Факторы влияющие на сращение кости при переломе

№ 7 Эпифизеолизы. Определение, особенности лечения.
ЭПИФИЗЕОЛИЗ — нарушение целости кости в несозревшем скелете, которое проходит полностью или частично по эпифизарной пластинке роста (полоска хряща, за счёт которой у детей осуществляется рост трубчатых костей в длину), угрожая укорочением и развитием деформации кости. Может быть следствием травмы; в случае юношеского Э. головки бедренной кости природа заболевания остаётся неясной. Юношеский Э. головки бедренной кости проявляется болью в тазобедренном суставе, хромотой, ограничением движений в суставе; в остальных случаях причиной обращения пациента за мед. помощью является травма. Диагноз уточняется при рентгенологическом исследовании. Чаще всего Э. сопровождается отрывом хотя бы небольшого прилежащего к хрящевой пластинке участка эпифиза или метафиза. Однако возможен и «чистый» Э., который при отсутствии смещения отломков рентгенонегативен и поэтому вызывает трудности диагностики. В распознавании таких Э. полезна магнитно-резонансная томография. Консервативное лечение: иммобилизация конечности; в случае юношеского Э. головки бедренной кости — скелетное вытяжение; по показаниям проводится оперативное вмешательство.№ 8 Стадии регенерации костной ткани, виды костной мозоли, ориентировочные сроки, в которые происходит сращение кости.
При заживлении костной раны условно выделяют 4 последовательные стадии репаративного остеогенеза:

I стадия — начало про­лиферации клеточных элементов под воздействием продуктов не­кроза поврежденных клеток и тканей.

II стадия — образование и дифференцировка тка­невых структур.

III стадия — образование костной структуры.

IV стадия — перестройка первичного реге­нерата.

Различают следующие виды костной мозоли:

— периостальная (наружная) мозоль образуется главным образом за счет надкостницы;

— эндостальная (внутрен­няя) мозоль формируется со стороны эндоста;

— интермедиарная мозоль заполняет щель на стыке компактного слоя костных от­ломков.

Все виды мозоли развиваются у каждого отломка, соединяясь между собой, образуют общую «муфту» мозоли, скрепляющую отломки.

Если отломки правильно и надежно фиксированы, то сращение происходит в основном за счет интермедиарной мо­золи.

Периостальная и эндостальная мозоль — вре­менные образования, не свидетельствующие о сращении отлом­ков. Наличие неподвижности между отломками приво­дит к постоянной травматизации регенерата и нарушению в нем микроциркуляции крови. Это замедляет регенерацию кости. В та­ких условиях в регенерате преобладает развитие хрящевой тка­ни.

Периостальная мозоль характеризует нестабильную фиксацию отломков, а размеры ее отражают степень этой нестабильности. Губча­тая кость всегда срастается за счет эндостальной.

Первые признаки мозоли на рентгенограммах в виде нежных облаковидных очагов обызвествления появляются у взрослых на 3-4 недели, а у детей — на 7-10 день после перелома. Линия перелома исчезает через 4-8 месяцев. В течение перво­го года костная мозоль моделируется, рентгенологическая балочная структура кости появляется через 1,5-2 года.

№ 9 Факторы, влияющие на сращение кости (способствующие и препятствующие) при переломе. Оптимальные условия для консолидации.
В месте перелома образуется гематома. После ее организации из мягких тканей, окружаю­щих отломки в нее прорастает соединительная ткань с сосудами, что и является началом репаратиной регенерации. Развитие капиллярного восстановительного русла в зоне перелома является основой в регенерации кости. Клеточные элементы соединительной ткани «выстраиваются» вдоль вновь образованных сосудов, трансформируются и получают способность откладывать вокруг себя остеогенную ткань, замуровываясь в ней и образуя первичную костную балку. Так начинается первичное костеобразование. По­сле того, как концентрация минеральных солей в зоне повреждения кости достигает определенно­го предела аморфная остеоидная ткань становится костной. Она по­двергается перестройке с замещением незрелых костных структур более зрелыми и перестраивается соответственно функциональным требованиям. Перестройка мозоли продолжается месяцы и даже годы в зависимости от положения отломков, величины мозоли и т.д. При хорошем сопоставле­нии отломков восстанавливается костно-мозговой канал, при значитель­ном смещении он может и не восстановиться.

При сохранении подвижности между отломками консолидация начинается с образования между отломками не остеоидной, а хрящевой ткани, которая в дальнейшем метаплазирует в костную. Так происходит т.н. «вторичное» сращение отломков. Оно более длительное по времени и первичная мозоль при этом менее прочная.

Наиболее частыми причинами нарушений заживления перелома являются:

1. недостаточная репозиция отломков;

2. неэффективная внешняя иммобилизация как по виду повязки, так и по продолжительности фиксации поврежденного сегмента;

3. много­кратные, неоправданные попытки вправления отломков;

4. интерпозиция мягких тканей;

5. сопутствующее повреждение сосудов, нервов;

6. нестабильный остеосинтез;

7. диастаз между отломками при лечении методом постоянного скелетного вытяжения или по­сле остеосинтеза;

8. неоправданно обширное удаление осколков с образованием дефекта кости;

9. раннее удаление фиксатора;

10. отсутствие внешней иммо­билизации при нестабильном остеосинтезе;

11. от­сутствие надкостницы и недостаточное кровоснабжение фрагментов (шейка бедра, ладьевидная кость кисти).

№ 10 Основные методы лечения закрытых переломов.
Лечение переломов начинается с оказания первой медицинской помощи. Ни в коем случае не следует пытаться самостоятельно сопоставить отломки кости — устранить возникшую деформацию конечности при закрытом переломе или вправить вышедшую наружу кость при открытом переломе. Пострадавшего необходимо как можно быстрее доставить в лечебное учреждение. Предварительно необходимо обеспечить надежную транспортную иммобилизацию поврежденной конечности, а при открытом переломе — наложить на рану стерильную повязку. При необходимости раздеть пострадавшего, сначала снимают одежду со здоровой стороны, а затем на стороне повреждения; одевают в обратной последовательности.

Основной задачей при лечении переломов костей является сращение отломков и восстановление нарушенной функции конечности. Для этого необходимо сопоставить отломки и обеспечить их хорошую фиксацию до момента

сращения. При этом желательно сохранить возможность движений в смежных суставах и функцию окружающих мышц.

Репозиция перелома может быть закрытой и открытой. При закрытой репозиции используют различные ручные манипуляции, а также специальные аппараты или систему скелетного вытяжения, с помощью которых устраняют смещение костных отломков. Открытая репозиция подразумевает операционный разрез в области перелома и

остеосинтез костных отломков.

Различают консервативные и оперативные методы лечения переломов костей. Каждый из них имеет свои показания и противопоказания.

Консервативное лечение включает закрытую репозицию перелома (при наличии смещения) с последующей фиксацией отломков посредством

гипсовых повязок, ортезов, скелетного вытяжения до формирования костной мозоли. Скелетное вытяжение чаще всего используют для лечения нестабильных (неустойчивых) переломов костей голени и бедра. Выделяют также функциональное направление консервативного лечения, имеющее ограниченные показания (например, некоторые стабильные переломы позвонков), заключающееся в раннем начале занятий лечебной физкультурой и исключающее иммобилизацию. Функциональное лечение бывает вынужденным у лиц старческого возраста, когда из-за тяжелых сопутствующих заболеваний нельзя выполнить операцию, или проводить скелетное вытяжение или гипсовую иммобилизацию в течение дилительного времени.

Гипсовая повязка и скелетное вытяжение могут быть также использованы, если из-за тяжести общего состояния пострадавшего нельзя применить оперативный метод лечения перелома, а также в качестве временной иммобилизации переломов в предоперационном периоде.

Для оперативного лечения закрытых переломов являются невозможность выполнения закрытой репозиции отломков, невозможность удержания отломков в правильном положении до наступления консолидации консервативными методами, необходимость обеспечения ранних движений в смежных суставах для их полноценного и быстрого восстановления (что не представляется возможным при применении гипсовых повязок и скелетного вытяжения). К подобным случаям относятся, например, перелом локтевого отростка и надколенника с расхождением отломков, внутрисуставные переломы со смещением, возникновение интерпозиции мягких тканей между отломками. Кроме того, показаниями для оперативного лечения перелома является состояние больного, при котором оперативный метод лечения он перенесет легче, чем консервативный. Оперативное лечение заключается в закрытой или открытой репозиции отломков и их

остеосинтезе (фиксации различными, чаще металлическими, конструкциями.

При некоторых переломах шейки бедра, требующих оперативного лечения, в связи с бесперспективностью выполнения остеосинтеза, производят замену тазобедренного сустава на искусственный — эндопротезирование тазобедренного сустава.

При открытых переломах, с целью профилактики развития инфекционных

осложнений, в частности остеомиелита, однми из основных этапов лечения является первичная хирургическая обработка раны. После ее выполнения и открытой репозиции отломков решают вопрос о способе их фиксации. С этой целью применяют окончатые гипсовые повязки, скелетное вытяжение, наружный чрескостный остеосинтез компрессионно-дистракционными аппаратами. Погружной остеосинтез используют реже, так как он требует строгих показаний для своего применения.

У лиц пожилого и старческого возраста при лечении переломов необходимо учитывать их общее состояние, так как подавляющее большинство людей старших возрастных групп страдают серьезными сопутствующими заболеваниями внутренних органов. Продолжительное по времени и травматическое вмешательство может легко привести к декомпенсации и развитию грозных осложнений. С другой стороны, в этом возрасте противопоказано лечение переломов, связанное с длительным постельным режимом. Для лечения переломов у лиц пожилого и старческого возраста следует выбирать простые, малотравматичные методы лечения, позволяющие избежать длительного постельного режима и иммоблизиации массивными гипсовыми повязками.

На завершающем этапе лечения перелома, после прекращения иммобилизации или выполнения

остеосинтеза необходимы реабилитационные мероприятия, заключающиеся в проведении курса лечебной физкультуры и физиотерапии.№ 11 Виды гипсовых повязок, показания к их наложению. Возможные осложнения при наложении гипсовых повязок, их раннее определение и профилактика.
Гипсовые повязки. Гипс является лучшим, наиболее удобным и наиболее дешевым материалом при лечении многих форм переломов (Л.Бёлер). Показания:

1) закрытые и открытые переломы костей по типу трещин, надкостничные переломы без смещения отломков или с небольшим смещением (до х/з диаметра);

2) вколоченные переломы шейки бедренной кости, плечевой кости, лучевой кости в типичном месте;

3) отрывные переломы лопатки, локтевой кости, надколенника, пяточной кости и др. (с допустимым для каждой локализации смещением);

4) диафизарные переломы костей предплечья и голени (в нижней трети), околосуставные и внутрисуставные переломы, переломовывихи и подвывихи (особенно в голеностопном суставе);

5) после применения других способов лечения (скелетного вытяжения, фиксации аппаратами, металлоостеосинтеза);

6) множественные переломы у детей;

7) при угрожающих жизни состояниях, при общем двигательном возбуж­дении, психических расстройствах.

Гипсовые повязки делятся на лонгетные, циркулярные глухие, циркуляр­ные рассеченные, окончатые, мостовидные, фигурные.

Лонгетную по­вязку тщательно моделируют по задней поверхности конечности и фиксируют к ней на всем протяжении марлевым бинтом. Конечность удерживают в необ­ходимом положении до затвердевания гипса. После достаточного высыхания (через 1—IV2 ч) бинт над всей лонгетой рассекают, края лонгеты немного отгибают, после чего лонгету вновь фиксируют к конечности сухим марлевым бинтом. Такой порядок наложения лонгеты предупреждает нарушение кровооб­ращения в дистальных отделах конечности (кисть и предплечье, стопа и голень).

В ортопедической практике часто используют съемные лонгеты, которые после моделирования и затвердевания гипса снимают с конечности, высушивают, обрабатывают крахмальным клейстером или эмалевой краской из аэрозольного баллона-распылителя, после чего они становятся прочными, влагостойкими, ги­гиеничными. Подобным образом готовят гипсовые кроватки, съемные корсеты.

Циркулярную гипсовую повязку при свежих переломах необходимо сразу после наложения продольно рассечь, а после полного высыхания и при отсут­ствии признаков сдавления конечности ее дополнительно укрепляют циркуляр­ными ходами гипсового бинта.

После исчезновения посттравматического отека мягких тканей гипсовая повязка может оказаться свободной, что часто служит показанием к ее замене. Циркулярную гипсовую повязку, наложенную после скелетного вытяжения конечности, не рассекают, однако тщательно контролируют состояние перифе­рического кровообращения до полного высыхания гипса.

При появлении признаков сдавления конечности (отечность и синюшность пальцев, снижение температуры кожи, стойкий болевой синдром) необходимо немедленно полностью (!) продольно рассечь гипсовую повязку и края ее развести. Продолжительное нарушение кровообращения в дистальных отделах конечности ведет к развитию контрактуры Фолькмана, атрофии Зудека, а может закончиться ампутацией конечности.

В процессе иммобилизации конечностей гипсовыми повязками, особенно по поводу открытых и огнестрельных переломов костей, могут наблюдаться осложнения гнойной инфекцией. При этом появляются общие признаки нагноения раны (лихорадка, тахикардия, изменения со стороны крови, ухудшение общего состояния) и местные изменения в виде регионарного лимфаденита и болей в ране пульсирующего характера. На поверхности повязки появляются пятна бурого цвета, от которых исходит неприятный гнилостный запах. Необходимо срочно снять повязку, в последующем — консультация хирурга или травматолога.

Более грозным осложнением, сопровождающим, как правило, огнестрельные ранения, является анаэробная инфекция. Основные признаки при этом — нестерпимые распирающие боли в области раны; повязка становится тесной, выше повязки появляется венозный застой. Общее состояние больного ухудшается, нарастает интоксикация,- появляется тахикардия, повышается температура тела, присоединяются изменения со стороны крови. При появлении признаков анаэробной инфекции повязку немедленно рассекают.

Под гипсовой повязкой может наступить вторичное кровотечение. При этом повязка пропитывается кровью и появляются общие признаки анемии (бледность кожных покровов, холодный липкий пот, слабый частый пульс, головокружение, тошнота, звон в ушах). В таких случаях повязка рассекается и производится остановка кровотечения.

При появлении смещения отломков под гипсовой повязкой могут возникнуть боли в зоне перелома, повязка становится тесной, могут присоединиться признаки сдавления конечности. Для уточнения характера смещения производится рентгенография, после чего повязка рассекается и смещение отломков устраняется.

Если ограниченный участок конечности или туловища подвергается постоянному давлению, то в результате местного расстройства кровообращения возникает пролежень.

№ 12 Лечение переломов методом скелетного вытяжения. Виды вытяжения, показания к применению. Определение величины груза. Контроль за вытяжением, возможные ошибки и осложнения метода.
Скелетное вытяжение — один из основных методов лечения переломов костей плеча, голени, бедра, таза, шейных позвонков. Оно обеспечивается стационарным инструментарием и аппаратурой, которые находятся в аппарат­ной комнате.

Показания:

1) винтообразные, оскольчатые, множественные и внутрисуставные закры­тые и открытые переломы бедренной кости, костей голени, плечевой кости со смещением отломков;

2) множественные переломы костей таза с вертикальным и диагональным смещением отломков;

3) односторонние переломы костей таза и бедренной кости, бедренной кости и костей голени (двойное скелетное вытяжение на одной стороне);

4) открытые переломы бедренной кости и костей голени со смещением (если одновременное оперативное вмешательство невозможно, а иммобилиза­ция гипсовыми повязками неэффективна);

5) необходимость временной иммобилизации отломков до выведения постра­давших из тяжелого состояния и подготовки их к оперативному вмешательству;

6) при неудачных попытках достигнуть репозиции и фиксации отломков другими методами.

Техника наложения скелетного вытяжения. Конечность укладывают на функциональную шину, суставам придают среднее физиологи­ческое положение. Под местной анестезией проводят спицу через кость, дистальнее места перелома.

При переломе бедренной кости — через дистальный ее метафиз или про­ксимальный метафиз большеберцовой кости, при переломе костей голени — через пяточную кость, при переломе плечевой кости — через локтевой отросток. Спицу натягивают в скобе, за которую осуществляется вытяжение посредством пружины, шнура и груза.

Вытяжение можно осуществлять за спицевые вилки, при этом не требуется применения скобы для натяжения спицы.

Каждую из двух спиц вводят с разных сторон в кость под острым углом в направлении вытяжения, затем хвостовые части спиц сгибают в сторону вытя­жения и соединяют друг с другом (скручиванием, пластиной со спицедержате-лями).

Пружина, встроенная в систему тяги, служит демпфером, который гасит резкие перепады силы тяги (при движениях больных) и обеспечивает полно ценный покой поврежденному сегменту. Величина груза для вытяжения зави­сит от периода лечения и локализации перелома .

Груз увеличивают постепенно (по 0,5 кг) до момента репозиции, а затем снижают до величины, обеспечивающей покой месту перелома

Локализация перелома	Масса груза, кг
начальная	максимальная	конечная
Шейные позвонки	3-5	12	3
Бедренная кость	5	7-12	5
Кости голени	4	5-7	3-4
Плечевая кость	4	4-7	2 3