воде так, чтобы она их полностью покрывала. Не нажимать на бинты – ждать, пока они сами полностью не погрузятся в воду. Оставить один конец бинта на видном месте – так будет легче развернуть его после намокания.
Бинт полностью промокнет, когда на поверхности исчезнут воздушные пузырьки. Мокрый бинт берут за оба конца и, держа над водой, немного выжимают.
Виды гипсовых повязок при переломе
Существуют лангетные повязки, закрывающие только одну сторону, и круговые, или циркулярные, накладывающиеся по спирали.
Они, в свою очередь, делятся на две группы:
- окончатые – с отверстием, располагающимся над имеющейся раной или дренажем,
- мостовидные – при круговом нарушении поверхности кожи.
Также накладываются круговые повязки, располагающиеся выше и ниже области повреждения и соединяющиеся П-образными металлическими деталями. В любом случае, такая повязка не будет препятствием для дренажа раны.
Помимо этого, различают повязки по типу:
- разрезные,
- шинные,
- лангетные.
По месту наложения:
- На руки и грудь – торако-брахиальные,
- На ноги – гонитные,
- На бедро, таз и живот вплоть до грудной клетки – кокситные.
А также – корсеты и даже кроватки, применяемые при различных деформациях позвоночника.
Для наложения такой повязки требуется наличие специального помещения и оборудования. Все необходимые манипуляции проводятся только специалистом – либо травматологом, либо ортопедом.
Необходимы два стола – ортопедический и стол для приготовления перевязочного материала. Помимо этого, потребуются ножницы (резать гипс), клювовидные щипцы (отгибать края гипса), расширитель (расширять отверстия) и материал, необходимый для перевязки.
Алгоритм наложения гипсовой повязки
Приготовить нужные материалы и инструменты.
Гипс засыхает через четверть часа после его замачивания, поэтому при большой зоне повреждения требуется замачивать бинты не сразу, а постепенно, и использовать их по мере надобности.
При наложении лонгеты на перелом измеряют ее параметры на здоровой руке или ноге заранее. Также предварительно нарезают полосы бинта нужных размеров. После замачивания следует разгладить бинт на столе или расправить, держа на весу. Фиксируют такую лонгету обычным бинтом.
Следует обездвижить зону повреждения с двумя, иногда тремя, близлежащими суставами при травме кости и двумя соседними фрагментами кости при суставной патологии.
По краю гипсовой повязки прокладывают широкий бинт или серую вату – они впоследствии будут загнуты за ее край.
Гипс накладывают постепенными круговыми движениями, следуя от периферии травмы к центральной области травмы. На местах сгиба повязку надрезают, накладывая один край на другой. Во избежание повреждения гипса сгибать бинт нельзя.
При гипсовании сустава его держат неподвижно.
При нарушении функции сустава требуется его фиксация в максимально удобном положении. При поражении конечности иммобилизируют ее в среднефизиологическом положении: это обеспечит равновесие мышц-антагонистов.
Дополнительно закрепляют зоны с повышенной нагрузкой – стопы и суставы.
Гипсовый бинт накладывается слоями. Каждый слой аккуратно приглаживают, моделируя очертания пораженной поверхности – рука должна почувствовать под слоем гипсового бинта контур тела.
Следует обратить особенное внимание на костные выросты: они защищаются подушечками из ваты или же марли. Гипс должен точь-в-точь следовать анатомическому строению расположенной под ним области. Последующий виток бинта должен закрывать наполовину предыдущий.
Правила наложения гипсовой повязки
При наложении повязки на конечность она поддерживается не пальцами, а целиком кистью: это поможет избежать возникновения вдавлений на гипсе после засыхания в последующем, что может причинить пациенту боль и даже вызвать появление пролежней.
Во избежание нарушения целостности повязки не следует прикасаться к ней до ее застывания.
Когда гипсовая повязка застынет, край гипса надо обрезать на 2 см по кругу, потом загнуть подкладку из бинта на обрезанный край и повторно фиксировать слоем гипса.
Гипсовый бинт следует накладывать, как минимум, в 5 слоев – это обеспечивает прочную фиксацию. Существует определенный порядок наложения бинта:
- плечо и предплечье – 4 — 6 слоев,
- лучезапястный сустав – 8 – 12,
- локоть – 12 – 18,
- плечевой сустав – 18 – 24,
- голень с бедром – 6 – 8,
- голеностоп – 12 – 16,
- колено – 18 – 24,
- тазобедренный сустав – 24 — 32.
После наложения гипса повязку следует промаркировать с указанием даты получения травмы, времени наложения, а также — фамилии травматолога с датой предполагаемого снятия гипса.
При использовании циркулярной повязки больной нуждается в наблюдении специалиста в течение 2-х суток – возможно возникновение отека пораженной конечности под гипсом.
При сложных случаях в стационаре следует перекладывать больного со стола на каталку и, далее, на кровать осторожно, чтобы гипсовая повязка не разломилась.
Сохнет повязка около 2 – 4-х дней. Высыхание гипса можно ускорить, если обеспечить в палате сухой и теплый воздух и не закрывать больного одеялом.
Источник
Анатомические особенности костей предплечья
Кости предплечья (лучевая и локтевая) соединены между собой межкостной мембраной, проксимальным и дистальным лучелоктевым суставом.
Анатомия костей предплечья
Лучевая кость изогнута и вращается вокруг локтевой кости по оси, идущей от головки лучевой кости к шиловидному отростку локтевой кости. Неправильная иммобилизация с частичным сохранением ротационных движений предплечья приводит к тому, что оба отломка лучевой кости смещаются вместе, а отломки локтевой кости ротируются один на другом (как мельничные жернова). Это приводит к несращению локтевой кости. В 20–30-е годы прошлого столетия несращения локтевой кости при диафизарных переломах костей предплечья было настолько обычным, что оно расценивалось как типичный результат лечения.
Угловые деформации костей, нарушение их длины, вывихи в лучелоктевых суставах и образование межкостных синостозов ведёт к ограничению или потере супинации и пронации. Важна точная конгруэнтность обоих лучелоктевых суставов, поэтому восстановление нормальной длины обеих костей предплечья имеет большое значение.
Вращательные движения предплечья (пронация, супинация) осуществляют два супинатора: двухглавая мышца плеча и мышца супинатор, которые крепятся в в/3 лучевой кости и два пронатора: круглый пронатор, который крепится к средней трети лучевой кости и квадратный в дистальной части лучевой кости.
Пронаторы (а) и супинаторы (б) предплечья:
1-m. pronator teres, 2-m. pronator quadratus,3-m.biceps brachii,
4-m.supinator
При переломах в в/3 предплечья проксимальные отломки будут находиться в положении супинации, а дистальные в положении пронации.
При переломах предплечья в средней трети, ниже крепления круглого пронатора. Проксимальные отломки занимают положение среднее между супинацией и пронацией.
При переломах костей предплечья в нижней трети, проксимальные отломки будут слегка пронированы.
Смещение при переломах предплечья в зависимости от уровня повреждения
Поэтому репозицию переломов костей предплечья в в/3 проводят в положении супинации, в ср/3 в положении среднем между супинацией и пронацией и в н/3 в положении пронации, а лечебную иммобилизацию (от в/3 плеча до головок пястных костей) в положении, близком к среднефизиологическому.
Мышечные футляры предплечья покрыты общей фасцией. Поэтому при образовании субфасциальных гематом может быстро развиться компартмент – синдром.
Механизм травмы при переломе костей предплечья
Переломы костей предплечья возникают преимущественно под воздействием прямой травмы: ДТП, падение с высоты, парирующий удар во время нападения.
Переломо-вывихи предплечья возникают при прямом воздействии на пронированное (Монтеджа) или супинированное (Галеации) предплечье.
Классификация переломов костей предплечья
Переломы делятся на закрытые и открытые. По локализации в верхней, средней и нижней трети предплечья. Различают изолированные переломы лучевой, локтевой и обеих костей предплечья без смещения и со смещением отломков. Смещения могут быть под углом, по ширине, по длине и ротационные. Последние зависят от места прикрепления мышцы – супинаторов и пронаторов.
По характеру места излома бывают поперечными, косыми оскольчатыми и многофрагментными (сегментарными). Для детского возраста характерны поднадкостничные переломы, переломы по типу “зеленой ветки”, эпифизиолизы, остеоэпифизиолизы.
Различают переломо-вывихи предплечья:
1. Монтеджа – комбинация перелома проксимальной трети локтевой кости с вывихом головки лучевой кости.
Переломо-вывих Монтеджа
2. Галеации – комбинация перелома дистальней трети лучевой кости с вывихом головки локтевой кости.
Переломо-вывих Галеацци
3. Расходящийся радио-ульнарный вывих. Это разрыв дистального радио-ульнарного сочленения, со смещением проксимально костей запястья и дистальным вывихом лучевой и локтевой костей.
Клиника и диагностика переломов диафиза костей предплечья
Клиническая диагностика переломов предплечья базируются на наличии боли, отёка, деформации, патологической подвижности и крепитации отломков. Целенаправленно надо искать признаки переломо-вывихов – отёк, деформация и ограничение движений в локтевом или лучезапястном суставах.
Рентгенография костей предплечья выполняется в двух проекциях с обязательным захватом смежных суставов (локтевого и лучезапястного).
Лечение переломов диафиза костей предплечья
Консервативное лечение. Первая помощь: при наличии раны накладывается асептическая повязка. Рука сгибается под прямым углом в локтевом суставе. Иммобилизация лестничная шина Крамера от кончиков пальцев до верхней трети плеча.
Основная задача лечения – это ранняя анатомическая репозиция и прочная фиксация отломков.
При переломах без смещения накладывается циркулярная гипсовая повязка от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча сроком на 10 недель. Через 2 недели обязателен рентген контроль для исключения наличия вторичного смещения отломков.
При поперечных переломах со смещением, где возможен концевой упор отломков, производится закрытая репозиция.
Техника репозиции. Пациент лежит на спине. Рука, согнутая под прямым углом, на приставном столике. Общее обезболивание. Один помощник захватывает двумя руками или полотенцем плечо, другой – пальцы и кисть пациента. При переломах проксимальной трети предплечье супинируют, при переломах средней трети – в нейтральном положении, при переломах дистальной трети – в положении пронации. Осуществляют тягу по длине в течение 2–4 минут до растяжения отломков. Если пальцы пациента влажны и скользят, то их можно покрыть лейкопластырем, чтобы хватка за пальцы была крепче. Хирург пальцами осуществляет окончательную репозицию. Не снимая тяги, накладывается циркулярная гипсовая повязка от пястнофаланговых суставов до верхней трети плеча. После репозиции производят рентген контроль в двух проекциях. Пациент обязательно госпитализируется в стационар под круглосуточное наблюдение врача. В случае нарастания отека конечности гипсовую повязку необходимо продольно рассечь. После спадения отёка делают рентген контроль для исключения смещения отломков. Дальнейшее лечение пациента амбулаторное. Срок иммобилизации – 10 недель с момента репозиции.
У детей в возрасте до 10 лет с угловым смещением отломков производят закрытую репозицию перелома с фиксацией циркулярной гипсовой повязкой сроком 4–6 недель в зависимости от возраста. У детей старше 14 лет переломы диафиза костей предплечья лечат как у взрослых.
Оперативное лечение.
Показания к операции:
- переломы, при которых не удалось устранить смещение отломков путём закрытой репозиции, а так же вторичное их смещение, развившееся после наложения гипсовой повязки;
- оскольчатые и много фрагментарные переломы;
- часто переломо-вывихи Галеацци и Монтеджи;
- открытые переломы.
Основные методы оперативного лечения:
- Открытый накостный металлоостеосинтез с помощью пластин, интрамедуллярный остеосинтез стержнями с блокированием.
- Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратом Илизарова или стержневыми аппаратами.
Лучевая кость изогнута, поэтому следует воздержаться от интрамедуллярного остеосинтеза. При проведении накостного остеосинтеза нельзя проводить шурупы в направлении межкостной мембраны (угроза образования синостоза).
Для остеосинтеза лучевой кости используют тыльный доступ идущий от наружного надмыщелка плеча к дистальной суставной поверхности лучевой кости. При остеосинтезе локтевой кости осуществляется доступ продольный по гребню кости.
Хирургические доступы к локтевой и лучевой костям предплечья: а) доступ к локтевой кости, б) доступ к лучевой кости
Цель металлоостеосинтеза – анатомическая репозиция, восстановление правильных взаимоотношений между лучевой и локтевой костью по длине, прочная фиксация. Для этого используют компрессирующие пластины с ограниченным контактом, пластины с боковой стабильностью винтов, пластины с монокортикальной фиксацией и точечным контактом. При оскольчатых переломах (тип С) используют мостовидные пластины без обнажения зоны перелома. Для остеосинтеза пластинами используют минимум 6 винтов, по 3 выше и ниже места перелома.
Рентгенограммы перелома предплечья после металлоостеосинтеза пластинами
При остеосинтезе оскольчатых и особенно открытых переломов показан ВКДО аппаратом Илизарова или стержневыми аппаратами.
Использование аппаратов внешней фиксации при переломах костей предплечья: а) спице-стержневой, б) стержневой аппарат
Перелом локтевой кости с вывихом головки лучевой кости (перелом-вывих Монтеджа)
Различают разгибательный и сгибательный тип перелома. Чаще происходит разгибательный тип – перелом локтевой кости в верхней или средней трети, отломки образуют угол, открытый кзади, головка лучевой кости смещается кпереди и в лучевую сторону. Возможно повреждение лучевого нерва. При сгибательном типе перелома отломки локтевой кости смещаются под углом, открытым кпереди, а головка лучевой кости вывихивается кзади.
Переломо-вывих Монтеджа:
А) Разгибательный; В) Сгибательный тип
Клиника. Предплечье укорочено. Верхняя треть предплечья и локтевой сустав отёчны. Движения в локтевом суставе ограничены, особенно сгибание. При пальпации можно определить сместившуюся кпереди головку лучевой кости. Окончательный диагноз устанавливают после изучения рентгенограмм.
Лечение. Показана экстренная закрытая репозиция под общей или проводниковой анестезией.
Техника репозиции: предплечье супинируют, осуществляют тракцию по оси с созданием противотяги за плечо. Пальцами вправляют вывих головки лучевой кости и репонируют отломки локтевой кости, предплечье сгибают под углом 80°. Если головка лучевой кости не удерживается во вправленном положении, то её чрезкожно фиксируют спицей Киршнера, конец которой оставляют под кожей. При продолжающемся вытяжении накладывают гипсовую повязку от головок пястных костей до средней трети плеча сроком на 8–10 недель. Спицу удаляют через 3 недели. Контрольную рентгенограмму производят после репозиции и через 5–7 дней после спадения отёка.
Оперативное лечение показано при безуспешной попытке закрытой репозиции, вторичном смещении в гипсовой повязке, при повреждении лучевого нерва, застарелых вывихах головки лучевой кости и несращению локтевой кости.
Операция заключается в открытой анатомической репозиции локтевой кости с накостным остеосинтезом пластиной и чрезкожной фиксацией головки лучевой кости спицей. В застарелых случаях производят резекцию головки лучевой кости.
Перелом лучевой кости в нижней трети и вывих головки локтевой кости (перелом-вывих Галеацци)
При переломах в нижней и средней трети лучевой кости и смещении отломков под углом, наступает вывих головки локтевой кости в тыльную или ладонную сторону, противоположную угловому смещению отломков лучевой кости.
Клиника. Имеются признаки, характеризующие любой диафизарный перелом. Характерна контрактура лучезапястного сустава. При пальпации выявляется смещение головки локтевой кости. При надавливании на неё она легко вправляется и так же легко возвращается на прежнее место.
Диагноз уточняется на рентгенограмме в двух проекциях.
Лечение. Перелом-вывих Галеацци легко репонируется, но фиксировать его гипсовой повязкой, как правило, не удаётся. Происходит вторичное смещение в гипсовой повязке. Основным методом лечения является закрытая одномоментная ручная репозиция смещенных отломков лучевой кости, вправление головки локтевой кости с чрезкожной фиксацией спицами Киршнера и наложением циркулярной гипсовой повязкой. После закрытой репозиции производят чрезкожную фиксацию спицами Киршнера: одну спицу проводят перпендикулярно оси предплечья через головку локтевой кости в лучевую, вторую спицу через обе кости предплечья ниже перелома лучевой кости и третью спицу выше места перелома. Концы спиц оставляют под кожей. Накладывают циркулярную гипсовую повязку от головки пястных костей до средней трети плеча. Предплечье в среднем положении между супинацией и пронацией, согнуто под прямым углом в локтевом суставе.
Оперативное лечение показано при неэффективности закрытой репозиции с фиксацией спицами, в несвежих случаях, при несращении лучевой кости. Производят открытую репозицию лучевой кости с металлоостеосинтезом пластиной и фиксацией головки локтевой кости.
Литература: Травматология и ортопедия: / под ред. В.В. Лашковского.
Источник