Гидроокись кальция при переломах зубов

Гидроксид кальция (calcium hydroxide, Ca(OH)2), в порошке (товар сертифицирован и зарегистрирован), считается лучшим материалом для внутрикорневой терапии при лечении различных форм периодонтитов, необратимого пульпита, при перфорациях корня постоянных зубов со сформированными верхушками для остановки кровотечения из корневого канала. Гидроксид кальция замешивается на физ. растворе до сметанообразной консистеции, эффективность такого метода доказана многочисленными исследованиями и статьями. PH=12, что гарантирует полное разрушение органической ткани в канале зуба за 2 недели.

Гидроокись кальция — Ваш залог успеха!

Стоимость — 1 500 руб. за 15 грамм.

Стерилизующая эффективность различных методов эндодонтической обработки инфицированных корневых каналов (Bistrom et al.).
Механическая обработка с ирригацией каналов физиологическим раствором обеспечила их стерильность лишь в 20% случаев. Механическая обработка с последующим промыванием каналов 5% раствором гипохлорита натрия – в 50%. А механическая обработка, ирригация 5% раствором гипохлорита натрия и однократное временное пломбирование гидроксидом кальция повысили частоту стерильности корневых каналов до 97%.

Гидроксид кальция представляет собой белый мелкий порошок. Показатель pH — около 12,5. Данный материал рекомендуется рутинно применять при невительной инфицированной пульпы, лечении любых форм периодонтита, внутренних резорбциях, при перелечивании и как временное вложение между посещениями. Основанием применения в эндодонтии стали сведения об этиологии и патогенезе пульпита и апикального периодонтита. Причина этих заболеваний — микроорганизмы в системе корневых каналов зуба. Kakehashi et al. (1965), Moller et al. (1981) в экспериментах показали, что периапикальное воспаление и деструктивные процессы вокруг верхушки зуба развиваются только при участии микроорганизмов корневого канала. Благоприятными факторами для существования микрофлоры являются сложная анатомия корневых каналов, способность бактерий проникать в дентинные канальцы в глубину до 300 мкм, анаэробные условия развития, возможность питаться от живой или некротизированной пульпы, белков слюны, тканевой жидкости периодонта. Таким образом, качество эндодонтического лечения предопределяется качеством проведения дезинфекции системы корневых каналов.

Гидроксид кальция в порошке помимо высокого антибактериального действия обладает свойствами растворения органической ткани при внутренних резорбциях и в каналах формы — С (Haapasalo 2003). Гидроксид кальция — единственный материал, нейтрализующий липополисахарид — основное вещество, благодаря которому граммотрицательная флора размножается (Tanomary JMG, Silva LAB 2003).

Гидроокись кальция от 2 до 4 недель вызывает образование нового цемента и иногда происходит полная герметизция апекса канала. Так же он способствует лучшей адгезии МТА к цементу зуба, рекомендуется применять перед закрытием перфораций.

Гидроксид кальция улучшает антибактериальное воздействие на второе посещение до 100%, и является единственным экономичным материалом с высокими показателями лечения.

Из книги Мартина Троупа, «Руководство по эндодонтии для стоматологов общей практики» Quintessence Publishing 2005:

Схема использования гидроксида кальция:

1. Замерить рабочую длину канала и отметить стопером;
2. Замешать порошок гидроксида кальция на физ. растворе, либо хлоргексидине до сметанообразной консистенции;
3. Обмакнуть каналонаполнитель и вставить в канал на 1 мм меньше рабочей длины;
4. Активировать вращение каналонаполнителя;
5. Повторить пункты 3,4 несколько раз;
6. Закрыть полость зуба временной герметичной пломбой слоем не менее 3мм.

Правила высокой эффективности гидроксида кальция:

• Раскрыть корневой канал до минимум 30-35 размера;
• Правильная консистенция — сметанообразная. Введение только каналонаполнителем по схеме использования;
• Перед внесением гидроксида кальция в канале необходимо снять смазанный слой со стенок при помощи жидкого ЭДТА;
• Минимально время нахождения гидроокиси кальция в корневом канале, для растворения органики — 2 недели, максимальное время выдержки — 4 недели;
• После применения необходимо достаточное количество ирригации канала.

Исследования

Авторы: Татьяна Беляева, Алексей Болячин, кафедра терапевтической стоматологии и эндодонтии Московского государственного медицинского стоматологического университета

Авторы: Л.А. Казеко, И.Н. Федорова, 1-я кафедра терапевтической стоматологии БГМУ

Главной целью эндодонтического лечения является элиминация или, по крайней мере, снижение активности микроорганизмов корневого канала. Достоверно установлено, что химико-механическая инструментальная обработка сама по себе не способна полностью дезинфицировать систему корневых каналов. Бактерии, оставшиеся в канале после механической очистки, продолжают пролиферировать до следующего посещения пациента. Именно поэтому в таких ситуациях между посещениями рекомендовано использовать внутриканальные препараты с противомикробной активностью, особенно в случаях некроза пульпы и периапикального разрежения костной ткани. Для заполнения просвета корневых каналов между посещениями в эндодонтии широко применяется гидроксид кальция. Было доказано, что использование гидроксида кальция в случаях с крупными хроническими патологиями у верхушки корня приводит к созданию благоприятной среды для быстрого заживления и восстановления костной ткани.

Механизм антимикробной активности гидроксида кальция

Большинство бактерий просвета корневых каналов не способны существовать в резко щелочной среде, создаваемой гидроксидом кальция. Некоторые виды микроорганизмов, характерные для корневых каналов, погибают моментально после короткого прямого контакта с данным веществом.

Антибактериальная активность гидроксида кальция связана с высвобождением гидроксил ионов в водной среде. Гидроксил ионы в свою очередь являются высоко активными радикалами, которые способны повреждать бактериальную цитоплазматическую мембрану, денатурировать белки и разрушать бактериальную ДНК.

Все биологические характеристики гидроксида кальция обусловлены именно диссоциацией соединения на ион кальция и гидроксил ион (Estrela 1995). Носитель или формообразующее вещество играет важную роль во всем процессе, так как качество, в котором вносят гидроксид кальция в канал, на прямую влияет на скорость диссоциации вещества, адапатции его тканями периодонта и времени нахождения ионов в канале (Fava 1991).

В целом используют три вида формообразующих веществ: водные, сложноспиртовые и масляные. Первая группа представлена гидрофильными веществами, такими как изотонический раствор, анестетики, раствор Рингера, водная суспензия метилцеллюлозы и карбооксиметилцеллюлозы, раствор анионного детергента. После смешивания гидроксида кальция с любым из этих веществ происходит быстрая диссоциация и высвобождение Ca2+ и OH- ионов. Корневой канал может оказаться пустым за короткое время, тем самым задерживая процесс заживления. С клинической точки зрения это означает необходимость заполнения каналов несколько раз до достижения желаемого эффекта, что автоматически требует дополнительного числа посещений.

Некоторые более вязкие носители позволяют высвобождать Ca и OH медленнее в водном растворе и обеспечивать пролонгированный эффект воздействия. Такие вещества менее текучие по сравнению с водными носителями. Примерами могут служить глицерин, полиэтиленгликоль и пропиленгликоль.

Масляные носители не растворяются в воде, что обеспечивает наименьшую диффузию в тканях. Пасты с таким формообразующим веществом могут оставаться в корневых каналах дольше водных и спиртовых препаратов. Такими веществами являются оливковое масло, силиконовое масло, камфора, метакресилацетат и некоторые жирные кислоты.

Данная статья демонстрирует клинический случай лечения двух зубов одного пациента с применением гидроксида кальция на двух разных носителях.

Клинический случай

В клинику обратился подросток 17-лет с жалобами на боль с двух сторон в области боковых зубов нижней челюсти. При внутриротовом осмотре выявлено кариозное поражение зубов 36 и 46. На прицельном рентгеновском снимке выявлено, что кариозные полости поражали эмаль, толщину дентина и достигали пульповой камеры. В периапикальной области имеется зона рентгенопрозрачности у мезиального и дистального корней обоих зубов (Фото 1 и 6).

Фото 1: До вмешательства (36)

Фото 6: До вмешательства (46)

Решено провести эндодонтическое лечение обоих зубов. Проведено раскрытие кариозной полости с получением доступа в пульповую камеру. На этом этапе решено провести сравнение эффективности лечения гидроксидом кальция с двумя разными растворителями, изотоническим раствором и силиконовым маслом. После определения рабочей длины в 36 проведена тщательная химико-механическая обработка корневых каналов. Корневые каналы промыты комбинацией гипохлорита натрия и стерильного изотонического раствора. Каналы просушены стерильными бумажными штифтами. На стеклянное плато помещен порошок гидроксида кальция и стерильный изотонический раствор. Компоненты смешаны до цементообразной консистенции. Полученную пасту внесли в каждый корневой канал при помощи подходящего размера лентуло до появления веществ у устья и полного заполнения пульповой камеры. Полость зуба закрыта временным пломбировочным материалом, после чего выполнен рентгеновский снимок (Фото 2).

Фото 2: Ca(OH)2 внесен в просвет (36)

Аналогичные манипуляции до высушивания каналов проведены в зубе 46. Затем просвет мезиобуккального канала заполнен метапексом из шприца. Остальное заполнение пространства выполнено при помощи лентуло. С оставшимися двумя каналами проведена аналогичная процедура. Полнота заполнения подтверждена рентгенологически (Фото 7).

Фото 7: Внесение метапекса (46)

Полость закрыта временным пломбировочным материалом. Рентгенограммы выполнялись с интервалом в 3 месяца. Гидроксид кальция в 36 пополнялся каждый месяц, пока не получено достоверное подтверждение восстановления костной ткани на рентгенограмме. Метапекс в 46 пополнялся один раз в три месяца. Оба зуба показали достаточное восстановление периапикалных тканей через 9 месяцев (Фото 3 и 8).

Фото 3: Заживление через 9 месяцев (36)

Фото 8: Рентгенограмма, показывающая заживление через 9 месяцев (46)

Спустя 9 месяцев остатки гидроксида кальция и метапекса из 36 и 46 удалены при помощи обильной ирригации раствором гипохлорита натрия, изотонического раствора и окончательной промывкой ЭДТА. Осуществлена обтурация обоих зубов (Фото 4 и 9) с последующим восстановлением, препарированием и постановкой коронки (Фото 5 и 10).

Фото 4: Обтурация (36)

Фото 5: Постановка коронки (36)

Фото 9: Обтурация (46)

Фото 10: Постановка коронки (46)

Обсуждение

Микроорганизмы являются основной причиной развития апикального периодонтита, поэтому полная элиминация бактерий из просвета корневых каналов обеспечивает предсказуемое заживление патологических очагов в костной ткани у верхушек зубов. К сожалению, полное очищение от микроогранизмов при помощи только механической обработки осуществить невозможно. Вдобавок остатки ткани пульпы могу способствовать задержке микроорганизмов, а также препятствовать хорошей адаптации пломбировочного материала к стенкам корневого канала. По этой причине помимо механической обработки в стандарт лечения входит ирригация и дезинфекция, что является необходимостью для уничтожения всей микрофлоры просвета корневых каналов, удаления их продуктов жизнедеятельности, остаточных тканей, смазанного слоя и других мелких фрагментов. Такие химические препараты для корневых каналов условно можно разделить на ирриганты, растворы и препараты длительного действия. Гидроксид кальция относится к последней группе. Он способен проявлять активность на протяжении всего времени между посещениями.

С момента открытия гидроксида кальция для стоматологии (Hermann 1920) препарат успешно применяется во множестве клинических ситуаций до сегодняшнего дня. Хотя до конца механизм действия гидроксида кальция не изучен, его антибактериальная активность объясняется быстрой диссоциацией вещества на гидроксил ионы с высоким значением pH, что замедляет ферментную активность, важную для жизни бактериальной клетки, ее роста, метаболизма и размножения. Ca(OH)2 часто применяется с целью его комбинативного антибактериального действия и способности стимулировать костную регенерацию, а также заживление тканей периодонта.

После смешивания гидроксида кальция с подходящим формообразующим веществом получается паста, подходящая для эндодонтического применения.

Тип формообразующего вещества имеет прямую взаимосвязь с концентрацией и степенью высвобождения ионов, что в свою очередь влияет на антибактериальную активность, биосовместимость и диффузию.

В настоящем клиническом случае было применено два носителя: изотонический раствор и силиконовое масло.

После смешивания гидроксида кальция с изотоническим раствором при контакте с тканями происходит быстрая диссоциация препарата на ионы. Вещество хорошо распространяется по системе корневых каналов и достаточно быстро резорбируется макрофагами, поэтому корневой канал становится пустым за сравнительно короткий промежуток времени. Некоторые исследования сообщают о 4 недельном интервале, в конце которого терапевтическая активность гидроокиси на физрастворе полностью прекращается. Поэтому наполнение каналов новой порцией пасты в 36 происходило ежемесячно, пока не было получено рентгенологическое подтверждение заживления тканей.

Вторым вариантом гидроокиси послужила паста метапекс, содержащая помимо действующего вещества силиконовое масло и йодоформ. Масляная основа обуславливает меньшую растворимость и медленную диффузию в тканях. Такая паста способна оставаться в корневом канале гораздо дольше. Заполнение каналов в 46 производилось один раз каждые три месяца до заживления тканей.

Рентгенологическое исследование проводилось каждые три месяца. Заметное заживление и восстановление наблюдалось спустя 9 месяцев в обоих случаях (Фото 3 и 8). Через 9 месяцев оба зуба, 36 и 46 были обтурированы, восстановлены, препарированы и подготовлены для постановки коронки.

Периапикальная патология в обоих зубах успешно лечена нехирургическим способом с одинаковой продолжительностью в обоих случаях за исключением более частого внесения препарата на изотоническом растворе в зуб 36.

Заключение

Гидроксид кальция имеет огромную ценность в эндодонтической практике и применяется в ряде клинических ситуаций. В данной статье продемонстрировано лечение моляров двумя разными пастами гидроксида кальция с целью купировать периапикальную патологию. Несмотря на разные растворители, гидроксид кальция доказал свою высокую эффективность и привел к разрешению периапикальной патологии.

Авторы: Seema Dixit, Ashutosh Dixit, Pravin Kumar