Фиксация перелома по веберу

Техника операции при переломе локтевого отростка локтевой кости

а) Показания для операции при переломе локтевого отростка локтевой кости:

— Абсолютные показания: свежий перелом или несращение локтевого отростка. Отрыв сухожилия трехглавой мышцы с костным фрагментом.

— Противопоказания: инфицированная рана, оскольчатый перелом.

— Альтернативные операции: ORIF* (open reposition internal fixation — открытая репозиция внутренняя фиксация) винтом или пластиной.

б) Предоперационная подготовка. Предоперационные обследования: клиническое обследование для исключения повреждения локтевого нерва.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:

— Кровотечение

— Инфекция

— Несращение

— Снижение амплитуды движений

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация) или блокада плечевого сплетения.

д) Положение пациента. Лежа на спине, рука с небольшим приведением и внутренней ротацией; альтернативно — на животе.

Возможно использование подлокотника.

Турникет на плече.

Электронно-оптический усилитель изображения.

е) Оперативный доступ. Разрез кожи от середины разгибательной поверхности дистальной части плеча до разгибательной поверхности проксимального отдела предплечья, в обход локтевого отростка с лучевой стороны.

Дистальное продление разреза вдоль края локтевой кости.

ж) Этапы операции:

— Разрез кожи

— Капсулотомия

— Очистка места перелома

— Репозиция, удержание и фиксация спицами Киршнера

— Сверление отверстий для проволочной стяжки

— Проволочная стяжка

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:

— Локтевой нерв идет в своей борозде позади медиального надмыщелка.

— Предупреждение: если имеется сужение локтевой борозды, возможно перемещение нерва кпереди.

— В проксимальном фрагменте разместите спицы Киршнера в его центральной части.

— Предупреждение: избегайте перфорации сустава спицами Киршнера.

— Убедитесь в прохождении спицы через дальний компактный слой.

— Важно, чтобы проволочная стяжка лежала близко к кости!

и) Меры при специфических осложнениях:

— Эвакуируйте гематомы немедленно.

— Если стяжка сместилась или разорвалась, требуется ее немедленная замена.

— При оскольчатых переломах возможно дополнительное скрепление фрагментов винтом.

к) Послеоперационный уход после остеосинтеза перелома локтевого отростка:

— Медицинский уход: приподнятое положение, немедленное послеоперационное рентгеновское исследование и повторное исследование через 1 месяц. Спицы удаляются через 1 год.

— Активизация: ранние упражнения на увеличение амплитуды движений.

— Период нетрудоспособности: приблизительно 6 недель.

л) Этапы и техника операции при переломе локтевого отростка локтевой кости:

1. Разрез кожи

2. Капсулотомия

3. Очистка места перелома

4. Репозиция, удержание и фиксация спицами Киршнера

5. Сверление отверстий для проволочной стяжки

6. Проволочная стяжка

1. Разрез кожи. Разрез кожи начинается в середине разгибательной поверхности дистального отдела плеча и идет по краю локтевой кости на разгибательную поверхность проксимального отдела предплечья, по краю лучевой стороны локтевого отростка.

2. Капсулотомия. Мягкие ткани и дорсальные компоненты капсулы локтевого сустава рассекаются на лучевой стороне в соответствии с разрезом кожи. В дистальных и медиальных частях раны мягкие ткани могут быть разделены остро до кости. С проксимальной стороны сухожилие трехглавой мышцы нужно лишь надсечь.

3. Очистка места перелома. После обнажения места перелома мягкие ткани разводятся в стороны ретрактором Гофмана, и локтевая мышца отделяется от локтевого отростка. Место перелома открывается острым одиночным крючком и очищается ложкой Фолькмана с комбинацией промывания и аспирации. Завернутая надкостница отодвигается от места перелома надкостничным элеватором.

4. Репозиция, удержание и фиксация спицами Киршнера. После очистки места перелома локтевой отросток репонируется острым одиночным крючком. Необходимо достичь анатомически точного сопоставления, которое должно быть подтверждено пальпацией.

После фиксации костных фрагментов острым крючком, через проксимальный фрагмент локтевого отростка до его центра под рентгенологическим контролем могут быть введены две параллельные спицы Киршнера. С этой целью должны использоваться 1,8-2,0 мм спицы Киршнера, которые всверливаются до фиксации в дальнем кортикальном слое проксимального отдела локтевой кости. Чтобы гарантировать устойчивую фиксацию, спицы должны быть расположены настолько близко к суставу, насколько это возможно.

5. Сверление отверстий для проволочной стяжки. Фиксирующая стяжка выполняется путем сверления дрелью (2-мм сверло) поперечного отверстия в локтевой кости, дистальнее места перелома. Через это отверстие проводится 1,4-мм проволока, которая закручивается Х-образно вокруг спиц Киршнера.

Дрелевое отверстие не должно быть расположено слишком дорзально, чтобы избежать углового смещения фрагмента. Расстояние от места перелома составляет 2-3 см; должны быть захвачены оба кортикальных слоя. Во время процедуры сверления локтевой нерв должен быть надежно защищен.

6. Проволочная стяжка. Проволока для стяжки проводится через просверленное отверстие и закручивается вокруг двух спиц Киршнера, выступающих из локтевой кости. Концы спиц Киршнера загибаются, скусываются и углубляются в локтевую кость импактором. Оказалось эффективным проводить проволоку для стяжки под сухожилием трехглавой мышцы, используя канюлю, чтобы избежать некроза сухожилия в месте его прикрепления.

Концы проволоки скручиваются вместе и петля затягивается, адаптация концов перелома подтверждается визуально. Предупреждение: избегайте чрезмерного затягивания проволоки, что может привести к разрыву стяжки. Проверьте репозицию перелома и удержание под рентгенологическим контролем. Жгут снимается, выполняется гемостаз и дренирование, накладываются подкожные и кожные швы, стерильная повязка.

Видео урок нормальной анатомии локтевой кости

Другие видео уроки по данной теме находятся: Здесь

— Также рекомендуем «Этапы и техника операции при переломе диафиза лучевой кости»

Оглавление темы «Техника операций»:

1. Техника операции при чрез- и надмыщелковом переломе плечевой кости
2. Этапы и техника операции при переломе локтевого отростка локтевой кости
3. Этапы и техника операции при переломе диафиза лучевой кости
4. Этапы и техника операции остеосинтеза пластиной при дистальном переломе лучевой кости
5. Этапы и техника операции остеосинтеза спицей дистального перелома лучевой кости
6. Этапы и техника удаления ладонного апоневроза по Дюпюитрену (фасциоэктомии)
7. Этапы и техника восстановления сухожилия сгибателей кисти
8. Этапы и техника восстановления сухожилия разгибателей кисти
9. Этапы и техника декомпрессии запястного канала при туннельном синдроме
10. Этапы и техника наружной фиксации таза

Этапы и техника операции при переломе латеральной лодыжки

а) Показания для операции при переломе латеральной лодыжки:

— Абсолютные показания: любой перелом латеральной лодыжки со смещением.

— Противопоказания: тяжелое повреждение мягких тканей, выраженный остеопороз.

— Альтернативные мероприятия: консервативное лечение переломов без смещения (типы А и В по Веберу).

б) Предоперационная подготовка. Подготовка пациента: операция в первые 8 часов после повреждения или через 4 суток.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:

— Повреждение поверхностного малоберцового нерва

— Инфекция

— Послеоперационное кровотечение

— Удаление фиксаторов

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация), спинальная или эпидуральная анестезия.

д) Положение пациента. Лежа на спине, нога ротирована внутрь, управляемый турникет. Передняя часть стопы в стерильной хирургической перчатке.

е) Доступ. Осевой разрез кожи над латеральной лодыжкой, передняя часть стопы в стерильной хирургической перчатке.

ж) Этапы операции:

— Классификация лодыжечных переломов по Веберу

— Разрез кожи и обнажение перелома

— Репозиция и удержание отломков протяжным винтом

— Наложение пластины

— Синдесмозный трансфиксационный винт

— Сшивание синдесмоза

— Проволочная стяжка

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:

— Защитите поверхностный малоберцовый нерв.

— Существенным фактором является точное восстановление длины малоберцовой кости и предотвращение ротационной деформации.

— Предупреждение: перелом Мезоннева («высокий» Вебер типа С) трудно распознать. Всегда идентифицируйте синдесмоз и, в случае необходимости, восстанавливайте его.

— Избегайте ущемления ткани капсулы и связок.

— Предупреждение: избегайте введения винта в таранномалоберцовый сустав.

— Избегайте закрытия раны с натяжением.

и) Меры при специфических осложнениях. При наличии гематомы, ранней инфекции или отека с образованием пузыря, немедленно откройте рану.

к) Послеоперационный уход после операции на латеральной лодыжке:

— Медицинский уход: приподнятое положение, удаление активного дренажа на 2-й день. Дорсальная гипсовая лонгета до снятия швов. Шесть недель гипсовой иммобилизации после сшивания синдесмоза или медиальной связки. Удаление син-десмозного винта через 6 месяцев после операции. Удаление фиксаторов через 6 месяцев после операции.

— Активизация: сразу же. Частичный перенос веса тела (до 10 кг) после спадения отека. Полный перенос веса тела через 6-8 недель после операции.

— Физиотерапия: ранние упражнения после удаления активного дренажа (но не после сшивания синдесмоза или медиальной связки).

— Период нетрудоспособности: 7-10 недель.

л) Этапы и техника операции при переломе латеральной лодыжки:

1. Классификация лодыжечных переломов по Веберу

2. Разрез кожи и обнажение перелома

3. Репозиция и удержание отломков протяжным винтом

4. Наложение пластины

5. Синдесмозный трансфиксационный винт

6. Сшивание синдесмоза

7. Проволочная стяжка

1. Классификация лодыжечных переломов по Веберу. Перелом Вебера типа А является переломом малоберцовой кости на уровне сустава или дистальнее него. Это повреждение может сочетаться со сдвижным переломом медиальной лодыжки. Синдесмоз всегда интактен. При переломе Вебера типа В линия перелома проходит через латеральную лодыжку на уровне синдесмоза. Дополнительно может определяться отрывной перелом медиальной лодыжки или разрыв дельтовидной связки. В 50% случаев возникает разрыв переднего синдесмоза.

При переломе Вебера типа С линия перелома простирается выше синдесмоза. Синдесмоз разрывается во всех случаях. Межкостная мембрана надрывается до уровня малоберцового перелома, также всегда возникает отрывной перелом медиальной лодыжки или эквивалентный разрыв дельтовидной связки. Нередко отмечается тенденция к смещению. Особая форма перелома Вебера типа С — перелом Мезоннева с высоким, косым переломом малоберцовой кости и переломом медиальной лодыжки.

2. Разрез кожи и обнажение перелома. Прямой разрез углубляется через подкожные ткани и фасцию до кости (а). В глубине вокруг места перелома обнаруживается и удаляется гематома. Надкостница поднимается надкостничным элеватором, и место перелома освобождается от надкостницы с обеих сторон на расстоянии 2 мм (б). Завернутая надкостница, кровяные сгустки и свободные костные фрагменты удаляются. Место перелома орошается.

3. Репозиция и удержание отломков протяжным винтом. После полной очистки места перелома он вправляется анатомически, а отломки временно удерживаются репозиционными щипцами. При отсроченном лечении перелома необходимо добиться репозиции путем продолжительного вытяжения мягких тканей, которые часто сокращены. Репозиция фиксируется про тяжным винтом, пересекающим место перелома. С этой целью 3,5-мм сверлом просверливается отверстие для свободного проведения винта и 2,5-мм сверлом — отверстие под резьбу.

Вкручивается винт для небольших кортикальных фрагментов. Винт затягивается при тщательном контроле промежутка между отломками.

4. Наложение пластины. На этом этапе операции пластина с пятью-шестью отверстиями адаптируется соответственно поверхности кости. В каждый основной фрагмент вкручивается не менее трех винтов. При наличии тяжелого остеопороза предпочтение должно быть отдано винтам для губчатой кости.

5. Синдесмозный трансфиксационный винт. Если суставную поверхность лодыжки можно открыть путем латеральной тракции крючком, то для возвращения стабильности лодыжки необходим таранно-малоберцовый синдесмозный винт. Этот винт просверливается через пластину приблизительно на 1-2 см выше синдесмоза, под углом 30° кпереди. Винт соответствующей длины должен захватывать оба кортикальных слоя малоберцовой кости и латеральный кортикальный слой большеберцовой кости. Он должен быть удален через 6 недель.

6. Сшивание синдесмоза. Следующая стадия — сшивание синдесмоза нитями PGA 3-0. Отрыв кости требует восстановления синдесмоза синдесмозным винтом на стороне отрыва или чрескостными швами. Операцию завершает активный дренаж, подкожные и кожные швы, а также гипсовая повязка ниже колена.

7. Проволочная стяжка. Дистальные переломы латеральной лодыжки с небольшим дистальным фрагментом можно лечить проволочной стяжкой.

С этой целью вводятся две параллельные спицы Киршнера, захватывающие проксимальный медиальный кортикальный слой большеберцовой кости, и загибаемые на верхушке лодыжки. Сквозь чрескостное отверстие, просверленное на уровне синдесмоза, проводится 1,4-мм проволока, которая закручивается вокруг спиц в форме восьмерки. Тугое скручивание концов проволоки сжимает фрагменты кости. Данная процедура должна применяться только при плотном кортикальном слое, в противном случае необходимая стабильность не гарантирована.

— Также рекомендуем «Этапы и техника операции при разрыве малоберцовой связки»

Оглавление темы «Техника операций при травме»:

1. Техника репозиции шейки бедра динамическим бедренным винтом
2. Этапы и техника остеосинтеза диафиза бедра штифтом
3. Этапы и техника протезирования головки бедренной кости
4. Этапы и техника остеосинтеза диафиза бедра пластиной
5. Этапы и техника операции при переломе надколенника
6. Этапы и техника остеосинтеза большеберцовой кости штифтом
7. Этапы и техника остеосинтеза при переломах костей голени
8. Этапы и техника операции при переломе медиальной лодыжки
9. Этапы и техника операции при переломе латеральной лодыжки
10. Этапы и техника операции при разрыве малоберцовой связки
11. Этапы и техника операции при разрыве ахиллова сухожилия