Фиксация пальцев кистей при переломах

Внутри- и чрезкостная иммобилизация металлическими спицами (внутреннее шинирование кисти)

Под «внутренним шинированием» Буннелл и Бёлер понимают фиксацию костей проведенными через них металлическими спицами. Внутрикостная и чрезкостная иммобилизация не являются новыми методами. Ламботт уже в 1907 году применял внутрикостные спицы и металлическую проволоку.

Гроус в Англии в 1918 году применял фиксацию костей по этому методу. Широкое распространение данного метода фиксации связано с именем Кюнтшера.

Применение тонких металлических спиц Киршнера в хирургии кисти при восстановительных операциях, а также при артродезах введено Буннеллом. Псзже, в 1943 году, Беркман и Майлс предложили фиксацию при косых переломах костей запястья с помощью металлических спиц Кюнтшера, проведенных через головки пястных костей, — это и есть чрезкостная поперечная фиксация.

Тонкие спицы Киршнера с различной формой острия, применяемые Штрели

Кемпбелл и Раш в 1949 году сообщали о новом методе иммобилизации — об эндомедуллярном способе, при котором фиксация достигается проведением спиц через основания пястных костей. В 1951 году эта техника была упрощена Марино-Цукко таким образом, что он вводил спицу в кость со стороны дистального фрагмента (у радиального края головки) сломанной пястной кости. Целесообразность этого метода доказана Саал на большом клиническом материале.

За последние годы методы чрезкостной проволочной фиксации получили широкое распространение. Успех метода заключается в установлении правильных показаний и в хорошей технике. Эта методика является щадящей, доступной и приводит к хорошим результатам. Применяемые при этом металлические спицы имеют различную ширину (0,2—2,5 мм) и разнообразную форму острия. Для достижения стабильной фиксации часто против комплексно действующих сил различного направления нередко применяется несколько спиц или же две перекрещивающиеся.

Они, по возможности, должны идти поперечно к направлению главных силовых линий. Фиксация спицами является чрезвычайно эффективным методом при лечении переломов костей кисти, небольших по размеру, покрытых тонким слоем мягкой ткани, благодаря чему костные отломки легко прощупываются при репозиции. Репозиция отломков костей кисти осуществляется сравнительно легко ввиду отсутствия значительной мышечной тяги на кисти. Большим преимуществом внутри- и чрезкостной фиксации является то, что при этом все суставы кисти остаются свободными. В период лечения этими методами возможно пользование кистью даже во время иммобилизации, что является весьма благоприятным для последующего восстановления функции кисти, учитывая наклонность к ригидности мелких суставов кисти.

Техника внутри- и чрезкостной фиксации проста. Необходимая длина спицы измеряется на рентгенограмме или на кисти. Для введения спицы может быть использовано ручное сверло. На коже производится только небольшой разрез; мягкие ткани оттягиваются с помощью крючков. Спица вводится медленно, во избежание нагревания и связанного с ним нарушения срастания кости. Для перфорации кортикального слоя кости целесообразно применять спицу с ланцетовидным концом.

Для легкого последующего удаления спицы она не должна быть очень короткой, но и не очень длинной, что ведет к развитию реактивных процессов, к перфорации кожи и нередко к ее нагноению. Продолжительность фиксации спицей составляет в среднем 4—8 недель; по истечении этого срока спица удаляется в амбулаторных условиях, что осуществляется лишь через небольшой кожный разрез.

Внутри- и чрезкостная фиксация при помощи спиц Киршнера применяется в хирургии кисти чрезвычайно часто: при переломах пястных костей и фаланг пальцев, при переломе-вывихе Беннета, для фиксации при артродезе, при транспозиционных пластических операциях, при восстановительных операциях, при остеосинтезах, а также при лечении подкожного разрыва сухожилия разгибателя. В последнем случае она служит для поддержания положения переразгибания ногтевой фаланги. После остеотомии костей кисти иммобилизация описанным методом тоже может дать хорошие результаты.

Художник 30 лет. Деформация кисти через два года после огнестрельного ранения мешала в работе. Средний палец был укорочен и согнут в основном суставе (А, Б, В1).

После остеотомии основной фаланги большого пальца для удержания его в правильном положении производилась внутрикостная фиксация (В2).

Для улучшения функции среднего и безымянного пальцев произведена капсулотомия, удаление рубцов и пластика сухожилий. Состояние после операции показано на рис. Г и Д.

При таком состоянии кисти больной мог продолжать свою прежнюю работу

Штрели сообщает о 487 случаях фиксации методом металлических спиц после операций на кисти. Весьма целесообразна иммобилизация методом перекрестных спиц при переломах фаланг пальцев. При переломах костей кисти и пальцев Саал применяет всегда метод фиксации спицами. При лечении 36 случаев переломов костей кисти этим методом Клайфорд получил осложнение всего лишь у одного больного, а именно, воспаление над концом гвоздя.

Бёлер, Пратт, Кескеллс и другие описывают случаи фиксации двумя перекрещенными спицами при подкожном разрыве сухожилия разгибателя в области концевой фаланги. Авторы отмечают, что при этом способе фиксации легко обеспечить положение переразгибания. Ими же получены хорошие результаты при применении метода для лечения свежих переломов. Шинк, при изолированном разрыве сухожилия глубокого сгибателя в основном суставе пальца, в дополнение к тенодезу производит артродез с помощью временной фиксации спицами.

Данный способ фиксации, наряду с преимуществами, обладает и некоторыми недостатками, на которые указывал Фюши. Кости кисти, как правило, хорошо переносят этот способ иммобилизации, однако металлическая спица все же является инородным материалом, и, как показывает опыт Фюши, пястные кости относительно хуже остальных костей реагируют на остеосинтез эндомедуллярного типа.

По данным Фюши, среди 28 больных с переломами пястных костей, у которых репозиция проводилась оперативным путем, а иммобилизация методом фиксации спицами, у 4-х больных отмечалась вазомоторная реакция, напоминающая синдром Зудека, а у трёх больных наступило ограничение сгибания. Тут же следует отметить, что результаты во многом зависят от техники хирурга.

После застарелого повреждения сухожилия сгибателя мизинца у мужчины средних лет произведен артродез II межфалангового сустава под углом в 30° с помощью временной проволочной фиксации.

Состояние пальца оказалось настолько удовлетворительным, что больной начал работать до удаления проволоки, и, вместо удаления ее через шесть недель, она была удалена только через 4 года.

На рентгеновском снимке видно, что между средней и концевой фалангой образовался хорошо выраженный костный анкилоз.

Проксимальный конец проволоки искривлен, что является следствием рано начатой работы.

Удаление проволоки в этом случае, разумеется, осуществлять с проксимального конца. Этот случай лишний раз подчеркивает необходимость рентгенограммы перед удалением любой проволоки или спицы.

Внутри- или чрезкостная фиксация проведена нами у 37 больных. А именно:

а) при разрыве сухожилия разгибателя в пределах концевой фаланги в 5 случаях

б) при артродезе в 11 случаях

в) при ротационной остеотомии в 4 случаях

г) при артродезе седловидного сустава в положении противопоставления большого пальца в 3 случаях

д) при различных переломах в 9 случаях

е) при восстановительном остеосинтезе в 5 случаях

Итого: в 37 случаях

По нашему опыту, метод фиксации спицами приводит к хорошим функциональным результатам. Однако следует отметить, что применение его допустимо при наличии соответствующих показаний и при достаточном навыке хирурга. В наших случаях ни разу не наступило нагноение, однако у двух больных наблюдалось искривление введенной спицы и у одного больного спица сломалась. На основании собственного опыта мы пришли к выводу, что стабильная фиксация, избежание искривления и перелома спиц могут быть достигнуты при применении двух перекрещивающихся спиц.

— Также рекомендуем «Методы эластического шинирования кисти (активная иммобилизация)»

Оглавление темы «Методы иммобилизации кисти»:

1. Варианты разрезов на коже кисти в ходе операции и их осложнения
2. Методы расширения разрезов на кисти — варианты дополнительных разрезов
3. Положения покоя, действия, захвата кисти и их значение
4. Правила иммобилизации кисти после операции
5. Принципы наложения шин на кисть для иммобилизации
6. Варианты иммобилизирующих шин на кисть
7. Материалы для изготовления иммобилизирующих шин и их свойства
8. Внутри- и чрезкостная иммобилизация металлическими спицами (внутреннее шинирование кисти)
9. Методы эластического шинирования кисти (активная иммобилизация)
10. Лечение деформаций и контрактур кисти этапно-корригирующими гипсовыми повязками

Лечение закрытых переломов фаланг пальцев кисти

На основании анализа 2147 случаев закрытых переломов Е. В. Усольцева установила, что множественные переломы пальцев встречаются в 29,3% случаев. Переломы пальцев левой кисти более часты, чем правой. Повреждения указательного пальца составляют 30%, они являются наиболее частыми. Затем следует средний (22,9%), затем большой палец (19,1%), мизинец (18,3%) и, наконец, безымянный палец (13,7%).

Частота переломов концевой фаланги 47%, основной — 31,2%, средней — 8,6%, а частота переломов пястных костей 13,2%. Виды переломов костей кисти представлены на рисунке.

Правила лечения переломов костей кисти такие же, как при любых других переломах, то есть репозиция, иммобилизация и функциональная терапия. Тонкая структура кисти весьма неблагоприятно реагирует на изменения, связанные с повреждениями и иммобилизацией, а также на остаточные костные деформации. Укорочения, перекручивания, смещения, остающиеся после сращения переломов, нарушают не только функцию поврежденного пальца, но всей кисти в целом.

При репозиции и иммобилизации кисти следует принимать во внимание, что соответственно оси кисти движется лишь средний палец, а остальные пальцы при сгибании направлены к ладьевидной кости.

Необходимо принимать во внимание, что способность регенерации костей кисти различна и зависит от локализации перелома. Эпифизы губчатого строения срастаются быстрее (3—5 недель), чем плохо васкуляризированные диафизы кортикального строения (10—14 недель). На схеме Моберга показаны сроки иммобилизации, необходимые для сращения отломков (Особенно бросается в глаза большой срок сращения диафиза II фаланги.

При продолжительной иммобилизации необходимым условием является фиксация конечности в функционально выгодном положении и создание возможности для движений неповрежденных отделов кисти. Иначе функциональное состояние кисти во время лечения ухудшается.

Переломы концевых фаланг обычно заживают без осложнений. Если имеет место перелом участка (раланги, на которой располагается ноготь, то для иммобилизации следует наложить алюминиевую или гипсовую шину на ладонную поверхность двух дистальных фаланг. Эти переломы часто сопровождаются подногтевои гематомой, которая чрезвычайно болезненна и легко нагнаивается. Поэтому гематому следует удалить путем просверления ногтя или поднятия небольшого его участка. Трепанацию следует проводить в асептических условиях.

Ногтевой отросток, как правило, претерпевает переломы в связи с открытыми повреждениями. Он вместе с ногтем и участком мякоти пальца вывихивается в сторону ладони. Репозиция кости, ногтя и мякоти пальца производится одновременно. Ноготь фиксируется одним или двумя швами, — это является наилучшим шинированием для сломанного участка фаланги.

Оскольчатые переломы тела и основания концевой фаланги часто фиксируются тонкой костной спицей Киршнера, без шинирования, так как только таким способом обеспечиваются достаточная фиксация сломанной кости и наиболее короткий срок иммобилизации.

При ротационном смещении линии ногтевых пластинок располагаются непараллельно по сравнению с ногтевыми пластинками пальцев неповрежденной руки

Алюминиевая шина (1), применяемая при лечении переломов основной фаланги консервативным методом по Изелену, предварительно шина моделируется по соответствующему пальцу здоровой кисти.

Верхушка изгиба шины должна соответствовать месту перелома (2), так как репозиция осуществляется при фиксации пальца на шине. Основной сустав сгибается до 120°, средний — до 90°.

Ось концевой фаланги должна идти параллельно пястной кости

а) Переломы головок могут иметь формы поперечного «Y» или «V». Внутрисуставной перелом одного или обоих мыщелков, как правило, имитирует вывих. При наличии многооскольчатых переломов может возникать необходимость резекции с последующей артропластикой.

б) Линия перелома диафиза может быть поперечной, косой, продолговатой и множественной. При переломе средней фаланги ввиду смещения отломков образуется угол, открытый к тылу и очень редко в ладонную сторону (в случае локализации линии перелома проксимально от прикрепления сухожилия поверхностного сгибателя). При переломе основной фаланги образуется угол, открытый также к тылу, так как дорзальный апоневроз, ввиду действия общего разгибателя пальцев червеобразных и межкостных мышц, напрягается.

Репозиция переломов диафиза не представляет трудностей, тем не менее удержание отломков в репонированном положении не легко, особенно при наличии поперечных переломов.

в) Переломы основания средних и основных фаланг могут иметь формы поперечного «Y» или «V» или же могут быть зубчатыми.

При лечении переломов средних и основных фаланг следует помнить о том, что удовлетворительная фиксация пальцев не может быть осуществлена без иммобилизации лучезапястного сустава. Для этого на кисть, включая и лучепястный сустав, накладывается гипсовая перчатка без пальцев, обеспечивающая функционально выгодное положение. К гипсовой перчатке дистально от основной фаланги присоединяется ладонная изогнутая проволочная шина для сломанного пальца или пальцев. После репозиции палец фиксируется на шине при помощи липкого пластыря. Если это не оказывается достаточным, то следует прибегать к липкопластырному вытяжению.

Вытяжение не должно продолжаться более трех недель. После снятия его для предупреждения смещения отломков накладывается лишь защитная шина. При методе Буннелла применяется чрезмякотное, а по Мобергу — чрезкостное вытяжение. Мы считаем эти два метода неправильными. Вытяжение при помощи резинового жгута трудно регулировать, иногда оно чрезмерно сильное, а в других случаях легко ослабляется. При этом способе необходим постоянный рентгеновский контроль. Метод опасен возможностью возникновения инфекции и некроза кожи. Тяга, оказываемая на палец при лечении вытяжением, служит не для репозиции отломков, а только для фиксации репонированных ручным способом костей.

а — схема смещений отломков, наступающих при переломах средней фаланги

б — схема смещений отломков, наступающих при переломах основной фаланги

в — смещение отломков под углом в средней трети основной фаланги указательного пальца, возникшее вследствие недостаточно продолжительной иммобилизации. Отломки образуют угол в 45°, открытый к тылу. Перелом десятинедельной давности, однако образование мозоли выражено слабо

г — перелом основной фаланги, отломки срослись под углом, открытым к тылу, вследствие недостаточной иммобилизации. Произведено: остеотомия и внутрикостная фиксация с помощью спицы Киршнера, после чего ось основной фаланги выравнена

Если фиксация не достигается путем наложения липкопластырной повязки или вытяжением, то мы прибегаем к способу чрез- или внутрикостной фиксации при помощи спиц Киршнера, но ни в коем случае не считаем допустимым применение чрезмякотного вытяжения. Чрезкостная проволочная фиксация имеет свои преимущества даже при наличии открытых переломов. Мы сочетали ее с введением антибиотиков, в результате чего ни разу не наблюдали инфекционных осложнений. Верден предлагает применение околокостной фиксации при помощи спицы. После ручной репонации тонкая спица Киршнера вводится между сухожилием разгибателя и кортикальным слоем кости, что препятствует смещению отломков под углом или в сторону.

По нашему личному опыту, при наличии поперечных переломов подобная «внутренняя» шина не является достаточной, так как она не препятствует ротации дистального отломка фаланги. Для иммобилизации таких переломов следует применять перекрестные спицы (И. Бёлер, Штрели).

Чрезвычайно важно, чтобы сращение переломов средних и основных фаланг произошло без остаточных деформаций, так как любая костная деформация нарушает функцию сухожилий пальцев. Кроме того, влагалища сухожилий сгибателей проходят в ладонной борозде этих костей и любая мозоль или неровность препятствует скольжению сгибателей. При наличии оскольчатых, а тем более внутрисуставных переломов надежда на полное восстановление без ограничения движения является весьма слабой.

— Также рекомендуем «Лечение закрытых переломов пястных костей»

Оглавление темы «Травмы кисти»:

1. Лечение паралича лучевого нерва. Прогноз
2. Лечение паралича срединного нерва. Прогноз
3. Компрессионный паралич срединного нерва в пределах карпального канала — диагностика, лечения
4. Лечение паралича локтевого нерва. Прогноз
5. Лечение повреждений нервов пальцев. Прогноз
6. Результаты операций на нервах верхних конечностей
7. Методы устранения дефектов нервов на кисти, предплечье и плече
8. Лечение закрытых переломов фаланг пальцев кисти
9. Лечение закрытых переломов пястных костей
10. Лечение открытых переломов фаланг пальцев кисти и пястных костей