Гематурия при переломе

Гематурия — примесь крови в моче. Причиной вызова СМП является макрогематурия (видимая невооружённым глазом).

ЭТИОЛОГИЯ

■ Урологическая патология: ■ аденома и рак простаты, ■ опухоль почек и мочевыводящих путей, ■ мочекаменная болезнь, ■ травма почек и мочевыводящих путей, ■ папилломы, ■ туберкулёз, ■ некротический папиллит, ■ гидронефроз, ■ аневризмы, ■ форникальное кровотечение.

■ Заболевания почек и мочевыводящих путей: ■ геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, ■ гломерулонефрит, ■ пиелонефрит, ■ тромбоз почечных вен, ■ поликистоз почек, «тромбоэмболия почечной артерии, ■ амилоидоз почек, ■ геморрагический васкулит, ■ застойная почка, ■ острая почечная недостаточность, ■ геморрагический цистит.

■ Другие заболевания и причины: ■ гемофилия, ■ гипофибриногенемия ■ передозировка антикоагулянтов.

Наиболее частые причины макрогематурии: ■ опухоль почек и мочевыводящих путей; ■ инфекции мочевыводящих путей; ■ травма почек и мочевыводящих путей; ■ мочекаменная болезнь; ■ приём некоторых ЛС (антикоагулянтов, ненаркотических анальгетиков, циклофосфамида и др.).

ПАТОГЕНЕЗ

■ При раке почки опухоль может прорастать в чашечно-лоханочную систему, нарушая целостность сосудистой стенки. Если опухоль не сообщается с чашечно-лоханочнойсистемой, а венозный отток из почки с опухолевым узлом нарушается, то форникальныевены могут расширяться и разрываться.

■ При папиллярной опухоли чашечек, лоханки, мочеточника, мочевого пузыря и уретры гематурия может появляться из-за некроза части опухоли, либо её травме.

■ При раке предстательной железы опухоль прорастает стенку мочевого пузыря или простатического отдела уретры, вены мочевого пузыря в его шеечном отделе сдавливаются опухолью, возникает венозный стаз.

Свободно флотирующие ворсинчатые опухоли мочевого пузыря, располагающиеся поблизости от его шейки, во время мочеиспускания увлекаются током мочи вмочеиспускательный канал, и, ущемляясь, набухают, травмируются и начинают кровоточить.

■ При цистите и простатите слизистая оболочка шейки мочевого пузыря воспаляется,травмируется и легко кровоточит при соприкосновении с другими стенками в конце акта мочеиспускания.

■ При нарушении почечной гемо- и уродинамики венозные сплетения форниксов при нарушенном венозном оттоке или значительном повышении внутрилоханочного давления переполняются кровью; вены, кольцевидно охватывающие своды чашечек, расширяются и нарушается их целостность, что приводит к гематурии.

■ При некрозе почечных сосочков нарушается кровоснабжение сосочка, а иногда и всей почечной пирамиды, некротизированная ткань отторгается, возникает кровотечение.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Гематурию подразделяют на микроскопическую и макроскопическую.

■ Микрогематурия: определяют при микроскопическом исследовании.

■ Макрогематурия: видна невооруженным глазом. Локализацию источника кровотечения уточняют с помощью трёхстаканной пробы, которая позволяет различать инициальную,терминальную и тотальную макрогематурию.

□ Инициальная (только в первой порции мочи): патологический процесс в уретре (опухоль, воспаление, инородное тело, ожог и т.п.).

□ Терминальная (только в последней порции мочи): патологический процесс в шейке мочевого пузыря (острый цистит, простатит, камни и опухоли мочевого пузыря).

□ Тотальная (во всех порциях мочи): патологический процесс в почке, мочеточнике или мочевом пузыре (опухоли почек, мочеточника, мочевого пузыря и уретры, аденома и рак простаты, туберкулёз почки, пиелонефрит, некроз почечных сосочков, нефроптоз и др.). Оценить степень кровопотери по интенсивности окраски мочи нельзя, так как уже 1 мл крови в 1 л мочи придаёт ей красный цвет. Ярко-красный цвет мочи свидетельствует о продолжающемся кровотечении. Наличие кровяных сгустков указывает на значительное и свежее кровотечение. Когда моча приобретает тёмную окраску, можно считать, что кровотечение прекратилось.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Общие проявления

■ Цвет мочи. Жалобы на выделение красной (бурой, тёмной, цвета «кофе», «чая» или «мясных помоев») мочи.

■ Боль при мочеиспускании (характерна для геморрагического цистита, мочекаменной болезни и др.). При отсутствии боли на фоне гематурии необходимо исключать опухоли.

■ Кровяные сгустки в моче.

□ Червеобразные сгустки характерны для кровотечения из верхних мочевых путей, когда формирование сгустков происходит в мочеточнике.

□ Крупные бесформенные сгустки, трудно выделяющиеся, формируются в мочевом пузыре.

■ Гематурия может быть внезапная, однократная или повторяться. Её прекращение обманчиво и не свидетельствует о выздоровлении, потому что причина гематурии остается.

■ Повторные кровотечения чаще являются признаком опухолевого процесса.

Характеристика гематурии при некоторых заболеваниях

■ Опухоли почки.

□ Гематурия может быть первым и длительное время единственным симптомом.

□ Часто гематурия безболезненна, но при профузном кровотечении с образованием сгустков в почечной лоханке и их прохождении через мочеточник возникают тупые, реже коликообразные боли в поясничной области.

□ При папиллярных опухолях мочевого пузыря гематурия обычно безболезненная, носит профузный характер, без образования сгустков.

□ При ворсинчатых опухолях мочевого пузыря, располагающихся около его шейки, струя мочи во время мочеиспускания может прерываться.

■ Туберкулёз почки: на ранних стадиях процесса наблюдается тотальная гематурия, которая может сопровождаться стойкой пиурией.

■ Аденома простаты: гематурия возникает без видимой причины либо при катетеризации мочевого пузыря вследствие нарушения целостности разрыхлённой слизистой оболочки задней уретры и шейки мочевого пузыря.

■ Острый цистит и острый простатит: терминальная гематурия отмечается на фоне выраженной дизурии.

■ Мочекаменная болезнь: гематурия обычно развивается вслед за приступом почечной колики, а струя мочи может также внезапно прерываться во время мочеиспускания.

Осложнения

□ Тампонада мочевого пузыря кровяными сгустками, которые больной не может выделить с мочой.

□ Болевой или геморрагический шок.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Гематурию дифференцируют с уретроррагией и другими состояниями.

■ Уретроррагию (выделение крови из уретры вне акта мочеиспускания) встречают только при заболеваниях мочеиспускательного канала (травма, опухоли).

■ У женщин следует дифференцировать с выделением крови из половых органов.

■ Красный цвет мочи встречается при следующих состояниях.

□ Гемоглобинурия: вследствие внутрисосудистого гемолиза эритроцитов при обширных ожогах, гемолитической желтухе, септическом аборте, отравлении некоторыми ядами, резком переохлаждении, «маршевой» нагрузке, после переливания несовместимой крови и др.

□ Синдром длительного сдавления: красно-бурый цвет мочи обусловлен наличием в ней миоглобина.

□ Порфирия.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■ Больному необходимо принять удобное для него положение тела.

■ Мочиться в сосуд, а при возможности, провести трёхстаканную пробу и оставить результаты до приезда СМП.

■ Подготовить ЛС, которые принимает больной, до прибытия СМП.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■ Какого цвета моча? Когда впервые отмечена примесь крови в моче?

■ Кровотечение (гематурия) было однократно или повторялось?

■ Условия возникновения (после травмы, на фоне почечной колики и др.)?

■ Имеются ли в моче сгустки крови, их форма (червеобразные или бесформенные)?

■ Сопровождается ли кровотечение болями в поясничной области, дизурией?

■ Есть ли у больного в анамнезе следующие заболевания: мочекаменная болезнь, простатит,хронический пиелонефрит? Проводились ли операции на почках и мочевыводящих путях?

■ Не было ли в недавнем прошлом дистанционной литотрипсии?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций.

■ Исследование пульса, измерение ЧСС и АД: для выявления симптомов

геморрагического шока (малый пульс, тахикардия, гипотензия).

■ Осмотр кожных покровов и наружных половых органов для выявления признаков травматического поражения.

■ Сравнительная пальпация подрёберной и поясничной областей: оценка напряжения мышц, определение болезненности.

■ Пальпация почек: определение увеличения и/или болезненности в области пальпации.

■ Симптом поколачивания по поясничной области: положителен при выявлении болезненности на стороне поражения.

■ Визуальная оценка цвета мочи (табл. 7-1). Следует помнить, что цвет мочи может меняться при приёме ЛС и пищевых продуктов.

Таблица 7-1. Дифференциальная диагностика изменения цвета мочи

* При гемоглобинурии цвет мочи не изменяется даже при длительном её стоянии, а при гематурии и уратурии эритроциты и соли оседают на дно сосуда и верхние слои мочи приобретают желтоватую окраску.

Лечение на догоспитальном этапе

Основная задача СМП при макрогематурии — экстренная госпитализация больного вурологическое отделение. Симптоматическая терапия проводится строго по показаниям.

■ При гипотензии и признаках геморрагического шока:

□ обеспечить внутривенный доступ и начать болюсное введение жидкости — 0,9% раствор натрия хлорида взрослым 1 л и более (детям из расчёта 20 мл/кг);

□ при продолжающейся артериальной гипотензии целесообразно внутривенное капельное введение допамина со скоростью 4—10 мкг/ (кгхмин), но не более 15—20 мкг/(кгхмин) (развести 200 мг допамина в 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% растворе декстрозы и вводить по 2—11 капель в мин) до достижения систолического АД 90 мм рт.ст.

■ При интенсивном болевом синдроме применяют ненаркотические анальгетики: кеторолак (НПВС) в/в 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 сек (в/м, анальгетический эффект развивается через 30 мин).

■ Постоянный контроль функции дыхания, сердечно-сосудистой системы (ЧСС и АД) и диуреза.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Макрогематурия является показанием для экстренной госпитализации в урологический стационар.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

Назначение гемостатических препаратов до выявления источника гематурии.

Там, где позволяет обстановка, у каждого больного с острым заболеванием или травмой должны быть сделаны основные лабораторные исследования.

Из лабораторных анализов на первом месте стоят анализы мочи и крови. При исследовании мочи мы определяем ее удельный вес, наличие или отсутствие белка, сахара и состав осадка. В осадке, полученном центрифугированием, мы определяем присутствие лейкоцитов, эритроцитов и кристаллов солей и цилиндров.

Анализ мочи при внезапных заболеваниях и травмах особенно важен

Если она имеет красноватый оттенок, ввиду того, что в ней можно предполагать наличие крови (гематурия), тогда как подобный цвет мочи может быть обусловлен большим содержанием в ней мочевой кислоты. В таком случае для решения вопроса нужно или прибегнуть к микроскопическому исследованию осадка, или прибавить к моче, налитой в пробирку, соляную или уксусную кислоту.

При гематурии мы под микроскопом обнаружим эритроциты желтоватого оттенка; одни из них округлой или звездчатой, другие бисквитообразной формы (видимые нами в профиль).

Если красный цвет мочи зависел от присутствия уратов, на дне пробирки будет бурый осадок, а над ним моча обычного соломенно-желтого цвета.

Микроскопирование осадка мочи имеет большое диагностическое значение для распознавания так называемых микрогематурий, наблюдающихся, как правило, при почечной колике и зависящих от прохождения через мочевые пути мелких почечных камней и даже мочевого песка.

Простейшим способом определения белка в моче является проба с уксусной кислотой

В пробирку с 2-3 мл мочи вливают такое же количество насыщенного раствора поваренной соли и 3-5 капель 30% уксусной кислоты; смесь эту кипятят. При наличии белка появляется муть, лучше видимая, если смотреть на черном фоне рядом с контрольной пробиркой.

Анализ мочи, кроме диагностического значения, важен еще и потому, что позволяет хирургу выработать показание для определенного вида обезболивания, так как при тяжелом поражении почек наркоз противопоказан, особенно хлороформенный.

При ушибах тела вследствие падения с высоты, при переломах таза и тяжелых транспортных травмах, а также огнестрельных ранениях живота или поясничной области необходимо осмотреть мочу при первом же обследовании пострадавшего, чтобы установить наличие или отсутствие крови в моче. Если больной в бессознательном состоянии или, несмотря на сохранение сознания, не может самостоятельно мочиться, моча должна быть выпущена катетером.

Необходимо применять стерильный резиновый катетер и при катетеризации соблюдать осторожность, помня о том, что может быть поврежден мочеиспускательный канал. После катетеризации, нужно обязательно промыть молевой пузырь теплым раствором борной кислоты или раствором риванола (Sol. Rivanoli 1,0:2000 мл) для избежание развития цистита.

Наличие крови в моче указывает на повреждение почек или мочевыводящих путей; более точный топический диагноз в этих случаях возможен только на основании совокупности ряда объективных признаков.

Таким образом, осмотр выделений дает нам возможность во многих случаях значительно быстрее прийти к правильному диагнозу.

Этим основным и простым исследованием в случаях неотложной диагностики хирургических заболеваний пользуются там, где нет возможности произвести более сложные анализы.