Функциональное лечение переломов лодыжек
Переломы (травмы) голеностопного сустава. Классификация, диагностика и лечение
Голеностопный сустав выдерживает наибольшую массу тела на единицу площади по сравнению с другими суставами тела. Повреждения, репонированные анатомически неточно, часто приводят к развитию травматического артроза. Врачу важно понять, что переломы области голеностопного сустава и повреждения связочного аппарата очень часто сочетаются. Любой план лечения должен учитывать оба типа этих повреждений.
Сэр Персиваль Потт (Percivall Pott) в 1768 г. был одним из первых, изучавших переломы голеностопного сустава. Он описал перелом малоберцовой кости, локализованный на 8 см проксимальнее лодыжки, в сочетании с разрывом дельтовидной связки. Термин «перелом Потта» используют до сих пор (хотя и неточно) при описании двухлодыжечного перелома.
С тех пор некоторые исследователи изучали переломы в зоне голеностопного сустава и предпринимали попытки разработать их классификацию. В 1922 г. Ashurst и Вготег предложили классификацию, основанную на учете механизма повреждения.
К сожалению, увеличивающееся разнообразие повреждающих механизмов и сопутствующие повреждения связочного аппарата в этой классификации должным образом не учтены, поэтому она не имеет широкого практического применения. В 1949 г. Niels Lauge-Hansen предложил классификацию, в основу которой было взято положение стопы и голеностопного сустава в момент травмы.
Блок таранной кости шире спереди, чем сзади
В этой классификации первое слово указывает на положение стопы в момент приложения травмирующей силы, второе слово означает направление действующей силы. К сожалению, в эту классифкацию не включены прямые повреждения, такие как вклинение или сдавление по оси.
Кроме того, в ней не учитывается сочетание разнонаправленных сил, ответственных за большинство повреждений. Wilson разработал классификацию, включив в нее действие комбинированных сил. Но она стала чрезмерно громоздкой и к тому же недостаточно отражающей положение стопы в момент повреждения. После краткого рассмотрения функциональной анатомии голеностопного сустава будет подробно описана классификация повреждений этого сустава, предложенная Чикагским университетом неотложной медицины.
Ее ценность, как и любой другой классификации, определяется возможностью практического использования. Она позволяет врачу при изучении рентгеновского снимка больного с переломом голеностопного сустава определить по нему механизм, вызвавший перелом и сопутствующие повреждения связочного аппарата. Врач определит по снимку объем повреждения и установит, является ли перелом стабильным или нестабильным, и, исходя из этого, назначит рациональную программу лечения. Поскольку классификация основана на учете механизма повреждения и значительных сопутствующих повреждений, в тексте не рассматриваются по отдельности каждые из этих компонентов.
В прошлом голеностопный сустав описывали как блоковидный, но вернее будет отнести его к седловидным. Блок, или седло, таранной кости спереди шире, чем сзади. При тыльном сгибании стопы блок таранной кости входит в вилку, образованную лодыжками, обеспечивая большую стабильность по сравнению с подошвенной флексией. Единственным «чистым» движением в голеностопном суставе является подошвенное и тыльное сгибание.
Супинация и пронация стопы обеспечиваются движениями в подтаранном суставе, сформированном таранной и пяточной костями. Подтаранный сустав очень прочен. Таранная кость в нем движется вместе и в том же направлении, что и пяточная. Как правило, повреждение голеностопного сустава возникает под действием сил, направленных перпендикулярно нормальной оси движений в суставе. При этом повреждения обычно вызываются пронационно-супинационными силами, направленными перпендикулярно естественным движениям, т. е. подошвенному и тыльному сгибанию.
Связки голеностопного сустава, передняя и задняя межберцовые связки
Связки, окружающие наружную часть голеностопного сустава, включают переднюю и заднюю таранно-малоберцовую и пяточно-малоберцовую связки. Прочная дельтовидная связка расположена на внутренней поверхности сустава и является единственной связкой этого сустава, содержащей эластические волокна. Большеберцовая и малоберцовая кости дистально соединены передней и задней берцовыми связками. Последние усиливают амортизационные свойства голеностопного сустава и в проксимальном отделе соединяются, чтобы образовать межкостную мембрану. Движения в голеностопном суставе и стопе описаны рядом взаимозаменяемых терминов.
1. Эверсия — наружная ротация
2. Инверсия — внутренняя ротация
3. Тыльное сгибание — разгибание
4. Подошвенное сгибание — сгибание
5. Отведение (абдукция) — перемещение кнаружи передней части стопы относительно оси большеберцовой кости
6. Приведение (аддукция) — перемещение кнутри передней части стопы относительно большеберцовой кости
7. Супинация — приведение и инверсия
8. Пронация — отведение и эверсия
Прежде чем приступить к рассмотрению переломов костей голеностопного сустава, следует понять эти движения. При обсуждении переломов авторы будут употреблять термины, приведенные выше в этой главе. Инверсия показана на рисунке. Отведение и приведение изображены на рисунке.
Супинацией называют комбинированное движение, состоящее из приведения и инверсии, в то время как пронация включает комбинацию отведения и эверсии. Обратите внимание, что движениями, смещающими таранную кость и стопу в медиальном направлении, являются инверсия и приведение. Движения, смещающие стопу и таранную кость в латеральном направлении, — это эверсия и отведение. Надлежит ясно понять эти принципы, прежде чем приступать к рассмотрению следующей классификационной системы.
Классификация травм (переломов и растяжений) голеностопного сустава
Для переломов и растяжений связок голеностопного сустава предложено множество классификаций. Нижеприведенная классификация содержит ряд аксиом, дающих специалисту экстренной медицины большой объем информации о сопутствующих повреждениях. К тому же эту классификацию легко понять, она базируется на увеличении объема повреждения при приложении увеличивающейся силы в определенном направлении. В целом она учитывает три важных компонента: 1) позицию стопы в момент травмы; 2) направление, в котором травмирующая сила смещает таранную кость; 3) величину силы и степень сопротивления опорных структур.
Существуют три основные силы, действующие на голеностопный сустав. Если принять таранную кость за «точку отсчета», то силы окажутся направленными медиально, латерально или по оси таранной кости. Каждая из этих «изначально повреждающих сил» затем может сочетаться с вторичными повреждающими силами (добавлены к изначальным силам в скобках в таблицах). Силами, смещающими таранную кость латерально, являются отводящие, или эверсионные, силы (класс А).
Медиально смещает таранную кость приводящая сила (класс Б). Переломы класса В — результат давления по оси. Положение стопы в момент приложения силы определяет тип и последовательность повреждения структур и включено в классификационную систему.
Переломы костей голеностопного сустава:
Класс А: сила, смещающая таранную кость латерально
Класс Б: сила, смещающая таранную кость медиально
Класс В: сила, передающая осевую компрессию на таранную кость
Класс А: тип IA эверсионная сила, приложенная к супинированному голеностопному суставу
Действие этой силы вначале разрывает переднюю нижнюю межберцовую связку, затем вызывает спиральный перелом наружной лодыжки от суставной линии в передненижнем направлении к ее задне-верхнему отделу. Если эверсионная сила продолжает действовать, может последовать перелом задней губы большеберцовой кости. Для возникновения этого перелома необходимо некоторое приложение силы по оси. Если эверсионная сила продолжает действовать, голеностопный сустав может перейти из положения супинации в пронацию и тогда происходит разрыв дельтовидной связки или перелом внутренней лодыжки.
Класс А: тип IБ (эверсионная сила, приложенная к пронированному голеностопному суставу). Как правило, эта сила разрывает дельтовидную связку или вызывает отрывной перелом внутренней лодыжки. Продолжающееся действие этой силы разрывает переднюю нижнюю межберцовую связку.
Если сила продолжает действовать, проксимальнее произойдет разрыв межкостной перепонки голени с последующим спиральным переломом малоберцовой кости на 7—8 см проксимальнее вилки голеностопного сустава. Если вдобавок действует давление по оси, последует отрывной перелом задней губы большеберцовой кости или разрыв задней нижней межберцовой связки.
Аксиома: спиральный перелом малоберцовой кости на 5—8 см проксимальнее вилки голеностопного сустава сочетается с разрывом дельтовидной связки или переломом внутренней лодыжки, а также с разрывом передней нижней межберцовой связки.
Класс А: II тип (отводящая сила, приложенная к пронированному голеностопному суставу). Воздействие значительной силы вызывает разрыв дельтовидной связки или отрывной перелом внутренней лодыжки. Если сила продолжает действовать, разрываются передняя нижняя межберцовая и поперечная связки. Затем возникает косой перелом малоберцовой кости. В сочетании со сдавлением по оси может возникнуть перелом заднего бугорка большеберцовой кости или вколоченный перелом основания большеберцовой кости.
Класс Б: перелом голеностопного сустава от силы, смещающей таранную кость медиально
При действии этого механизма первыми страдают передняя таран-но-малоберцовая связка или наружная лодыжка, которая отрывается. При продолжении действия этого механизма таранная кость упирается во внутреннюю лодыжку, что приводит к ее отрыву или вертикальному перелому.
Аксиома: вертикальный перелом внутренней лодыжки сочетается либо с переломом наружной лодыжки, либо с разрывом наружных связок.
Если присутствует компонент тыльного сгибания, перелом внутренней лодыжки может захватить участок переднего суставного края большеберцовой кости. При подошвенном сгибании внутренний фрагмент может захватить участок заднего края большеберцовой кости.
Класс В: тип IA давление по оси, приложенное к голеностопному суставу, находящемуся в положении тыльного сгибания
Как правило, этот механизм приводит к изолированным или сочетанным повреждениям. При этом могут наблюдаться вколоченные переломы и переломы переднего края таранной кости.
Указанное давление может привести к перелому заднего края таранной кости или разрыву межберцового синдесмоза (разрыв межберцовых связок). При значительном диастазе возможны повреждения внутренней и наружной связок.
Больной жалуется на боль и припухлость, которые вначале локализованы, но, впоследствии могут распространиться на весь голеностопный сустав. Врач должен попытаться выяснить точный механизм повреждения и тщательно обследовать голеностопный сустав с целью выявления очаговой болезненности и припухлости. Следует пропальпировать пульс на тыльной артерии стопы и на задней большеберцовой артерии и сравнить его с пульсом на здоровой конечности. Припухлость или кровоизлияния, окружающие область ахиллова сухожилия, указывают на перелом задней лодыжки.
Аксиома: любой перелом малоберцовой кости в дистальном отделе по линии сустава должен вызвать подозрение на повреждение дельтовидной связки. Перелом наружной лодыжки со смещением обычно сопровождается переломом внутренней лодыжки или разрывом дельтовидной связки.
Аксиома: «инверсионный перелом» внутренней лодыжки должен сопровождаться переломом наружной лодыжки или разрывом связки. «Эверсионный перелом» внутренней лодыжки обычно сопровождается переломом наружной лодыжки или разрывом межберцовой связки.
Как правило, достаточно рентгенограмм, включающих прямую, боковую проекции и прямую проекцию под углом 20° при повороте стопы кнутри. Переломы, возникающие вследствие отрыва сухожилия, являются поперечными вследствие вклинения таранной кости — обычно вертикальными, спиральными или оскольчатыми. Следует тщательно изучить снимок в прямой проекции с целью выявления внутреннего или наружного смещения таранной кости, а также перелома лодыжек. На снимке в прямой проекции при 20° внутренней ротации стопы необходимо тщательно исследовать пространство между внутренней лодыжкой и таранной костью; разрыв связочного аппарата может привести к расширению этого пространства.
Аксиома: переломы лодыжек со смешением всегда сопровождаются повреждением связок.
Аксиома: поперечные переломы лодыжек являются отрывными повреждениями, вертикальные переломы — результатом вклинения таранной кости в большеберцовую.
При повреждении в результате давления по оси могут возникнуть переломы пяточной кости и компрессионные переломы позвоночника, которые следует искать тщательным образом.
Лечение переломов костей голеностопного сустава
Целью лечения является анатомически точное восстановление вилки голеностопного сустава. Теоретически голеностопный сустав следует считать замкнутым кольцом, окружающим таранную кость. Как изображено на рис. 210, кольцо состоит из дистальной суставной поверхности большеберцовой кости, внутренней лодыжки, дельтовидной связки, пяточной кости, наружных связок, наружной лодыжки и межкостной перепонки. Как и при переломах таза, изолированный разрыв кольца (костный или сухожильный) считают стабильным повреждением. Примером стабильного повреждения является перелом лодыжки малоберцовой кости.
Два или более разрыва кольца приводят к нестабильному повреждению. Стабильные повреждения не требуют репозиции; лечение заключается в наложении задней лонгеты, приподнятом положении конечности, прикладывании льда и разгрузке конечности. По мере уменьшения отека необходимо наложить гипсовый сапожок со стопой в нейтральном положении сроком на 4—6 нед. Нестабильные повреждения обычно требуют репозиции.
Примером нестабильного перелома является двухлодыжечный перелом или перелом со смещением лодыжки малоберцовой кости. Как и при переломе тазового кольца, перелом со значительным смещением в кольце вышеуказанных структур означает наличие второго повреждения и классифицируется как нестабильное повреждение.
Сначала обычно предпринимают закрытую ручную репозицию, однако нередко требуется открытая репозиция. Неотложная помощь при этих повреждениях включает лед, приподнятое положение конечности, иммобилизацию и направление к ортопеду. Лечение переломов варьируется от закрытой репозиции с наложением гипсовой повязки до открытой репозиции с внутренней фиксацией (используется чаще). Кроме того, эти повреждения сопровождаются высокой частотой осложнений.
Осложнения переломов костей голеностопного сустава
Переломы костей голеностопного сустава часто сопровождаются развитием нескольких серьезных осложнений.
1. Травматический артрит развивается в 20—40% переломов голеностопного сустава. Особенно предрасположены к его развитию пожилые или лица с оскольчатыми переломами суставного кольца большеберцовой кости.
2. После растяжения связочного аппарата в результате удлинения латеральных связок нередко развивается рецидивирующая нестабильность таранной кости, что предрасполагает к повторным растяжениям.
3. После растяжения связочного аппарата могут наблюдаться подвывихи сухожилий малоберцовой кости вследствие разрыва верхнего малоберцового удерживателя.
4. Разновидностью симпатической дистрофии является атрофия Зудека с быстро развивающимся остеопорозом дистальнее места повреждения и жгучими болями в этой области. Восстановление нормальной функции голеностопного сустава обычно устраняет эти боли.
5. Нередко происходит оссификация межкостной перепонки голени. Больные при этом могут жаловаться на слабость или болезненные ощущения в голеностопном суставе.
6. Костно-хрящевые переломы блока таранной кости могут проявляться хронической болью, ограничением подвижности сустава или припухлостью.
— Также рекомендуем «Переломы бугра и отростков пяточной кости. Классификация, диагностика и лечение»
Оглавление темы «Переломы костей голени, стопы»:
- Переломы диафиза большеберцовой и малоберцовой костей. Диагностика и лечение
- Переломы (травмы) голеностопного сустава. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы бугра и отростков пяточной кости. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы тела пяточной кости. Диагностика и лечение
- Малые переломы таранной кости. Диагностика и лечение
- Большие переломы таранной кости (голоки, шейки, тела). Диагностика и лечение
- Вывихи таранной кости. Диагностика и лечение
- Перелом ладьевидной кости. Классификация, диагностика и лечение
- Перелом кубовидной или клиновидных костей. Диагностика и лечение
- Переломы плюсневых костей. Диагностика и лечение
Источник
ГЛАВА XXV
Переломы лодыжек наблюдаются часто, особенно зимой при гололедице. Возникают они обычно вследствие непрямой травмы. В зависимости от механизма различают пронационноабдукционные, супинационно-аддукционные, ротационные (эверсионные и инверсионные), сгибательные и разгибательные типы переломов лодыжек. Часто встречается сочетанный, или комбинированный, механизм перелома. В области нижнего конца костей голени наблюдаются атипичные и раздробленные переломы.
Пронационно-абдукционные переломы происходят при насильственном и чрезмерном повороте стопы вниз и отведении. В норме линия, по которой передается давление тяжести тела на стопу, проходит через голень на верхнюю поверхность таранной кости. Если стопа при повороте вниз и отведении упирается на свой внутренний край, то линия, по которой передается давление тяжести тела, проходит внутри от таранной кости. Дельтовидная связка три таком положении стопы натягивается. В большинстве случаев сама она не рвется, а отрывает всю внутреннюю лодыжку у основания или только верхушку ее. Далее таранная кость, упираясь под давлением тяжести тела в наружную лодыжку, ломает ее на уровне голеностопного сустава или, чаще, на 5-7 см выше, соответственно наиболее тонкой части малоберцовой кости (перелом Дюпюитрена). При этом может разорваться или оторваться от своего прикрепления с небольшой костной пластинкой (или без нее) более слабая передняя межберцовая связка. Между обеими берцовыми костями образуется небольшой (неполный) диастаз в 1-2 мм. В более тяжелых случаях также развивается или отрывается от заднего края большеберцовой кости более крепкая задняя межберцовая связка. При этом диастаз между берцовыми костями значительнее, а подвывих стопы кнаружи более выражен. Иногда при этом же механизме таранная кость подвертывается несколько боком и ее наружно-верхний край внедряется между бердовыми костями, разрывая не только межберцовые связки, но и межкостную перепонку в нижней половине голени. Расхождение вилки голеностопного сустава и подвывих стопы кнаружи при этом еще более значительны (перелом Мезоннева). В некоторых случаях расхождение вилки голеностопного сустава происходит вследствие того, что таранная кость, упираясь в наружный край большеберцовой кости, откалывает небольшой треугольный отломок.
Супинационно-аддукционные переломы лодыжек происходят при насильственном и чрезмерном повороте вверх и приведении стопы. По своему механизму этот перелом противоположен пронационно-абдукционному. Если стопа при подвертывании упирается на свой наружный край, то линия, по которой передается давление тяжести тела, проходит кнаружи от таранной кости. Пяточно-малоберцовая связка при таком положении стопы натягивается и может разорваться или надломить наружную лодыжку на уровне голеностопного сустава, или оторвать ее верхушку. Далее, при продолжающемся действии силы таранная кость, упираясь в наружную лодыжку, отламывает внутреннюю лодыжку вместе с нижневнутренней частью большеберцовой кости; линия излома имеет вертикальное направление. При продолжающемся действии силы происходит вывих стопы кнутри, а голень на уровне сустава смещается кнаружи.
Ротационные переломы лодыжек происходят при насильственном и чрезмерном выворачивании стопы, в большинстве случаев кнаружи (эверсионный тип), редко – кнутри (инверсионный тип). При выворачивании стопы кнаружи вначале возникает эверсионный перелом наружной лодыжки, обычно на уровне межберцового соединения или межберцовой кости на ее протяжении, причем могут разорваться или оторваться от большеберцовой кости вместе с костной пластинкой (или без нее) передняя и задняя межберцовые связки. Вилка сустава также может разойтись. Далее, при продолжающемся действии силы происходит перелом внутренней лодыжки.
Если одновременно с описанным механизмом переломов лодыжек стопа оказывается в положении легкого подошвенного сгибания, может отколоться отломок от заднего края большеберцовой кости. Иногда это бывает незначительный участок в виде чешуи кортикального слоя. В ряде случаев от заднего края откалывается значительная часть – треть или более нижней суставной поверхности большеберцовой кости, имеющая обычно форму треугольника с вершиной, обращенной кверху.
Изолированный сгибательный перелом заднего края большеберцовой кости, возникающий при насильственном и чрезмерном сгибании стопы, наблюдается редко. Смещения отломавшегося от заднего края большеберцовой кости треугольного фрагмента при изолированном переломе, как правило, не бывает. Смещение заднего края большеберцовой кости обычно наблюдается при сочетании этого перелома с переломом внутренней и наружной лодыжек.
Изолированный разгибательный перелом переднего края большеберцовой кости возникает при насильственном и чрезмерном разгибании стопы (в дальнейшем вместо «разгибание стопы» будет также применяться получивший широкое распространение термин «тыльное сгибание»), а также иногда при прямой травме в области эпифиза переднего нижнего края большеберцовой кости. Отломок имеет треугольную форму с верхушкой, обращенной кверху, и обычно смещается кверху и кпереди.
Полифокальные (сложные) переломы возникают при одновременном воздействии двух и более типичных механизмов. Наиболее часто встречаются переломы вследствие сочетания пронационно-абдукционного и ротационного механизма, а также сочетания пронационноабдукционного и ротационного механизма со сгибательным, сопровождающиеся отломом заднего «рая большеберцовой кости. Переломы лодыжек, сочетающиеся с переломом заднего или переднего края большеберцовой кости и подвывихом стопы кзади или кпереди, известны под названием перелома Потта (в Англии) и Десто (во Франции). Переломы лодыжек могут сочетаться также с переломом переднего края большеберцовой кости и смещением и подвывихом стопы кпереди.
Наиболее часто встречаются полифокальные переломы, затем пронационно-абдукционные и эверсионные. У детей в нижней части голени встречаются эпифизеолизы, переломы эпифизов и эпифизеолиз в сочетании с переломом метафиза.
В 50-70% случаев одно- и двухлодыжечные переломы не сопровождаются смещением отломков; в остальных случаях они осложняются смещением, расхождением вилки голеностопного сустава, вывихом или подвывихом стопы кнаружи или кнутри. При одновременном переломе заднего края большеберцовой кости под влиянием травмы и сокращения икроножных мышц к смещению стопы кнаружи или кнутри присоединяется смещение или вывих стопы кзади и кверху; оторвавшийся задний отломок при этом также смещается кверху. Таким образом, в этих случаях имеются сочетанные смещения.
Все переломы лодыжек, сопровождающиеся смещением столы, относятся к группе переломовывихов.
С клинической точки зрения, при травме голеностопного сустава наблюдаются изолированные переломы наружной лодыжки (сюда включаются и переломы малоберцовой кости выше уровня голеностопного сустава) или внутренней лодыжки и переломы обеих лодыжек. Эти переломы могут сочетаться с разрывом связок голеностопного сустава, отломом наружного края большеберцовой кости, переломом заднего или переднего края большеберцовой кости. В одних случаях смещения при таких переломах не бывает, в других в связи с этими осложнениями может произойти смещение или вывих стопы кнаружи или кнутри, расхождение вилки голеностопного сустава, вывих стопы кзади или кпереди.
Переломы одной или двух лодыжек могут сопровождаться одним из перечисленных выше осложнений или же сочетаться с двумя или всеми тремя осложнениями: например, перелом обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости с разрывом межберцового соединения, подвывихом стопы кнаружи и кзади.
Кожа при переломах с большим смещением стопы сильно напряжена и может лопнуть; чаще разрыв кожи наблюдается с внутренней стороны при смещении стопы кнаружи.
Источник