Гиппократ о переломах
Книга о переломах, περὶ ἀγμῶν, de fracturis, принадлежит к числу лучших книг Гиппократова сборника и громадным большинством комментаторов древности и нового времени приписывается самому Гиппократу. Возражения Эрмеринса нельзя признать основательными. Книга эта по духу своему и манере письма, несомненно, очень близка к таким сочинениям, как «Диэта при острых болезнях» и «Прогностика»; та же полемика против невежества современных врачей, то же вдумчивое отношение ко всем симптомам, детальное, доходящее до мелочей, описание всех приемов лечения, тот же громадный личный опыт. Теоретические спекуляции отсутствуют совершенно, и анатомии приводится ровно столько, сколько нужно для дела. Писал это врач-практик, клиницист с большой личной инициативой, увлекавшийся — следуя вероятно духу времени-механикой и механическими методами вправления. В тесной связи с этой книгой находится превосходящая ее по объему книга «О вправлении суставов», написанная позднее, так как в ней имеются ссылки на первую. Впрочем многие главы книги «О переломах» трактуют о вывихах, и в книге «О суставах» содержатся также главы о переломах. В каком виде они были написаны Гиппократом, представляли ли обе одно целое или части еще более обширного целого, как думают некоторые (Литтре), об этом можно только гадать, Несомненно то, что в таком виде, как дошли до нас, они имелись в Александрийской библиотеке, а дальше мы ничего не знаем.
Содержание книги по главам таково.
I. Введение
Гл. 1-3. Критика приемов вытяжения и перевязки, практиковавшихся в то время врачами, на примере руки.
II. Простые переломы
Гл. 4-7. Переломы костей предплечья. Подробное описание перевязки и дальнейшего ухода.
Гл. 8. Переломы плечевой кости.
Гл. 9-10. Вывихи костей стопы.
Гл. 11. Вывих пяточной кости.
Гл. 12. Кости голени.
Гл. 13-14. Вывих голеностопного сочленения.
Гл. 15-16. Переломы костей голени.
Гл. 17. Переломы малоберцовой кости.
Гл. 18. Переломы большеберцовой кости.
Гл. 19-23. Переломы бедра.
III. Осложненные переломы
Гл. 24-29. Лечение осложненных переломов.
Гл. 30. Постоянное вытяжение.
Гл. 31. О времени вправления.
Гл. 32-33. Вправление рычагами.
Гл. 34. Отделение секвестров.
Гл. 36-37. Открытые переломы бедра и плеча.
(Гл. 38-48. Вывихи локтя).
Эти последние главы в настоящем издании опущены; они представляют большую трудность для перевода и неменьшую для чтения вследствие необычной для нас и вследствие этого неясной терминологии Гиппократа. Это относится главным образом к определению направления вывиха: квнутри, кнаружи, вперед, назад, вбок и объясняется тем, что исходное положение руки, откуда надо считать эти направления, у Гиппократа было иное, чем у нас. Поэтому, например, Литтре, сам врач, наделал в своем переводе целый ряд ошибок, которые были затем исправлены Петрекеном (см. классификацию вывихов локтя по Гиппократу, Литтре и Петрекену в виде таблиц у Ковнера, стр.490-91). Вводить читателя в детали этого запутанного вопроса в настоящем издании не представляется целесообразным, а простой перевод будет невразумителен и никому не нужен.
К переводу приложены рисунки, заимствованные у Литтре и поясняющие методы вытяжения конечностей и аппараты, применявшиеся Гиппократом для этой цели. Без них в большинстве случаев трудно представить себе все обстоятельства дела, так как описание, хотя и подробное, для нас все-таки мало понятно вследствие незнакомства с обиходом того времени и живым греческим языком. Это относится. в особенности к знаменитой «скамье Гиппократа», которая в книге «О переломах» только рекомендуется, но подробное описание которой дано в книге «О вправлении суставов». Оно приводится здесь в примечаниях.
Книгу «О переломах» комментировали в древности Гален и Палладий; особенно ценны комментарии Галена в 3 частях (XVIII, 2), без которых многие места остались бы непонятными, хотя, с другой стороны, в ряде случаев сам Гален требует исправления. В новое время издания с комментариями были даны Видием (Ghirurgia e graeco in latinum conversa, V do Vidio interprete, Parisiis, 1544), который пытался давать и рисунки, в значительной мере ошибочные; Максимини (Andreae Maximini, De fracturis commentaria, Romae, 1776),. Боскильоном (Hippocratis de officina medici et de fractis libri duo, edente Fr. Mar. Bosquillon, Paris, 1816). Затем следует перевод и комментарии Литтре (III, отчасти IV) и, наконец, классический труд Петрекена (Pétrequin, Chirurgie d’Hippocrate, Paris, 1878, 2 v.); на нем базируется изложение хирургии Гиппократа у Ковнера. Французские хирурги XIX в. живо интересовались Гиппократом, и кроме Петрекена надо упомянуть об известном хирурге Мальгене (Malgaigne, Recherches hist, et prat, sur les appareils dans le traitement des fractures, Paris, 1841).
Как высоко ценили они хирургические сочинения Гиппократа, показывает восторженный отзыв Петрекена, который сам был крупным специалистом в этой области, о «Переломах» и «Суставах». Он пишет: «В них на каждом шагу сказывается опытный клиницист, умеющий в самых сложных переломах и самых трудных вывихах схватывать каждый раз наиболее характеристические симптомы и наиболее существенные черты, составляющие главное основание как для местного различительного распознавания, так и для установления истинных показаний и основ рационального лечения. Здесь он выступает вполне опытным наставником, который свысока производит оценку различных методов и оперативных приемов и, разрушая твердой рукой на своем пути все ложные учения, посеянные рутиной и шарлатанством, в то же время восстанавливает значение трезвого наблюдения и с одинаковым успехом ведет полемику и устанавливает практические правила медицинского искусства, предлагая новые методы и новые операции. При этом он везде является тонким наблюдателем, умеющим с необыкновенным искусством разграничивать частные и общие факты, делать выводы и формулировать правила, помимо гипотез, словом установить науку на основании освещенного разумом опыта в сочетании с разумно примененным суждением» (цит. по Ковнеру, 517-518).
Работы филологов за последующее время (Uthoff, Kühlewein) не внесли чего-либо нового, и комментарий Фукса к его переводу «Переломов» сводится всего к нескольким примечаниям.
Вытяжение всех вывихов и переломов врач должен делать возможно больше в естественном положении, ибо это наиболее правильно по природе. Если же что наклонится в ту или другую сторону, то лучше направлять вниз (пронировать), ибо эта погрешность меньше, чем вверх (супинировать). Поэтому те врачи, которые не имеют предвзятых мнений, большею частью нисколько не ошибаются, потому что тот, кому должно сделать перевязку, сам протягивает руку как следует, правильно побуждаемый природой. Врачи же, когда начинают мудрствовать, конечно, и ошибаются.
Итак, небольшая наука лечить переломленную руку, и это всякому врачу, сказал бы я, легко. Но об этом предмете меня побуждает писать больше то обстоятельство, что я знаю врачей, которые из положения руки при перевязке снискали себе славу мудрости, тогда как на основании этого их следовало бы скорее считать невеждами. Но в нашем искусстве и о многом другом судят таким образом, ибо и новое, не зная еще, полезно ли оно, предпочитают привычному, о чем уже знают, что оно полезно, и необычайное предпочитают тому, что ясно для всех. Поэтому следует сказать, какие погрешности врачей я хочу опровергнуть и чему хочу научить относительно природы руки, ибо эта речь содержит учение и о других костях тела.
2. Итак, пусть кто-нибудь подставит для перевязки руку (ибо о ней идет речь) в наклонном положении (пронации). Но врач заставил его держать руку, как это делают стрелки из лука, когда они выносят вперед плечо, и в таком положении перевязал ее, думая, что это есть для нее естественное положение[1]. В доказательство этого он приводил, что кости локтя расположены друг относительно друга по прямой и что поверхность руки сама по себе имеет ту же прямоту как во внешних частях, так и во внутренних. Также точно, говорил он, и мышцы, и нервы устроены от природы, и приводил в доказательство искусство стрелков. Говоря и действуя таким образом, он казался мудрецом, но о прочих искусствах, которые исполняют свою работу или силами, или ловкостью, он забыл, не зная, что естественное положение в разных случаях разное, и даже в одной и той же работе, если дело так случится, естественное положение правой руки-одно, а левой-иное, ибо иное естественное положение стрелка, иное пращника, иное в бросании каменьев, иное в кулачном бою, иное в покое. Какие бы кто ни рассматривал искусства, в каждом из них он найдет не одно и то же естественное положение рук, но фигуры рук приспособляются и к соответствующему орудию, которое каждый имеет, и к тому делу, которое он хочет совершить. Для того, кто упражняется в искусстве стрельбы, указанное положение левой руки, естественно, есть самое сильное, ибо при этом положении блоковидный конец плеча, опираясь во впадину локтя, приводит кости локтя и плеча в прямое положение так, как если бы они были одно целое; изгиб сустава при этом положении растянут. Естественно, таким образом, это место, совсем не гнущееся и напряженное, должно не уступать тетиве, которую натягивает правая рука, и не преодолеваться ею. И таким способом стрелок наибольше натянет тетиву и с самым сильным и внезапным напряжением спустит ее, ибо выпущенные таким образом стрелы получают скорость, силу и дальность полета. Но перевязка не имеет ничего общего с искусством стрелять из лука. В самом деле, кто захочет перевязанную руку так держать, причинит другие боли, далеко большие, чем рана. Если же прикажет согнуть ее, то ни кости, ни сухожилия, ни мускулы · больше не останутся в том же положении, но, преодолевши перевязку, расположатся по-иному. Поэтому какую пользу может принести способ стрелков? И в этом случае, наверно, не погрешил бы мудрствующий врач, если бы позволил, чтобы раненый сам простер свою руку.
3. Другой какой-то врач, поместив руку тылом вверх, в положении супинации, приказал ее вытянуть, и в этом положении перевязывал ее, считая его естественным и заключая об этом из ровной поверхности кожи, и из того, что естественное расположение костей по его мнению таково, ибо кость, выступающая при запястьи руки со стороны мизинца, представляется расположенною в прямоте с той костью, по которой люди измеряют локоть (внутренний мыщелок плеча)[2]. Вот этими-то доказательствами он утверждал, что это есть естественное положение, и, повидимому, он говорил хорошо. Но это положение, если рука будет вытянута в супинации, причинит сильную боль; насколько такое положение болезненно, узнает всякий, кто так протянет свою руку. Действительно, и более слабый человек, охвативши своими руками более крепкого в таком положении, что изгиб его локтя будет обращен вверх, поведет его, куда захочет. И в самом деле, если в этой руке он будет держать меч, то он не сможет им воспользоваться, — настолько насильственно будет такое положение. Кроме того, если кто перевязанную руку оставит в таком положении, то больше будет боль при ходьбе, но большая будет даже при лежании. Если же кто согнет руку, то по необходимости мускулы и кости получат другое положение. Не знал этот врач, кроме прочих неудобств, этого положения и следующего. Ведь кость, выдающаяся около запястья со стороны мизинца, действительно относится к локтю, но кость в сгибе, от которой люди меряют локоть, есть конец плеча. Он же думал, что та и эта-одна и та же кость; также думали и многие другие. Но к первой кости принадлежит так называемый локоть, на который мы иногда опираемся. Поэтому у держащего руку в супинации, во-первых, эта кость представляется перевернутой, а кроме того и сухожилия, идущие от внутренней части запястья и пальцев, при положении руки тылом вверх перекрещиваются, так как эти сухожилия направляются к плечевой кости, откуда меряется локоть. Вот такие-то и столь многие ошибки существуют относительно природы руки, и столь велико невежество. Но если кто вытянет переломленную руку, как я советую, тот ту кость, которая лежит при мизинце и простирается к изгибу локтя (локтевую), поворотит в прямом направлении, и сухожилия, идущие из запястья к оконечности плеча, также будут иметь прямое направление. И рука, взятая на повязку, будет в том же положении, как она была перевязана, без боли для идущего, без боли для лежащего и без утомления. Человека же должно так посадить, чтобы часть переломленной кости, которая выдается, была выставлена на самый ясный свет, чтобы не было скрыто от хирурга во время вытяжения, достаточно ли прямо она поставлена. От опытного хирурга и при проведении рукой не скроется выдающаяся кость, но, кроме того, она сильнее всего болит при ощупывании.
[1] Дело идет о левой руке, которая держит лук в вытянутом положении и находится в положении среднем между пронацией и супинацией. См. Литтре, III, 417.
[2] Локоть–здесь обычная в древности мера длины.
Источник
Результаты лечения переломов костей десятки тысяч лет назад стали нам известны благодаря археологическим находкам.
Л. П. Николаев (1935) приводит ряд интересных сведений, почерпнутых из литературы, и описания музейных экспонатов, которые демонстрируют отдаленные исходы переломов и позволяют предполагать существование в древности еще очень примитивного, но тем не менее медицинского подхода к лечению повреждений скелета человека.
Рассматривая скелеты доисторических людей с теми или иными повреждениями, некоторые склонны считать, что в лечении переломов существовал известный «ортопедический подход». Доказательством этого является хорошее сращение переломов при правильном сопоставлении фрагментов костей. Так, у неандертальцев были обнаружены следы сращения костей, а перелом ключицы срастался при абсолютно правильном стоянии отломков. Давая оценку результатам лечения переломов некоторых трубчатых костей в неолитический период, Паэлс приводит сведения о 36 различных переломах, при которых только у 11 скелетов отмечены неудовлетворительные результаты сращения и «сомнительные» у двух. Представляет интерес, что для сращения большинства этих переломов требуется надежная иммобилизация (шейка бедра, средняя треть ключицы). Обнаружение черепов со следами трепанаций в доисторическом периоде еще раз подтверждает, что приблизительно 10 000 лет назад первобытный человек уже имел представление о хирургическом подходе к лечению повреждений.
О лечении заболеваний костного аппарата у древних людей пока ничего неизвестно, однако большинство заболеваний, наблюдающихся у современного человека, встречалось и в неандертальский период. Так, в неолитический период деформирующий артроз суставов и особенно часто позвоночника достигал, по материалам раскопок, 20% (возможно, причиной являлось пребывание людей в темных и сырых пещерах, скудость и однообразие пищи, неблагоприятный климат). Раскопки показали, что у древних людей встречалось поражение костей и суставов туберкулезом, а также сифилитическое поражение большеберцовой кости. Довольно частым было поражение костей, характерное для рахитического процесса. Сопоставление данных раскопок в различных частях света свидетельствует о неравномерности распределения тех или иных заболеваний костно-суставной системы человека. Так, туберкулез костей был довольно частым заболеванием в Египте в бронзовом веке, а у мумий этого же периода в Южной Америке туберкулезного поражения скелета не отмечено. Возможно, туберкулез был завезен туда позднее из Европы.
Об искусстве лечения переломов задолго до нашей эры свидетельствуют находки мумий за 2500 лет до н. э. Уже тогда переломы лечили, соблюдая принципы иммобилизации отломков костей (рис. 1). О том, что в древности на Ближнем Востоке были искусные врачеватели, свидетельствует бессмертное произведение Гомера «Илиада». В нем говорится об искусстве врачей «вырезывать стрелы» из ран, «выгонять кровь» и рану «врачествами осыпать» и упоминается даже о лекарстве, дающем местный обезболивающий эффект: «…присыпал горьким, врачующим боли, который ему совершенно боль утолил, и кровь унялась, и рана подсохла».
Рис. 1. Фиксация переломов костей пальмовыми листьями а Древнем Египте (мумия).
В этом же произведении Гомер, оценивая значение врача, особенно во время войны, отмечал:
«Опытный врач драгоценней многих других человеков,
Зная вырезывать стрелы и раны лечить врачествами».
В IV веке до н. э. (460—356) изложил свои знания по медицине великий ученый Гиппократ.
Красной нитью во всех его сочинениях проходит знаменитое положение, ставшее законом для врачей всех времен: «врач должен лечить не болезни, а больного». Наибольший интерес для нас представляют труды Гиппократа «О переломах», «О суставах», «О рычаге», «Ранение головы».
В трактатах подробно излагаются симптоматика и методы лечения вывихов и переломов. Многие из них послужили в дальнейшем прототипами различных аппаратов для репозиции, а метол вправления вывихов по Гиппократу не утратил своей ценности до настоящего времени.
Гиппократ предложил различные способы вправления вывихов плеча — рукой, пяткой, плечом, круглой палкой по методу рычага (пестом) и посредством планки (рис. 2). После вправления вывихов Гиппократ рекомендовал во избежание рецидива надежную иммобилизацию (подкладывать валик в подмышечную ямку, а плечо привязывать к телу мягкой повязкой). Много внимания уделял Гиппократ вывихам бедра. Он предложил для вправления их несколько методов с применением специальных устройств. Один из методов с валиком-распоркой между ног и тягой с помощью ворота показан на рис. 3.
Рис. 2. Вправление вывиха плеча при помощи планки по Гиппократу.
Рис. 3. Вправление вывиха бедра. 1 — поврежденная конечность; 2 – валик; 3 — вороты, действующие противоположном направлении
Очень оригинален метод лечения врожденной косолапости, при котором производились манипуляции, аналогичные применяемым в настоящее время. Гиппократ советовал поставить в правильное положение все «отклоненные и неестественно растянутые части, производя выпрямление их руками и повязкой». После редрессации он рекомендовал носить специальный свинцовый башмачок, по идее напоминающий современную ортопедическую обувь.
Для репозиции переломов Гиппократ пользовался аппаратами. При переломе плеча им предложено приспособление, благодаря которому можно было производить вытяжение по оси, а освобожденными руками врач производил репозицию фрагментов кости. Для репозиции костей голени Гиппократ предложил оригинальную методику, основанную на длительном растяжении отломков посредством двух колец, надетых на голень в области лодыжек и мыщелков большеберцовой кости. С целью иммобилизации и постоянного растяжения использовались упругие и эластичные прутья, которые вставлялись в эти кольца как распорки. Кроме того, Гиппократ предложил универсальное устройство (скамья Гиппократа) для вправления переломов любой локализации, рычаговое приспособление для репозиции вывиха позвоночника и многие другие аппараты.
Все переломы Гиппократ делил на простые и осложненные (открытые). Говоря об открытых переломах, он рекомендовал отпиливать выступающий на поверхность раны кусок кости, «если нельзя ее сдвинуть на свое место».
Много различных консервативных способов предложил Гиппократ для ускорения сращения костей. Особое значение он придавал методу постукивания по отломкам для ускорения сращения. Он использовал также солнечные и водяные ванны, а особенно советовал «растирание» поврежденной конечности. Метод «растирания» намного позднее был систематизирован арабской школой врачей и получил название массажа (от арабского слова «таяв», что переводится как «нежное давление»).
В I веке нашей эры римский врач Корнелий Цельс написал трактат «О медицине», в котором углубил и дополнил представление Гиппократа о ранах, дал характеристику некоторых заболеваний костей и дополнил понятие об операциях на костях (выскабливание, прижигание, резекция кости до момента появления небольшого количества крови и т. д.). Это уже те советы врачам, которым мы следуем в настоящее время. Цельс предложил ряд инструментов для операции на костях (венечный трепан по типу цилиндрической трубки с острыми зубцами по краю цилиндра, менингофилакс — предохранитель мозговой оболочки и т. д.). Кроме того, он значительно обогатил систематику черепно-мозговой травмы: потеря зрения, спутанность сознания и бред, расстройство речи, сна, аппетита, ригидность затылочных мышц и т. д.
Почти в одно время с Цельсом разрабатывал вопросы деформаций и повреждения скелета человека Гален (131—206 гг. н. э.), которому мы обязаны введением таких распространенных по сей день терминов, как «лордоз», «кифоз», «сколиоз».
Гален и Цельс отмечали своеобразие в течении некоторых деформаций и заболеваний у детей, а Цельс, кроме того, указывал, что детей следует лечить иначе, чем взрослых.
Большой вклад в учение о повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата внесли представители греко-римской и арабской школ. Так, Авиценна (Ибн-Сина, 980—1037 гг.) подробно описал переломы, вывихи и предложил способ вправления вывиха плеча посредством давления на его головку. Абулказис (926—1013 гг.) в своих трудах изобразил инструментарий, применявшийся в хирургии, и ряд аппаратов для репозиции костных отломков.
Большой вклад в развитие травматологии и ортопедии внес французский врач Амбруаз Парэ (1510—1590). Он предложил много методов лечения ортопедических заболеваний и повреждений. Основное внимание он сосредоточил на применении различных корригирующих и удерживающих приспособлений. Впервые ввел жестяной корсет для вправления искривления позвоночника, рекомендовал специальную обувь при косолапости и т. д.
Много внимания Парэ уделял протезированию. Описание протезов дано им в специальном трактате, опубликованном в 1564 г. В этой работе Парэ указывает, что чертежи различных протезных аппаратов ему удалось сделать совместно со слесарем, вследствие чего приведенные в работе чертежи и схемы понятны каждому слесарю; это позволило изготовлять аппараты-протезы в широких масштабах. В его протезах механическое устройство позволяло приводить в движение пальцы и кисть.
Несомненной заслугой Парэ является то, что он впервые делает попытку выделить «науку об искривлениях» как особую отрасль хирургии. Много внимания он уделяет лечению переломов, впервые говорит о переломах надколенника и методах его лечения, отдельно выделяет переломы шейки бедра. Особенно ценным явилось предложение Парэ о накладывании специальных металлических шин с отверстиями при открытых переломах костей конечностей, что позволило производить перевязку, не снимая иммобилизирующих приспособлений.
В лечении больных с различными дефектами опорно-двигательного аппарата Парэ исходил из основ консервативного лечения, и непоколебимость его авторитета задержала прогресс ортопедии.
Гаспаром Тальякоцци (1546—1599) предложена кожная пластика на питающей ножке, получившая название итальянского способа. Но еще в VI веке метод пластики на питающей ножке использовался в Индии для закрытия дефектов носа. Классический труд Тальякоцци «О хирургии дефектов всаживанием» вышел в 1597 г. Излагаемые в книге принципы пластической хирургии были истолкованы духовенством как попытка вмешаться в дела господа бога. Автор был предан анафеме, останки его изъяты из гроба и захоронены на «неосвященной» земле. Так инквизиция подавляла развитие науки.
В следующем столетии появились работы некоторых ученых (в основном консервативного направления), работающих над исправлением деформации тела человека и лечением переломов.
В 1660 г. вышло сочинение Глиссона (1597—1677) о рахитических изменениях, которые автор предлагал лечить рядом консервативных методов. Одним из предложений Глиссона широко пользуются и в настоящее время для фиксации и растяжения шейного отдела позвоночника — так называемая петля Глиссона.
В доасептический период ограничение числа операций объясняется тем, что тяжелые осложнения удерживали хирургов даже от простых вмешательств.
Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.
Источник