Гематомы при переломе черепа
Перелом черепа – это нарушение целостности костей черепа. Чаще его причиной становится тяжелая прямая травма. Патология сопровождается локальной болью в месте повреждения. Остальные симптомы зависят от тяжести травмы, поражения мозговых структур и развития осложнений. Диагностика базируется на жалобах, данных анамнеза и объективного осмотра, результатах рентгенографии, КТ, МРТ и других исследований. Лечение определяется видом перелома и тяжестью черепно-мозговой травмы, может быть как консервативным, так и оперативным.
Общие сведения
Перелом черепа – травматическое нарушение целостности черепа. Обычно сопровождается повреждением мозга и его оболочек, поэтому относится к группе состояний, представляющих опасность для жизни. Тактика лечения зависит от вида перелома черепа и особенностей повреждения мозговых структур и может быть как консервативной, так и оперативной.
Переломы черепа составляют около 10% от всех переломов и около 30% от общего количества тяжелых черепно-мозговых травм и чаще наблюдаются либо у активных людей молодого и среднего возраста, либо у социально неблагополучных граждан (алкоголиков, наркоманов и т. д.). Высокая частота подобных повреждений у первой группы пациентов объясняется их активностью (травмы на производстве, поездки на автомобилях, занятия спортом, в том числе – экстремальным и т. д.). Травмы представителей второй группы чаще связаны с криминалом, либо с несчастными случаями в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.
Перелом черепа
Причины
Как правило, перелом черепа возникает в результате тяжелых травм: падений с большой высоты, автомобильных аварий, ударов по голове твердым массивным предметом и пр. Выделяют два механизма перелома черепа:
- Прямой. В этом случае кость ломается непосредственно в месте приложения силы,
- Непрямой. Действие удара передается на поврежденную кость с других отделов черепа или других костей скелета.
Переломы свода черепа обычно формируются в результате прямой травмы. При этом кости черепа прогибаются внутрь, а первой повреждается внутренняя пластинка черепной кости. Однако, возможны и непрямые переломы свода черепа, при которых поврежденная кость выпячивается кнаружи.
Переломы основания черепа чаще развиваются вследствие непрямой травмы, например, в результате падения с высоты на ноги и таз (в этом случае травматическое воздействие передается через позвоночник) или в результате падения на голову (при этом удар передается с костей свода на кости основания черепа).
Классификация
Выделяют переломы мозгового и лицевого черепа. Изучение и лечение переломов лицевого черепа представляет собой отдельный раздел медицины, находящийся в ведении челюстно-лицевых хирургов. Лечением переломов мозгового черепа занимаются врачи-нейрохирурги, а в деревнях и небольших городах, не имеющих собственных нейрохирургических отделений – травматологи или хирурги.
Все переломы мозгового черепа подразделяются на две большие группы: переломы свода и основания. Переломы основания в травматологии и ортопедии встречаются относительно редко и составляют около 4% от общего количества черепно-мозговых травм. По своему характеру переломы свода, в свою очередь, делятся на:
- Линейные переломы. Повреждение кости напоминает тонкую линию. Смещение костных фрагментов отсутствует. Такие переломы сами по себе наименее опасны, однако они могут становиться причиной повреждения оболочечных артерий и образования эпидуральных гематом.
- Вдавленные переломы. Кость вдавливается в черепную коробку. Из-за этого может повреждаться твердая мозговая оболочка, сосуды и мозговое вещество, следствием чего становятся ушибы и размозжения мозга, внутримозговые и субдуральные гематомы.
- Оскольчатые переломы. При повреждении образуется несколько осколков, которые могут повреждать мозг и мозговые оболочки, вызывая те же последствия, что при вдавленных переломах.
Переломы основания черепа подразделяются на переломы передней, средней и задней черепной ямки. Возможно также сочетание переломов свода и основания черепа.
КТ головы (3D-реконструкция). Перелом лицевого черепа (скуловой дуги) и перелом в области лобно-скулового шва.
Симптомы перелома черепа
Перелом свода черепа
При повреждениях свода черепа обнаруживается рана или гематома волосистой части головы. В области перелома могут иметься видимые или выявляемые при ощупывании вдавления. Следует учитывать, что при линейных переломах такие вдавления отсутствуют. Общие симптомы зависят от тяжести травмы и степени повреждения мозговых структур. Возможны любые нарушения сознания, от его кратковременной потери в момент травмы до комы. При поражении мозга и черепных нервов возникают нарушения чувствительности, парезы и параличи. Может развиваться отек мозга, сопровождающийся тошнотой, рвотой, распирающими головными болями, нарушением сознания и появлением очаговой симптоматики. При сдавлении ствола мозга отмечаются нарушения дыхания и кровообращения, а также угнетение реакции зрачков.
Обычно выявляется закономерность: чем тяжелее черепно-мозговая травма, тем сильнее выражено нарушение сознания. Однако из этого правила есть исключение – внутричерепная гематома, для которой характерен период просветления, сменяющийся потерей сознания. Поэтому удовлетворительное состояние больного не стоит расценивать, как свидетельство отсутствия или незначительной тяжести травмы.
Еще один фактор, который необходимо принимать во внимание – пациенты с переломом черепа нередко находятся в состоянии алкогольного опьянения, которое может затруднять диагностику. Поэтому объективные подтверждения травмы головы (ушибы, раны, гематомы) и свидетельства очевидцев в таких случаях должны становиться поводом для направления больного на немедленное обследование в специализированное отделение.
Перелом основания черепа
При переломах основания черепа симптоматика зависит от сопутствующего повреждения мозга. Кроме того, выявляются признаки, характерные для повреждения определенной черепной ямки. О переломе передней черепной ямки свидетельствует симптом «очков» — кровоизлияния в клетчатку вокруг глаз и истечение спинномозговой жидкости с примесью крови из носа. Иногда наблюдается экзофтальм (выпучивание глаз вследствие кровоизлияния в клетчатку, расположенную позади глаза). При повреждении воздухоносных полостей может выявляться подкожная эмфизема.
Перелом средней черепной ямки сопровождается истечением спинномозговой жидкости из слуховых проходов и образованием кровоподтека на задней стенке глотки. Для перелома задней черепной ямки характерны тяжелые расстройства дыхания и кровообращения (свидетельство повреждения ствола мозга) и кровоподтеки в области сосцевидного отростка (костного выступа за ухом). Следует учесть, что симптом «очков» и кровоподтеки в область сосцевидного отростка появляются не сразу, а через 12-24 часов после травмы.
Диагностика
Перелом черепа положено исключать у всех пациентов с черепно-мозговой травмой. Врач опрашивает больного, выясняя обстоятельства травмы, оценивает его общее состояние, проводит неврологическое обследование (оценивает чувствительность и силу мышц, проверяет рефлексы и т. д.). В ходе осмотра он проверяет состояние зрачков (реакция на свет, равномерность, ширина), наличие или отсутствие отклонения языка от средней линии и равномерность оскала зубов, а также измеряет пульс, чтобы выявить брадикардию, характерную для черепно-мозговой травмы.
Обязательно выполняется обзорная рентгенограмма черепа в двух проекциях, а при необходимости – и в специальных укладках. Назначается компьютерная томография черепа и магнитно-резонансная томография (МРТ головного мозга).
На аксиальной КТ в костном окне определяется перелом затылочной кости со смещением отломков
Существует ряд объективных обстоятельств, затрудняющих диагностику переломов черепа, в том числе – тяжелое состояние больного, из-за которого невозможно провести ряд исследований, особенности строения черепа из-за которых на обзорных снимках повреждение костей основания выявляется менее чем у 10% пострадавших и т. д. Поэтому диагноз перелома черепа в ряде случаев выставляется на основании клинической картины и в последующем, после улучшения состояния больного, подтверждается данными объективных исследований.
Лечение перелома черепа
Первая помощь
Всех пациентов с черепно-мозговой травмой необходимо немедленно доставлять в стационар. На этапе первой помощи больного укладывают в горизонтальное положение. Если пострадавший находится в сознании, его кладут на спину. Пациентов в бессознательном состоянии укладывают вполоборота. Для создания такого положения под спину с одной стороны можно подложить небольшие подушки или верхнюю одежду. Голову больного поворачивают в сторону, чтобы при рвоте он не захлебнулся рвотными массами.
Голове создают покой, используя подручные средства: одежду, подушки или валики. Останавливают кровотечение, накладывая на рану давящую повязку. К месту травмы прикладывают холод. Проверяют проходимость дыхательных путей, при необходимости устраняют западение языка, освобождают дыхательные пути от рвотных масс и т. д. По показаниям вводят аналептики (цитизин, диэтиламид никотиновой кислоты) и сердечные гликозиды.
Консервативная терапия
На этапе стационара лечение переломов черепа чаще консервативное, операции проводят по строгим показаниям. Консервативную терапию назначают пациентам с переломами основания черепа, закрытыми переломами свода черепа, субарахноидальными кровоизлияниями, сотрясением и ушибом головного мозга. Всем больным показан постельный режим, длительность которого зависит от тяжести травмы, и гипотермия головы (используются пузыри со льдом). Проводится дегидратационная терапия, назначаются антибиотики и обезболивающие. При переломах основания черепа выполняются повторные люмбальные пункции либо накладывается люмбальный дренаж.
Тактика лечения в каждом конкретном случае определяется тяжестью и особенностями черепно-мозговой травмы. Так, при сотрясениях головного мозга пациентам назначают вазотропные и ноотропные препараты. При ушибах мозга спектр лечебных мероприятий расширяется и включает в себя не только средства для улучшения мозгового кровотока и энергообеспечения мозга, но и метаболическую и противовоспалительную терапию и т. д. В восстановительном периоде применяют ноотропные препараты и лекарственные средства для улучшения мозговой микроциркуляции (циннаризин, винпоцетин).
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение может потребоваться при тяжелых переломах черепа, особенно – вдавленных. Под общим наркозом выполняется трепанация, в ходе которой врач создает отверстие в черепе, удаляет из мозга внедрившиеся осколки, инородные тела и разрушенные ткани. Образование внутричерепных гематом в подавляющем большинстве случаев является показанием для срочной операции, в процессе которой хирург удаляет скопившуюся кровь, промывает полость, выявляет и устраняет источник кровотечения.
Показанием к хирургическому вмешательству при переломах основания черепа в остром периоде может стать повреждение лицевого или зрительного нерва, а в отдаленном – продолжающееся истечение спинномозговой жидкости из ушных проходов или носовых ходов. Прогноз при переломах черепа зависит от тяжести черепно-мозговой травмы. Возможно как полное восстановление, так и тяжелые последствия, становящиеся причиной инвалидности больного.
Источник
Переломы черепа нередкое явление при несчастных случаях. Данная проблема бывает весьма опасной, потому что при переломе костей свода черепа возможен травматизм мозга головы, что может повлечь за собой серьезные и очень тяжелые последствия, иногда смертельные. Поэтому очень важно понимать, какие различают симптомы перелома черепа, и какие действия необходимо выполнять, оказывая пострадавшему доврачебную помощь.
Перелом костей черепа является достаточно тяжелой травмой, во время которой в левой, либо правой области головы нарушается целостность черепных костей: височной, затылочной, клиновидной или решетчатой.
Описание
Эта травма обычно случается из-за сильного механического действия внешних факторов, например, от сильного удара в голову каким-либо предметом или при падении вниз головой. Очень часто причиной подобных травм становится ДТП.
Нарушение целостности кости образуется в 4% случаях всех ЧМТ, с которыми пострадавших доставляют в реанимацию. Иногда можно наблюдать, как сочетается перелом костей свода черепа и его основания. Последствия при переломе костей черепа бывают самые разнообразные и часто могут зависеть от скорости и качества оказанной потерпевшему первой помощи при переломе, а также от своевременной госпитализации потерпевшего на территорию стационара для дальнейшего осмотра квалификационными медицинскими сотрудниками. Когда произошел открытый перелом, то этому может сопутствовать сильное кровотечение, что может привести к летальному исходу в течение нескольких часов после происшествия. В таком случае необходимо незамедлительно вызвать наряд медицинских работников.
Разновидности
Переломы черепа могут носить открытый, либо закрытый характер.
Это повреждение разделяют на 2 типа:
- Перелом основания черепа — появление неполных переломов (трещин), распространяющихся в область носа и глазницы. Когда происходит удар по средней яме мозга, трещина локализуется в районе ушей. Такая травма характеризуется кровотечением из носа, а также кровоизлиянием в окологлазничной сетчатке.
- Перелом свода черепа — это вдавленный перелом черепа, который характеризуется видимыми ранами и гематомами. В этом случае, на месте локализации повреждения костные обломки могут вдавливаться внутрь головы, тем самым причиняя вред мозгу. Разорванные при этом сосуды мозговой оболочки могут создать субдуральные гематомы. Если же это закрытый перелом, то ярко выраженных симптомов может вообще не быть, но риск возникновения гематом остается.
Также стоит ознакомиться с классификацией переломов головы, в зависимости от характера повреждения:
- Дырчатый перелом черепной коробки (пробоина) — это повреждение чаще встречается при огнестрельном ранении, и заканчивается летальным исходом пострадавшего. Независимо от того, пролетела пуля навылет, или застряла в глубине внутри мозга, эта травма не может быть совместимой с жизнью.
- Вдавленный перелом — при такой травме поврежденная область черепа вдавливается внутрь, тем самым разрушая кровеносные сосуды. Последствия такого повреждения весьма серьезные, так как возникает обильное внутричерепное кровоизлияние, приводящее к образованию гематом. При сдавливании субдуральной гематомой структуры мозга, повреждение характеризуется тяжелой степени.
- Оскольчатый перелом — последствия такого повреждение схожи с вдавленным видом. Поврежденные кости черепа, или их осколки могут травмировать мозг. В случае когда повреждение возникает в области соединения синусов, это чаще приводит к смерти.
- Линейный перелом черепа — самое безопасное повреждение, среди других видов травм черепа. В таком случае костные фрагменты не смещаются и не наносят вред мозговой структуре и внутренним сосудам. Но последствия так же могут быть весомыми, например, образование эпидуральной гематомы, если повреждена оболочная артерия.
Независимо от группы и характера повреждения черепа человека, чтобы предотвратить возможные осложнения и последствия, необходим немедленный осмотр пострадавшего в квалифицированном медицинском учреждении. Поэтому очень важно насколько быстро была оказана первая помощь при переломе черепа и произведена госпитализация больного на территорию стационара.
Симптомы
Симптоматика таких повреждений черепа в первую очередь зависит от вида и характера травмы. Поэтому чтобы при оказании первой помощи пострадавшему сделать все правильно, необходимо уметь различать соответствующие признаки перелома. В большинстве случаев наблюдаются линейные переломы, которые не несут серьезных осложнений. Но иногда возможны такие последствия, как кровоизлияние в область среднего уха, или образование гематомы в сосцевидном отростке или окологлазничной клетчатке. Эти признаки помогают классифицировать повреждение, в тех случаях, когда нет возможности его распознать при помощи рентгена.
Одной из важных симптомов, является потеря сознания. Она может быть как кратковременной, так и длительной (кома). Когда травмируется мозг и нервные окончания, чаще это может привести к нарушению чувствительности, в более тяжелых случаях к параличу.
Если у потерпевшего повреждению сопутствует отечность мозга, то наблюдаются следующие симптомы:
- тошнота и рвота;
- острые приступы боли;
- помутнение сознания.
Сдавливание ствола мозга приводит к нарушениям кровообращения и дыхания. Возможна замедленная реакция зрачков. Важно понимать, чем сильнее проявляются помутнения сознания, тем серьезнее повреждение. В некоторых случаях, при наличии внутренней гематомы, у пациента могут быть приступы просветления, сменяющиеся потерей сознания.
При переломе передней черепной ямки у пациента можно наблюдать обильные кровоизлияния вокруг глаз, которые могут образоваться как сразу, так и спустя сутки. Также в некоторых случаях смесь спинномозговой жидкости и крови может изливаться через носовые проходы.
В случае перелома средней черепной ямки наблюдается излияние спинномозговой жидкости через слуховые проходы, а на задней стенке глотки образуется кровоподтек. Такое повреждение заметно затрудняет дыхание пострадавшего.
У детей часто встречается перелом теменной кости. Симптоматика этой травмы у ребенка может проявиться не сразу, а спустя некоторое время. Это потому что черепные кости развиваются до 16-ти летнего возраста, но последствия такой травмы могут настигнуть в более позднем возрасте. Поэтому, если наблюдаются приступы потери сознания после сильного удара головой, следует немедленно обратиться в больницу для точной диагностики.
Первая помощь
Когда у пострадавшего обнаружен перелом черепа, независимо от вида и характера травмы, его немедленно нужно доставить в больницу, или вызывать скорую помощь. Если человек находится в сознательном состоянии, его укладывают на спину, при этом ничего не подкладывая под голову.
Если потерпевший находится без сознания, его нужно уложить на спину, но только уже в положении полуоборота. Следующим действием нужно сделать фиксацию его в этом положении, подложив что-то мягкое под одну из сторон туловища. Для этого можно использовать подручные предметы, например одежду. Голова должна быть опрокинута в сторону, чтобы в случае рвотных порывов, пострадавший не захлебнулся.
Чтобы обеспечить свободное дыхание, необходимо расстегнуть всю одежду, которая стягивает грудную клетку. Голова потерпевшего должна все время оставаться в полном покое. Если это открытый перелом и наблюдается кровотечение, его нужно остановить при помощи повязки. Чтобы уменьшить боль, к поврежденному участку можно приложить что-то холодное, хорошо, если это будет лед.
У бессознательного человека нужно постоянно контролировать дыхание, если есть необходимость, нужно прочистить дыхательные проходы. Также при нарушенном дыхании противопоказано принимать пациенту обезболивающие анальгетики, содержащие в составе наркотические препараты.
Если после получения травмы потерпевший чувствует себя хорошо, все равно необходимо обратиться за помощью в медицинское учреждение. В некоторых случаях симптоматика может проявиться не сразу, а позднее обращение к врачу приведет к осложнению травмы.
Диагностика
После поступления больного в больницу, в 1-ю очередь лечащий врач проводит тщательный осмотр. Если человек находится в сознании, доктор опрашивает его, чтобы точно установить причину и обстоятельства повреждения. Нередко в больницу обращаются пациенты с переломом черепа в состоянии алкогольного опьянения, в таком случае очень важно, чтобы были свидетели случившегося, которые смогут точно описать все детали.
После осмотра проводятся неврологические процедуры, при которых оценивается чувствительность, сила мышц и реакция рефлексов. Точный диагноз ставится только после следующих процедур:
- Рентгенография;
- МРТ;
- Компьютерная томография.
Постановка диагноза при таких травмах является достаточно непростым делом. Во многих случаях обследовать пациента мешает его тяжелое состояние. Если рентгеновские снимки не могут точно показать перелом, диагноз ставится исходя из общей клинической картины.
Терапия
В ходе курса лечения, особо особое внимание уделяется профилактике развития гнойных осложнений. С этой целью доктор назначает антибиотики обширного спектра действия. Данные препараты применяются назально и в виде ушных капель. Они способствуют предотвращению возникновения воспалительных процессов. В дальнейшем, исходя из вида и характера травмы, проводится либо консервативное лечение, либо с применением хирургических мероприятий. Весь курс восстановления больной должен соблюдать постельный режим с небольшим возвышением головы. Это необходимо для того чтобы снизить вероятность истечения ликвора.
Если перелому сопутствует сотрясение мозга, пациенту назначаются дополнительно ноотропные и вазотропные лекарства. Если характеризуется серьезное повреждение мозга, назначаются медикаменты, которые усиливают мозговое кровообращение.
Хирургическое вмешательство применяется только при переломах тяжелой степени. Это могут быть многооскольчатые, либо вдавленные переломы. В ходе операции пациенту вводится общий наркоз, после чего делается трепанация черепа, и ликвидируются костные обломки черепа и поврежденные мягкие ткани. Чаще операции назначаются после обнаружения гематом, которые оказывают сильное давление на мозг. В некоторых случаях хирургическое вмешательство требуется в случае развивающейся гнойной инфекции, которую не получается устранить антибактериальными препаратами.
Источник