Функциональные пробы при переломе бедра
А. Мухин
A. Mukhin
В предыдущих исследованиях, посвященных перелому бедра (ПБ) у пожилых женщин, было показано, что у таких пациентов отмечается лишь незначительное снижение минеральной плотности кости (МПК) в проксимальном отделе бедра по сравнению со здоровыми женщинами того же возраста. Это предполагает наличие дополнительных факторов риска помимо остеопороза. Приблизительно 70% случаев ПБ возникает у пожилых людей в результате падения, причем частота падений и вероятность получения серьезной травмы прямо пропорциональны возрасту.
Для выявления основных факторов риска развития ПБ, связанных с падением, авторы провели исследование среди женщин в возрасте старше 75 лет в нескольких городах Франции. В течение 2-летнего периода раз в 4 мес у 7575 женщин (средний возраст 80,5 ± 3,8 года) собирались сведения о случаях ПБ. В исследование были включены только те женщины, у которых ранее не было ни ПБ, ни двустороннего замещения бедренной кости.
До начала исследования у женщин определялась МПК в области шейки бедра при помощи денситометрии костной ткани, а также оценивалось клиническое и функциональное состояние. Изучались четыре типа связанных с падением факторов риска ПБ: физические возможности, двигательная активность, зрение и употребление лекарственных средств. Физические возможности определялись на основании субъективных данных о двигательной активности женщин, а также по результатам иследования их нервно-мышечных функций. Женщинам предлагалось под наблюдением специально обученной медсестры выполнить несколько стандартных тестов оценки физической деятельности, в которых, например, определялось время, необходимое для того, чтобы пять раз подняться со стула и сесть обратно без помощи рук, или время, затрачиваемое на то, чтобы пройти 6 м с обычной скоростью, и пр. При помощи специальных проб оценивалось равновесие, причем особое внимание уделялось равновесию при движении, которое исследовалось при ходьбе «цугом», т.е. последовательно приставляя пятку одной ноги к большому пальцу другой. Зрительная функция определялась по показателям бинокулярного зрения вдаль, пространственного зрения, а также способности контрастного восприятия. Принималась во внимание медикаментозная терапия препаратами, относящимися к седатикам-гипнотикам, анксиолитикам, антидепрессантам или гипотензивным препаратам.
За период наблюдения у 154 женщин развился ПБ. Средний возраст женщин при возникновении переломов был 82,6 ± 4,7 года. Статистически обработанные результаты исследования позволили установить, что у женщин старше 75 лет имеется несколько независимых от возраста и МПК шейки бедра связанных с падением факторов риска развития ПБ. Нарушения равновесия при движении и низкая скорость ходьбы оказались факторами, наиболее связанными с повышением риска ПБ. Расстройства, относящиеся к нервно-мышечной сфере, имеют двоякое значение для развития ПБ: они не только увеличивают риск падения, но также влияют на скорость, координацию и способность пожилого человека выполнять действия по смягчению падения. Авторы указывают, что тесты, отобранные для исследования нервно-мышечного функционирования, могут применяться непосредственно в клинической практике, так как они просты для выполнения, воспроизводят те ситуации, в которых обычно может произойти падение, а также обеспечивают динамическую и интегративную оценку физических возможностей пожилого человека.
Исследование показало, что нарушение остроты зрения является самостоятельным фактором риска развития ПБ. Авторы публикации подчеркивают, что в когорте наблюдавшихся женщин острота зрения прежде всего зависела от пространственного зрения и способности контрастного восприятия. Нарушение остроты зрения приводит к неточности восприятия окружающих предметов и, в частности их конфигурации, что увеличивает опасность упасть, нечаянно поскользнувшись или споткнувшись. Дефицит зрения увеличивает риск падения также за счет уменьшения устойчивости позы тела. Помимо этого плохое зрение может косвенным образом способствовать ПБ, так как оно снижает подвижность и физическую активность в целом.
Интересно, что прием психотропных препаратов не являлся предиктором опасных с точки зрения ПБ падений в когорте исследования. Эти данные находятся в противоречии с результатами некоторых предшествующих работ и, возможно, связаны с особенностями здоровья тех женщин, которые оказались под наблюдением. По этому поводу авторы замечают, что во Франции, где употребление психотропных средств было всегда широко распространено, в последние годы в результате проведения широких компаний по уменьшению назначения психотропных препаратов, они стали применяться в основном у относительно более здоровых с физической точки зрения пациентов. Таким образом, возможно, что в исследовании женщины, которые принимали психотропные средства, были физически более крепкими, чем те, кто их не употреблял.
Частота ПБ у женщин с высоким риском его развития, обусловленным факторами, предрасполагающими к падению, и низкой МПК, составила 28,5 на 1000 человек/лет, хотя при высоком риске возникновения ПБ в связи с одним лишь из этих факторов частотные показатели составили 11,3 на 1000 человек/лет, а при отсутствии обоих факторов ПБ — 5,4 на 1000 человек/лет.
Авторы указывают, что полученные результаты по предикции риска развития ПБ не могут быть полностью экстраполированы на малоподвижных и более больных женщин, например, контингент домов престарелых, однако они создают предпосылки для формирования комплексной программы профилактики переломов у пожилых людей. Привлекает внимание то, что ранее предложенные программы, включавшие тренировки для улучшения ходьбы, равновесия, увеличения силы мышц, а также коррекцию медикаментозной терапии и выработку определенной системы поведения, уже позволили снизить на 30% риск падений для пожилых людей, продолжающих жить самостоятельно у себя дома.
Литература:
Dargent-Molina P, Favier F, Grandjean H, et al. Fall-related factors and risk of hip fracture: the EPIDOS prospective study. Lancet 1996; 348:145-9.
Показатели частоты развития ПБ в зависимости от факторов, связанных с падением
| Показатели | Число женщин | Частота ПБ (на 1000 человек/лет) | Относительный риск(доверительный интервал 95%) |
| Физическая нетрудоспособность (в баллах) | |||
| 5049 | 7,2 | 1,0 | |
| 1 | 1150 | 10,0 | 1,4 |
| 2 | 564 | 14,6 | 2,0 |
| 3 | 313 | 21,1 | 2,9 |
| > 4 | 499 | 36,1 | 5,0 |
| Трудности при движении (в баллах) | |||
| 1137 | 3,7 | 1,0 | |
| 1 | 3931 | 8,3 | 2,3 |
| 2 | 946 | 10,9 | 3,0 |
| 3 | 515 | 17,7 | 4,9 |
| ( 4 | 1046 | 22,8 | 6,3 |
| Скорость ходьбы (в м/с) | |||
| < 0,71 | 1930 | 3,6 | 1,0 |
| 0,71 — 0,86 | 1826 | 8,1 | 2,2 |
| 0,86 — 1,00 | 1893 | 12,3 | 3,4 |
| > 1,00 | 1861 | 17,4 | 4,8 |
| Ходьба «цугом» (в баллах) | |||
| 1 | 3328 | 5,7 | 1,0 |
| 2 | 1957 | 9,6 | 1,7 |
| 3 | 2025 | 17,3 | 3,0 |
| 4 | 207 | 29,8 | 5,2 |
| Выполнение работы по дому | |||
| Да | 3816 | 7,4 | 1,0 |
| Нет | 3755 | 13,8 | 1,8 |
| Окружность икры | |||
| < 32 | 6156 | 8,9 | 1,0 |
| (32 | 1393 | 17,9 | 2,0 |
| Сила сжатия кистью руки (в кг/рука) | |||
| < 44 | 2015 | 6,8 | 1,0 |
| 44 — 51 | 1926 | 7,1 | 1,1 |
| 51 — 59 | 1786 | 12,3 | 1,8 |
| > 59 | 1715 | 17,4 | 2,6 |
| Зрение | |||
| > 7/10 | 2681 | 5,1 | 1,0 |
| 5 — 7/10 | 2711 | 9,7 | 1,9 |
| 3 — 4/10 | 1530 | 15,4 | 3,0 |
| < 2/10 | 547 | 22,3 | 4,3 |
| Употребление анксиолитиков | |||
| Нет | 4933 | 9,1 | 1,0 |
| Да | 2642 | 13,1 | 1,4 |
Источник
Бедренная кость — это самая длинная и прочная кость человеческого тела. Чтобы произошел ее перелом, необходимо воздействие достаточно высокой силы. Одной из таких причин может быть, например, автомобильная авария.
Длинная прямая часть бедренной кости называется диафизом. Перелом может происходить на любом его участке. Такие переломы практически всегда требуют хирургического лечения.
Диафизом называется длинная часть бедренной кости между тазобедренным и коленным суставами.
Типы переломов бедренной кости
+
В зависимости от энергии травмы характер переломов бедренной кости может варьировать в значительной степени. Фрагменты могут сохранять свое нормальное положение (стабильные переломы) или значительно смещаться (переломы со смещением). Кожные покровы в области перелома могут быть интактными (закрытый перелом) или могут быть повреждены, и перелом может сообщаться с внешней средой (открытый перелом).
Доктора называют переломы в соответствии с различными классификационными системами. Переломы бедра классифицируются в зависимости от:
- Локализации перелома (диафиз бедра делится на трети — дистальную, среднюю и проксимальную)
- Характера перелома (линия перелома может быть расположена по-разному: поперечно, косо и т.д.)
- Повреждения кожи и мягких тканей в области перелома.
Наиболее распространенные типы переломов диафиза бедра:
Поперечный перелом. При этом переломе линия проходит горизонтально поперек длинной оси бедра.
Косой перелом. Линия перелома расположена под углом к оси бедра.
Спиральный перелом. Линия перелома располагается по спирали, как бы окружая диафиз бедра. Механизмом таких переломов является скручивание вдоль длинной оси бедра.
Оскольчатый перелом. При таких переломах образуется три и более костных фрагментов. В большинстве случаев число костных фрагментов пропорционально силе травматического воздействия, вызвавшего перелом.
Открытый перелом. В таких случаях костный фрагмент может перфорировать кожу либо в области перелома имеется открытая рана, сообщающаяся с зоной перелома. Открытые переломы нередко характеризуются более значительным повреждением окружающих мышц, сухожилий и связок. Эти переломы отличаются наиболее высоким риском осложнений, особенно инфекционных, и обычно заживают дольше обычного.
(Слева) При косом переломе линия перелома расположена под углом к оси бедра. (Справа) При оскольчатом переломе образуется три и более костных фрагментов.
Переломы бедренной кости у лиц молодого возраста нередко являются результатом какого-либо высокоэнергетического воздействия. Наиболее частой причиной переломов диафиза бедра являются автомобильные аварии. Другими распространенными причинами являются столкновение пешехода с движущимся транспортным средством и падение с высоты.
Низкоэнергетические травмы, например, падение с высоты собственного роста, могут быть причиной перелома диафиза бедра у пожилых людей с низким качеством костной ткани.
Симптомы и диагностика переломов
+
Перелом диафиза бедра обычно сразу приводит к появлению выраженной боли в соответствующей области. Пострадавший утрачивает способность опираться на травмированную ногу, бедро может выглядеть деформированным — оно может быть короче и принимать нехарактерное положение.
Анамнез и физикальное обследование
Доктор должен знать обстоятельства полученной вами травмы. Например, если травма произошла в результате автомобильной аварии, важной будет информация о том, с какой скоростью вы ехали, были вы водителем или пассажиром, были ли пристегнуты, сработали ли подушки безопасности. Эта информация поможет доктору оценить энергию травмы и наличие возможных сопутствующих повреждений.
Важно, чтобы доктор знал об имеющихся у вас сопутствующих заболеваниях — гипертонии, сахарном диабете, астме или аллергии. Также доктор спросит вас, курите ли вы или принимаете какие-либо лекарственные препараты.
Обсудив с вами характер травмы и анамнез, доктор выполнить тщательное физикальное обследование. При этом доктор оценит ваше общее состояние и затем состояние травмированной конечности. При этом доктор обратит внимание на такие детали, как:
- Видимая деформация конечности (необычный угол, ротация или укорочение конечности)
- Повреждение кожных покровов
- Кровоизлияния
- Перфорация костными фрагментами кожи
После визуального осмотра доктор пропальпирует бедро, голень и стопу не предмет возможных патологических изменений, напряжения кожи и мышц в области перелома. Также доктор оценит характер пульса на стопе. Если вы находитесь в сознании, доктор оценит чувствительность и движения в голени и стопе.
Лучевые методы исследования
Лучевые методы исследования позволяют доктору получить более подробную информацию о вашей травме.
Рентгенография. Это наиболее часто используемый метод диагностики переломов костей. Он позволяет не только увидеть перелом, но и охарактеризовать его тип и локализацию.
На данной рентгенограмме представлен поперечный перелом бедра.
Компьютерная томография. Если доктору необходима более подробная информация о характере перелома, чем представлена на рентгенограмме, доктор может назначить КТ. Иногда линия перелома очень тонкая и практически не видна на рентгенограммах. КТ позволяет более четко визуализировать такие переломы.
Консервативное лечение
Большинство переломов диафиза бедра требуют хирургического лечения и редко когда их можно лечить консервативно. Так, методом гипсовой иммобилизации иногда лечат переломы бедра у детей раннего возраста.
Хирургическое лечение
Сроки операции. Большинство переломов бедра лучше оперировать в первые 24-48 часов после травмы. Иногда операция откладывается в связи с наличием жизнеугрожающих состояний или необходимости стабилизации состояния пациента. Для снижения риска инфекции при открытых переломах пациентам сразу после госпитализации назначаются антибиотики. Во время операции выполняется обработка открытых ран, тканей и костных фрагментов от загрязнения.
На период ожидания между поступлением в стационар и операцией доктор может временно зафиксировать вашу ногу гипсом или с помощью скелетного вытяжения. Это позволяет сохранить более или менее оптимальное положение фрагментов и длину конечности.
Скелетное вытяжение — это система блоков и грузов, с помощью которых костные фрагменты удерживаются в одном положении. Оно позволяет не только добиться правильного положения фрагментов, но и купировать болевой синдром.
Наружная фиксация. При такой операции в бедренную кость выше и ниже места перелома вводятся металлические спицы или стержни, которые фиксируются к аппарату наружной фиксации. Это позволяет удержать фрагменты в правильном положении.
Наружная фиксация чаще всего используется в качестве метода временной стабилизации перелома у пациентов с множественными повреждениями, состояние которых не позволяет выполнить более травматичную операцию внутренней фиксации перелома. Второй этап в таких случаях выполняется после стабилизации состояния пациента. В некоторых случаях наружный фиксатор оставляется до полного заживления перелома, однако бывает такое нечасто.
Наружная фиксация обычно используется для временной стабилизации перелома при значительных повреждениях кожи и мышц.
Интрамедуллярный остеосинтез. На сегодняшний день это наиболее часто применяемый метод внутренней фиксации переломов диафиза бедра. При этом используются специальные металлические стержни, которые вводятся в костномозговой канал бедренной кости. Стержень проходит через зону перелома и удерживает фрагменты в правильном положении.
Интрамедуллярный остеосинтез обеспечивает прочную и стабильную фиксацию перелома.
Интрамедуллярный стержень вводится в костномозговой канал со стороны тазобедренного или коленного сустава. Выше и ниже места перелома стержень блокируется винтами для исключения подвижности в области перелома.
Интрамедуллярные стержни обычно изготавливаются из титана. Они имеют различную длину и диаметр, подходящие для большинства бедренных костей.
(Слева) На данной рентгенограмме представлен поперечный перелом бедренной кости. (Справа) Выполнена фиксация перелома интрамедуллярным стержнем.
Пластины и винты. При таких операциях сначала выполняется репозиция костных фрагментов, т.е. возвращение их в нормальное положение, после чего фрагменты фиксируются со стороны наружной поверхности кости металлической пластиной и винтами.
Этот метод используется тогда, когда интрамедуллярный остеосинтез невозможен, например, когда линия перелома распространяется на тазобедренный или коленный сустав.
Восстановление и реабилитация
+
Большинство переломов диафиза бедренной кости заживают в течение 3-6 месяцев. Иногда, например, при открытых или оскольчатых переломах, а также у курильщиков, это происходит дольше.
Купирование болевого синдрома
Боль после травмы или операции является естественным компонентом процесса заживления. Доктор и медицинские сестры сделают все необходимое, чтобы уменьшить выраженность болевого синдрома и сделать ваше восстановление более комфортным.
Для купирования болевого синдрома после травмы или операции обычно используются различные лекарственные препараты. Это парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты, мышечные релаксанты, опиоды и препараты для местного применения. С тем, чтобы оптимизировать обезболивающий эффект и снизить потребность пациента в наркотических анальгетиках, эти препараты нередко используются в комбинации друг с другом. Некоторые из этих препаратов могут иметь побочные эффекты, влияющие на способность водить автомобиль или заниматься другими видами деятельности. Доктор обязательно расскажет о возможных побочных эффектах назначенных вам препаратов.
Нагрузка
Многие доктора рекомендуют максимально рано начинать движения в суставах оперированной конечности, а вот нагружать ногу при ходьбе нужно только так и только тогда, как и когда разрешит ваш лечащий врач.
В некоторых случаях практически полная нагрузка допускается сразу же после операции, однако иногда это возможно только после появления первых признаков сращения перелома. Поэтому рекомендуем четко соблюдать все инструкции вашего лечащего врача.
При ходьбе какое-то время вам придется пользоваться костылями или ходунками.
Физиотерапия
После операции мышцы в области перелома скорее всего окажутся значительно ослабленными, поэтому в процессе реабилитации очень важны упражнения, способствующие восстановлению силы мышц. Физиотерапия позволит восстановить нормальную силу мышц и подвижность суставов. Также она поможет вам справиться с послеоперационными болевыми ощущениями.
Физиотерапевт скорее всего начнет с вами заниматься пока вы еще находитесь в стационаре. Также он научит вас, как правильно пользоваться костылями или ходунками.
Осложнения при неправильном лечении
+
Осложнения переломов диафиза бедра
Переломы диафиза бедра сами по себе могут сопровождаться различными осложнениями.
- Костные фрагменты при переломах нередко имеют острые концы, которые могут повредить сосуды и нервы, хотя встречается такое относительно редко.
- Еще одним осложнением перелома может быть острый компартмент-синдром. Этот синдром развивается, когда давление в тканях превышает критический уровень, препятствующий нормальному кровоснабжению нервов и мышц. Если быстро не снизить это давление, возможны катастрофические последствия. Это неотложное состояние, требующее хирургического лечения. Операция заключается в рассечении стенок мышечных футляров, за счет чего добиваются снижения внутритканевого давления.
- Открытые переломы характеризуются наличием сообщения между зоной перелома и внешней средой. Даже при адекватной хирургической обработке таких переломов возможно инфицирование кости. Костные инфекции трудно поддаются лечению и нередко требуют многочисленных операций и длительного приема антибиотиков.
- Иногда переломы диафиза бедра сопровождаются повреждением связок в области коленного сустава. Если после операции вас беспокоит боль в коленном суставе, поговорите об этом со своим доктором.
Осложнения операции
В дополнение к общехирургическим рискам, включающим кровопотерю и риски анестезии, осложнения операции включают:
- Инфекции
- Травмы сосудов и нервов
- Тромбозы вен
- Жировую эмболию (попадание частичек костного мозга в общий кровоток и далее в легкие, такое осложнение перелома не обязательно может быть связано с операцией)
- Фиксацию фрагментов в порочном положении или невозможность добиться правильного их положения
- Замедление консолидации фрагментов или формирование ложного сустава (когда перелом срастается медленней обычного или не срастается вовсе)
- Дискомфортные ощущения в области стоящих металлоконструкций (иногда винты или стержень могут раздражать расположенные над ними мышцы и сухожилия)
ПОЧЕМУ ВАМ НЕОБХОДИМО ЛЕЧИТЬСЯ У НАС
+
В нашей клинике мы можем предложить Вам специально разработанные металлоконструкции для фиксации переломов бедренной кости, изготовленные из различных материалов, а также подобрать наиболее подходящий в Вашем конкретном случае. Результат операции в большой степени зависит не только от качества импланта, но и от навыка и опыта хирурга. Специалисты нашей клиники имеет опыт лечения нескольких сотен переломов данной локализации в течении более 10 лет.
Мы применяем только минимально инвазивные методики операций на бедре. Пациенты, которым выполнялась операция в условиях нашей клиники, возвращаются к двигательной активности уже на следующий день после операции.
Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии
ПРИМЕРЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ БЕДРА В НАШЕЙ КЛИНИКЕ
+
Первичная консультация врача травматолога-ортопеда, к.м.н. — 1500 рублей
- Изучение истории заболевания и жалоб пациента
- Клинический осмотр
- Выявление симптомов заболевания
- Изучение и интерпретация результатов МРТ, КТ и рентгенограм, а также анализов крови
- Установление диагноза
- Назначение лечения
Повторная консультация врача травматолога — ортопеда, к.м.н. — бесплатно
- Анализ результатов исследований, назначенных во время первичной консультации
- Постановка диагноза
- Назначение лечения
Хирургическое лечение переломов бедра — от 59500 рублей до 99500 в зависимости от сложности перелома
- Пребывание в клинике (стационар)
- Анестезия (наркоз или проводниковая анестезия)
- Операция: Остеосинтез перелома бедра
- Расходные материалы (пластина и винты от ведущих мировых производителей)
* Анализы для операции в стоимость не входят
Прием врача травматолога — ортопеда, к.м.н. после операции — бесплатно
- Клинический осмотр после операции
- Просмотр и интерпретация результатов рентгенограмм, МРТ, КТ после операции
- Рекомендации по дальнейшему восстановлению и реабилитации
- Перевязка, снятие послеоперационных швов
Источник