Фронтобазальный перелом
22.07.2020
Современные подходы к хирургическому лечению краниофациальной травмы
Хирургия краниофациальных повреждений является одним из динамично развивающихся разделов нейрохирургии. В последние два десятилетия в мировой медицине определение времени хирургического лечения переломов костей лицевого скелета смещается в сторону более ранних вмешательств
ВВЕДЕНИЕ
Черепно-лицевую травму понимают как сочетанную черепно-мозговую травму и травму костей лицевого скелета. Данный термин является аналогом термина краниофациальная травма. В более узком смысле термин краниофациальная травма используется при сочетании переломов лобной или других костей свода и основания черепа с переломами костей средней или средней и нижней зон лица.
В настоящее время количество пациентов с черепно-лицевой травмой в России значительное и продолжает неуклонно расти, в основном за счет дорожно-транспортного травматизма [1].
Оказанием помощи и лечением данной группы пострадавших занимаются представители различных специальностей: нейрохирурги, челюстно-лицевые хирурги, офтальмологи, но не всегда последовательно и эффективно. Выбор, последовательность и преемственность проводимых узкими специалистами оперативных вмешательств зачастую не соответствует степени и объему разрушений. Отказ от реконструктивных вмешательств часто мотивируется лишь фактом травмы мозга. Все это приводит к формированию стойких деформаций лицевого скелета, обрекая пациентов на длительное многоэтапное хирургическое лечение с далеко не всегда удовлетворительным результатом [1].
Изучение возможности выполнения ранних реконструктивных вмешательств в зависимости от тяжести травмы мозга является одной из актуальных задач. На современном этапе развития нейрохирургии определены принципы хирургических доступов, применяемых как в хирургии лицевого скелета, так и головного мозга и обеспечивающих свободное манипулирование и визуальный контроль в зоне вмешательства, оставаясь при этом эстетически приемлемыми [2, 3, 6].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Реконструктивные вмешательства в раннем периоде краниофациальной травмы проводились с 2007 года у 43 пациентов, из них 38 мужчин и 5 женщин. Большинство пострадавших являлись лицами трудоспособного возраста. Среди механизмов травмы преобладали дорожно-транспортные происшествия и криминальная травма.
Согласно классификации Hardt [4], учитывающей вовлечение в перелом переднего основания черепа, все черепно-лицевые повреждения подразделяются на:
, т. е. переломы средней зоны лица, которые, согласно общепринятой топографической классификации [5], делятся на центральные, латеральные, центро-латеральные и комбинированные центро-латеральные (рис. 1).
Переломы с вовлечением переднего основания черепа: фронтофациальные-фронтобазальные— переломы верхней зоны лица, вариантно вовлекающие стенки лобной пазухи, верхнеорбитальный край, крышу орбиты, продырявленную пластинку, крышу задних клеток решетчатого лабиринта, крышу и латеральную стенку клиновидной пазухи (рис. 2).
— переломы верхней и средней зон лица с вовлечением переднего основания черепа, делящиеся на черепно-верхнечелюстные переломы (комбинация различных черепно-верхнечелюстных повреждений с вариантным вовлечением орбит, назо-орбито-этмоидального комплекса, лобной области) и «панфациальные» переломы (травматическое повреждение всех зон лицевого скелета) (рис. 3).
В нашей работе данные повреждения распределились следующим образом: фронтофациальные-фронтобазальные — 17 пациентов, краниофациальные-фронтобазальные — 15 пациентов, субкраниальные— 11 пациентов.
Больные поступали в клинику в неотложном порядке, в сроки от нескольких часов до суток. На диагностическом этапе проводилось неврологическое обследование по общепринятой методике и включало оценку уровня сознания, наличие менингеальной и очаговой симптоматики.
Особое значение придавалось состоянию функций черепных нервов.
Также проводилось офтальмологическое обследование, по результатам которого выявлялась клиника снижения остроты зрения и глазодвигательные нарушения.
Инструментальная диагностика проводилась на мультиспиральном компьютерном томографе с трехмерной реконструкцией, за исключением пациентов, оперированных при поступлении.
Проникающий характер травмы выявлен у 15 пациентов. Признаки черепно-мозговой травмы разной степени тяжести отмечены во всех случаях. Хирургическое лечение проведено всем больным в сроки от нескольких часов до двух недель. При поступлении прооперированы 9 пациентов, которым требовалось хирургическое вмешательство по поводу интракраниальной травмы.
Выбор оперативного доступа при лечении переломов костей черепа и лицевого скелета должен в первую очередь определяться с точки зрения обеспечения свободного манипулирования и визуального контроля в зоне вмешательства.
Применялись следующие виды доступов либо их комбинации:
-трансфронтальные-транскраниальные доступы(различные варианты коронарного доступа);
-лицевые доступы, доступ через нижнее веко либо имеющуюся рану;
-внутриротовые доступы.
Хирургическое лечение краниофациальных переломов строилось на последовательном пошаговом лечении различных компонентов данного повреждения:
1) реконструкция и стабилизация переднего основания черепа и лобной части перелома, лечение травматических повреждений головного мозга и твердой мозговой оболочки;
2) реконструкция и стабилизация переломов средней зоны лица в ходе последующего этапа при краниофациальных переломах.
Выполнение основного этапа при субкраниальных переломах строится на принципах ассоциации черепно-лицевых хирургов (AO CMF) и состоит из открытой репозиции и стабильной фиксации переломов.
Все костные отломки максимально сохранялись и фиксировались титановыми мини- и микропластинами.
При невозможности сопоставления отломков костные дефекты размерами более 1–2 × 2–3 см замещались имплантами из титана (динамические титановые сетки).
В случаях множественных переломов последовательность репозиции и фиксации переломов была следующая: скулоорбитальный комплекс (скуловая дуга, лобно-скуловой шов, подглазничный край), латеральная скуло-верхнечелюстная опора, другие верхнечелюстные повреждения, носо-глазнично-решетчатый комплекс. Всем пациентам с повреждением твёрдой мозговой оболочки (15 человек) интраоперационно производилась пластика дефекта и устанавливался люмбальный дренаж сроком до 10 суток.
Оперативное лечение в раннем периоде не проводилось пациентам, имеющим верифицированную тяжелую травму головного мозга, но не требующую хирургического интракраниального лечения. Данная категория пациентов не была включена в исследование, в первую очередь, в связи со сложностью клинической оценки влияния реконструктивной операции на течение внутричерепной травмы и сомнительностью значимости функционального и эстетического выигрыша в условиях сомнительного прогноза для жизни и здоровья.
В связи с тем, что все оперативные вмешательства проводятся под контролем глаза, необходимости в рутинном стандартизованном рентгенологическом исследовании не возникало. В случаях необходимости контроля оперативного лечения по поводу интракраниального вмешательства использовалась КТ головного мозга в максимально ранние сроки; в случаях изолированных субкраниальных переломов достаточно было проведения рентгенологического исследования, в случаях же множественных переломов использовалась 3D-КТ.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Проведение реконструктивных вмешательств не привело к ухудшению течения травмы головного мозга ни у одного пациента. Не зафиксировано нарастания очаговой или общемозговой симптоматики. Летальных исходов не было. У всех больных в послеоперационном периоде достигнуты хорошие результаты в виде улучшения зрительных функций, уменьшения диплопии.
Эстетический результат оценен как хороший и удовлетворительный.
Приводим клинические примеры.
Пациент С., 20 лет. Диагноз: открытая черепно-мозговая травма. Краниофациальный фронтобазальный перелом (открытый проникающий перелом свода и основания черепа). Ушиб головного мозга средней степени. Ушибленная рана лобной области.
Поступил в неотложном порядке через сутки после травмы, полученной в быту (падение с велосипеда), с жалобами на выраженные головные боли, общую слабость, невозможность открыть правый глаз.
Общее состояние пациента средней степени тяжести, в неврологическом статусе отмечается наличие общемозговой симптоматики в виде головных болей, тошноты, головокружения. Среди очаговой симптоматики констатировано наличие ограничения движений правого глазного яблока вверх, анизорефлексии с оживлением рефлексов справа, выраженных статокоординаторных нарушений. Из бифронтального доступа проведена операция — резекция задней стенки лобной пазухи, ее облитерация костной стружкой и пластика основания передней черепной ямки надкостницей и материалом «Тахокомб», открытая репозиция и фиксация титановыми пластинами многооскольчатого фронтобазального перелома.
Интраоперационно на 10 суток установлен юмбальный дренаж (с целью профилактики назоликворреи), назначен курс консервативной терапии (сосудистая, метаболическая, дегидратационная, антибиотикотерапия). Послеоперационных осложнений не было. Рана зажила первичным натяжением.
Пациент выписан в удовлетворительном состоянии. Приведём ряд иллюстраций (рис. 4–7).
Пациент О., 1961 г. р. Диагноз: комбинированный центральный перелом средней зоны лица (перелом спра ׀׀׀-назо-орбито-этмоидального комплекса, ФОР с образованием костного дефекта слева ׀׀-ва, ФОР в области верхней челюсти справа, инородное тело (стекло) в проекции верхнечелюстной пазухи). Ушиб головного мозга лёгкой степени.
Состояние после энуклеации правого глазного яблока. Рвано-ушибленная рана лица. Поступил в неотложном порядке через сутки после производственной травмы (удар тяжёлым предметом). Доставлен из области.
Жалобы на наличие дефекта лица, отсутствие зрения справа, нарушение прикуса. Общее состояние пациента средней степени тяжести, при неврологическом осмотре выявлено наличие общемозговой симптоматики, анизорефлексии, умеренных статокоординаторных нарушений.
Совместно с челюстно-лицевым хирургом проведена операция (из бифронтального доступа и доступа через лицевую рану)— репозиция комбинированного центрального перелома средней зоны лица и фиксация отломков титановыми пластинами. Послеоперационных осложнений не было. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии.
На рисунке 8 приведена компьютерная томограмма до операции, на рисунке 9 — после операции. Достигнут хороший косметический результат.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проведение реконструктивных оперативных вмешательств по поводу переломов костей верхней и средней зон лица с использованием рекомендаций ассоциации черепно-лицевых хирургов (AO CMF) может осуществляться в максимально ранние сроки (от нескольких часов с момента травмы), в т. ч. и одномоментно с интракраниальным вмешательством, что позволяет добиться максимального эстетического и функционального результата, избежать или свести к минимуму возникновение посттравматических деформаций и не приводит к ухудшению течения травмы головного мозга.
Использование комбинированных доступов позволяет создать достаточный хирургический коридор и осуществлять свободное манипулирование в зоне повреждения.
Использование в качестве фиксирующего материала титановых имплантов достаточно и не приводит к осложнениям, даже в случае открытых проникающих черепно-мозговых травм.
ЛИТЕРАТУРА
1.Бельченко В.А.Черепно-лицевая хирургия: рук. для врачей. М.: Мед. информ. агентство, 2006. 340 с.
2.Пейпл А.Д.Пластическая и реконструктивная хирургия лица. М.: Бином, 2007. 951 с.
3.Banks P., Brown A.Fractures of the facial skeleton. Oxford; Boston: Wright, 2001. 196 p.
4.Hardt N., Kuttenberger J.Craniofacial trauma: diagnosis and management. Berlin: Sprin ger, 2010. 278 p.
5.Mathog RH. Atlas of craniofacial trauma. Philadelphia: Saunders, 1992. 561 p.
6.Peterson’s principles of oral and maxillofacial surgery/ M.Miloro [et al]. 2th edition. Waite — London: Hamilton. BC Decker Inc., 2004. 1478 p.
Сведения об авторах:
1.Бухер Марк Михайлович ГОУ ВПО УГМА Росздрава, г. Екатеринбург, врач-нейрохирург, аспирант кафедры нервных болезней и нейрохирургии; e-mail: bukher@cranio-facial. ru.
2.Сакович Владимир Петрович — УрГМА, нейрохирург, профессор, д.м. н., профессор кафедры нервных болезней и нейрохирургии.
3.Цех Дмитрий Викторович — МУ ЦГКБ No 23, г. Екатеринбург, врач-нейрохирург, аспирант кафедры нервных болезней и нейрохирургии ГОУ ВПО УГМА Росздрава
Теги: черепно-лицевая травма
234567
Начало активности (дата): 22.07.2020 15:30:00
234567
Кем создан (ID): 989
234567
Ключевые слова:
краниофациальная травма, черепно-лицевая травма, повреждение верхней зоны лица, повреждение средней зоны лица, реконструктивные вмешательства, раннее хирургическое лечение
12354567899
Источник
ТРАВМЫ Л.О.Р.-ОРГАНОВ
Повреждения верхней зоны лицевого скелета (лобно-носоглазничная область)
При травмах верхнего отдела лица наиболее частым видом повреждений являются
изолированные переломы носовых костей, что объясняется выступающим
расположением носа и относительной хрупкостью его скелета. Различают
- односторонние (унилатеральные)
- двусторонние (билатеральные)
переломы костей
носа. При переломах могут происходить
- значительные смещения фрагментов костей и
- деформации — искривления носа (при боковых смещениях) или
- уплощение его спинки
(при вдавлениях спереди).
Переломы костей носа обычно сопровождаются
кровотечением и затруднением носового дыхания.
Рентгенологически распознавание изолированных переломов носовых костей, как
правило, не вызывает каких-либо затруднений: они хорошо выявляются на снимках
костей носа в боковой проекции. Лишь для уточнения характера смещения костных
отломков следует производить снимки области корня носа в аксиальной проекции.
Могут также наблюдаться изолированные переломы лобной кости в области ее верхнеглазничного края или же передней стенки лобной пазухи. Эти переломы
отчетливо выявляются на снимках области глазниц в носоподбородочной проекции.
Повреждения верхнеглазничного края лобной кости представляются в виде угловатой,
ступенеобразной деформации или фрагментации этого края в месте перелома.
Переломы передней стенки лобной пазухи сопровождаются потерей воздушности ее
вследствие гемосинуса, однако на обычных снимках нередко не обнаруживаются
вследствие суперпозиции другими структурами костей черепа. Для выявления
переломов передней стенки необходимо производить снимки лобной пазухи в
аксиальной (теменной) проекции, а в сомнительных случаях прибегать к томографии
в аксиальной проекции.
Указанные изолированные переломы носовых костей или лобной кости серьезной
опасности не представляют и достаточно легко распознаются клинически и
рентгенологически. Однако эти переломы могут сочетаться с нарушением целости
передней черепной ямки и повреждениями твердой мозговой оболочки и головного
мозга. Такие сочетанные, комплексные переломы верхнего отдела лицевого скелета
принято называть передними парабазальными, фронтобазальными или лобно-лицевыми
повреждениями.
Особое значение комплексных лобно-лицевых (фронтобазальных) повреждений
обусловливается одновременным нарушением целости передней черепной ямки и
околоносовых воздухоносных пазух (лобная пазуха, решетчатый лабиринт).
Вследствие этого даже при сохранении целости кожного покрова верхнего отдела
лица может образоваться патологическое сообщение полости черепа с околоносовыми
пазухами, а следовательно, возможно проникновение инфекции в полость черепа, что
чревато опасными осложнениями.
Нужно также иметь в виду особенности механизма
возникновения лобно-лицевых переломов. Вследствие смягчения повреждающего удара,
обусловленного своеобразием архитектоники структурной основы
носолобно-глазничного комплекса, даже в случаях обширных повреждений костей
клинические проявления, характерные для поражения головного мозга, нередко
незначительно выражены.
В остром периоде у таких пострадавших перелом основания черепа клинически
часто не распознается и своевременное рентгенологическое обнаружение сочетанных
лобно-лицевых повреждений имеет важное практическое значение.
Обширные повреждения лобной кости в виде множественных трещин или оскольчатых
переломов с нарушением целости стенок лобной пазухи; а нередко и решетчатого
лабиринта хорошо выявляются на обычных снимках, особенно выполненных в
носоподбородочной проекции. Важно учитывать косвенные признаки — потеря
воздушности и затенение околоносовых пазух вследствие гемосинуса. Иногда
обнаруживается пневмоцефалия — проникновение воздуха в полость черепа через
патологическое сообщение этой полости с околоносовыми пазухами (рис. 80).
Рис. 80. Рентгенограмма черепа в носоподбородочной проекции. Перелом лобной
кости с нарушением целости (фрагментация) стенок лобной пазухи. Снижение ее
воздушности, пневмоцефалия (неравномерное просветление на фоне верхнего края
пазухи) указывают на нарушение целостности передней черепной ямки. Оскольчатый
перелом левой скуловой кости.
Пневмоцефалия может развиться в первые часы либо спустя несколько дней
после травмы.
Нередко при лобно-лицевых повреждениях возникают локальные переломы с
образованием небольших трещин задней стенки лобной пазухи и решетчатой
пластинки, а также фрагментацией петушиного гребня. Такие переломы на обычных
снимках определяются недостаточно четко. Для достоверного выявления подобных
повреждений в области передней черепной ямки необходимо
томографическое
исследование.
На томограммах обычно обнаруживаются даже небольшие переломы в виде
растрескивания и фрагментации костных стенок лобной пазухи и решетчатого
лабиринта, а также смещение костных фрагментов. Особенности лобно-лицевых травм
наиболее отчетливо распознаются на КТ. При этом удается установить не только
признаки переломов костей в области передней черепной ямки, но и возможное
повреждение головного мозга.
При травмах верхнего отдела лица могут наблюдаться повреждения глаз, слезных
органов и других не костных структур глазниц. Своеобразным видом повреждений
являются так называемые разрывные (гидродинамические) переломы костных стенок
глазниц, возникающие при ударах тупыми предметами. Это приводит к резкому
повышению внутриглазничного давления, вследствие чего образуются разрывы
(растрескивания) костных стенок глазницы в наиболее тонких участках. Нередко при
этом обнаруживается внедрение окологлазничной клетчатки в верхнечелюстную пазуху
или решетчатый лабиринт, а иногда и ущемление мышц глаза. Это обусловливает
нарушение зрения (диплопию), а в некоторых случаях значительное смещение глаза
(энофтальм).
Рентгенологически разрывные переломы костных стенок глазниц непосредственно не
выявляются; устанавливаются лишь косвенные признаки:
- затенение околоносовых
пазух вследствие гемосинуса, - уплотнение тканей глазницы из-за кровоизлияния и
отека, - наличие воздуха в мягких тканях глазницы (интрапальпебральная или
интраорбитальная эмфизема).
Более отчетливо и достоверно признаки разрывных
переломов стенок глазниц определяются с помощью обычной томографии (рис. 81).
Рис. 81. Рентгенограмма и томограмма глазниц. Ушиб левого глаза, перелом
внутренней и нижней стенок глазницы.
а -рентгенограмма области глазниц в передней полуаксиальной проекции.
Отмечаются выраженные утолщение и уплотнение тканей левой глазницы.
Пневматизация клеток решетчатого лабиринта слева снижена;
б — томограмма в прямой проекции. Определяются признаки фрагментации и деформации
внутренней и нижней стенок левой глазницы (нарушение их целости по типу
разрывного перелома).
Компьютерная томография позволяет изучить характер повреждений наиболее
детально. При этом четко обнаруживаются повреждения не только костных стенок, но
и мягко-тканных структур глазницы.
Таким образом, при травмах верхнего отдела лица наиболее часто встречаются
изолированные переломы носовых костей или лобной кости, рентгенологическое
распознавание которых обычно не вызывает затруднений.
Вместе с тем наиболее
ответственной задачей рентгенологического исследования пострадавших с
повреждениями в верхней зоне лицевого скелета (лобно-носоглазничной области)
является своевременное обнаружение лобно-лицевых переломов, т. е. сочетанных
повреждений костей в области передней черепной ямки. Большое практическое
значение имеет также рентгенологическое исследование для распознавания разрывных
переломов стенок глазниц.
(Кишковский А., Тютин Л. «Неотложная рентгенодиагностика», М., 1989)
Используются технологии uCoz
Источник