Флеботоники при переломах

Геморрой и варикоз – наиболее часто встречаемые заболевания, связанные с патологическим расширением вен. Для их лечения широко применяются препараты флеботоники. Эта группа медикаментов достаточно обширна и включает не только таблетки, а также мази, кремы и гели. Флеботоники направлены на снятие воспалительных процессов и интенсивное увеличение кровяного оттока путем сокращения венозных стенок.

Принцип действия лекарств

Своевременное и регулярное применения флеботоников при начальных стадиях болезни позволяет укрепить сосуды, избавиться от боли, нормализовать кровеносный ток, избежать хирургического вмешательства. Лекарственные средства обладают кроверазжижающим действием, что позволяет их использовать для профилактики венозной недостаточности.

Назначаются препараты флеботоники с лимфотропным действием для:

• снятия и профилактики воспалительных процессов в крупных и мелких венах;
• избегания осложнений в послеоперационный и реабилитационный периоды;
• улучшения кровообращения.

Средства имеют в своем составе растительные компоненты, поэтому практически не оказывают вреда на организм. Благодаря вытяжке из виноградных листьев и экстракта каштана повышают эластичность сосудов, улучшают кровоток, оказывают профилактическое действие.

Виды флеботоников

Флеботропные препараты применяются только в комплексном лечении отеков, вызванных варикозом и другими заболеваниями.

Формы их выпуска различны:

• таблетки, капсулы, драже;
• мази – всасываются медленно из-за жирной основы, в которой лекарственное вещество растворяется не полностью. Для достижения максимального эффекта накладываются под повязку толстым слоем, преимущественно на ночь;
• гели – выполнены на водорастворимой основе, поэтому имеют более легкую форму. Легкая впитывающаяся форма позволяют наносить их днем, не опасаясь запачкать одежду;
• кремы – эмульсии, в виде растворенных в воде жировых частиц. Активны при недостаточности поверхностных вен, способны длительно находиться под верхними слоями кожи.

Подобрать терапевтический комплекс, включающий средства для наружного и внутреннего употребления может только медицинский специалист.

Пероральные средства

Многие люди негативно относятся к лекарствам. Однако без воздействия изнутри запущенные формы варикоза вылечить невозможно. Такие медикаменты требуют индивидуального назначения и длительного приема (от 3 месяцев). В фармакологии флеботонические препараты являются обширной группой, поэтому рассмотрим самые лучшие:

• Детралекс – осуществляет комплексное воздействие, тонизирует, повышает эластичность артерий, улучшает кровообращение, препятствует образованию тромбов. При регулярном приеме устраняет отечность, избавляет от тяжести и боли в конечностях, ускоряет кровоток, уменьшает проницаемость сосудистой стенки. Детралекс эффективен при запущенных случаях варикоза и трофических язвах.
• Флебодиа – содержит диосмин, тонизирующий сердечно-сосудистую систему. Препарат снижает растяжимость вен, укрепляет капилляры, снижая их проницаемость, активизирует микроциркуляцию. Таблетки хорошо растворяются, всасываются в ЖКТ. Работа Флебодиа начинается через час после приема. Компоненты проникают во все мельчайшие сосуды нижних конечностей, почек, легких, печени.
• Антистакс – таблетированное средство растительного происхождения, основной компонент которого экстракт листьев красного винограда. Антистакс направлен на активацию микроциркуляторного русла, лечит от лимфостаза приводящего к застою крови. Эффективен при начальных стадиях болезни. Суточная доза не должна превышать 4 капсул. При непереносимости может проявиться в виде крапивницы, сыпи, зуда.
• Гливенол – выпускается в виде капсул и драже, в основу которых входит трибенозид. Активный элемент помогает снизить проницаемость сосудов, снять застойные явления, укрепить капилляры. Анальгетики и противовоспалительные вещества уменьшают отеки, устраняют болезненные ощущения. Гливенол запрещен в первом триместре беременности и лактации. Суточная доза – не более трех капсул.
• Венарус – состоит из диосмина и гесперидина, оказывающих венотонизирующее, терапевтическое воздействие, снимает боли и тяжесть в ногах, устраняет симптомы отечности. Венарус противопоказан при беременности и кормлении грудью, а также при индивидуальной непереносимости его компонентов. Во избежание признаков отравления не следует принимать более двух таблеток в сутки.

Препараты от венозных заболеваний рекомендовано применять курсами, чтобы не вызывать привыкания и снижения терапевтического эффекта.

Средства для наружного применения

Мази и гели флеботоники от варикоза и геморроя используются в качестве дополнительного средства в период терапевтического лечения. Они быстро снимают симптоматику, не оказывая лечебного эффекта, поэтому действуют не долго.

• Венорутон – прозрачный гель без запаха применяемый при болях и отеках, возникающих в результате венозной недостаточности. Хорошо снимает судороги, тяжесть в ногах при растяжениях, ушибах и повреждениях связок. Наносится на пораженные области три раза в день мягкими втираниями, для лучшего эффекта можно использовать эластичные бинты.
• Троксевазин – главный компонент троксерутин, снимающий отеки и воспаления, укрепляющий сосудистые стенки при образовании тромбов. Благодаря способности снижать проницаемость капилляров, гель применяется для избавления от синяков, ликвидации ушибов и растяжений. Рекомендуется использовать в комплексе с таблетками.
• Гербион Эклюс – растительный венотоник, состоящий из экстрактов донника и конского каштана, снимающих воспалительные процессы и укрепляющие стенки сосудов. При нанесении на кожу Гербион приятно охлаждает и устраняет болевой синдром. Мазь показана при отеках ног у беременных, посттравматических и послеоперационных воспалениях.
• Лиотон – гель является активным коагулянтов, обеспечивающим мощное противотромбозное действие. При нанесении слабо всасывается, поэтому максимальный эффект наблюдается через 8 часов после применения. Безопасен для беременных и кормящих женщин.
• Гепариновая мазь – назначается при распирающих болях, варикозе, появлении сосудистой сетки, изменении цвета кожи, онемении. Улучшает микроциркуляцию, препятствует склеиванию тромбоцитов. Нельзя применять при открытых язвах и повреждениях кожного покрова.

Для снятия сильных болей и воспаления сосудов применяются кремы, в состав которых входят гормональные вещества. Они быстро снимают отеки и обезболивают, но имеют массу побочных эффектов, среди которых отмечают дерматит, жжение, выпадение волос.

Свечи

Для лечения геморроя врачи часто назначают препараты в виде свечей. Они более удобны в применении в отличие от мазей, которые сложно поместить внутрь прямой кишки.

Но в аптечных пунктах выбор свечек небольшой, так как они являются скорее дополнением к комплексной терапии геморроя:

• Проктоседил М – содержит в составе антибиотик, обеспечивающий мощное бактерицидное действие, бензокаин устраняет зуд и боль, компонент эскулозид снижает ломкость капилляров. Проктоседил используется для устранения трещин заднего прохода, проктита, внутреннего геморроя.
• Прокто-Гливенол – снимает повышенную проницаемость капилляров и воспаление мягких тканей, благодаря трибенозиду. Вещество лидокаин оказывает антисептический эффект, обезболивает, нейтрализует инфекции.

Оба препарата хорошо переносятся, не накапливаются в организме, быстро выводятся, не оказывают негативного влияния на ЖКТ и сердечно-сосудистую систему.

Противопоказания

Флеботонические таблетки и кремы, несмотря на натуральность, имеют незначительные противопоказания:

• заболевания желудочно-кишечного тракта в острой форме (гастриты, язвы);
• аллергия на компоненты, входящие в состав лекарств;
• индивидуальная непереносимость;
• различные патологии почек и мочевыводящих путей;
• инфекции;
• онкологические новообразования;
• беременность, протекающая с осложнениями.

В детском возрасте болезни вен и артерий практически не встречаются, поэтому флеботоники назначаются в крайне редких случаях.

При появлении первых признаков варикоза следует обратиться к врачу. Он составит план индивидуального лечения на основе исследований общего состояния больного.

В настоящее время практикующие врачи становятся свидетелями бурного развития фармацевтического рынка в нашей стране. Новые препараты как зарубежного, так и отечественного производства появляются достаточно регулярно. Арсенал фармакологических средств, применяемых для лечения того или иного заболевания, постоянно растет, что создает определенные трудности в их выборе. Ситуация еще более осложняется тем, что различные фирмы-производители, как правило, дают свои наименования препаратам, в основе которых лежит одно и то же действующее вещество. В этом обилии информации первостепенно важным является знание и выделение основных звеньев патогенеза заболевания, на основе чего вырабатываются принципы и тактика лечения.

Сегодня все шире распространяется ошибочное мнение о всемогуществе лекарств. Причин для этого много, и не будет преувеличением в качестве основной из них назвать активную рекламу того или иного фармакологического препарата со стороны фирмы-производителя. Вследствие этого многие пациенты, особенно пожилого возраста, принимают с десяток различных препаратов, периодически путаясь в дозировках и частоте их применения, а с каждым посещением врача меняют этот «набор таблеток» и при этом несут весьма ощутимые денежные потери.

Проблема неадекватного назначения лекарственных препаратов не обошла стороной и сферу лечения хронической венозной недостаточности (ХВН) нижних конечностей. Если всего несколько десятилетий назад хирургический метод лечения был ведущим и даже более того считался единственным заслуживающим серьезного внимания, то сейчас нередко наблюдается другая крайность — попытки преподнести фармакотерапию как основу лечения, а остальные методы лечебного воздействия считать дополнением к «фармакотерапевтическому базису».

Учитывая вышесказанное, считаем необходимым определить тактику применения современных флеботропных препаратов у пациентов с ХВН нижних конечностей. Флеботропные препараты являются базисными в лечении ХВН. Безусловно, тяжелые нарушения оттока из нижних конечностей обусловливают необходимость применения препаратов других фармакологических групп — дезагрегантов, нестероидных противовоспалительных средств, антибиотиков, энзимов и др. Однако к их назначению следует подходить с осторожностью, а период их использования должен быть четко ограничен реализацией той или иной задачи лечения.

Основными целями медикаментозного лечения при ХВН нижних конечностей являются: купирование симптомов ХВН, предотвращение осложнений, профилактика в группах риска, предоперационная подготовка, послеоперационная реабилитация.

Исходя из патогенеза ХВН нижних конечностей, задачи консервативной терапии можно представить следующим образом: повышение тонуса венозной стенки, улучшение лимфооттока, воздействие на микроциркуляторные изменения, коррекция гемореологических нарушений, купирование воспалительных проявлений.

Как уже говорилось выше, флеботропные препараты являются основой медикаментозного лечения больных с ХВН. Это достаточно большая группа фармакологических препаратов, обладающих способностью увеличивать венозный отток из нижних конечностей. Данный эффект флеботропных препаратов достигается путем суммирования воздействий на различные звенья микроциркуляторного русла, а у многих из них — прямым действием на сократимость венозной стенки. Безусловно, флеботоническое воздействие следует признать основным эффектом флебопротективных препаратов. Однако все они обладают поливалентным механизмом действия: стимулируют лимфоотток, обладают противовоспалительной активностью, улучшают гемореологию. Именно эта особенность, позволяющая воздействовать на основные звенья патогенеза ХВН, объединила многие препараты в группу флебопротекторов и сделала их базовыми в консервативном лечении пациентов с ХВН нижних конечностей.

Когда следует назначать флеботропные препараты? Показанием к применению флебопротективных средств является наличие симптомов ХВН нижних конечностей. Необходимо сразу предостеречь врачей от весьма распространенной ошибки. Развитие острого нарушения оттока крови при тромбозе вен нижних конечностей не требует применения этой группы фармакологических средств. Более того, использование флеботоников следует считать противопоказанным у пациентов с острым венозным тромбозом. Венозная стенка при остром тромботическом процессе маловосприимчива к флеботоническому воздействию, а его реализация только усугубит остро возникшие нарушения оттока крови.

В дальнейшем, в случае развития посттромботической болезни, когда процессы посттромботической окклюзии и реканализации в различных венозных сегментах уравновесятся, когда сформируются патологические венозные рефлюксы крови и, следовательно, будет иметь место та или иная степень ХВН, показания к назначению флебоактивных препаратов следует считать оправданными.

Безусловным показанием к применению флебопротекторов являются так называемые функциональные (ортостатические и гормонпродуцируемые) флебопатии. В этих случаях изменение образа жизни с исключением продуцирующего фактора, прием флеботоников и эластическая компрессия дают отчетливый положительный эффект.

И наконец, использование флебопротективных препаратов, безусловно, показано при варикозной болезни вен нижних конечностей — заболевании, являющемся наиболее частой причиной развития ХВН.

У пациентов с ранними стадиями варикозной болезни, когда симптомов декомпенсации оттока крови еще нет, а превалируют жалобы эстетического характера, основной целью применения флебопротекторов является главным образом профилактика прогрессирования заболевания. Флеботоники таким пациентам целесообразно назначать короткими (1–1,5 мес) курсами. Интервал между курсами фармакотерапии должен составлять 3–4 нед.

Появление отеков нижних конечностей — достоверный признак декомпенсации оттока крови. У больных с отечным синдромом задачами фармакотерапии являются: купирование проявлений ХВН (отеков, тяжести в нижних конечностях), улучшение лимфооттока, коррекция микроциркуляторных расстройств, профилактика прогрессирования заболевания. Больным с декомпенсацией оттока крови флеботоники назначают более длительными курсами (2–2,5 мес). Временной интервал между курсами не должен превышать 1 мес.

У пациентов с трофическими расстройствами мягких тканей нижних конечностей следует особо тщательно подходить к выбору программы консервативной терапии. Выраженность трофических изменений кожи диктует необходимость назначения препаратов, относящихся к различным фармакологическим группам, а стадийность раневого процесса и склонность больных к аллергическим реакциям — тщательного индивидуального подбора лекарственных средств. Показания к применению различных групп препаратов зависят от многих факторов, в том числе от стадии и тяжести течения заболевания, риска развития осложнений. Средства медикаментозного лечения должны назначаться в зависимости от фазы раневого процесса.

На первом этапе, когда преобладают проявления острого воспаления и деструкции мягких тканей, основными целями применения фармакологических препаратов являются быстрое устранение симптомов воспаления, борьба с инфекцией. В этот период проводят терапию нестероидными противовоспалительными средствами (диклофенак, индометацин, кетопрофен, мелоксикам и др.), дезагрегантами (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, клопидогрель), антигистаминными препаратами (кетотифен, клемастин, прометазин), антиоксидантами (витамин Е, эмоксипин, милдронат). Длительное время считалось, что для применения антибиотиков абсолютным показанием служит наличие трофической язвы нижних конечностей. В настоящее время взгляды на эту проблему несколько изменились. Показания к проведению антибактериальной терапии: обширные трофические нарушения, протекающие с выраженным перифокальным воспалением, наличие гнойного отделяемого из трофической язвы. Местное применение антибиотиков в настоящее время признано неэффективным. С учетом микробного пейзажа наиболее эффективными антибактериальными средствами являются полусинтетические пенициллины, цефалоспорины II, III поколений, фторхинолоны. Применение флеботропных препаратов в этот период считаем нецелесообразным.

Таким образом, основные цели фармакотерапии ХВН нижних конечностей в стадии трофических расстройств на первом этапе — это купирование воспаления в зоне трофических расстройств, лечение осложнений, остановка процесса деструкции тканей. Основные средства: антиагреганты, антибиотики, антигипоксанты, нестероидные противовоспалительные средства, антигистаминные препараты.

На втором этапе, когда остановлен процесс деструкции тканей и купированы явления острого воспаления, основной задачей фармакотерапии является коррекция микроциркуляторных расстройств. На данном этапе необходимо создать условия для «старта» регенерации тканей, перехода от катаболической фазы в фазу анаболизма. В этот период назначают поливалентные флеботропные препараты, а также продолжают применение дезагрегантов и антиоксидантную терапию.

Итак, основными целями фармакотерапии при ХВН нижних конечностей в стадии трофических расстройств на втором этапе являются: инициирование процессов репарации тканей, уменьшение симптомов венозной недостаточности. Основные средства: флеботропные препараты, антиагреганты, антиоксиданты.

Полное купирование воспалительных проявлений, начало активной эпителизации язвенного дефекта свидетельствуют об успешности проводимого лечения, и на этом, третьем этапе основная цель — это закрепление достигнутых эффектов, а основное средство — флеботропные препараты.

Необходимо отметить, что эффективное лечение ХВН нижних конечностей возможно лишь при использовании комплексного лечебного подхода с применением хирургических методов, эластической компрессии и современных фармакологических средств. Поэтому флеботропные препараты целесообразно использовать как до операции, так и в комплексе послеоперационного реабилитационного лечения.

Ниже мы более подробно остановимся на некоторых современных флебопротекторных препаратах, собственный опыт использования которых позволяет нам рекомендовать их для применения в лечении больных ХВН нижних конечностей.

В состав препарата детралекса входят 450 мг диосмина и 50 мг гесперидина.Основными механизмами действия данного препарата при ХВН являются: повышение тонуса вен, купирование воспалительных реакций, стимуляция лимфооттока, устранение микроциркуляторных расстройств.

По нашим данным, применение детралекса у более чем 250 пациентов с начальными формами ХВН в большинстве случаев (83%) вызывает существенное клиническое улучшение, а также оказывает положительное влияние на гемодинамику вен и эффективность икроножного насоса. Необходимо отметить также высокую безопасность данного флеботропного препарата. Даже при длительном (12 мес) приеме детралекса побочные проявления возникали крайне редко, переносимость лечения оценивали как умеренную и высокую 93% больных.

При исследовании микроциркуляторного кровотока с помощью лазерной допплеровской флоуметрии удалось выявить, что к окончанию курса консервативного лечения у пациентов с варикозной болезнью отмечается достоверное повышение исследуемого показателя, свидетельствующее об усилении перфузии мягких тканей (рис.).

Рисунок. Динамика индекса микроциркуляции в основной и контрольной группах в различные сроки лечения

Препарат гинкор форт содержит 14 мг экстракта гингко билоба, 300 мг троксерутина и 300 мг гептаминола гидрохлорида. Экстракт гингко билоба обладает антиоксидантным, антигипоксическим действием, реализующимся за счет подавления синтеза и высвобождения медиаторов воспаления и реакций окисления с участием свободных радикалов кислорода. Антиагрегационный и ангиопротекторный эффект препарата обусловлен подавлением выработки фосфодиэстеразы, что приводит к накоплению в гладких клетках циклогуанидинаминофосфорной кислоты и снижению тонуса артериол. Троксерутин относится к группе рутозидов. Его ангиопротективный эффект реализуется за счет блокирования гиалуронидазы и достигающейся тем самым стабилизации гиалуроновой кислоты — одной из основных составляющих клеточных мембран и межуточного вещества. Гептаминол, помимо воздействия на основной фактор венозного возврата — «мышечно-венозную помпу», повышает сократительную активность правых камер сердца, способствует адекватной оксигенации крови и защищает эндотелий сосудов от гипоксии.

Важной особенностью препарата гинкор форт является возможность его применения во II и III триместрах беременности. Проведенные исследования подтвердили эффективность этого препарата, применяющегося для купирования симптомов ХВН во время беременности.

В последнее время на отечественном рынке появился новый флеботропный препарат — антистакс. Действующим веществом данного лекарственного средства является экстракт красных листьев винограда, содержащий фармакологически активные биофлавоноиды, основными из которых являются кверцетин-глюкоронид и изокверцетин. Препарат оказывает защитное действие на эпителий сосудов, стабилизируя мембраны, увеличивает эластичность сосудов, нормализуя сосудистую проницаемость. Снижение проницаемости сосудистой стенки для плазмы, белков и воды из сосудов в окружающую ткань замедляет образование отеков и уменьшает уже существующие отеки.

Препарат выпускается в виде капсул, содержащих 180 мг действующего вещества. Показанием к применению являются начальные формы ХВН, проявляющиеся синдромом «тяжелых ног«, отеками, снижением толерантности к статическим нагрузкам. Препарат принимают по 1 капсуле 2 раза в сутки.

В зарубежной литературе опубликованы результаты нескольких крупных клинических исследований, посвященных эффективности препарата антистакса, применяющегося в лечении больных ХВН. Показано его положительное влияние на купирование отечного синдрома (по данным волюметрии) и других проявлений ХВН (боль, усталость, тяжесть в ногах).

Начальный опыт использования антистакса в отечественной клинической практике можно признать обнадеживающим. Следует отметить хорошую переносимость этого препарата и отсутствие значимых побочных эффектов.

Таким образом, современные флеботропные препараты благодаря поливалентному механизму действия, высокой биодоступности, незначительно выраженным побочным эффектам являются эффективным средством фармакологической коррекции ХВН. Их использование в комплексе с хирургическим лечением, эластической компрессией, склеротерапией, физиотерапией позволяет достичь хороших результатов в лечении пациентов с хроническим нарушением оттока крови из нижних конечностей.

Ю. М. Стойко, доктор медицинских наук, профессор
Н. А. Ермаков, кандидат медицинских наук
НМХЦ им. Н. И. Пирогова, Москва