Формулировка диагноза перелом ребер

Жалобы на боль в грудной клетке слева,
усиливающуюся при глубоком вдохе, малейшем движении.

Анамнез.  Со
слов больного, был избит около часа назад неизвестными во дворе дома номер ___
по улице ______. Удары наносились руками, ногами. Сознание не терял. Произошедшее
помнит отчетливо. 

Аллерго-эпид. анамнез не отягощен. 

Наличие хронических заболеваний отрицает. На Д-учете в ЛПУ не стоит.
Употребление алкоголя отрицает. Больной отрицает ранее введение и употребление
наркотических средств и психотропных веществ.

Объективно. Общее состояние
тяжелое. Сознание ясное. Шкала Глазго 15

баллов. Положение вынужденное. Кожные покровы сухие,
обычной окраски. Тургор в норме. Сыпи нет. Зев чистый. Миндалины не увеличены.
Лимфоузлы не пальпируются. Пролежней нет. Отёков нет. Температура 36,4.

Органы дыхания: ЧДД 26 в минуту, одышка
самешанная. Патологического дыхания нет. Аускультативно: дыхание ослаблено слева. Хрипы не
выслушиваются. Крепитации нет. Перкуторный звук тимпанический над всей поверхностью левого
легкого. Кашля и выделения мокроты нет.

Органы кровообращения: Пульс 100 в минуту,
ритмичный. Наполнение удовлетворительное, ЧСС 100 минуту, дефицита пульса нет. АД 100/70 мм, привычное
—  120/80 мм, максимальное – нет данных. Тоны сердца звучные. Шума
нет. Шума трения перикарда нет. Акцентов тонов нет.

Органы пищеварения. Язык влажный,
чистый. Глотание не нарушено. Форма живота правильная, живот мягкий, не
напряжен, доступен глубокой пальпации, безболезненный при пальпации. Симптомы Образцова,
Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мерфи, Мейо-Робсона, Щеткина-Блюмберга, Валя
отрицательные. Перистальтика выслушивается. Печень не
пальпируется. Селезенка не пальпируется. Рвоты нет. Стул
оформленный 1 раз в сутки, светло-коричневый.

Нервная система. Поведение беспокойное,
возбужден. Контактен, полностью ориентирован. Чувствительность не нарушена. Речь
внятная, правильная. Зрачки OD = OS, обычные, прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме.
Нистагма нет. Асимметрии лица нет. Язык ориентирован по средней линии.
Менингеальные симптомы отрицательные. Очаговых симптомов нет. Мышечная сила и
объем активных движений в конечностях полные, патологических стопных и кистевых
знаков не выявлено. Сухожильные рефлексы D=S. Координаторные пробы: ПНП и ПКП выполняет верно.

Мочеполовая система дизурии нет,
мочеиспускание свободное, безболезненное, моча соломенно-желтая, прозрачная.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Status localis. При осмотре положение больного вынужденное,
лежит на левом боку, ладони прижаты к левой половине грудной клетки; цианоз
носогубного треугольника, при глубоком дыхании отмечается отставание левой
половины грудной клетки в акте дыхания. Пальпаторно отмечается выраженная болезненность
в проекции 3-6 ребер слева, в проекции 5-6 ребер по средино-ключичной линии
отмечается окончатый перелом 5 и 6 ребра размером 3-4 см, флотирование. При
пальпации грудной клетки слева под пальцами ощущается подкожная крепитация. На
грудной клетке слева имеются ссадины, гематомы. Других видимых повреждений не
обнаружено.

Данные инструментальных исследований (ЭКГ,
глюкометрия, пульсоксиметрия и пр.) Пульсоксиметрия – SpO2 — 94%, Ps – 100 в мин.

DS. Закрытый перелом 5-6 ребра слева, закрытый
пневмоторакс.

Оказанная помощь. Возвышенное
положение тела. Катетеризация периферической вены (vena mediana cubiti dex.) с первой попытки без технических сложностей. В 10 ч
15 мин с целью купирования болевого синдрома введено:

Sol. Phentanyli 50 mcg/ml-1 ml. (серия 45106) в/венно медленно, в разведении Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в медленно. Фельдшер: Иванов И. И. _____  Фельдшер: Федорова Н. Н. ______. В 10 ч 20
мин болевой синдром купирован. АД=100/70 мм, пульс 100 в мин., ЧД=24 в мин.
Сознание ясное. Дыхание самостоятельное. Ингаляция кислорода 50% V=10 л/мин. ТМТ 3/30.
Sol. Natriichloridi 0,9% — 500 ml в/в струйно. Sol. Ketoroli30 mg-1 мл в/м.

Фиксирующая наклейка на 5-6 ребра слева.
На фоне проведенного лечения общее состояние больного стабильное, тяжелое,
АД=110/75 мм, пульс 90 в мин., сатурация 98%. Болевой синдром купирован.
Сознание ясное. Дыхание самостоятельное. ЧД 24 в минуту.

Транспортировка в
стационар. Транспортировку перенес удовлетворительно. Общее состояние тяжелое,
гемодинамика стабильная, АД 110/80 мм, 
пульс 92, сатурация 98%.

Материал взят на сайте EMHelp.ru

Переломы ребер.

Классификация повреждений грудной клетки и органов грудной полости.

I. Закрытые повреждения:

1. Ушибы мягких тканей грудной клетки.

2. Сдавление грудной клетки.

3. Переломы ключицы, лопатки, грудины.

4. Переломы ребер:

— без повреждения внутренних органов;

— с повреждением внутренних органов.

II. Открытые повреждения :

1. Открытые переломы ребер:

-без повреждения внутренних органов;

— с повреждением внутренних органов .

2. Ранения:

— проникающие (повреждается париетальная плевра с развитием пневмоторакса) и непроникающие (не повреждается париетальная плевра);

— без повреждения внутренних органов;

— с повреждением внутренних органов (ранение сердца, легких с развитием пневмоторакса, гемоторакса).

Составляют 5-15% от всех повреждений скелета.

Бывают закрытые и открытые.

Механизм травмы:

— прямой перелом — удар по грудной стенке;

— непрямой перелом — сдавление грудной клетки.

Характер повреждения ребер в зависимости от механизма травмы.

(Рис. 3-4)

Клинические признаки.

1. Изолированный перелом ребер. Перелом 1-2 ребер без смещения и повреждения внутренних органов протекает благоприятно и проявляется симптомами:

— положение пациента сидя, рука придерживает грудную стенку в области повреждения;

— боль в месте перелома усиливается во время дыхания, при кашле и пальпации, при встречной нагрузке на неповрежденные отделы грудной клетки (сдавление в переднезаднем и боковом направлении);

— отставание грудной стенки на стороне повреждения в акте дыхания;

— костная крепитация, определяемая над местом перелома при аускультации;

— « симптом «оборванного вдоха»» при попытке глубоко вдохнуть возникает внезапная резкая боль, и вдох прерывается.

2. Множественный перелом ребер.

При множественном переломе ребер может нарушаться каркасность грудной клетки, образуется реберное «окно» или реберный «клапан» (Рис. 6) – это участок ребер,который не связан с позвоночником, а свободно перемещается при дыхании: во время вдоха (отрицательное давление в плевральной полости) окно западает, а во время выдоха (положительное давление в плевральной полости) — выбухает (флотирует).

Такие переломы называют флотирующими или окончатыми.

Осложнения множественных переломов:

1. ОДН,

2. Шок.

3. Повреждение внутренних органов: печени, селезенки с внутрибрюшным кровотечением, почек с кровотечением в забрюшинное пространство, легких и межреберных артерий с развитием гемоторакса и клапанного пневмоторакса.

Диагноз перелома ребер подтверждается на рентгенограмме (Рис. 5), но не всегда виден.

Формулировка диагноза: «Закрытая травма грудной клетки: множественный перелом 9-10 ребер справа, осложненный повреждением печени, внутрибрюшным кровотечением, геморрагическим шоком 1 степени».

Алгоритм доврачебной помощи:

А. Изолированный перелом ребер.

1. Усадить пациента.

2. Расстегнуть стесняющую одежду, доступ свежего воздуха.

3. Дать ненаркотический анальгетик в таблетках для профилактики болевого шока.

4. Холод на место перелома.

Тактика:

1. Доставить в травмпункт в положении сидя.

2. При насильственной травме информация в ОВД.

Б. Множественный перелом ребер.

1. Придать полусидячее положение для облегчения дыхания, расстегнуть стесняющую одежду, доступ свежего воздуха.

2. Обезболить: раствор анальгина 50% 2 мл, баралгина 5 мл, тригана 5 мл, спазгана 5 мл, максигана 5 мл в/м или наркотические анальгетики: промедол 2% 2 мл внутримышечно или внутривенно для профилактики болевого шока.

Можно ингаляционный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1:2.

3. Транспортная иммобилизация наложением черепицеобразной лейкопластырной повязки от грудины до позвоночника (Рис. 7) . Можно наложить циркулярную повязку из эластичного или марлевого бинта (Рис. 17).

Повязка накладыватся на высоте максимального вдоха.

4. Местно холод для уменьшения боли и кровоизлияния.

5. Оксигенотерапия через маску.

6. По показаниям инфузионная противошоковая терапия, коагулянты.

7. При клапанном пневмотораксе пункция плевральной полости (см. ниже).

Тактика:

1. Транспортировка в стационар на носилках в положении полусидя с приподнятым головным концом под контролем состояния и гемодинамики.

2. При насильственной травме информация в ОВД.

Лечение в ЛПУ.

1. Неосложненный перелом 1-2 ребер:

— обезболивание (ненаркотические анальгетики, новокаиновые блокады);

— охлаждение места перелома пузырями со льдом в течение первых 2 дней, затем сухое тепло, УВЧ;

— лечебная физкультура, надувание резиновых игрушек, содовые ингаляции, стимуляция кашля.

2. Осложненный перелом ребер проводят:

— плевральную пункцию, — торакоцентез с дренированием плевральной полости;

— торакотомию при продолжающемся кровотечении в плевральную полость (разрыв межреберных артерий, обширный разрыв легкого);

— лапаротомию при внутрибрюшном кровотечении;

— люмботомию при травме почек;

— назначают антибактериальную терапию.

Б . Открытый перелом ребер.

Механизм травмы как при закрытых переломах.

Чаще – это множественные переломы ребер.

Клиническая картинаскладывается из двух моментов:

1. Симптомы перелома ребер.

2. Симптомы повреждения внутренних органов и плевры:

— разрыв межреберной артерии, легких с развитием гемоторакса;

— разрыв кожи и плевры и легкого с развитием пневмоторакса,

— повреждение печени с внутртибрюшным кровотечением,

— повреждение почек с забрюшинным кровотечением.

Осложнения как при множественном закрытом переломе ребер.

Формулировка диагноза: «Открытая травма грудной клетки: множественный перелом 3- 4 ребер слева, осложненный повреждением печени, внутрибрюшным кровотечением, геморрагическим шоком 1 степени».

Пациенту требуется неотложная специализированная помощь.

Объем доврачебной помощи зависит от характера повреждений внутренних органов ( см. ниже).

Лечение в стационаре:

— первичная хирургическая обработка (ПХО) раны и профилактика столбняка,

-торакотомия и окончательная остановка кровотечения,

— остеосинтез ребра (ребер),

— дренирование плевральной полости,

— при необходимости лапаротомия и люмботомия.

ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют изолированные, множественные и сочетанные травмы (ранения) груди. Изолированнойназывается травма (ранение) груди, при которой имеется одно повреждение. Множественнойназывается травма (ранение), при которой имеется несколько повреждений в пределах груди, как анатомической области тела. Одновременное повреждение груди с другими анатомическими областями тела (голова, шея, живот, таз, позвоночник, конечности) определяется как сочетаннаятравма (ранение) груди.

Огнестрельные ранениягруди бывают проникающими (при повреждении париетальной плевры) и непроникающими в плевральную полость. По характеру раневого канала различаются касательные, слепые и сквозные ранения. Огнестрельные ранения груди могут сопровождаться повреждением костного остова груди (ребер, лопаток, ключиц, грудины), кровеносных сосудов, внутренних органов. Среди ранений внутренних органов преобладают повреждения легких, значительно реже встречаются ранения сердца, трахеи и крупных бронхов, пищевода. Ранения груди могут сопровождаться развитием их последствий, т. е. патологических процессов, вызванных нарушением структуры и функции органов и крупных сосудов груди, из которых наиболее опасны жизнеугрожающие последствия ранения (открытый и напряженный пневмоторакс, тампонада сердца, продолжающееся внутриплевральное кровотечение). Все эти характеристики ранения должны учитываться при построении диагноза. Для правильного построения диагноза применяется нозологическая классификация, которая в определенной мере является алгоритмом его формулирования (табл. 13.1).

Неогнестрельные ранениягруди значительно отличаются от огнестрельных, поскольку наносятся, как правило, колющими и режущими предметами и, следовательно, образующиеся раны не имеют зон первичного и вторичного некроза. Они становятся значимыми тогда, когда ранящим предметом повреждаются крупные сосуды и органы грудной полости и средостения, возникают жизнеугрожающие последствия — такие же, как и при огнестрельных ранениях. Поэтому классификация их и принцип формулирования диагноза такие же, как и при огнестрельных ранениях груди.

Механические травмыгруди в зависимости от состояния покровных тканей бывают закрытыми в большинстве случаев и реже — открытыми, когда от воздействия острых выступающих частей техники или других окружающих предметов повреждается кожа, мышцы и даже вся грудная стенка вплоть до образования зияющих ран и открытого пневмоторакса. Следует помнить, что закрытые и открытые травмы груди часто встречаются при взрывных травмах, а в 20% случаев являются компонентом минно-взрывных ранений. Наиболее часто травмы груди сопровождаются переломами ребер, реже — грудины, лопаток, ключиц. Единичные переломы ребер, а также множественные переломы по одной линии без нарушения целости реберной дуги считаются стабильными переломами ребер. Они характеризуются благоприятными исходами и срастаются через 3-4 недели. Значительно хуже исходы при нестабильных — множественных двойных и даже тройных (так называют переломы ребра в двух, трех местах) переломах ребер, когда значительно деформируется грудная стенка, острые отломки ребер выступают в плевральную полость и при дыхании повреждают легкое. При этом грудная стенка неравномерно участвует в дыхании: поврежденный ее участок в виде клапана (он называется реберным клапаном) движется в противоположную всей грудной стенке сторону — на вдохе западает, на выдохе может выступать за пределы грудной стенки. Этот феномен называется парадоксальными движениями грудной стенки. В зависимости от локализации образовавшегося клапана, выделяют передний, передне-боковой и задний реберные клапаны. Наиболее опасный — передний, поскольку он оказывает постоянное воздействие на органы и нервные образования переднего средостения, наиболее благоприятный — задний. При множественных переломах ребер, особенно при нестабильных, часто повреждаются легкие — возникает закрытый пневмоторакс, реже — бронхи и трахея — возникает напряженный пневмоторакс, еще реже — межреберные и внутренние грудные артерии — возникает внутриплевральное кровотечение и совсем редко повреждаются сердце и перикард — возникает тампонада сердца. При минно-взрывных ранениях от воздействия ударной волны возникают ушибы легкого и сердца. Как видно, повреждения различных структур груди и их последствия связаны между собой. Они должны учитываться при формулировании диагноза травмы груди и представлены в виде нозологической классификации в табл. 13.2.

1. Осколочное множественное слепое проникающее ранение правой половины груди с повреждением правого легкого. Открытый гемопневмоторакс. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение. Травматический шок II степени.

2. Пулевое сквозное проникающее ранение правой половины груди с переломом IV-V ребер по передней подмышечной линии и повреждением правого легкого. Напряженный пневмоторакс. Острая дыхательная недостаточность I степени.

3. Колото-резаное слепое непроникающее ранение левой половины груди.

4. Закрытая травма груди с множественными двойными переломами II—VI ребер справа. Правосторонний передне-боковой реберный клапан. Ушиб сердца и органов средостения. Острая дыхательная недостаточность III степени.

5. Закрытая травма груди с переломом IVребра слева по среднеключичной линии. Закрытый левосторонний пневмоторакс.