Фиксация переломов скобами

Термин «стабильность» широко применяется хирургами, однако его значение отличается от того, что понимают в инженерии. Хирург применяет этот термин для отображения степени подвижности в зоне перелома при нагрузках.

• Стабильный перелом — перелом без видимых смещений при физиологической нагрузке.
• Фиксация перелома с абсолютной стабильностью означает, что в зоне перелома нет микроподвижности при физиологической нагрузке.
• Степень стабильности предопределяет тип сращения перелома.

Перелом кости часто приводит к нестабильности. Очевидными исключениями являются импактированные вколоченные переломы метафизарных отделов, переломы без смещения с неповрежденной надкостницей, абдукционные переломы проксимального конца шейки бедра и переломы по типу «зеленой веточки».

Эти переломы не требуют репозиции, и стабилизация необходима, только если физиологические нагрузки могут вызывать деформацию в зоне перелома.

Различают следующие цели стабилизации перелома (в порядке важности):

• сохранение достигнутой репозиции;
• восстановление жесткости в зоне перелома (что позволяет сохранить функцию);
• минимизация боли, связанной с нестабильностью в зоне перелома.

Фиксация с абсолютной стабильностью нацелена на обеспечение механически нейтральных условий для сращения перелома, т.е. на отсутствие подвижности в зоне перелома. Однако неподвижность снижает механическую стимуляцию, необходимую для сращения с помощью формирования мозоли.

Фиксация с относительной стабильностью направлена на сохранение результатов репозиции и поддерживаег механические факторы стимуляции сращения перелома за счет образования костной мозоли.

Необходимым условием успешного применения относительной стабильности является то, что смещения, возникающие при физиологических нагрузках, являются эласгичными, т.е. обратимыми, а не постоянными.

К счастью, сращение переломов за счет образования костной мозоли может происходить при широком спектре механических условий. Если сравнивать применение титанового эластичного стержня с мостовидным остеосинтезом с помощью пластины с блокированием винтов, то обнаружатся значительные различия в степени микроподвижности в зоне перелома.

Тем не менее, оба метода при правильном применении приводят к формированию костной мозоли и сращению перелома.

При крайних условиях спектра относительной стабильности сращение перелома будет замедляться.

Мозоль не будет формироваться без микроподвижности, но при чрезмерной подвижности и нестабильности перелома консолидация также будет замедленной.

Неоперативное лечение переломов

Сращение перелома без лечения

В отсутствие лечения природа стабилизирует подвижные фрагменты с помощью вызванной болью контрактуры окружающей мускулатуры, которая может приводить к укорочению и сращению в неправильном положении. В то же время гематома и отек повышают, хотя и временно, тургор тканей и тем самым обеспечивают легкий стабилизирующий эффект.

Наблюдения за сращением кости без лечения помогают осмыслить положительное и отрицательное влияние медицинского вмешательства. Поражает то, насколько совместима первоначальная подвижность с надежным сращением кости. В таких случаях остаточной проблемой являются осевые отклонения и нарушение функции.

Консервативное лечение переломов

Консервативнее лечение требует закрытой репозиции для восстановления осевых соотношений. Последующая стабилизация поддерживает отломки во вправленном положении и уменьшает подвижность фрагментов на время непрямого заживления за счет формирования мозоли. При консервативном лечении стабилизация достигается следующими средствами

• Вытяжение. Оно может осуществляться за кожу или за металлический стержень, проведенный через кость дистальнее перелома (скелетное вытяжение). Вытяжение вдоль оси кости выравнивает костные фрагменты с помощью лигаментотаксиса и уменьшает их подвижносгь, обеспечивая некоторую стабильность.
• Внешнее шинирование. Применение внеиших повязок из дерева, пластика или гипса приводит к определенной стабилизации перелома. Наиболее важным механическим фактором являются размеры повязки.
  
  Циркулярные внешние повязки являются очень жесткими и прочными благодаря их геометрии. Однако для фиксации внешними шинами характерна внутренняя нестабильность из-за недостаточного взаимодействия с костью вследствие наличия промежуточного слоя мягких тканей. Внешние шины поддерживают результаты репозиции путем досгижения трехточечного контакта.

Давление на окружающие ткани уменьшает подвижность фрагментов. При диафизарньк переломах правильная длина, осевые и ротационные взаимоотношения — это все, что необходимо для нормальной функции конечности.

При внутрисуставных переломах необходима точная анатомичная репозиция для предотвращения дисконгруэнтности или нестабильности, которые могут привести к вторичному артрозу.

Остались вопросы?
Нужен совет врача?
Врачи всех специальностей ответят на беспокоящие Вас вопросы! бесплатно!

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Скоба для фиксации переломов костей свода черепа относится к области медицины, а именно, к нейрохирургии и может быть использована для остановки кровотечения из линейных переломов костей свода черепа. Устройство изготовлено из никелидтитановой проволоки и состоит из перпендикулярно загнутой петлеобразной части и двух бранш, концы которых имеют форму скобы. Полезная модель не требует больших материальных затрат, обеспечивает гемостаз из губчатых линейных костей свода черепа, фиксацию костных отломков с образованием соединительнотканного рубца.

Полезная модель относится к области медицины, а именно, к нейрохирургии и может быть использована для остановки кровотечения из линейных переломов костей свода черепа.

До настоящего времени гемостаз из линейных переломов костей свода черепа осуществляют преимущественно с использованием воска [Кушель Ю.В., Семин В.Е. Краниотомия. Хирургическая техника / под ред. акад. А.Н.Коновалова // М.: Антидор, 1998. — 79 с.]. Однако, при наличии протяженных переломов костей свода черепа отсутствует возможность промазать края костей воском по всей длине перелома и в результате этого полноценная остановка кровотечения не возможна.

Описано множество устройств для остеосинтеза костей, но они не используются для остановки кровотечений из губчатых костей. Так, предложена скоба для остеосинтеза переломов нижней челюсти [Патент RU 1671275 от 23.08.1991. Бюл. 31], устройство для остеосинтеза поперечных переломов тела надколенника [Патент RU 2117454 от 20.08.1998] и др. Предложенные устройства служат для фиксации костных фрагментов при оскольчатых переломах и не предназначены для гемостаза из губчатых костей свода черепа.

Наиболее близким техническим решением является «Устройство для остеосинтеза переломов костей свода черепа» [Патент RU 1437016 от 09.07.1986]. Устройство состоит из набора скоб и круглого фиксатора для остеосинтеза многооскольчатых переломов костей черепа. Предложенное устройство имеет сложное строение и не предназначено для остановки кровотечения из губчатых костей.

Задачей предложенного устройства является обеспечение надежного гемостаза на всей протяженности линейных переломах костей черепа.

Технический результат — простой, не требующий больших материальных затрат, основанный на свойствах полезной модели сближать костные отломки в местах кровотечения обеспечивая гемостаз из губчатых линейных костей свода черепа, а длительная фиксация костных отломков способствует образованию соединительнотканного рубца.

Технический результат предложенной полезной модели заключается в том, что скоба для фиксации переломов из костей свода черепа согласно изобретения изготовлена из никелидтитановой проволоки и состоит из перпендикулярно загнутой петлеобразной части и двух бранш, концы которых имеют форму скобы.

Сущность устройства достигается тем, что скоба сближает края костей по линии перелома до остановки кровотечения и тем самым профилактирует образование эпидуральных гематом в послеоперационном периоде, а также не доставляет неудобств пациенту в период реконвалесценции, так как петлеобразная часть устройства расположена параллельно костной ткани и имеет меньшие размеры по сравнению с прототипом. В результате нагревания устройства до температуры тела человека меняется форма петлеобразной части устройства, что приводит к сближению бранш на 8 мм, а концы бранш-скобы размером 5 мм приобретают дополнительный изгиб в сторону перелома на 15°, обеспечивающий фиксацию устройства в костной ткани. Перпендикулярно загнутая петлеобразная часть устройства располагается параллельно костной ткани, что позволяет ушивать мягкими тканями раневую поверхность над устройством.

Предлагаемое устройство используют следующим образом:

После визуализации линии протяженного линейного перелома костей свода черепа определяют место введения устройства. По обе стороны линии перелома формируют отверстия для введения концевых бранш-скоб устройства. Выбор участка для формирования отверстий определяют исходя из места наиболее интенсивного кровотечения с учетом геометрии перелома. В сформированные отверстия устанавливают бранши предварительно разведенного в холодном состоянии устройства. В процессе операции осуществляют контроль гемостаза. Не удаляя устройство, операцию заканчивают послойным ушиванием мягких тканей.

Сущность предлагаемого устройства поясняется графическим материалом. На фигуре 1 представлена схема предлагаемого устройства в охлажденном состоянии, состоящего из перпендикулярно загнутой петлеобразной части (1) и двух бранш (2). Бранши имеют изгиб (4) и концевую часть — скобу (3), предназначенную для введения в костные отломки. На фигуре 2 представлена схема устройства после нагревания никелидтитановой проволоки до 37°C. При этом происходит изменение формы петлеобразной части устройства (1), что приводит к сближению скоб на 8 мм, обеспечивая гемостаз, а концевые части бранш — скобы (3), приобретают дополнительный изгиб на 15°, служащий для фиксации устройства в костной ткани.

Пример практического использования полезной модели

Больной К., поступил в ГЛПУ ТО ОКБ 2 г.Тюмени, с диагнозом открытая проникающая черепномозговая травма тяжелой степени, острая субдуральная гематома справа, линейный перелом костей свода черепа. Перелом распространялся поперечно от височной области справа до височной области слева. Таким образом, он пересекал область сагиттального синуса в средней его трети. Учитывая интенсивность кровотечения и невозможность использования воска, было применено предлагаемое устройство.

После визуализации линии протяженного линейного перелома костей свода черепа определили место введения устройства. По обе стороны линии перелома сформировали отверстия для введения концевых бранш устройства — скоб. Выбор участка для формирования отверстий определяли исходя из места наиболее интенсивного кровотечения с учетом геометрии перелома. В сформированные отверстия установили скобы длиной 5 мм предварительно разведенного в холодном состоянии устройства. Гемостаз контролировали в течение 10 минут после установки двух скоб по краям от линии перелома. Выше и ниже основного трепанационного окна — кровотечение из линии перелома значительно сократилось, а к концу операции не наблюдалось. Операцию завершили послойным ушиванием мягких тканей, не удаляя устройство. Рецидива гематомы в послеоперационном периоде не было.

Приведенный пример иллюстрирует возможность применения предложенного устройства для остановки кровотечения из линейных губчатых переломов костей свода черепа. Устройство внедрено на базе ГЛПУ ОКБ 2 г.Тюмени. Проведено 5 операций и получен положительный результат во всех случаях. А именно, достаточно просто осуществлен гемостаз из линейных переломов, сократилось время операции (для установки двух скобок потребовалось 19 минут), минимизирован риск рецидива кровотечения в послеоперационном периоде. Наблюдение за пациентами в течение 21 суток после операции подтвердило отсутствие гематом и косметического дефекта (устройство практически не пальпировалось под кожей). Экономический эффект использования предлагаемого устройства составил 45000 рублей при расчете на 100 операций.

Оценка положительного эффекта предлагаемой полезной модели проведена в сравнении с прототипом и представлена в таблице 1.

Скоба для фиксации переломов костей свода черепа, отличающаяся тем, что устройство изготовлено из никелидтитановой проволоки и состоит из перпендикулярно загнутой петлеобразной части и двух бранш, концы которых имеют форму скобы.

Шинирование челюсти – это ее фиксация в неподвижном состоянии. К такой мере прибегают ортопеды  при переломах кости, что гарантирует правильное срастание и ускоряет процесс реабилитации. Лечение пациентов с такой травмой вызывает сложности. Методика шинирования позволяет добиться абсолютной иммобилизации, сводит риск осложнений к минимуму.

Виды шинирования челюсти

Вид шинирования определяет врач в индивидуальном порядке, в зависимости от сложности перелома.

На выбор метода влияют такие факторы:

• смещение отломков;
• дробление кости;
• степень повреждения зубов и мягких тканей;
• местно локализации перелома;
• возможность реконструкции костных отломков или остеосинтез (внедрение искусственных фиксаторов).

Как проходит наложение шины при переломе челюсти

Все манипуляции по установке фиксирующей конструкции проводят под местным обезболиванием.

Одностороннее шинирование

Эффективным способом шинирования при переломе нижней челюсти является односторонняя фиксация. Для создания неподвижности используют конструкции из изогнутых проволок. Их закрепляют у основания коронки жевательных зубов для фиксации челюсти в анатомически правильном положении.

Способ частично сохраняет физиологическую подвижность, которая необходима для жевания. Это щадящий метод лечения, который не доставляет пациентам сильного дискомфорта.

Двухстороннее шинирование

Шина устанавливается на верхнюю и нижнюю челюсть. Для репозиции костных фрагментов используют гладкие скобы или шины с распорочным изгибом. Конструкция крепится с помощью зацепных петель и имеет межчелюстные тяги.

Такие иммобилизационные средства готовят для каждого пациента отдельно. При правильном изготовлении шина должна:

• проходить по линии шеек зубов;
• прикасаться к каждому зубу;
• в точности повторять кривизну прикуса;
• не должна травмировать десневые сосочки;
• не должна пружинить.

При двустороннем шинировании также применяют шину Васильева – лента с зацепными петлями из нержавеющей стали.

Двухчелюстное шинирование

Для одновременной фиксации обеих челюстей используют парные элементы – конструкции с крючками и резиновыми кольцами для плотного прижатия костей, стягивания.

С целью лечения переломов со смещением пациентам устанавливают конструкции с распорками. Они предотвращают деформацию зубного ряда и самой челюсти. Эластичные лигатуры безопасные, надежные и простые в наложении на травмированные участки.

Показания к двусторонней иммобилизации

• полный разлом верхней челюсти;
• множественные переломы;
• риск внутричерепных осложнений.

Перед шинированием

Перед лечебной иммобилизацией проводят тщательную диагностику, выявляют степень разрушения челюсти, целостность зубов.

Случаи, при которых зубы могут удалить:

• выраженное расшатывание зуба с надломом корневой зоны;
• повреждение с последующим гнойным воспалением;
• зуб, не подлежащий эстетическому восстановлению;
• вколачивание в челюсть;
• если зубы мешают установке шин.

Если есть возможность сохранить свои зубы, пациентам проводят процедуру шунтирования челюсти. Зубной ряд фиксируют с помощью приспособлений, позволяющих надолго сохранить их неподвижность. Если зубные корни отходят от лунок, не прилегают плотно к мягким тканям – это прямое показание к шунтированию.

Используемые материалы

В большинстве случаев применяют лигатурную проволоку из нержавеющей стали, меди. Это доступный и недорогой способ восстановления целостности костей.

Если отломки смещены, используют средства для остеосинтеза – мини-пластины, шурупы, винты, скобы со специально заданными свойствами. При оскольчатых переломах нижней челюсти применяют быстротвердеющие пластмассы.

Как проходит лечение

Шинирование челюстей при переломах – это начальный этап продолжительного лечения и реабилитации. Сложность наложения фиксаторов зависит от выбранной конструкции.

При неосложненных переломах на челюсть накладывают шину, закрепляют ее на жевательных зубах. Если происходит иммобилизация  двух челюстей, их соединяют резиновыми лигатурами, что обеспечивает неподвижность.

Алгоритм наложения шины Тигерштедта (назубная):

1. Подкожно ввести атропин, это снизит выработку слюны во время проведения манипуляции.
2. Провести местную анестезию
3. Шину изгибать постепенно, слева направо (некоторые врачи изгиб начинают с места перелома).
4. Во время изгибания шину держат правой рукой с помощью специальных крампонных щипцов, левой рукой задают нужную форму.
5. После примерки на зубах, дальнейшее формирование шины производится не во рту.
6. Готовая шина должна прилегать к каждому зубу и располагаться в нижней половине коронки.
7. Конструкцию фиксируют лигатурной проволокой (закручивают по часовой стрелке).

Остеосинтез – хирургический метод лечения переломов. Он проводится открытым и закрытым способом. Бывает очаговый (фиксатор пересекает щель разлома) и внеочаговый (фиксаторы крепятся над переломом) остеосинтез.

Сколько ходить с шинами при переломе челюсти

Процесс сращения костей  — длительный. С учетом трудностей создания абсолютной неподвижности, больших рисков повторного смещения костных отломков  больные вынуждены носить конструкцию во рту несколько месяцев.

При частичном переломе или  трещине иммобилизация может длиться 1,5-2 месяц при условии строгого соблюдения режима и выполнении всех рекомендаций врача. Восстановление после осложненных травм длится от 6 месяцев до года. Все это время больной вынужден носить фиксаторы.

Длительное обездвиживание также показано при массивном повреждении зубов. Возвращение зубного ряда в нормальное состояние занимает не менее 12 месяцев. При уменьшении этого срока сохраняется подвижность корневой зоны.

Когда снимают шины

Показание к снятию шин – рентгенологический снимок, подтверждающий полное сращение костей, образование костной мозоли. Перед тем, как снять шину, лечащий врач также учитывает вероятность развития посттравматических осложнений – вторичное смещение отломков, ложный сустав, деформация челюстей.

После оценки всех факторов, результатов анализов, доктор принимает решение, когда снимут шины.

Как снимают шины после перелома челюсти

После продолжительного ношения конструкции во рту у пациентов может возникнуть вопрос, больно ли снимать шину с челюсти. У специалистов эта манипуляция не вызывает сложности.

Затруднения могут возникнуть при развитии контрактур (ограничение движений в нижнечелюстном суставе). При необходимости открыть рот возникают болевые ощущения разной интенсивности. Это неизбежные последствия при длительной неподвижности сустава.

Некоторые люди испытывают только дискомфорт. Это зависит от того, сколько они ходили с конструкцией в ротовой полости, болевого порога нервной системы.

После снятия шин в обязательном порядке проводят профессиональную гигиеническую чистку (санацию) ротовой полости. При обнаружении хронических очагов инфекции (кариес) пациент проходит стоматологическое лечение.

Восстановительный период

Период восстановления функциональности челюстей зависит от таких факторов:

• степень тяжести, вид перелома;
• продолжительность лечения;
• отсутствие или наличие осложнений;
• возраст пациента;
• наличие сопутствующих внутренних болезней.

Возвращение полноценного функционирования сустава не всегда возможно. Здесь на первый план выходит ответственность и исполнительность самого пациента. Чтобы вернуть здоровую работу челюсти, необходимо строго соблюдать все прописанные рекомендации. Длительная, скрупулезная реабилитация – залог нормальной деятельности челюстных суставов.

Реабилитационные мероприятия:

• ЛФК для разработки суставов. Все упражнения выполняются с полной амплитудой даже при болевых ощущениях;
• регулярные курсы лечебного массажа;
• физиотерапевтические процедуры – аппликации парафина, грязелечение, ультразвук, электрофорез с кальцием, УФ-облучение в зимнее время;
• щадящая пища.

Правильное питание после шинирования

После снятия шин важно правильно питаться в домашних условиях. Принимаемая пища должна быть мягкой, перетертой, вареной или запеченной, не требующей активного пережевывания.

После длительного нахождения фиксаторов во рту у пациентов часто развивается чувствительность зубной эмали. Поэтому не рекомендуют употреблять горячую, холодную, кислую, соленую, острую пищу.

На фоне жидких блюд постепенно вводится пюреобразная еда. Можно употреблять запеченные овощи, фрукты, рыбу. Первое время исключить мясо, включая нежные сорта птицы. Отварное мясо можно измельчать блендером и употреблять в составе супов, в качестве пюре.

Чтобы человек получал необходимое количество полезных нутриентов, в рацион вводят белковые коктейли, творог, муссы из каш, пудинги с грибами, яйцами, рисом, сыром, молотыми орехами.

Рекомендации по питанию:

• первое время используйте трубочку для употребления пищи;
• обогатите рацион кальцием;
• обеспечьте высокую калорийность приготовленных блюд;
• восполняйте потребность организма в полезных веществах с помощью витаминных комплексов в виде растворимых шипучих таблеток Омега-3 в жидкой форме.

Шинирование челюстей при переломах – единственный эффективный способ лечения травмы. Методику используют во всех передовых отечественных и зарубежных клиниках. Обездвижение создает дискомфорт на протяжении всей терапии и сопряжено с посттравматическими осложнениями. При качественном лечении и правильной реабилитации человек со сломанной челюстью полностью восстанавливается и возвращается к нормальной деятельности.