Формы вдавленных переломом
22 февраля 2018945,4 тыс.
Местонахождение наиболее важных органов любого живого существа, даже совершенно неизвестного, легко определить по максимальной степени защиты: самое толстое место панциря, самые крепкие кости, самые глубокие складки и т.д. В отношении человека природа или, точнее говоря, эволюция тоже отлично «знала», как и что защищать в первую очередь: сердце, легкие, но особенно – спинной и головной мозг. На вершину иерархической биопирамиды человека вознесло не сердце, – оно есть у всех высших скелетных многоклеточных, – а его уникальная центральная нервная система, исключительно сложная и очень уязвимая. Эволюция сделала все, что смогла; усилить защиту еще больше означало бы увеличить массу тела, ограничить подвижность, дополнительно затруднить роды (уже и без того непростые, потребовавшие компенсировать размер головы плода специальным эволюционным механизмом «родничка»).
Позвоночник и спинной мозг – разговор особый. Отдельной статьи требуют также самые распространенные виды черепно-мозговой травмы (ЧМТ): коммоция и контузия. Коммоция и контузия (сотрясение и ушиб головного мозга)»]. Здесь же ограничимся рассмотрением одного из наиболее тяжких вариантов ЧМТ, а именно перелома костей черепа с вдавлением.
Безопасных ЧМТ не бывает. Головной мозг действительно очень уязвим, к нему нельзя даже прикасаться. Из всех причин механической компрессии (сдавления) мозга на первом месте стоит гематома, на втором – вдавленный перелом. Практически всегда (более 98% случаев) средняя и тяжелая черепно-мозговая травма сопровождается тем или иным объемом кровоизлияния под мозговые оболочки, в желудочки или в вещество мозга, что само по себе может оказаться фатальным. Среди всех регистрируемых в травматологии летальных исходов черепно-мозговые травмы как непосредственная причина смерти занимают первое место, и обеспечивается это лидерство именно переломами костей черепа. В структуре причин самого перелома – легко предсказуемые факторы: производственный и бытовой травматизм, дорожно-транспортные происшествия, всевозможные криминальные ситуации, рельсовая травма… и за каждым из этих пунктов статистика отчетливо высвечивает тень национального проклятья и позора, ненасытного людоеда, который в яростной песне Б.Б.Гребенщикова именуется «бес» и «демон Алкоголь».
Однако тяжелые черепно-мозговые травмы, в том числе с переломами костей черепа, получают, конечно, не только «анти- и асоциальные элементы, находящиеся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения». Страдают люди наиболее активного, трудоспособного, продуктивного возраста. Мужчины – более чем вдвое чаще, чем женщины.
Этиопатогенез
В данном случае подробно разбирать причины (что включается понятием «этиопатогенез» наряду с механизмами и закономерностями развития болезни), видимо, нет особого смысла: любой психически здоровый человек понимает, что голову надо беречь и охранять превыше всего, соблюдать все меры предосторожности и правила техники безопасности, пользоваться защитными средствами, падать только на бок (ни в коем случае не навзничь) и т.д. Кроме того, основные группы причин уже приведены выше.
Что касается механизмов возникновения переломов черепа, то они достаточно сложны и, – пусть даже прозвучит тавтологично, – связаны преимущественно с механикой, кинетикой и динамикой травматического воздействия.
Вдавленный перелом, по определению, представляет собой нарушение природной целостности и формы черепной коробки: какая-то ее площадь проминается ударом или давлением вовнутрь. Различают три основных типа такого перелома:
- импрессионный (поверхность черепа остается относительно непрерывной; травмированный участок сохраняет связь с интактным сводом, но ударной силой вминается по типу конусо- или чашеобразного кратера);
- депрессионный (образуются полностью отколотые фрагменты кости, которые находятся ниже уровня поверхности основного свода, т.е. во внутреннем пространстве черепной коробки);
- экспрессионный (во многих источниках не упоминается, однако на практике действительно встречается как отдельный вариант: отломки костей вывернуты под каким-либо углом к поверхности черепа и частично выступают наружу над ее уровнем).
При травме такой интенсивности, которая смогла обусловить вдавленный перелом, всегда повреждаются не только костные структуры, но и вещество головного мозга. В самом лучшем случае, происходит тяжелая контузия (ушиб, обычно с кровоизлиянием и гематомой) без разрыва мозговых оболочек – если они и остаются сохранными, то чаще у молодых пострадавших, поскольку степень эластичности и прочности тканей существенно зависит от возраста.
Характер деформирующего костного разрушения также в какой-то степени зависит от биохимического состава костей, их прочности и толщины в месте удара, – который, в свою очередь, может прийтись как в середину одной из 23 костей черепа, так и в стык между ними, что при одной и той же силе приведет к разным последствиям. Главными же факторами являются векторы приложенных сил и реактивных внутренних напряжений. Чем ближе к нормали (прямому углу, перпендикуляру в данной точке поверхности) угол удара или давления, тем мощнее разрушительный эффект – интуитивно ясно, что удар по касательной менее опасен. При равной силе, чем меньше площадь соприкосновения, тем выше локальное давление, – это элементарный физический закон, который делает заостренные предметы гораздо более опасными, чем тупые. Чем больше импульс (уст. «количество движения», т.е. произведение массы движущегося тела на его скорость), тем мощнее удар. При падении с высоты или ином ускоренном движении, которое в доли секунды останавливается неподвижным или движущимся навстречу препятствием, физический патогенез несколько отличается от такового при ударе по неподвижной голове: возникает не только «пролом» кости, но и гораздо более опасное (зачастую фатальное) инерционное смещение головного мозга внутри черепной коробки с дополнительным ударом о внутреннюю поверхность черепа.
Зачастую вдавленный перелом сопровождается линейным, звездчатым или «паутинным». Чрезвычайно опасна, при прочих равных условиях, политравма, т.е. одновременное (с вдавленным переломом черепа) травматическое поражение еще нескольких ключевых органов: прогноз в этом случае статистически совсем плох, поскольку степени тяжести каждой травмы, так сказать, не суммируются, а умножаются, то есть последствия взаимно потенцируют друг друга.
Данные о летальности весьма разнятся в зависимости от источника, региона исследования и постановки статистико-аналитической задачи. Однако известно, что 40-60% пациентов с открытой черепно-мозговой травмой погибают еще до того, как попадут в учреждение неотложной помощи.
Достоверно известен и другой факт: автомобильные ремни и подушки безопасности, наличие на голове защитной каски, шлема или просто плотного (например, мехового) головного убора, – не говоря уже об элементарной осторожности, диктуемой инстинктом самосохранения и званием «sapiens», – во многих случаях действительно спасают жизнь. В самом буквальном смысле.
Симптоматика
Клиническая картина вдавленного перелома черепа весьма вариативна: она зависит от силы и локализации удара, степени контузии и механического поражения мозга отломками, инфекционного, шокового и многих других факторов. Чаще всего пострадавший теряет сознание, которое затем может либо восстановиться (хотя бы частично) через несколько минут, либо перейти в коматозное состояние, нередко с последующим летальным исходом. В зависимости от области и масштабов поражения мозга, в разных случаях отмечаются нарушения или выпадения различных функций: двигательных (парезы, параличи на стороне, противоположной месту удара), сенсорных, речевых, мнестических и т.д. Больной может впасть в оглушенность или глубокий сопор, утратить способность к ориентации в собственной личности и ситуации; иногда развиваются эпилептические припадки. Типичен интенсивный болевой синдром, но в отдельных случаях наблюдается анальгезия и анозогнозия (полное отрицание каких-либо проблем со здоровьем); нередки вспышки психомоторного возбуждения, рвота. При открытой ЧМТ с повреждением кожных покровов черепа и обширным скальпированием, разрывом артериол и мозговых артерий – кровопотеря может быть очень быстрой и массивной, что приводит к геморрагическому (гиповолемическому) шоку или острой ишемии мозга. Классическим симптомом тяжелой черепно-мозговой травмы считается «симптом панды» («симптом черных очков»), т.е. наличие широких темных кругов вокруг глаз. Прогностически неблагоприятным признаком служит истечение ликвора и/или крови из носа, ушей, рта и т.п. При быстро прогрессирующем отеке мозга может развиться острая, – и часто фатальная, – дыхательная недостаточность.
В то же время, клиника черепно-мозговой травмы зачастую парадоксальна, т.е. тяжесть состояния не соответствует реальной тяжести поражения. Иными словами, даже при опасной травме психоневрологическая симптоматика может оказаться вполне умеренной, и наоборот.
Диагностика
Врачу неотложной помощи важно собрать подробные анамнестические сведения об обстоятельствах получения травмы, характере поражения, состоянии больного к моменту травматизации и динамике возникших вследствие травмы нарушений. Обычно эта информация сообщается очевидцами (если они есть), реже самим пострадавшим (если он в состоянии осмысленно отвечать на вопросы).
Производится осмотр, исследуются основные рефлексы и жизненные показатели (пульс, дыхание, АД), оценивается общее состояние и психический статус больного. После доставки больного в специализированное медучреждение в экстренном порядке назначается КТ или МРТ; если томографическая аппаратура недоступна – производится рентгенография черепа в нескольких проекциях. Отбирается материал для лабораторной экспресс-диагностики (включая, как правило, пункционный забор ликвора).
Лечение
Возможности доврачебной помощи, как и ее эффективность, в рассматриваемой ситуации весьма скудны; более того, это тот случай, когда чрезмерная активность в желании помочь может резко усугубить состояние больного. Прежде всего, необходимо обеспечить безопасность и неподвижность, зафиксировать голову пораженным участком кверху, немедленно вызвать «Скорую» или любую другую помощь. Самостоятельная транспортировка больного является экстремальным, крайним выходом, – когда такая возможность есть, а ждать «Скорую» по каким-либо причинам пришлось бы слишком долго, что заведомо означало бы смерть пострадавшего. При сильном кровотечении необходимо осторожно наложить чистую повязку, при отсутствии дыхания и других признаков жизни – начинать сердечно-легочную реанимацию.
Любой вдавленный перелом черепа создает абсолютные показания к неотложному или экстренному нейрохирургическому вмешательству. После антисептической и гемостатической обработки устраняется компрессия мозга вмятыми фрагментами, извлекаются вонзившиеся отломки, производится репозиция костей и другие хирургические действия, необходимые в конкретном случае. Принимаются противоотечные меры. Обязательным является мощное антибиотическое прикрытие.
Операция может занять несколько часов, но даже самое сложное и квалифицированное вмешательство, к сожалению, не гарантирует того, что в ходе операции или в постоперационном периоде (более или менее отдаленном) не разовьются осложнения, несовместимые с жизнью.
Дальнейшая поддерживающая терапия и реабилитационная тактика полностью определяется характером и выраженностью резидуального, остаточного психоорганического синдрома.
Источник
Publication in electronic media: 6.06.2010 under https://journal.forens-lit.ru/node/164
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Новосибирск 2009 Вып. 15
А. Б. Шадымов, М. А. Казымов
г. Барнаул.
Одной из главных задач органов расследования является установление орудия преступления, идентификация которого входит в компетенцию судебно-медицинского эксперта.
Целью данного исследования было изучение идентификационной пригодности вдавленных переломов плоских костей черепа возникающих от ударов предметами удлиненной формы, одинаковых размеров и массы. Для этого использовали предметы с различным рельефом контактирующей поверхности (выраженное ребро и цилиндр) и различными показателями твердости (сталь — твердый материал, дерево — материал сопоставимый по твердости и пластичности с костью, стекло — хрупкий материал, резина — упругий материал). Всего было проведено 60 экспериментов (табл. 1).
Таблица 1
Основные характеристики травмирующих предметов
| Предмет | Металл | Дерево | Стекло | Резина | |||
| Параметры | ребро | цилиндр | ребро | цилиндр | ребро | цилиндр | цилиндр |
| Длина (м) | 0,6 | 0,6 | 0,6 | 0,67 | 0,3 | 0,3 | 0,6 |
| Диаметр (м) | 0,06 | 0,06 | 0,075 | 0,033 | |||
| Масса (кг) | 1 | 1,5 | 0,6 | 0,68 | 0,6 | 0,7 | 0,84 |
| Кол-во эксп. | 10 | 7 | 15 | 8 | 9 | 7 | 4 |
Удар ребром удлиненного предмета
При воздействии металлическим уголком деформаций пуансона не выявлялось.
Удары в участки костей с малым радиусом кривизны (менее 6,7 см) наружной компактной пластинки (НКП) формировали переломы ланцетовидной формы с остроугольными краями, длинник которых всегда совпадал с осью травмирующего орудия. Установлено преобладание соотношения длины и ширины вдавления на наружной компактной пластинке (в среднем 3,72); над таковым на внутренней (в среднем 1,92). Площадь перелома была существенно больше на внутренней компактной пластинке (ВКП) (в среднем 10,18 см²), чем на наружной (в среднем 7,4 см²).
При ударе в плоские участки черепов (радиус кривизны более 6,7 см), площадь контакта была больше предыдущей. Так, соотношение длины к ширине вдавленного перелома на наружной компактной пластинке составляло 4,1. Отмечалось значительное (в 2,5 раза) различие в площади переломов на наружной (5,0 см²) и внутренней (12,6 см²) компактной пластинке.
Стенки переломов были отвесные с формированием ряда кортикальных трещин разрывного характера (3 — 4 и более), ориентированных вдоль длинной оси перелома (рис 1.). Эти трещины располагались на расстоянии 1 — 2 мм друг от друга, с образованием ланцетовидных фрагментов с остроугольными концами.
Рис. 1. Вдавленный перелом при ударе металлическим уголком (наружная компактная пластинка)
Дно этих переломов всегда в одной плоскости и разделяется центральной трещиной. Стенки вдавления сходятся практически под прямым углом (от 91,7° в выпуклых участках до 99° в плоских). В стенках и дне переломов часто отмечалось внедрение фрагментов волос (рис. 2).
Рис. 2. Внедрение волос в области дна перелома
Отмечалось выраженное смятие костной ткани, сопровождающееся сближением наружной и внутренней компактных пластинок в дне перелома по острым углом (рис. 3).
Рис. 3. Смятие костной ткани
Иногда в переломе отображался угол воздействия орудия на кость, что обусловлено как направлением движения предмета, так и зоной черепа (граница между плоским и выпуклым участками кости) (рис 4).
Рис. 4. Удар в пограничную зону прочностного и непрочностного участков (наружная компактная пластинка)
Со стороны участка большой кривизны формировались продольные кортикальные трещины, а со стороны плоского образовывался только один фрагмент ланцетовидной формы с остроугольными концами.
В экспериментах с деревянным бруском, отмечались незначительные смятия древесины в месте контакта.
На костях черепа формировались линейные переломы, реже — переломы по типу несформированного вдавленного. Лишь в одном случае, при ударе в плоский участок, с кривизной кости 7,4 см на наружной компактной пластинке, нами был получен вдавленный перелом. Он имел вытянутую форму с преобладанием длины над шириной (3,3 раза на НКП и 1,9 на ВКП). Заостренный вид конца перелома со стороны плоского участка кости.
У внешнего края перелом имел 2 продольные трещины НКП, расположенные на расстоянии не более 2 — 3 мм от края перелома. На дне перелома — продольная центральная трещина. Дно перелома находится в одной плоскости, без элементов террасовидности, однако угол схождения стенок перелома уже составляет 133° (рис 5).
Рис. 5. Перелом черепа при ударе ребром деревянного бруска (наружная компактная пластинка)
Из 9-ти ударных воздействий ребром квадратной стеклянной бутылки травмирующий объект обычно полностью разрушался.
Переломы костей черепа сформировались лишь в 4-х случаях и лишь один из них был вдавленным. Этот перелом возник на плоском участке черепа (кривизна на наружной компактной пластинке — 9,0 см). Длинник перелома также совпадал с длиником травмирующего объекта. Фрагменты кости, погруженные в полость черепа, разделялись центральной трещиной в виде смятия компактного вещества на наружной компактной пластинке, с образованием костной складки. Концы перелома остроугольные. Угол между частями погруженного фрагмента, учитывая минимальную глубину его погружения, приближался к открытому yглу, и составлял 171°. Стенки перелома пологие, без дополнительных продольных кортикальных трещин (рис. 6.).
Рис. 6. Вдавленный перелом при ударе ребром стеклянной бутылки (наружная компактная пластинка)
Улар удлиненным цилиндрическим предметом при ударах металлической трубой (деформаций последней не наблюдалось) в участки черепов с небольшим радиусом кривизны наружной компактной пластинки (от 4,5 см до 6,3 см) чаще всего, в контактноЙ зоне, возникали переломы по типу несформированного вдавленного.
Все переломы имели форму овала, большим размером ориентированного вдоль оси травмирующего орудия, ограниченного одной, либо двумя дугообразными трещинами. Соотношение длины к ширине в среднем равнялись 1,75. Площадь переломов в среднем составила 7,43 см². Вне контактной зоны наблюдались локально-конструкционные или конструкционно-локальные трещины (рис. 7).
Рис. 7. Перелом по типу «несформированного вдавленного» в сочетании с радиальными трещинами
При аналогичных воздействиях в плоские участки свода черепа (кривизна НКП 7,4 — 7,8 см) всегда были получены вдавленные переломы.
На НКП они имели характерный вид овала (с соотношением длина/ширина в среднем 1,4, и площадью в среднем 20 см²), ориентированного большим размером вдоль оси травмирующего орудия, дно переломов имело желобовато-вогнутый вид с наличием Х-образного смятия или растрескивания НКП, внешний край переломов представлен в виде 1 — 2-х дугообразных трещин (рис. 8.).
Рис. 8. Вдавленный перелом при ударе металлическим цилиндром (наружная компактная пластинка)
При ударном воздействии бейсбольной битой на ее поверхности существенных деформаций не выявлено. На участке свода черепа с малой кривизной наружной компактной пластинки — 6,2 см, был получен характерный перелом, который отобразил в себе все признаки, присущие для цилиндрической формы орудия. Форма перелома в виде овала, соотношение длина/ширина — 1,5, площадь перелома 18,5 см2 на наружной компактной пластинке. Стенки перелома представлены тремя рядами дугообразных трещин, расстояние между которыми колеблется от 0,2 см до 0,7 см (в среднем 0,45 см), со значительным (в случае воздействия в бугор) углом наклона и террасовидным погружением осколков в полость черепа. Дно перелома желобовато-вогнутого вида (рис. 9.).
Рис. 9. Вдавленный перелом при ударе деревянным предметом цилиндрической формы в прочностной участок черепа (наружная компактная пластинка)
В остальных случаях, независимо от формы черепа и типа строения диплое, образовались линейные переломы, не отобразившие форму травмирующего объекта.
Ударные воздействия в плоские участки, с кривизной наружной компактной пластинки от 6,9 см до 9,9 см всегда приводили к образованию вдавленных переломов с теми же характерными признаками: форма — овальная, соотношение длина/ширина в среднем 1,5, площадь переломов в среднем 33,5 см².
Однако, в отличие от переломов в участках с выраженной кривизной, в этих наблюдениях формировались переломы ограниченные всего 1 — 2-мя дугообразными трещинами, без выраженной остаточной деформации области перелома (даже после сопоставления осколков), но с более выраженными конструкционными разрушениями (рис. 10).
Рис. 10. Вдавленный перелом при ударе деревянным предметом цилиндрической формы в непрочностной участок черепа (наружная компактная пластинка)
При ударах стеклянной бутылкой (0,7 л) она обычно полностью разрушалась.
Воздействие в выпуклые участки черепов, переломы образовались лишь в 2-х случаях. Линейный перелом не отображал свойств травмирующего орудия. Перелом по типу несформированного вдавленного имел схожие признаки — овальная форма в виде 1 — 2-х дугообразных трещин, ограничивающих края перелома, соотношение длина/ширина — 1,5, площадь на наружной компактной пластинке — 14 см². Радиус кривизны кости составил 6,0 см на наружной компактной пластинке.
Вне пределов контактной зоны сформировались 2 конструкционные трещины (рис. 11.).
Рис. 11. Вдавленный перелом при ударе стеклянным предметом цилиндрической формы в прочностной участок черепа (наружная компактная пластинка)
В плоских участках, с радиусом кривизны на наружной компактной пластинке 7,2 — 9,7 см переломы образовались во всех случаях. Наиболее информативным был вдавленный перелом, образовавшийся при ударе в плоский участок черепа, который обладал следующими характеристиками: форма в виде овала с соотношением длина/ширина 1,2, ориентированного вдоль оси травмирующего орудия, площадь перелома 31,7 см². В контактной зоне перелом был представлен двумя рядами концентрических трещин, расстояние между которыми колебалось от 0,6 см до 1,5 см (в среднем 1,05 см) и было меньше в участке с более выраженной кривизной и наоборот, увеличивалось с уменьшением кривизны, среднее значение которой в зоне перелома составило 7,2 на НКП (рис. 12.).
Рис. 12. Вдавленный перелом при ударе стеклянным предметом цилиндрической формы в непрочностной участок черепа (наружная компактная пластинка)
Осколки террасовидно погружались в полость черепа, что придавало желобовато-вогнутый вид дну перелома. Ввиду большой площади контакта погружение костной ткани было более равномерным, чем при ударах предметами, обладающими ребром, что проявлялось в практически параллельном положении друг относительно друга наружной и внутренней компактных пластинок. Внедрения волос в костную ткань при ударах цилиндрическими предметами не наблюдалось (рис. 13).
Рис. 13. Отсутствие смятия костной ткани и параллельное положение наружной и внутренней компакты при ударе предметом цилиндрической формы (наружная компактная пластинка).
Ударные воздействия резиновой дубинкой (РП-73) не приводили к формированию каких-либо контактных следов, как на травмирующем предмете, так и на костях черепа.
Переломы образовались всего в 2-х случаях, и были представлены идентичными друг другу линейными трещинами в височной ямке вне контактной зоны (как следствие перераспределения энергии нагружения), независимо от формы черепа и типа диплоэ.
Таким образом, полученные нами результаты позволяют уверенно утверждать, что детальный анализ морфологических особенностей вдавленных переломов костей свода черепа (форма, края, концы, площадь, в сопоставлении с характеристикой травмируемого участка черепа могут помочь эксперту в установлении свойств травмирующего предмета:
- форма (удлиненная или нет);
- рельеф поверхности (ребро, цилиндр);
- твердость ударяющей поверхности (тверже кости, сопоставим по твердости или меньше твердости кости).
Источник