Фиксация переломов ребер

04.06.2020
0
Главная › Перелом › Фиксация переломов ребер
Фиксация переломов ребер thumbnail

Иммобилизация при переломе ребер помогает избежать многих осложнений.

Иммобилизация при переломе ребер помогает избежать многих осложнений.

Чтобы не спровоцировать ухудшение состояния человека, получившего травму грудной клетки, крайне важно, чтобы была правильно выполнена иммобилизация ребер при переломе. Существует несколько способов фиксации, применяемых для ситуаций разной сложности. Рассмотрим основные из них более подробно.

Существующие риски

Перелом ребер – это сложная травма, которая может представлять реальную угрозу жизни человека. Из-за незнания правил оказания первой помощи пострадавшему нередко возникают осложнения. Иногда цена ошибки – человеческая жизнь.

При травмах грудной клетки существуют такие риски:

  • смещение осколков ребер в мягкие ткани;
  • сдавливание или повреждение легких поломанными костями;
  • нарушение дыхания, вплоть до развития дыхательной недостаточности;
  • пневмоторакс;
  • подкожная эмфизема;
  • гемоторакс;
  • посттравматическая пневмония;
  • повреждение сердца и других внутренних органов.

При переломе ребер при неправильной транспортировке осколки костей могут нарушить целостность близлежащих тканей и жизненно важных органов.

При переломе ребер при неправильной транспортировке осколки костей могут нарушить целостность близлежащих тканей и жизненно важных органов.

Чем тяжелее травма, тем больше сложностей существует при транспортировке пострадавшего в больницу. Чтобы сократить риски и применяются различные методы иммобилизации.

Чего нужно добиться

Рассмотрим подробнее, для чего же нужна транспортная иммобилизация.

Фиксация тела в неподвижном состоянии позволяет добиться таких результатов:

  • сохранение положения обломков костей;
  • минимизация амплитуды колебаний грудной клетки;
  • недопущение движения осколков к внутренним органам;
  • облегчение дыхания;
  • снижение остроты болевых ощущений;
  • создание более безопасных условий для транспортировки пострадавшего.

В дальнейшем пациента доставят в отделение травматологии и направят на обследование, чтобы увидеть на рентгеновском фото насколько тяжелыми являются травмы.

Методы иммобилизации

Существует множество способов наложения бандажей и повязок на грудную клетку с целью ее обездвиживания. При травмах ребер различной тяжести применяют как простейшие бинтования, так и специальные пластины, позволяющие наружно закрепить обломки в безопасном для внутренних органов положении. Рассмотрим несколько наиболее часто используемых подходов.

Также вы можете посмотреть видео в этой статье, чтобы дополнительно ознакомиться с правилами транспортной иммобилизации пострадавших с переломами ребер и прочих травмах грудной клетки.

Бинтование

Если травмы не отличаются серьезностью либо же под рукой нет подходящих приспособлений для оказания необходимой помощи пострадавшему, применяется тугое бинтование по Белеру. Для его выполнения используют широкий марлевый или эластичный бинт, полоски ткани, а при неимении таких материалов можно воспользоваться, например, косынкой.

Наиболее часто при нетяжелых травмах грудной клетки используют тугое бинтование по Беллеру.

Наиболее часто при нетяжелых травмах грудной клетки используют тугое бинтование по Беллеру.

Инструкция по выполнению спирального бинтования при травмах ребер:

  1. Отрезок бинта в 1 м положите на предплечье, чтобы его концы свисали на груди и спине пострадавшего.
  2. Вторым бинтом начните обматывать грудную клетку больного слева-направо (со стороны выполняющего процедуру), чтобы каждый новый тур получался внахлест с предыдущим не менее, чем на половину ширины полоски.
  3. В области подмышек дополнительно сделайте 2 — 3 оборота и закрепите конец бинта.
  4. Свободные концы первого бинта свяжите между собой, перекинув передний хвост назад.

Для дополнительной фиксации можно примотать к торсу руку больного. Также можно применять крестообразное бинтование.

В этом случае сначала бинт обматывают на уровне под грудью в несколько туров, а затем перебрасывают его конец за шею и выходят наперед. Делается еще один тур вокруг туловища, и процедура повторяется, пока вся грудная клетка не будет перебинтована.

Два вида наложения повязки на грудную клетку.

Два вида наложения повязки на грудную клетку.

Для того чтобы повязка выполняла свое предназначение, накладывать ее нужно на неполном выдохе. Такой подход позволяет зафиксировать грудную клетку, но при этом оставляет пространство для совершения дыхательных движений.

Корсеты

Более эффективной считается транспортная иммобилизация при переломах ребер с использованием специальных ортезов. В данном случае речь идет о бандажах и корсетах.

Эти изделия отличаются конструкцией и уровнями жесткости. Мягкие бандажи имеют вид эластичного пояса на липучке или крючках. Более жесткие модели выполняются из плотных материалов с применением пластиковых или металлических вставок.

Обычно такими корсетами пользуются парамедики в бригаде спасателей. Так как у обычного человека под рукой в экстренной ситуации бандажа, скорее всего, не окажется, вместо него применяют тугое бинтование. На первых этапах такой метод вполне может заменить более жесткую фиксацию.

Фиксирующие пластины

При осложненных переломах также могут применяться специальные фиксирующие пластины. Они изготавливаются из пластика или шин.

Используют их при наличии окончатых переломов ребер, чтобы устранить парадоксальные движения грудной клетки при дыхании. Они выражаются в западании грудины на вдохе и ее выбуханию на выдохе.

Выполнение транспортной иммобилизации при переломе ребер по методу Витюгова-Айбабина считается необходимой мерой при длительном отсутствии эвакуации в медучреждение (свыше 60 — 90 минут). В таком случае на поврежденное место накладывается пластина с отверстиями, через которые с помощью хирургических нитей прошивается грудная клетка.

Фиксация производится за мягкие ткани, располагающиеся между поврежденными ребрами. Неподготовленный человек без соответствующего образования не сможет выполнить процедуру с необходимой точностью и соблюдением санитарных норм.

Частые ошибки

Даже опытный врач в некоторых ситуациях может допустить неточность, способную привести к нежелательным последствиям. Человек, ранее не сталкивающийся с необходимостью накладывать фиксирующие повязки, тем более рискует выполнить эту процедуру не совсем правильно.

Чаще всего допускаются следующие ошибки при иммобилизации ребер и грудной клетки:

  • Недостаточно тугое бинтование. Повязка сползает и не оказывает должного фиксирующего эффекта.
  • Слишком тугое бинтование. Повязка чрезмерно сдавливает грудную клетку, оказывает давление на легкие, препятствуя и без того осложненному дыханию. Также существует риск смещения обломков костей в сторону внутренних органов с повреждением последних. Также могут возникнуть застойные процессы в легких, провоцирующие их воспаление.
  • Отсутствие должной иммобилизации при серьезных травмах. В таких случаях дальнейшая транспортировка пострадавшего может привести к появлению сопутствующих травм.
  • Наложение повязки только на одну сторону грудной клетки. Зафиксировать нужно и поврежденную, и здоровую стороны, так как в противном случае должный эффект достигнут не будет.

Дальнейшая транспортировка

Для того чтобы доставить травмированного человека в больницу и при этом не спровоцировать смещение сломанных ребер, кроме наложения фиксирующей повязки, требуется правильно перевезти его. Для транспортировки лучше всего использовать носилки, позволяющие занять пострадавшему максимально удобную для него позицию.

Варианты положения тела больного при переломах ребер:

  • Полусидя или сидя, с упором на руки. Под колени, поясницу и лопатки нужно подложить подушку или валик из одежды, чтобы снять нагрузку и раскрыть грудную клетку для свободного дыхания.
  • Лежа на поврежденном боку. Эта позиция позволит снять нагрузку со здорового легкого и дополнительно зафиксировать поломанные ребра в неподвижном положении.
  • Лежа на спине на жесткой поверхности. Это поза допускается только в том случае, если имеются сопутствующие повреждения грудины, исключающие более безопасные варианты положения тела. Под лопатки обязательно кладется валик.

Наиболее часто больного с переломом ребер транспортируют в полусидячем положении.

Наиболее часто больного с переломом ребер транспортируют в полусидячем положении.

Когда дополнительная иммобилизация не требуется

В некоторых случаях все же можно отказаться от наложения иммобилизующей повязки. Преимущественно это связано с несложностью полученных травм.

Например, без бинтования и бандажа можно обойтись в таких ситуациях:

  • ушиб или трещина ребра;
  • единичный перелом ребра;
  • неосложненное травмирование ребер, расположенных вдали от жизненно важных органов (в основном это 10 — 12 пары).

Таким образом, незначительные повреждения одного или двух ребер не требует того, чтобы принимались серьезные меры по иммобилизации пострадавшего. Однако не стоит рисковать и накладывать тугую повязку при множественных осколочных переломах, если существует риск смещения обломков. В любом случае при наличии такой возможности лучше доверить задачу квалифицированному специалисту!

Источник

Хирургическое лечение окончатых переломов ребер разделяется на экстра- и интраплевральный остеосинтез.

Одной из наиболее распространенных методик экстраплеврального остеосинтеза является способ А.П. Паниотова. В центре флотирующего участка грудной клетки после обработки кожи антисептиками и местной анестезии делается разрез мягких тканей длиной 1 см и в плевральную полость вводится специальный троакар, имеющий в носовой части складывающийся шарнирный четырехзвенник, который раскрывается путем подтягивания внутреннего стержня.

Плечики троакара упираются во внутреннюю поверхность пораженных ребер, инструмент подтягивается и ребра плотно прикрепляются к дугообразной пластмассовой панели гайками. Обязательное условие — фиксация концов дугообразной панели, превышающей участок флотации, к неповрежденным участкам ребер или грудины. Такое лечение проводится 2-3 неддо образования костной мозоли (рис. 7).

Схема стабилизации поврежденного каркаса грудной стенки по А.П. Паниотову (а) и двухлепестковый троакар А.П. Паниотова для стабилизации поврежденного каркаса (б).
Рис. 7. Схема стабилизации поврежденного каркаса грудной стенки по А.П. Паниотову (а) и двухлепестковый троакар А.П. Паниотова для стабилизации поврежденного каркаса (б).

Основной недостаток остеосинтеза ребер по А.П. Паниотову — трудности при удалении троакара, при котором нередко повреждается легкое.

Более прост и доступен метод, предложенный Н.К. Голобородько в 1967 г. Он предусматривает фиксацию сломанных ребер к шине из термопластика или проволоки. Пластинка термопластика должна перекрывать линии переломов спереди и сзади на 5-7 см. Для моделирования шины по форме грудной клетки ее погружают в горячую воду, придав необходимую форму, а затем опускают в холодную, где она затвердевает, сохраняя изгиб.

В средней части «флотирующего» сегмента грудной стенки прошивают кожу, подкожную клетчатку и межреберные мышцы во втором — третьем межреберьях. Иглу проводят по верхнему краю ребра, не нарушая целостности париетальной плевры. В некоторых случаях, проводя шелковые или лавсановые нити, захватывают не только ребро флотирующего сегмента, но и соседнее непораженное ребро. Однако наблюдения показывают, что для стабилизации достаточно захватить мягкие ткани над поврежденным ребром (желательно с надкостницей).

Нить проводят поперек или вдоль середины ребра, для этого используют иглу большого диаметра. Соответственно проделывают отверстия в панели. Кожу закрывают стерильной марлей, через нее проводят нити, поверх накладывают панель, проводят нити через отверстия панели и завязывают их, плотно прижимая ее к коже (рис. 8). Таким образом создаются условия для активного участия в акте дыхания пораженных отделов грудной стенки. Сроки фиксации шины — 2-3 нед. К отрицательным сторонам этой методики относятся невозможность использовать ее при двусторонних многопроекционных переломах ребер, повреждении грудины, а также риск инфицирования по ходу лигатур.

Фиксация флотирующего фрагмента грудной стенки
Рис. 8. Фиксация флотирующего фрагмента грудной стенки.

1 — пластмассовая панель; 2 — марля; 3 -флотирующий фрагмент грудной стенки; 4 -ребро; 5 — плевра; 6 — легкое.

Ю.Б. Шапот и соавт. предложили два способа остеосинтеза множественных многопроекционных переломов ребер спицами Киршнера: экстрамедуллярный и внеочаговый.

Методика экстрамедуллярного остеосинтеза заключается в том, что спица Киршнера изгибается по форме ребра, накладывается поверх него и фиксируется к ребру с помощью танталовых скобок модифицированным аппаратом СГР-20 (см. рис. 5, а). Спицы удаляются через 8-10 мес. При такой методике остеосинтеза не возникает деформации костно-мышечного каркаса грудной стенки, восстанавливаются показатели функции дыхания и кровообращения.

При внеочаговом остеосинтезе используются неповрежденные или стабилизированные сегменты грудной стенки и надплечья. Выше и ниже флотирующего участка через неповрежденные ребра (грудину, ключицу) проводится по одной паре перекрещивающихся спиц, которые проходят через оба кортикальных слоя. Таким же образом проводятся две пары спиц и через поврежденные ребра. Спицы фиксируются между собой резьбовым стержнем вдоль передней стенки груди.

Читайте также:  Как вправляют нос после перелома

Иногда для экстраплеврального остеосинтеза нестабильных переломов ребер и грудины применяют сшивающие аппараты СГР-20 или СРКЧ-22 (А.П. Кузьмичев, В.Д. Колесников, 1983). Однако излишняя травматичность оперативных доступов и длительность оперативного вмешательства ограничивают применение этих методов остеосинтеза при тяжелой торакальной или сочетанной травме в условиях постгеморрагической анемии.

Заслуживают также внимания оригинальные методы грудной стенки, которые с успехом применяются нами.

Для паллиативной стабилизации грудной стенки применяется шина Н.К. Голобородько, которая представляет собой зигзагообразную проволоку диаметром 5 мм с надетой на нее силиконовой трубкой. Еще удобнее пластина из нержавеющей стали толщиной 2 мм, шириной 30 мм, в средней части которой имеется щелевидная прорезь для проведения и закрепления фиксирующих нитей. Пластина изгибается по форме грудной клетки и создает упругость, достаточную для иммобилизации флотирующих фрагментов ребер.

Простота изготовления и использования шин и пластин Н.К. Голобородько позволяет применять их в общехирургических стационарах у больных в состоянии шока.

Из радикальных способов стабилизации каркаса грудной стенки наиболее эффективным является метод внеочагового экстраплеврального остеосинтеза аппаратом внешней фиксации на основе заклепочных элементов или реберных крючков. Последние фиксируются к флотирующим и непораженным отделам ребер, затем подшиваются к несущей штанге и прикрепляются к ней гайками и кронштейнами. При одновременном повреждении ребер и грудины вначале производят остеосинтез грудины, а затем ребер. Несущая штанга прикрепляется к стабилизирующей штанге грудины (рис. 9).

Схема устройства для экстраплевральной стабилизации каркаса грудной стенки на основе реберных крючков по Н.К. Голобородько (а).
Рис. 9. Схема устройства для экстраплевральной стабилизации каркаса грудной стенки на основе реберных крючков по Н.К. Голобородько (а). И схема экстраплеврального внеочагового экстрамодулярного остеосинтеза при множественных переломах ребер по Н.К. Голобородько и Д.В. Кареву (б), а: 1 — реберные крючки; 2 — ребро. б: 1 — заклепочные элементы; 2 — несущая штанга; 3 — ребро.

Таким образом удается устранить нестабильность каркаса грудной стенки, ее деформацию, а также восстановить объем плевральной полости. Аппарат удаляют через 3-4 нед после образования костной мозоли. Разработанный принцип лечения пострадавших с нестабильностью костно-мышечного каркаса грудной стенки позволил снизить летальность с 58,3 до 27,9% (А.К. Флорикян, 1998).

Внутриплевральный остеосинтез производится пострадавшим, у которых наряду с флотирующими переломами имеются повреждения внутри-грудных органов. Наибольшее распространение получила методика А.П. Кузьмичева и соавт., предусматривающая по окончании хирургической коррекции поврежденных внутренних органов грудной полости фиксацию переломов ребер танталовыми скрепками, сшивающими аппаратами СГР-20 или СРКЧ-22 (рис. 10).

Интраплевральный остеосинтез ребер аппаратом СРКЧ-22
Рис. 10. Интраплевральный остеосинтез ребер аппаратом СРКЧ-22.

С этой же целью А.К. Флорикян (1998) рекомендует накладывать на ребра пластины из нержавеющей стали и фиксировать их к ребрам для надежности шурупами соответствующего диаметра. При размозжении большого участка ребра после удаления костных отломков и обработки сломанных ребер образуется довольно большое пространство, которое можно заменить с помощью пластины (рис. 11).

Остеосинтез ребер танталовой пластиной
Рис. 11. Остеосинтез ребер танталовой пластиной.

В заключение считаем необходимым отметить, что ни в одной области неотложной хирургии фактор времени не имеет такого большого значения, как при тяжелых повреждениях грудной стенки. Поэтому помощь больным с данной патологией должна быть четко организована. В эффективности этого мы могли убедиться на собственном опыте после организации специализированного отделения множественной и сочетанной травмы и установления взаимодействия с такими же специализированными бригадами скорой помощи. Это позволило повысить хирургическую активность с 21 до 37%, при этом частота диагностических торакотомий снизилась с 17 до 2%, а летальность — с 19 до 7%.

А.А. Вишневский, С.С. Рудаков, Н.О. Миланов

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Предыдущая статья
Оказание помощи при переломе нижней челюсти
Следующая статья
Перелом ноги операция пластина фото
© Персональный блог Марины Старковой