Гиповолемия при переломах

Гиповолемия – это состояние, характеризующееся резким уменьшением объёма крови, циркулирующей по сосудистой системе человека, а также нарушением соотношения форменных элементов и плазмы.

Форменные элементы представляют собой клетки крови: лейкоциты, эритроциты, тромбоциты.

Плазма – жидкая часть крови.

Общий объём крови человека составляет примерно 6 — 8% от массы тела, то есть человек с весом в 70 кг имеет 5 л крови. При этом 3,5 — 4 л крови обычно циркулирует по сосудам и сердцу, а остальные 1 — 1,5 зарезервированы в органах брюшной полости, лёгких, печени, подкожной жировой клетчатке.

Гематокрит (Ht) – медицинский термин, обозначающий соотношение форменных элементов крови к объёму плазмы, он составляет:

у мужчин — 0,41 — 0,53;
у женщин – 0,36 — 0,46.

Гиповолемия подразделяется на:

нормоцитемическую гиповолемию – состояние, характеризующееся уменьшением объёма циркулирующей крови с нормальным уровнем гематокрита. Другими словами, количество клеток крови остаётся в норме при снижении её объёма. Возникает после острой кровопотери, шока;
олигоцитемическую гиповолемию — состояние, характеризующееся преимущественным снижением гематокрита и уменьшением объёма крови. Значительно снижается содержание форменных элементов крови по сравнению с нормой. Возникает после острой кровопотери;
полицитемическую гиповолемию – состояние, при котором уменьшается объём крови преимущественно за счёт плазмы, а содержание клеток при этом оказывается выше нормы. Возникает вследствие рвоты, диареи, обширных ожогов, при которых организм теряет много жидкости.

Гиповолемический шок

Гиповолемический шок – опасное состояние, характеризующееся быстрой потерей большого количества крови и проявляющееся острым нарушением кровоснабжения органов и тканей и развитием прогрессирующей полиорганной дисфункции. Чаще всего причиной развития является острая кровопотеря.

Смертность при развитии гиповолемического шока составляет от 3 до 70%. При своевременно оказанной первой помощи летальность не превышает 25%.

Причины развития гиповолемического шока

острая кровопотеря – травмы, массивные носовые, желудочно-кишечные кровотечения;
потеря плазматической жидкости – полиурия, обширные ожоги, скопление патологической жидкости в брюшной полости при перитоните, острых деструктивных поражениях поджелудочной железы и др.;
обезвоживание — неукротимая рвота, диарея.

Патогенез

При гиповолемическом шоке происходит последовательная смена фаз:

дефицит объёма циркулирующей крови – происходит резкое уменьшение количества крови, что приводит к снижению количества венозного притока к сердцу и центрального венозного давления. В связи с чем уменьшается ударный объём сердца. В ответ на эти процессы жидкость, находящаяся в тканях, устремляется в сосуды, чтобы хоть как-то компенсировать недостаток крови. Максимум, таким образом, восполняется 1 литр потери;
активация симпатической нервной системы с усиленной выработкой катехоламинов – рецепторы, находящиеся на стенках сосудов, реагируют на снижение давления и активируют симпатическую нервную систему. Начинается усиленная секреция катехоламинов — норадреналина и адреналина, которые влияют на сердечно-сосудистую систему. Происходит учащение пульса, увеличивается сократительная способность сердца, сосуды сужаются, и возникает такой феномен, как централизация кровообращения (усиление кровообращения в жизненно важных органах – сердце, мозг, почки, при снижении её на периферии). При быстром разрешении гиповолемии этот механизм имеет защитные функции, но если процесс затягивается, то возникает ишемия органов с нарушением их деятельности;
развитие шока с полиорганной недостаточностью и тканевой ишемией.

Клиническая картина гиповолемии

учащённое сердцебиение;

При частоте сердечных сокращений более 100 в минуту необходимы срочные меры по остановке кровотечения и оказанию экстренной медицинской помощи.

снижение артериального давления;
холодный, покрытый потом, бледно-синюшный или мраморный кожный покров;
снижение центрального венозного давления;
снижение температуры тела;
уменьшение или отсутствие мочи – олигоанурия;
сухость во рту и сильная жажда;
расширение зрачков;
нарушение сознания – вначале возникает возбуждение и беспокойство, которое затем сменяется заторможенностью, вплоть до развития комы;
одышка.

При надавливании на ноготь наблюдается медленное восстановление кровотока, что свидетельствует о нарушении микроциркуляции.

Лечение гиповолемического шока

Лечение гиповолемии состоит из следующих этапов:

срочная остановка кровотечения консервативными или хирургическими методами;
обеспечить проходимость дыхательных путей, оксигенотерапия – подача кислорода через носовые катетеры и маски, при нарушении функции дыхания необходима интубация трахеи и подключение к аппарату искусственной вентиляции лёгких;
восполнить дефицит объёма циркулирующей крови за счёт вливания инфузионных сред. Показано вливание кристаллоидных растворов — изотонический раствор, раствор Рингер-лактата, коллоидных растворов – гидроксиэтилкрахмалов под контролем центрального венозного давления. Проводится в 2 — 3 периферические вены и 1 — 2 центральные вены;
восполнить кровопотерю вливанием компонентов крови – свежезамороженная плазма, эритромасса.
при развитии шока, который не корригируется инфузионной терапией, назначаются инотропные препараты — дофамин. При продолжающемся внутреннем кровотечении назначается терлипрессин, который уменьшает кровоток во внутренних органах и увеличивает артериальное давление.
при шоке используется правило трёх катетеров – установка венозного, мочевого и назогастрального зонда;
мониторинг артериального давления и пульсоксиметрия – контроль содержания кислорода в крови и пульса;
коррекция нарушений системы свёртывания крови;
почасовой контроль мочеиспускания.

Острая кровопотеря

Острая кровопотеря – состояние, при котором происходит быстрая потеря организмом части крови. Возникает вследствие нарушения целостности стенки сосудов. Кровотечение может быть артериальным, венозным, капиллярным либо паренхиматозным (из паренхиматозных органов – печени, почек, селезёнки).

При кровопотере возникает острая анемия – состояние, характеризующееся резким дефицитом красных клеток крови и гемоглобина.

Выделяют 3 степени кровопотери:

умеренная кровопотеря возникает при потере 25% объёма циркулирующей крови (1 — 1,25 л) – организм здорового человека способен справиться с такой кровопотерей за счёт включения механизмов саморегуляции;
большая кровопотеря наблюдается при потере 30 — 40 % крови (1,5 — 2 л) – при этом состоянии возникают тяжёлые нарушения кровообращения, которые при своевременном лечении позволяет нормализовать состояние пациента;
массивная кровопотеря – возникает, когда потеряно более 40% от объёма крови (2 л) и характеризуется развитием гиповолемического шока.

Первая помощь при острой кровопотере

немедленная остановка кровотечения всеми доступными средствами (наложение жгута, давящей повязки, даже зажатие пальцем кровоточащего сосуда может спасти жизнь пострадавшего);
вызвать бригаду скорой помощи;
обеспечить проходимость дыхательных путей;
при остановке дыхания и сердца – провести сердечно-лёгочную реанимацию;
транспортировка больного в лечебное учреждение для дальнейшего лечения.

Наружное кровотечение можно остановить следующими временными способами:

наложить давящую повязку – применяется при ранении, без повреждения крупного крупного сосуда (капиллярное кровотечение, истечение крови из мелких вен);
прижать пальцем кровоточащий сосуд к кости, причём на конечностях сосуды прижимают выше раны, а на шее и голове — ниже;
наложить жгут, применяется при кровотечении из сосудов конечности;
приподнять кровоточащую конечность выше уровня сердца, используется при венозном кровотечении и наряду с наложением давящей повязки;
наложить зажим на кровоточащий сосуд;
максимально согнуть конечность, если повреждены сосуды, проходящие в области сустава. При этом укладывается матерчатый валик в месте сгиба.

Внутреннее кровотечение

Внутреннее кровотечение возникает при закрытых травмах груди и органов брюшной полости, когда повреждаются внутренние органы или крупные сосуды, а также при закрытых травмах черепа.

Клинически характеризуется:

бледностью кожного покрова;
кожа холодная, покрыта потом;
головокружением, шумом в голове с мельканием «мушек перед глазами»;
ощущением сильной жажды;
учащённым пульсом;
сниженным артериальным давлением;
одышкой.

Заключение

Гиповолемия и гиповолемический шок являются жизнеугрожающими состояниями и требуют оказания немедленной медицинской помощи. Чем раньше пострадавшим оказывается медицинская помощь, тем больше шансов на спасение жизни пациента.

При развитии гиповолемического шока требуется немедленное начало интенсивной терапии в отделении реанимации.

После окончания университета прошла интернатуру в СамГМУ по направлению «Анестезиология и реаниматология». В настоящее время работаю врачом-анестезиологом-реаниматологом ГБУЗ «Матвеевская РБ» села Матвеевка, Матвеевского района, Оренбургской области.

Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

Загрузка…

Источник

Гиповолемия — это уменьшение функционального объема крови, циркулирующей в теле человека. Встречается чаще, чем может показаться. Но не всегда этот процесс нужно понимать буквально, как описано.

Формальное количество крови может быть в норме. Но, например в одном из случаев, падает концентрация плазмы, в другом же массово погибают эритроциты. Это также будет нарушением.

Симптоматика довольно ясная и очевидная для пациентов и врачей. Проблем с диагностикой не возникает, кроме некоторых, самых запутанных случаев. К счастью, встречаются они довольно редко.

Терапия обязательна всегда. Какая именно — нужно решать на месте, исходя из ситуации и ее сути. При должной своевременной и качественной помощи есть все шансы восстановиться и не стать жертвой осложнений.

Механизмы развития

Основу патологического процесса составляют три возможных случая. Они исчерпывают все существующие варианты.

Физическое падение количества крови

Типичная форма. Сопровождается, как и следует из описания, снижением объема циркулирующей в русле жидкой ткани. Почему подобное может произойти, понятно и без объяснений — обильные кровотечения.

язва-желудка

Неважно, какой этиологии и типа. В любом случае, начинаются нарушения работы внутренних органов. Ткани и системы недополучают кислорода, полезных соединений.

Объем оставшейся крови физически не способен обеспечить потребности тела. Осложнения развиваются стремительно. Без качественной медицинской помощи велика вероятность того, что пациент погибнет.

Первичные мероприятия проводят на месте. Основные — в условиях стационара или же реанимационного отделения. Зависит от тяжести случая.

Гибель эритроцитов

Формально это тоже гиповолемия. Только снижается на абсолютный, а функциональный объем крови. Клеток, красных телец становится куда меньше, а они ответственны за перенос кислорода.

Функции эритроцитов

Без этих структур нормальное дыхание тканей невозможно. Снижения ОЦК (объема циркулирующей крови) при этом формально нет и количество плазмы достаточное.

Но ситуация явная, диагностика трудностей не представляет и с ходу дает понять что к чему. Терапия также строго стационарная. И желательно начинать лечение как можно быстрее. Все промедления играют против пациента.

Снижение количества жидкого компонента крови

Явление обратное описанному выше. На сей раз концентрация эритроцитов в норме, а вот плазмы становится существенно меньше.

В основном подобное встречается после обильной рвоты, сильного поноса. Вероятно и обезвоживания. Когда нет возможности восстановить объем жидкости.

Помимо того, что крови фактически становится меньше, так еще она густеет. Велика вероятность тромбозов и прочих опасных явлений.

Это основные механизмы развития патологического процесса. Все три встречаются часто. Сказать, какой из них лидер довольно трудно. Да и практического смысла в этом нет. Независимо от этиологии состояния, лечение необходимо и проводить его нужно в стационаре.

Виды нарушения

Классификация — предмет для отдельного, обширного обсуждения. Стоит кратко описать основные критерии, которые используют врачи.

Суть нарушения и его форма:

Абсолютная гиповолемия. Сопровождается физическим падением объема циркулирующей жидкой ткани. О ней уже сказано ранее. Встречается при массивных кровотечениях, серьезных травмах и повреждениях. На фоне раковых заболеваний. Прочих патологических процессах. Восстановление возможно только в больнице. В основном проводят переливание.
Относительная гиповолемия. Представляет собой не столь очевидный вариант. Физически количество крови не меняется. Но эритроцитов становится меньше. А значит, начинается тот же самый процесс, что при абсолютной форме. Кислород переносить попросту некому. Ишемические расстройства оказываются закономерным итогом. Метод терапии тот же самый. Лечение возможно только в стенах больницы. Поскольку за пациентом нужно постоянно присматривать.

Есть и более подробная классификация. Она основана на том же самом критерии, но представляет более пространный список форм:

Полицитемическая разновидность. Характеризуется нормальным количеством форменных клеток, эритроцитов. При этом снижается объем жидкой фракции. Недостаток плазмы — состояние опасное. Поскольку начинаются не только ишемические процессы, но и сгущение крови. А там недалеко до тромбозов.
Олигоцитемическая разновидность. Сопровождается обратным явлением. Количество плазмы в норме. А вот объем эритроцитов недостаточен. Это чревато ишемией, гипоксией тканей и прочими опасными последствиями. Необходимо лечение и как можно быстрее.
Нормоцитемический тип (снижение ОЦК). Он же простой. Характеризуется физическим сокращением количества крови в организме. Проще говоря, падает концентрация и плазмы, и эритроцитов. Что понятно, учитывая суть явления.

Врачи используют классификацию по происхождению патологического процесса:

Первичная гиповолемия, как и следует из названия, это форма, не обусловленная сторонними заболеваниями. К такой относится, например, физическое изменение количества крови в результаты травмы. Или объема плазмы и некоторые другие формы.
Вторичный тип. Обусловлен сторонними процессами. Чаще всего, эндокринными заболеваниями. Например, распространенный виновник — патологии щитовидной железы. Сахарный диабет — несколько реже.

ОЦК — это не единственный критерий гиповолемии как может показаться. Встречаются и другие варианты. Диагностику и отграничение разновидностей лучше оставить на врача-специалиста.

Причины

Частично вопрос уже рассмотрен. Какие факторы непосредственно провоцируют расстройство:

Обильное кровотечение. В контексте ситуации не важно, наружное или внутреннее. Суть в том, что количество крови падает физически. Это чревато стремительным развитием гипоксии, ишемии всего организма. Состояние крайне опасное. Терапия проводится в стационаре. Лечение подбирают по ситуации. Как правило, применяют сочетание переливания крови и назначением симптоматической коррекции.
Рвота. Сильная, неукротимая. Когда человек теряет много жидкости вместе с отходящими массами. Подобная ситуация довольно редкая в клинической практике. Типичными провокаторами можно считать тяжелые инфекционные процессы. Например, холеру. Также острые критические отравления.

Чуть реже подобное встречается при токсикозе. Но это явный показатель аномального течения беременности. Обычно рвота куда слабее и не столь опасна.

В клинке нужно восстановить объем жидкости в организме (применяют капельные растворы), также устранить позывы. Для этого используют классические противорвотные, например, Церукал.

Полиурия. Обильное мочеиспускание. Это не самостоятельное заболевание, а синдром. То есть комплекс проявлений, типичных для какого-либо отклонения. Особо часто встречается при несахарном диабете. Количество урины может достигать десятков литров. Без постоянного восполнения жидкости не миновать летального исхода.

Чуть проще обстоит дело с заболеваниями почек. Но не всегда. В зависимости от тяжести нарушения, возможны критические осложнения.

При сахарном диабете количество мочи может достигать 5-6 литров и это не предел. Все эти состояния опасны. Необходимо лечить их, а не саму полиурию. В симптоматической коррекции смысла мало.

Шок. Обобщенное название синдрома. Характеризуется падением артериального давления, коллапсом, возможно коматозным состоянием. Организм не способен справиться с интенсивным фактором. Обычно внутренним. Будь то тяжелая травма, выраженный ответ иммунной системы (сильная аллергия) и прочие.

Концентрация крови остается нормальной, а вот количество форменных клеток серьезно страдает. Это дополнительный фактор риска.

Лечение проходит в реанимационном отделении. После устранения аномального состояния удается вернуть пациента в норму. Хотя некоторое время за ним присматривают и только потом выписывают.

Сильная диарея. На фоне кишечных инфекций или, реже, интоксикаций. Особенно опасно это состояние, если человек не может быстро получить грамотную помощь. Необходимо устранить причину поноса. Применяются внутренние антисептические средства, антибиотики по потребности. Также показан специальный рацион. Далее действуют по обстоятельствам. Как правило, при своевременной коррекции удается избежать летальных и просто тяжелых последствий.
Отмирание эритроцитов. Гемолиз. Встречается по самым разным причинам. От некоторых форм стрептококковой инфекции и до врожденных аномалий в системе кроветворения. Воздействуют на основной фактор, провоцирующий проблему.
Применение некоторых лекарственных препаратов. Особенно часто — мочегонных. Ознакомиться с вероятными осложнениями, побочными эффектами можно в аннотации.

Для устранения состояния достаточно просто отказаться от препарата. Хотя в некоторых случаях это не так легко сделать. Имеет смысл пересмотреть схему терапии. Под контролем врача-специалиста. Самовольно отказываться от курса нельзя. Особенно, если есть основания для приема лекарства.

Это не полный список. Он отражает только определенную часть возможных диагнозов. Хотя как раз названные состояния и встречаются в основной массе случаев.

Симптомы

Клиническая картина хорошо заметна. Даже при незначительном гиповолемическом синдроме возникает группа специфических проявлений:

Падение артериального давления. Из-за недостаточного количества крови в русле. Насколько сильно снижается показатель сказать трудно. Это зависит от индивидуальных реакций организма и объема оставшейся жидкой соединительной ткани.
Слабость. Сонливость. Необычайно сильные. Исключающие любую активность. Пациент не способен ни перемещаться, ни тем более работать или выполнять дела по дому. Астенический синдром может некоторое время сохраняться и после восстановления. Это вариант клинической нормы. Вопрос решается отдыхом в тихих комфортных условиях. Ограничением любой активности. Физической и психической.
Одышка. Это проявление ложной компенсации. Организм, все его структуры и системы недополучают кислорода. Отсюда попытки усилить дыхательную деятельность. Большого смысла в этом нет. Но легкие начинают функционировать активнее, что доставляет пациенту дополнительный дискомфорт.
Бледность кожи — довольно характерное проявление гиповолемии. Обусловлена ослаблением периферического кровотока. Сосуды, лежащие неглубоко спазмируются. Что и становится причиной нарушения.
Посинение (цианоз) носогубного треугольника. Закономерное продолжение предыдущего клинического проявления.

цианоз губ

Спутанность сознания. Возникает не всегда, но очень часто. Человек плохо ориентируется во времени, пространстве, не может ответить на простые вопросы. Присутствуют нарушения общего восприятия. Визуальных, звуковых стимулов. Это плохой знак. С большой вероятностью дело идет к гиповолемическому шоку. Нужна срочная медицинская помощь.
Тахикардия. Рост количества сердечных сокращений в минуту. Обычно свыше 90 ударов. Также относится к компенсаторным механизмам. Тело пытается разгонять оставшуюся кровь более активно, чтобы хоть как-то обеспечить организм кислородом.

Это базовые клинические проявления. Но, когда расстройство усугубляется, все становится куда хуже.

Клиника гиповолемического шока

Симптоматика этого неотложного состояния несколько другая. Куда более тяжелая.

Характерные проявления:

Критическое падение артериального давления. На минимальном уровне. Жизненные функции все еще поддерживаются, но это вопрос времени. Без качественной помощи больной с большой вероятностью, почти стопроцентной, погибнет. Самостоятельного регресса состояния не наблюдается. Спонтанное восстановление невозможно.
Брадикардия. Типичный кардиальный признак гиповолемического шока. Организм уже не способен поддерживать форсированные темпы сердцебиения. Начинается обратный процесс. А значит и без того истощенные ткани получают еще меньше кислорода и полезных соединений. Это крайне опасно. Возможно отмирание органов. В том числе мозговых клеток, структур миокарда.
Потеря сознания. Сначала неглубокая. Затем наступает сопор. А ему на смену приходит кома. Это закономерная последовательность. Из коматозного состояния вывести пациента непросто. В некоторых случаях вообще невозможно. Поэтому медицинская помощь нужна сразу же. Счет идет на минуты.
Поверхностное, слабое дыхание. В некоторых случаях едва фиксируется с использованием стетоскопа.

Гиповолемический шок — это неотложное, смертельно опасное состояние, характеризующееся быстрым сокращением объема циркулирующей крови. Само оно не проходит никогда.

При этом порог для развития расстройства у всех разный. Многое зависит от адаптивности и выносливости организма.

Неотложная помощь и дальнейшее лечение

Неотложная помощь при гиповолемическом шоке включает базовые мероприятия, которые проводят на месте:

Вводят альбумины для частичного поддержания состояния организма. Белки без прочих медикаментов не дадут достаточного эффекта.
Используют инфузионные растворы. Для физического восстановления количества жидкости. Применяют, например, разведенный сульфат магния или хлорид натрия, хорошо всем известный как физраствор.
Подают искусственный кислород. Для сохранения хотя бы минимального газообмена.

Далее задача заключается в транспортировке. Основные мероприятия начинают после поступления больного в стационар.

В медицинском учериждении показаны более обширные процедуры:

Вливание плазмы. Жидкой фракции крови. В некоторых случаях этого недостаточно.
Тогда дополнительно вводят эритроцитарную массу.
В обязательном порядке, если того требует ситуация, устраняют источник кровотечения (травму или дефект).
Для нормализации артериального давления применяют дополнительные средства. Но это нужно не всегда.

После того, как пациент выходит из критического состояния, первую помощь можно считать оконченной. Начинается восстановительное лечение. Используют разные препараты: антибиотики, противовирусные, средства от воспаления и другие.

Основная задача — устранить виновника нарушения. Взять под контроль диабет, нормализовать отхождение мочи, концентрацию гормонов щитовидки и пр.

Это уже специальные вопросы. Они требуют отдельного рассмотрения.

Внимание:

Борьбу с патологическими процессами лучше оставить на профильных специалистов: эндокринологов и прочих.

Возможные последствия

Основных осложнения два: это кома и летальный исход. Оба развиваются при тяжелых формах расстройства. В более же легких случаях, организм страдает от постоянного пагубного влияния. Силы подтачиваются изнутри. Если проблема существует давно, вероятны следующие нарушения:

Ишемические процессы в мозге. Чреваты инсультом.
Недостаточное обеспечение сердца кислородом. Высок риск инфаркта. А на ранних стадиях — ИБС, стенокардии.
Нарушение интеллектуальных способностей.
Тяжелый астенический синдром с усталостью и слабостью.

Прогнозы

Туманные. При должной помощи или, если патологический процесс сравнительно легко протекает — положительные. Но в любой момент может произойти декомпенсация.

Куда хуже перспективы при тяжелых травмах. Хотя и тут все неоднозначно и зависит от момента начала терапии.

Гиповолемия — синдром, присущий множеству опасных состояний. Лечить нужно не его. Основные силы стоит направить на борьбу с первоисточником. И сделать это необходимо так быстро, как только возможно. В таком случае есть все шансы на восстановление без последствий.

Источник