Гемодиализ переломы

Outcomes following surgery for fractured neck of femur in dialysis patients: a 5-year review from a district general hospital in the United Kingdom
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4778367/

Шея переломов бедренной кости связана с высокой смертностью и имеет повышенную распространенность у пациентов с диализом. Задержки при работе на диализных пациентах могут возникать в результате материально-технических или медицинских проблем; ранее было показано, что задержки при работе на шейке переломов бедренной кости у населения в целом приводят к увеличению смертности.

Медицинские записи 27 пациентов с диализом, поступивших в крупную районную больницу общего профиля в Великобритании с переломанной шейкой бедренной кости в период с января 2009 года по январь 2014 года, были проанализированы вместе с данными о 27 пациентах, не прошедших диализ, в возрасте и по полу. Точный критерий Фишера и непарный t-тест были применены к данным для изучения результатов. Отношение шансов также использовалось для сравнения смертности между группами диализа и недиализа.

Тридцатидневная смертность среди пациентов с диализом составила 22%, по сравнению с 7% в когорте недиализа. Годовая летальность среди пациентов с диализом составляла 70% по сравнению с 15% в когорте недиализа (отношение шансов 13,7 (3,56-52,4, доверительный интервал 95%, р = 0,0001)). Средняя продолжительность выживания у пациентов с диализом составила 311 день; средняя продолжительность выживания, если пациент был оперирован в течение 48 ч после приема, составлял 450 дней (192-708 дней, 95% доверительный интервал) и составлял 224 дня (45-402, доверительный интервал 95%), если он был включен после более чем 48 ч приема (p = 0,16).

У пациентов с диализом была более высокая послеоперационная смертность, чем у недиализной когорты. Соотношение шансов на смерть было значительно выше на один год в группе пациентов с диализом по сравнению с пациентами, не страдающими диализом. Задержка с операцией среди когорты пациентов с диализом не дала значительного вклада в смертность в этом исследовании. Более высокие показатели заболеваемости коронарной артерией, сахарным диабетом и злокачественными новообразованиями могут приводить к смертности среди пациентов на диализе, которые выносят трещиноватую шейку бедра. Ограничения этого исследования включали небольшие числа пациентов, данные только из одного используемого центра и некоторые недостающие данные для некоторых пациентов.

Шея переломов бедренной кости связана с высокой смертностью у хрупких и пожилых людей. В Великобритании ежегодно происходит от 70 000 до 75 000 переломов бедер [1]. 8,2% людей с переломом бедра умирают в течение 30 дней [2] и примерно одна треть в течение одного года [1]. Многие пациенты с шейкой бедренного перелома имеют множественные сопутствующие заболевания, включая почечную недостаточность на конце стадии (ESRF). 25% пациентов с заместительной почечной терапией (РРТ) в настоящее время старше 70 лет; увеличившись более чем на 5% с 2000 года. Показатели распространенности в Великобритании диализа у пациентов старше 85 лет продолжали расти с 983 на миллион населения до 1020 на миллион населения в период с 2012 по 2013 год [3]. Это следует за глобальной тенденцией к увеличению числа пациентов старшего возраста, которые начинают диализ [4].

Частота случаев перелома бедра у канадских женщин в возрасте старше 65 лет с оценкой скорости клубочковой фильтрации менее 15 мл / мин на 1,73 м2 составляла 25,8 на 1000 человеко-лет [5] по сравнению с 9,2 на 1000 человеко-лет [ 6] у всех женщин в возрасте 75-84 лет. ESRF связан с уменьшенной минеральной плотностью кости, известным фактором риска переломов хрупкости [7]. Гемодинамическая нестабильность между сеансами диализа [8], сердечно-сосудистые заболевания и диабетические и недиабетические заболевания периферических сосудов дополнительно повышают вероятность падений и переломов.

Показано, что смертность после всех переломов в диализных пациентах в 2,5 раза выше [9]. Годовая смертность после переломов тазобедренного сустава у пациентов с диализом была ранее указана на уровне 64% [10].

Показано, что задержки в окончательном лечении пациентов с шейкой бедренного перелома приводят к увеличению смертности [11]. Задержки могут возникать у пациентов с диализом, так как хирургическое вмешательство может потребоваться отложить для дооперационного диализа, а вопросы материально-технического обеспечения могут означать, что пациенты нуждаются в переходе в больницу как с стационарным, так и с ортопедическим оборудованием.

27 субъектов на диализе с переломом бедра были идентифицированы с использованием записей о приеме травм и операционных записей в больнице Листера, Стивенидж, Соединенное Королевство за период с января 2009 года по январь 2014 года. 27 возраст и пол соответствовали недиллицидной переломанной шейке бедерных пациентов, также был идентифицирован тот же период времени со средним дооперационным сывороточным креатинином 83 мкмоль / л (0,94 мг / дл).

В Соединенном Королевстве многие почечные единицы имеют модель «хаба и спицы», благодаря которой основной центр почек поддерживается спутниковыми диализными установками в больницах, расположенных ближе к домам пациентов. Госпиталь Листер является центральным подразделением «хаб» для населения водосбора 1,2 млн. Человек. Стационарная помощь в периоды острого заболевания (например, после перелома шейки бедра) происходит на сайте «хаба», и в результате пациенты могут потребовать передачи из спутниковой больницы для лечения.

В период с января 2009 года по октябрь 2011 года как диализ, так и недиализная трещиноватая шея бедренной кости были допущены в ортопедические отделения в больнице Листер, Стивенидж. В октябре 2011 года специалист по перелому шейки бедра в больнице Листера был переведен в больницу королевы Елизаветы II, город Велвин Гарден, чтобы облегчить реконфигурацию местных служб. В период с октября 2011 года по январь 2014 года пациенты с диализом со сломанной шейкой бедренной кости лечились в больнице Листера и имели доступ к общему ортопедическому обслуживанию, но не к специалистам с трещинами шейки бедра.

Все анализируемые пациенты данные были удалены до анализа. Официальное утверждение Национальной службы по этике исследований не требовалось в соответствии с национальными правилами руководства. Тем не менее, разрешение было получено для проекта из Восточного и Северного Хартфордшира Национальной службы здравоохранения Trust Clinical Audit team (CA номер 8048).

Результаты, проанализированные в исследовании, были общей смертностью и шестью стандартами ухода, изложенными в Британской ортопедической ассоциации «Синяя книга»: «Уход за пациентами с переломом хрупкости» [12]: всех пациентов с переломом шейки бедра следует принимать к острой ортопедической в течение 4 часов после презентации.

Все пациенты с переломами в области тазобедренного сустава, которые имеют медицинскую форму, должны иметь хирургическое вмешательство в течение 48 часов после приема и в обычное рабочее время.

Все пациенты с переломами в области тазобедренного сустава должны оцениваться и ухаживать, чтобы контролировать их риск развития язвы под давлением.

Все пациенты, страдающие переломом хрупкости, должны управляться в остром ортопедическом отделении с рутинным доступом к острой ортопедической медицинской помощи со времени приема.

Все пациенты с хрупкостью перелома должны быть оценены, чтобы определить их потребность в антирезорбтивной терапии, чтобы предотвратить будущий остеопоротический перелом.

Все пациенты, страдающие переломом хрупкости после падения, должны предлагать многодисциплинарную оценку и вмешательство для предотвращения будущих спадов.

Точный критерий Фишера и непарный t-тест были применены к данным для изучения результатов. Отношение шансов также использовалось для сравнения смертности между группами диализа и недиализа.

27 пациентов с диализом (все получавшие гемодиализ) были допущены со сломанной шейкой бедра в период с января 2009 года по январь 2014 года. 67% пациентов были мужчинами. Средний возраст пациентов составил 75,2 года (диапазон 39-93). 33% пациентов были госпитализированы в острую ортопедическую больницу в течение 4 часов после презентации, по сравнению с национальным средним показателем в 50% в 2013 году [2].

37% пациентов отправились в театр в течение 48 часов после приема, 44% отправились в театр более 48 часов после приема. 4% умерли до операции, и было невозможно узнать время от приема в театр для других пациентов (см. Рис.1). На национальном уровне 86% пациентов прошли операцию в течение 48 часов в 2013 году [2]. 1Время от поступления в театр

Среднее время приема в сателлитную больницу для передачи этой группе пациентов составляло 35 часов. Среднее время приема в сателлитную больницу до операции для этой группы составляло 86,3 часа (по сравнению с 71,1 часа для всей группы). Все пациенты, перенесенные из больницы-сателлита (см. Таблицу 1), работали более 48 часов после приема, в отличие от только 31% пациентов, поступивших непосредственно в больницу Листера. Были многочисленные причины, зафиксированные в примечаниях к делу о том, почему операция была отложена (см. Таблицу 2). Таблица 1 Число пациентов, перенесенных из блока сателлитного диализа

Задокументированные задержки операции

56% пациентов прошли фиксацию с помощью динамического винта, 11% прошли фиксацию с бедренным гвоздем, а 30% подверглись гемиартропластике.

Почечная команда ежедневно проверяла 100% пациентов во время их приема. В дополнение к этому, 19% пациентов получили дополнительный ортогориатрический ввод во время пребывания в стационаре. На национальном уровне 94% трещиноватой шейки бедренных пациентов получали оценку падения до выписки [2] по сравнению с 26% в этой когорте (см. Фиг.2). 2 Оценки ключевых оценок для трещиноватой шейки бедра (согласно руководству Британской ортопедической ассоциации)

Результаты в группе диализа были также сопоставлены с результатами в 27 возрастной и половой группе без диализа со средним дооперационным сывороточным креатинином 83 мкмоль / л (0,94 мг / дл). Данные о дооперационных сопутствующих заболеваниях как в группе диализа, так и в группе недиализа приведены в таблице 3. Таблицы 3Co-заболеваемость пациентов с трещиностойкой шейкой бедра как в когорте диализа, так и в недиализе

30-дневная смертность у пациентов с диализом, оперированных в течение 48 часов после приема, составляла 20% и составляла 25%, если пациент был оперирован после более чем 48 часов приема. Общая 30-дневная смертность в этой группе составила 22%. Недиализованная трещиноватая шея пациентов с бедренными в течение того же периода времени имела 30-дневную смертность 7%. 30-дневная смертность на национальном уровне составляет 8,2% [2] (см. Рис.3). Соотношение шансов для смерти в течение 30 дней в группе диализа по сравнению с группой недиализа было 3,57 (0,65-19,6, доверительный интервал 95%, p = 0,14). 330-дневная и 1-летняя смертность после перелома шейки бедра у пациентов с диализом

Годовая смертность составляла 50%, если пациент был оперирован в течение 48 часов после приема и составлял 83%, если был оперирован после более чем 48 часов приема. 80% пациентов, перенесенных со спутника, погибли в течение одного года. Общая смертность в этой когорте составляла 70%. Годовая смертность в местной когорте пациентов с возрастом и по половому признаку составила не более 16%. Годовая смертность на национальном уровне составляет приблизительно 33% [1] (см. Рис.3). Соотношение шансов на смерть в течение одного года в группе диализа по сравнению с группой недиализа составляло 13,7 (3,56-52,4, доверительный интервал 95%, p = 0,0001).

При стратификации оценки Американского общества анестезиологов (ASA) 30-дневная смертность составляла 11% и 44% для пациентов с АСА III и IV в группе диализа, соответственно. У пациентов с АСА III в группе диализа смертность в течение года составляла 67%; это значение составляло 78% в группе ASA IV. Связь между пациентами с оценкой ASA III и пациентами с оценкой ASA IV и смертью в течение 30 дней и один год не была статистически значимой (p = 0,35).

Средняя продолжительность выживания у пациентов с диализом составила 311 день; средняя продолжительность выживания, если пациент был оперирован в течение 48 ч после приема, составлял 450 дней (192-708 дней, 95% доверительный интервал) и составлял 224 дня (45-402, доверительный интервал 95%), если он был включен после более чем 48 ч приема (p = 0,16).

Средняя продолжительность пребывания в больнице составляла 33 дня по сравнению с 20 днями в национальном масштабе [2]. 11% пациентов были независимо мобильны в течение одного года.

Годовая смертность у всех пациентов с диализом в Великобритании в 2013 году составила 14,5% [3], что было ниже 70%, описанных в этой когорте. 30-дневная и годичная смертность после перелома шейки бедра у нашей когорты пациентов с диализом выше по сравнению со всеми трещинами шейки бедра в Великобритании. У пациентов с диализом в этой когорте было 13,7 больший шанс на смерть в течение одного года (3,56-52,4, 95% доверительный интервал, р = 0,0001) по сравнению с группой местных пациентов, не достигших дистального возраста и пола, что подчеркивает значительную нагрузку диализ и связанные сопутствующие заболевания, которые могут иметь эти пациенты. Не было значительного снижения отношения шансов к смерти в 30 дней, когда когорта диализа сравнивалась с когорты без диализа. Связь между временем работы и продолжительностью выживания не была статистически значимой.

В группе диализа наблюдалось множество послеоперационных осложнений, которые могут значительно влиять на смертность (см. Таблицу 4). Возможными причинами этих осложнений являются уремия, периоперационная венозная тромбопрофилактика и физиологический стресс хирургии (что делает пациентов более склонными к кровотечениям), значительную предоперационную сопутствующую патологию приема диализа, более высокие показатели заболеваемости коронарной артерией, сахарный диабет и злокачественность, и трудности, связанные с поддержанием стабильной эулучэмической госпитализации после операции. Табл. 4-оперативные осложнения

Для пациентов, получающих гемодиализ с переломанной шейкой бедренной кости, необходимо улучшить мультидисциплинарный командный подход оценки падения. Диализные пациенты могут пропустить специализированный прием терапевтических услуг, поскольку они не могут получить стандартную реабилитацию во время диализа. Участие физиотерапевтов, профессиональных терапевтов и ортопедов, работающих вместе с ортопедическими хирургами и почечными врачами, может помочь улучшить этот стандарт. Следует надеяться, что это сократит стационарную продолжительность пребывания, повысит уровень самостоятельной мобильности в течение одного года и может также привести к улучшению показателей смертности.

Следует отметить, что в этом исследовании существуют определенные ограничения. К ним относятся небольшие числа пациентов, данные только из одного используемого центра и некоторые недостающие данные для некоторых пациентов. Это исследование относится к установке, где есть расхождение в ортопедических и почечных услугах. Однако в Великобритании нефрологические услуги считаются специализированными региональными службами, тогда как ортопедические услуги по перелому бедра доступны в большинстве районных больниц общего профиля.

В то время как контрольная группа была сопоставлена ​​по возрасту и полу и имела средний уровень креатинина в сыворотке крови, который был в пределах нормы, факторы риска, такие как история болезни коронарной артерии, сахарный диабет и злокачественность, были выше в группе диализа, хотя и не так значительно. В группе диализа также были более высокие доли пациентов с оценкой ASA III или IV, что отражает более высокие показатели системных заболеваний в этой группе. Напротив, были отмечены (не значительно) более высокие уровни остеопатии, остеопороза или лечения остеопороза в группе недиализа, хотя это может отражать тот факт, что бисфосфонаты не лицензируются при прогрессирующей почечной недостаточности (см. Таблицу 3). Статус курения и индекс массы тела были недоступны для сравнения. Более высокие показатели заболеваемости коронарной артерией, сахарным диабетом и злокачественными новообразованиями могут приводить к смертности среди пациентов на диализе, которые выносят трещиноватую шейку бедра.

Дальнейшая работа должна быть выполнена с использованием многоцентровых данных для создания более высокомощного исследования, которое может помочь установить надежный протокол для лечения пациентов с диализом с трещиноватой шейкой бедра.

Американское общество анестезиологов

почечная недостаточность конечной стадии

заместительная почечная терапия

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов. Результаты, представленные в этой статье, ранее не были опубликованы полностью или частично, за исключением абстрактного формата.

Вклад авторов

ОС задумала исследование, участвовала в его разработке и координации, собрала данные и подготовила и широко переработала рукопись. AA, SM и NDR все участвовали в разработке дизайна и помогали составлять рукопись. Все авторы прочитали и утвердили окончательную рукопись.

Мы хотели бы признать отдел медицинских записей в East and North Hertfordshire NHS Trust и Аннетт Оверман, координатор травматологии в больнице Листера, Стивенэйдж за предоставленную нам записку о случаях заболевания, операционную палату и записи о приеме травм для этого исследования.