Гиперэкстензионный перелом позвоночника
Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 7 сентября 2016;
проверки требуют 9 правок.
Снятие шлема с мотоциклиста после аварии — медицинский алгоритм, описывающий действия двух работников скорой помощи при возможном повреждении позвоночника на языке ДРАКОН[1]
Перелом позвоночника — патологическое состояние, возникающее в ходе нарушения анатомической целостности костей позвоночника. Происходит под воздействием силы, вызывающей резкие и чрезмерные сгибания позвоночника или при непосредственном воздействии силы (травма). Все переломы позвоночника можно разделить на ряд групп в зависимости от положения перелома и его характера:[2]
- Перелом шейного отдела позвоночника
- Переломы тел грудных и поясничных позвонков
- Перелом грудного отдела позвоночника
- Перелом поясничного отдела позвоночника
- Перелом крестца
- Перелом копчика
- Переломы поперечных отростков позвонков — чаще всего происходят в поясничной области
- Переломы остистых отростков позвонков — встречаются редко
- Компрессионный перелом позвоночника
- Клиновидный перелом
Повреждения нижнего шейного отдела позвоночника[править | править код]
В этой части рассмотрены повреждения, которые чаще всего отмечаются на уровне с C3 до C7 позвонков.
Причины повреждений[править | править код]
Классификация C. Argenson и соавторы[править | править код]
Группа исследователей под руководством С. Argenson в 1997 году, ретроспективно изучив 306 тяжёлых повреждений нижнего шейного отдела позвоночника, произошедших у 255 пациентов госпиталя Университета г. Ниццы (Франция), предложила классификацию повреждений, основанную на направлении действия травмирующей силы. В каждой из предложенных классификационных групп повреждения расположены в порядке увеличения тяжести повреждений.[3]
Компрессионные повреждения[править | править код]
A. Клиновидные компрессионные переломы тел позвонков
B. Взрывные переломы тел позвонков
C. Оскольчатые переломы тел позвонков по типу «висящей капли»
Флексионно-дистракционные повреждения[править | править код]
А. «Хлыстовые» повреждения
В. Тяжёлые перерастяжения
С. Двухсторонний переломовывих позвонков
- Флексионный
- Экстензионный
Ротационные повреждения[править | править код]
A. Односторонний перелом суставного отростка
B. Отрывной перелом суставной колонны
C. Односторонний вывих позвонка
Переломы в грудопоясничном переходе позвоночника[править | править код]
Причины возникновения[править | править код]
Переломы в грудном и поясничном отделах позвоночника обычно вызваны высокоэнергетической травмой, такой как:
- травма при дорожно-транспортном происшествии;
- травма, полученная при падении с высоты (2-3 метра), называемая, кататравмой;
- спортивные травмы;
- криминальные травмы, такие как огнестрельное ранение;
Переломы позвоночника не всегда могут быть вызваны высокоэнергетической травмой. К примеру, люди, страдающие остеопорозом, опухолью позвоночника и другими патологиями, снижающими прочность костной ткани, могут получить перелом какого-либо позвонка при обычной для них ежедневной активности.[4]
Классификация AO/ASIF[править | править код]
Данная классификация предложена коллективом авторов во главе с F. Magerl. Эта швейцарская система классификации перелом в грудопоясничном переходе остаётся основной для практического применения во всем мире. Согласной неё, переломы позвонков подразделяются на три главные группы, в зависимости от механизма повреждения.
итак выделяют три главных типа переломов тел грудных и поясничных позвонков:
- Флексионное повреждение (Тип А по Magerl et al.), возникающее при аксиальной компрессии тела позвонка и сгибании позвоночника;
- Экстензионное повреждение (Тип B по Magerl et al.), возникающее при аксиальной дистракции и разгибании в позвоночнике;
- Ротационное повреждение (Тип C по Magerl et al.), включающее в себя либо компрессионное, либо экстензионное повреждение позвонка, сочетающееся с ротацией по оси.[5]
Задний связочный комплекс остаётся интактным. Повреждение дужки, если присутствует, представлено всегда вертикальным расколом пластинки или остистых отростков. Однако, волокна конского хвоста выступают через прорыв вне твёрдой мозговой оболочки и могут быть ущемлены в переломе наружной пластинки. Верхний, нижний и боковой варианты происходят при взрывных переломах с частичным расколом. В боковых переломах со значительным ангулированием фронтальной пластины может присутствовать дистрактивное повреждение на выпуклой стороне Частота возникновения неврологических повреждений высока и возрастает значительно от подгруппы к подгруппе (от A3.1 до A3.3).
Тип В. Повреждения передних и задних элементов с дистракцией.[править | править код]
Общие характеристики. Основной критерий — поперечный разрыв одной или обеих позвоночных колонн. Флексия-дистракция становятся причиной заднего разрыва и растяжения (группы В1 и В2), и гиперэкстензия с переднезадним скручивания или без него влечёт за собой передний разрыв и растяжение (группа ВЗ).
В повреждениях В1 и В2 переднее повреждение может происходить через диск или перелом типа А тела позвонка. Более серьёзные повреждения В1 и В2 могут затронуть мышцы разгибатели спины и их фасцию. Таким образом, задний разрыв может распространиться в подкожные ткани.
Смещённый вывих в сагиттальном направлении может присутствовать, и если не виден на рентгенограммах, нужно иметь в виду потенциал для сагиттального смещения. Степень нестабильности колеблется от частичной до полной.
Группа В1. Повреждения с преобладанием связочного заднего разрыва.[править | править код]
Главный признак — это разрыв заднего связочного комплекса с двусторонним подвывихом, вывихом или фасеточным переломом. Заднее повреждение может сочетаться либо с поперечным разрывом диска или переломом типа А тела позвонка. Чистые флексии-подвывихи нестабильны только при флексии и скручивании. Повреждения В1 сочетаются с нестабильным компрессионным переломом типа А тела позвонка. Частое возникновение неврологического дефицита и/или фрагментов тела позвонка, смещённых в позвоночный канал.
Группа В2. Остистый задний разрыв.[править | править код]
Основной критерий — это поперечный разрыв задней колонны через нижнюю пластинку и педикулы или перешеек. Межостистые и надостистые связки порваны. Как в группе В1 задние повреждения могут сочетаться либо с поперечным разрывом диска или с переломом типа А тела позвонка. Однако, не существует повреждения в рамках переломов типа А, которое соответствовало бы поперечному перелому обеих колонн. За исключением поперечного двухколонного перелома, степень нестабильности наряду с частотой возникновения неврологического дефицита несколько выше, чем при повреждениях В1.
Группа ВЗ. Передний разрыв диска.[править | править код]
В редких случаях гиперэктензионных повреждений поперечное повреждение начинается в передней части и может ограничиться передней колонной или продвинуться назад. Переднее повреждение всегда происходит через диск. В большинстве случаев заднее повреждение представлено переломами суставных отростков, нижней пластинки или pars interarticularis. Сагиттальный смещённый вывих не редкость при таких повреждениях. Переднее смещение может произойти при повреждениях типа В3.1. и В3.2., тогда как задний вывих характерен для подгруппы ВЗ. З.
Тип С: Повреждения передних и задних элементов с ротацией.[править | править код]
Общие характеристики включают повреждение обеих колонн, вывих с ротацией, разрыв всех связок дисков, переломы суставных отростков, перелом поперечных отростков, боковое повреждение кортикальной пластинки, асимметричные повреждения позвонка, переломы дужек.
Группа С1. Тип А с ротацией.[править | править код]
Эта группа содержит ротационные, клинообразные, с раскалыванием и взрывные переломы. В типе А с ротацией одна боковая стенка позвонка часто остаётся интактной. Как уже отмечалось, может произойти сагиттальный раскол вместе с взрывным ротационным переломом вследствие осевого скручивания. Отделение позвонка представляет собой многоуровневое корональное повреждение с расколом. При этом повреждении позвоночный канал может быть расширен в месте перелома.
Группа С2. Тип В с ротацией.[править | править код]
Наиболее часто встречающиеся повреждения С2 — это различные варианты флексии-подвывиха с ротацией.
Группа СЗ. Ротационные повреждения со скручиванием.[править | править код]
По мнению авторов классификации, косые переломы ещё более нестабильны, чем переломы в виде поперечного среза. Однако, переломы в виде поперечного среза более опасны для спинного мозга из-за среза в горизонтальном плане.
Стабильность переломов[править | править код]
R. Louis в 1985 году предложил следующие определения.
Стабильность позвоночника это свойство, благодаря которому элементы позвоночника сохраняют свои нормальные анатомические взаимоотношения во всех физиологических положениях позвоночника.
Нестабильность, или потеря стабильности, это патологический процесс, который может привести к смещению позвонков, превышающему физиологические пределы.[6]
F. Denis предложил трехколонную концепцию строения позвоночника, согласно которой определял стабильность повреждения.
Автор выделил три опорные колонны:
- Переднюю
- Среднюю
- Заднюю
Передняя опорная колонна состоит из:
- передней продольной связки
- Передняя половина тел позвонков и межпозвонковых дисков.
Средняя опорная колонна позвоночника включает:
- заднюю продольную связку
- заднюю половину тел позвонков и межпозвонковых дисков.
Задняя опорная колонна позвоночника включает в себя следующие элементы:
- поперечные отростки позвонков
- остистые отростки позвонков
- ножки дужек позвонков
- ламинарные части дужек позвонков
- фасеточные суставы
- межостистые связки
- надостистые связки
- жёлтые связки
Изолированные повреждения только передней или задней опорной колонны являются стабильными и, как правило, требуют консервативного лечения. Нестабильными являются повреждения одновременно передней и средней или средней и задней опорных колонн и требуют хирургического лечения, также как и крайне нестабильные повреждения, затрагивающие все три опорные колонны позвоночника. См. источник (на англ. яз.)
Терапия[править | править код]
Тяжёлая травма позвоночника, осложнённая повреждением спинного мозга в виде его компрессии, размозжения, частичным или полным разрывом, ведёт к глубокой инвалидизации пострадавших. По различным данным частота этого вида травмы варьируется от 11 до 112 человек на 100 000 жителей, причём её последствия проявляются вялым или спастическим параличом, парезом конечностей и дисфункцией тазовых органов. Использование современных препаратов ноотропного, холиномиметического, сосудорасщиряющего действия, кортикостероидов, блокаторов цикло-оксигеназы-1, различных регуляторных пептидов, переносчиков кислорода в ткани и т.д. — не всегда позволяет добиться возвращения утраченных функций спинного мозга. Применение методов электростимуляции мышц конечностей и стимуляции функций тазовых органов для предотвращения развития в них нейродистрофических изменений после травмы также позволяет достигнуть лишь некоторого ослабления клинических проявлений. Развившиеся в результате травмы параличи и органные дисфункции обычно остаются резистентными к применяемым лечебным воздействиям[7].
Примечания[править | править код]
- ↑ Неотложная медицинская помощь. Материалы курса.. — Литва: Центр исследования кризисов, Каунасский медицинский университет, 2012. — 265 с. — в разделе «Иммобилизация позвоночника» — C. 86-87.
- ↑ Проф. А. И. Арутюнов, кандидат медицинских наук Н. Я. Васин и В. Л. Анзимиров. Справочник по клинической хирургии / Проф. В.И. Стручкова. — Москва: Медицина, 1967. — С. 234. — 520 с. — 100 000 экз.
- ↑ Classification of lower cervical spine injuries / C. Argenson, F. Peretti, A. Ghabris et al. // European Journal of Orthopaedic Surgery and Traumatology. — 1997. — Vol. 7. — N. 4. — P. 215—229
- ↑ Fractures of the Thoracic and Lumbar Spine — AAOS
- ↑ Классификация Magerl et al. (на англ. яз.)
- ↑ Spinal stability as defined by the three-column spine concept / R. Louis // Anat Clin. — 1985. — Vol 7. — P 33 — 42
- ↑ Станков Д.С., Катунян П.И., Крашенинников М.Е., Онищенко Н.А. НЕЙРОТРАНСПЛАНТАЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ ТРАВМЫ СПИННОГО МОЗГА // Вестник трансплантологии и искусственных органов. — 2003. — № 1. — С. 44-52. — ISSN 1995-1191.
Источник
Лучевая диагностика гиперэкстензионного повреждения грудного и поясничного отдела позвоночника
а) Синонимы:
• Экстензионно-дистракционное повреждение
• Гиперэкстезионно-дислокационное повреждение
• Параплегия лесоруба
б) Визуализация:
1. Общие характеристики гиперэкстензионного повреждения грудного и поясничного отдела позвоночника:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Расширение переднего отдела межтелового пространства, перелом(ы) задних элементов
• Локализация:
о Нижнегрудной отдел позвоночника > верхнегрудной и поясничный отделы
• «Истинное» гиперэкстензионное повреждение:
о Несостоятельность передней ± средней колонн вследствие перерастяжения:
— Расширение переднего отдела межтелового пространства
— ± легкий ретролистез
— Признаки разрыва ППС и межпозвонкового диска на МРТ
— Редкие описанные в литературе осложнения: ущемление кишечника или пищевода в межтеловом пространстве
о Перелом(ы) остистого отростка, пластинки дуги:
— Чаще всего при механизме травмы, включающем прямой удар сзади
— Могут наблюдаться на нескольких смежных уровнях
о Может наблюдаться повреждение дугоотростчатых суставов:
— Перелом
— Расширение суставной щели
о Деформация может исчезать спонтанно, поэтому на рентгенограммах и КТ могут быть видны лишь минимальные признаки повреждения:
— С тем, чтобы не пропустить потенциально нестабильное повреждение позвоночника, об этом всегда следует помнить
• Гиперэкстензионный переломовывих:
о Подтип переломовывихов грудопоясничного отдела позвоночника
о Механизм травмы заключается в переразгибании в сочетании со значительной силы сдвигом
о Направленный вперед вектор травмирующей силы смещает позвонок кпереди относительно вышележащего соседнего позвонка:
— Полный разрыв межпозвонкового диска и/или перелом тела позвонка
— Перелом(ы) дуги (дуг) позвонков:
Могут наблюдаться на нескольких смежных уровнях
о Повреждение всех трех колонн позвоночника
о Высокая частота полного повреждения спинного мозга с параплегией:
— Согласноданным одного из исследований, подобные травмы с высокой частотой (50%) встречаются у работников, занятых на лесозаготовках, в связи с чем подобное осложнение получило название параплегии лесоруба
2. МРТ при гиперэкстензионном повреждении грудного и поясничного отдела позвоночника:
• T2-BИ/STIR:
о Признаки отека при мягкотканных/связочных повреждениях
о Усиление сигнала, расширение межтелового пространства свидетельствует о разрыве межпозвонкового диска
о Разрыв ППС,+ЗПС
о Усиление сигнала спинного мозга свидетельствуете его контузии:
— Нарушение целостности спинного мозга является признаком его пересечения
3. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Тонкосрезовая спиральная КТ с сагиттальной и фронтальной реконструкцией изображений наиболее информативна для диагностики переломов
о MPT информативна для диагностики повреждений спинного мозга с неврологическим дефицитом и выявления невидимых рентгенологически связочных повреждений
• Протокол исследования:
о МРТ должна включать сагиттальные STIR/Т2-ВИ, аксиальные T2*GRE или Т2-ВИ, сагиттальные и аксиальные Т1 -ВИ
(Слева) КТ, сагиттальный срез (костный режим): перелом, линия которого проходит в области нижней части тела позвонка параллельно замыкательной пластинке. Передний отдел зоны перелома расширен, что свидетельствует о гиперэкстензионном повреждении.
(Справа) На сагиттальном STIR МР-И отмечается патологические усиление сигнала в области передней продольной связки и нижней части тела позвонка. В области задней продольной связки и задних элементов достоверных признаков изменения сигнала не видно.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Взрывной перелом грудных и поясничных позвонков:
• Разрушение позвонка вследствие избыточной аксиальной нагрузки
• Оскольчатый перелом тела позвонка с повреждением задней покровной пластинки
2. Дистракционный перелом, нижнегрудной отдел позвоночника:
• Механизм травмы чаще включает форсированное сгибание сточкой опоры кпереди от позвоночника, а не переразгибание
• Расширение межостистого интервала, передняя колонна остается относительно сохранной
3. Переломовывих:
• Нарушение целостности позвоночного столба вследствие сдвига
• Переразгибание является редко встречающимся механизмом травмы грудопоясничного отдела позвоночника
г) Патология. Стадирование, степени и классификация гиперэкстензионного повреждения грудного и поясничного отдела позвоночника:
• Редко встречающийся тип повреждения, не включенный в большинство классификаций травм позвоночника
• По классификации Magerl гиперэкстензионный переломовывих относится к типу В3 повреждений
(Слева) КТ, сагиттальный срез, пациент с анкилозирующим спондилитом: гиперэкстензионный переломовывих. Нижележащий отдел позвоночника смещен кпереди, что привело к критическому стенозу спинномозгового канала. Каудальней виден компрессионный перелом позвонка.
(Справа) КТ, сагиттальный срез: косой перелом тела среднегрудного позвонка с незначительным расхождением фрагментов, свидетельствующим о гиперэкстензионном характере повреждения. В области двух нижележащих позвонков видны вертикальные линии переломов.
д) Клинические особенности:
1. Демография:
• Эпидемиология:
о Переразгибание является редко встречающимся механизмом травмы грудопоясничного отдела позвоночника
2. Течение заболевания и прогноз:
• Переломовывихи очень часто сопровождаются повреждением спинного мозга и параплегией
3. Лечение гиперэкстензионного повреждения грудного и поясничного отдела позвоночника:
• Иммобилизация, ортезирование
• Хирургическая стабилизация, особенно при истинных связочных повреждениях или травмах позвоночника, осложненных параплегией
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Признаки связочного гиперэкстензионного повреждения на рентгенограммах и КТ могут быть не видны
ж) Список использованной литературы:
1. Westerveld LA et al: Clinical outcome after traumatic spinal fractures in patients with ankylosing spinal disorders compared with control patients. Spine J. 14(5):729-40, 2014
2. Reinhold M et al: AO spine injury classification system: a revision proposal for the thoracic and lumbar spine. Eur Spine J. 22(10):21 84-201,201 3
3. Elgafy H et al: Three-column ligamentous extension injury of the thoracic spine: a case report and review of the literature. Spine (Phila Pa 1976). 32(25): E785—8, 2007
4. Smith IJ et al: Lower lumbar hyperextension fracture without paraplegia. J Spinal DisordTech. 16(3):295-8, 2003
— Вернуться в оглавление раздела «Лучевая медицина»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.8.2019
Источник