Доступ при переломе плеча

Техника заднего доступа к плечевой кости

а) Основные показания:

• Переломы

• Псевдоартрозы

• Опухоли

• Воспаления

Задний доступ к плечевой кости, разрез кожи.

б) Положение пациента и разрез для заднего доступа к плечевой кости. Пациент лежит на животе с отведенной, согнутой в локте рукой. Под плечо подложена подушка. Операционное поле обкладывается так, чтобы руку во время операции можно было свободно перемещать.

Разрез кожи начинается на тыльной стороне в зависимости от выбранного размера доступа на 3 см дистальнее акромиона и продлжается до верхушки локтевого отростка. После рассечения подкожного слоя фасцию трехглавой мышцы отделяют от локтевого отростка проксимально посредине, волокна трехглавой мышцы тупо — пальцами — сдвигают к середине и затем остро отсекают.

В глубине раны прощупываются (примерно в середине плеча) проходящий из проксимально-медиального в дистально-латеральном направлении лучевой нерв и глубокая артерия плеча. Сосудисто-нервный пучок поднимается и осторожно отводится в латеральном направлении. Проксимальнее выполняется дальнейшая диссекция трехглавой мышцы, вначале тупо, затем распатором. Сосудисто-нервный пучок при этом можно поднимать распатором, осторожно смещая в медиальном и дистальном направлениях.

в) Релиз лучевого нерва. При необходимости релиза лучевого нерва ножницами из проксимального в дистальном направлении рассекается латеральная межмышечная перегородка с остатком сросшейся медиальной головки трехглавой мышцы, после чего достигается визуализация лучевого нерва.

а — Рассечение трехглавой мышцы.

1. Трехглавая мышца плеча

2. Плечевая кость

б — Выделение лучевого нерва с сопутствующими сосудами.

1. Лучевой нерв

г) Анатомия заднего доступа к плечевой кости. Задняя сторона плеча покрыта поверхностным и глубоким мышечным слоем трехглавой мышцы. Поверхностный слой состоит из длинной и латеральной головки трехглавой мышцы, в дистальном сегменте объединяющихся в совместное сухожильное прикрепление. Дистальнее борозды лучевого нерва почти вся задняя сторона плеча покрыта медиальной головкой трехглавой мышцы.

Лучевой нерв и сопутствующая глубокая артерия плеча проходят в борозде в дистальном направлении и проникают через латеральную межмышечную перегородку, чтобы попасть на сгибательную поверхность плеча. Схема доступа с дорсальной стороны представлена на рисунке ниже.

Анатомия средней и задней части тела плечевой кости с лучевым нервом.

Для лучшего выделения лучевого нерва удалена латеральная головка трехглавой мышцы плеча.

Обратите внимание на положение и ход локтевого нерва и плечевой артерии медиальнее трехглавой мышцы плеча.

1. Длинная головка трехглавой мышцы плеча

2. Латеральная головка трехглавой мышцы плеча

3. Медиальная головка трехглавой мышцы плеча

4. Сухожилие широчайшей мышцы спины

5. Плечевая мышца

6. Плечелучевая мышца

7. Глубокая артерия, вена плеча

8. Плечевая артерия, вена

9. Лучевой нерв

10. Локтевой нерв

11. Тело плечевой кости


Схема поперечного среза через проксимальную часть плеча.

Дорсальный и латеральный доступы отмечены стрелками (правая рука).

1. Двуглавая мышца плеча

2. Плечевая мышца

3. Плечевая кость

4. Латеральная головка трехглавой мышцы плеча

5. Длинная головка трехглавой мышцы плеча

6. Медиальная головка трехглавой мышцы плеча

7. Латеральная межмышечная перегородка

8. Медиальная межмышечная перегородка

9. Плечевая артерия, сопутствующие вены

10. Медиальная подкожная медиальная вена

11. Верхняя локтевая коллатеральная артерия, вена

12. Глубокая артерия, вена плеча

13. Мышечно-кожный нерв

14. Срединный нерв

15. Локтевой нерв

16. Медиальный кожный нерв предплечья

17. Лучевой нерв

д) Ушивание раны. После установки дренажа Редона фасция трехглавой мышцы ушивается непрерывным швом.

е) Риски. При диссекции на латеральной стороне можно повредить лучевой нерв и медиально-дистально локтевой нерв. Перед рассечением расположенной в глубине медиальной головки трехглавой мышцы нужно следить, чтобы не были повреждены исходящие от лучевого нерва мышечные ветви. В проксимальной части раны оберегают расположенные дистальнее дельтовидной мышцы кожные ветви.

— Читайте далее «Техника дистального заднего доступа к плечевой кости»

Техника операции при чрез- и надмыщелковом переломе плечевой кости

а) Показания для операции при чрез- и надмыщелковом переломе плечевой кости:

— Плановые: любой перелом со смещением, подходящий для закрытой репозиции.

— Альтернативные мероприятия: перелом с небольшим смещением или без него: воротник и манжета по Блаунту или гипсовая повязка выше локтя.

— Противопоказания: переломы, не поддающиеся закрытой репозиции, ущемление сосудисто-нервного пучка, открытые переломы.

б) Предоперационная подготовка. Подготовка пациента: исследование функции конечности, ее чувствительности и кровоснабжения.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:

— Инфекция

— Повреждение сосудов и нервов (менее 5% случаев)

— Неправильное сращение (5% случаев)

— Сниженная амплитуда движений (менее 10% случаев)

— Удаление фиксаторов

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине, подлокотник, электронно-оптический усилитель изображения.

е) Оперативный доступ. Над лучевым и локтевым надмыщелком.

ж) Этапы операции:

— Репозиция перелома

— Фиксация спиц Киршнера

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:

— В локтевой области могут быть повреждены лучевой, локтевой и срединный нервы, а также плечевая артерия.

— Не предпринимайте длительных попыток закрытой репозиции при значительном смещении отломков и отеке мягких тканей.

и) Меры при специфических осложнениях. Закрытая репозиция невозможна (завернутая надкостница обычно препятствует репозиции): открытая репозиция через локтевой/лучевой доступ в специализированном травматологическом центре.

к) Послеоперационный уход после остеосинтеза чрез- и надмыщелкового перелома плечевой кости. Медицинский уход: гипс выше локтевого сустава в течение 4-5 недель, удаление спиц через 3-4 недели.

л) Этапы и техника операции при чрез- и надмыщелковом переломе плечевой кости:

1. Репозиция перелома

2. Фиксация спиц Киршнера

1. Репозиция перелома. При чрез- и надмыщелковых переломах у детей часто можно выполнить закрытую репозицию и иммобилизацию по Блаунту. При нарушении кровообращения, сенсорной дисфункции или неадекватной стабилизации перелома после репозиции, требуется введение пересеченных спиц Киршнера. Вправление надмыщелкового перелома плечевой кости со значительным смещением фрагментов достигается путем тяги и противотяги при немного согнутом для адекватного растяжения локте.

Затем ликвидируется боковое смещение, после чего давлением большого пальца достигается исправление оси периферического отломка. Периферический отломок возвращается в анатомическое положение при увеличении сгибания в локте и давлении большим пальцем с одновременной пронацией предплечья.

Результат репозиции часто может эффективно зафиксирован в воротнике и манжете по Блаунту, что делает открытую репозицию ненужной. Однако если из-за направления линии перелома после репозиции определяется тенденция к смешению, требуется чрескожная фиксация спицами Киршнера.

2. Фиксация спиц Киршнера. После полного вправления перелома для сохранения достигнутого положения костных фрагментов используются две пересеченные чрескожные спицы Киршнера. Спицы Киршнера могут быть легко проведены сквозь маленькие проколы над надмыщелками и продвинуты через место перелома под рентгенологическим контролем так, чтобы захватить компактный слой с противоположной стороны. Спицы загибаются, скусываются и погружаются под кожу.

Видео урок нормальной анатомии плечевой кости

Другие видео уроки по данной теме находятся: Здесь

— Также рекомендуем «Этапы и техника операции при переломе локтевого отростка локтевой кости»

Оглавление темы «Техника операций»:

1. Техника операции при чрез- и надмыщелковом переломе плечевой кости
2. Этапы и техника операции при переломе локтевого отростка локтевой кости
3. Этапы и техника операции при переломе диафиза лучевой кости
4. Этапы и техника операции остеосинтеза пластиной при дистальном переломе лучевой кости
5. Этапы и техника операции остеосинтеза спицей дистального перелома лучевой кости
6. Этапы и техника удаления ладонного апоневроза по Дюпюитрену (фасциоэктомии)
7. Этапы и техника восстановления сухожилия сгибателей кисти
8. Этапы и техника восстановления сухожилия разгибателей кисти
9. Этапы и техника декомпрессии запястного канала при туннельном синдроме
10. Этапы и техника наружной фиксации таза

Перелом шейки плеча представляет собой повреждение, характеризующееся нарушением целостности плечевой кости, локализованным немного ниже области плечевого сустава.

Эта травма наиболее характерна для пожилых людей, в связи с истончением костной ткани и другими изменениями возрастного характера.

Как проявляется перелом хирургической шейки плеча, и какого его лечение?

Причины возникновения и классификация

Спровоцировать травму могут дорожно-транспортные происшествия, аварии, падение на руку. Риски перелома повышают такие заболевания, как остеомиелит, остеопороз и другие патологии костной системы.

Переломы шейки плеча наиболее часто фиксируются у представительниц прекрасного пола в климактерическом периоде, что обусловлено гормональными нарушениями, дефицитом кальция.

Международная классификация выделяет повреждения плеча со смещением, плеча без смещения, которые характеризуются специфическими проявлениями и особенностями лечения.

Кроме того, данные повреждения подразделяются на 3 основные категории:

1. Вколоченный перелом — характеризуется вхождением периферического обломка в костную головку.
2. Аддукционный — повреждение со смещением отломков — центральных и периферических, сопоставляющихся в угол.
3. Не вколоченный (абдукционный).

По мнению специалистов, наибольшую опасность представляют повреждения с сопутствующим отрывом большого бугорка в области плечевой кости.

Клиническая картина

При переломе шейки плеча у пациентов проявляются следующие клинические признаки:

1. Болезненные ощущения, с явной тенденцией к усилению при нажатии на плечевой сустав или же попытках движения.
2. Отечность.
3. Посинение кожных покровов, обусловленное нарушением процессов венозного оттока.
4. Образование гематом.
5. Ограничения двигательной активности и суставных функций.
6. Крепитация.

У пострадавшего заметно изменяется форма плеча, уменьшаются его размеры. Нарушение целостности плечевой кости со смещением костных фрагментов отличается высокой степенью тяжести и проявляется следующими симптоматическими проявлениями:

• аневризма;
• парезы;
• паралич;
• парестезия;
• хронический болевой синдром;
• некротическое поражение поврежденных тканей травмированной конечности.

При вколоченных переломах симптоматическая картина может быть выражена слабо, даже болевой синдром проявляется незначительно.

Это опасно тем, что на протяжении нескольких дней потерпевший человек может и не подозревать о наличии настолько тяжелой травмы, что существенно осложнит последующее лечение и может спровоцировать развитие нежелательных последствий.

Каковы последствия?

Главное неблагоприятное последствие повреждений плечевой шейки — это нарушение основных функций конечности, сустава, ограничение его двигательной активности.

Помимо этого, травматологи выделяют высокие риски развития следующих осложнений:

• неправильное срастание кости;
• артроз посттравматического характера;
• образование ложного сустава;
• костная мозоль;
• остеомиелиты;
• присоединение процессов инфекционного характера.

Часто данное травмирование сопровождается сопутствующими повреждениями нервных окончаний, сухожилий и связок, кровеносных сосудов. В результате возрастают риски проявления расстройств функционального и неврологического характера.

Как оказать доврачебную помощь?

При подозрении на нарушение целостности плечевой кости нужно оказать потерпевшему грамотную первую помощь. В первую очередь, его травмированную конечность иммобилизуют, придают ей немного согнутое положение и прикрепляют к туловищу.

Перед наложением транспортной шины руку обматывают слоем ваты или мягкой ткани. В подмышечную впадину подкладывают небольшой мягкий валик.

Для изготовления шины можно использовать такие подручные материалы, как доски, плотный картон, ветки, палки. Если потерпевший испытывает сильную боль, его состояние можно облегчить при помощи ледяного компресса, наложенного на травмированный участок, таблетки или инъекции анальгетического препарата.

После этого нужно аккуратно и оперативно доставить больного в ближайшее травматологическое отделение, где специалист проведет диагностику и предложит оптимальное для конкретной клинической ситуации лечение.

Способы лечения

Методы лечения при повреждениях плечевой кости подбираются индивидуально, в зависимости от степени тяжести, вида травмы, наличия или же отсутствия сопутствующих осложнений.

В случае неосложненного перелома, конечность фиксируется специалистом в правильном положении, после чего доктор накладывает шину или гипсовую повязку. Средний срок иммобилизации составляет около 1–2 месяцев.

Если костные фрагменты смещены, то в первую очередь врач делает репозицию. Процедура эта весьма болезненна, а потому проводится под действием местной анестезии. В наиболее сложных клинических случаях, когда отсутствует возможность ручного сопоставления костных обломков, проводится хирургическое вмешательство — эндопротезирование.

Операцию делают под действием общего наркоза. В ходе процедуры специалист сопоставляет фрагменты поврежденной плечевой кости и фиксирует их при помощи специальных металлических конструкций. Спустя 3–4 месяца пациенту делают повторную операцию, в процессе которой удаляют вспомогательные фиксирующие приспособления.

У пожилых пациентов лечение в большинстве случаев проводят консервативными методами. Если рентгенография показала наличие у человека абдукционного перелома, то сначала проводятся мероприятия по скелетному вытяжению, а уже после накладывается гипс сроком на 1–1,5 месяца.

Обязательной составляющей лечения у лиц преклонного возраста является медикаментозная терапия. Ведь у таких больных наблюдаются нарушения обменного характера, дефицит кальция, остеопорозы и другие патологии, замедляющие процессы сращивания поврежденной кости.

Поэтому для успешного выздоровления им назначают хондропротекторы, кальцийсодержащие препараты, анальгетики, лекарства, способствующие улучшению процессов регенерации и кровообращения. Проводится курс витаминотерапии.

При подозрении на развитие осложнений инфекционного характера, лечащий врач может рекомендовать антибиотиковую терапию, прием противовоспалительных средств.

Восстановительный период

Реабилитационный период при повреждениях плечевой шейки, в среднем, составляет около 2,5-3 месяцев. Точные сроки определяются индивидуально, с учетом вида и степени тяжести повреждения, методов лечения, особенностей конкретного больного.

Наиболее длительная и сложная реабилитация у пациентов преклонного возраста. Для полноценного восстановления в некоторых случаях может потребоваться около полугода.

Процесс выздоровления может затянуться, если больной страдает хроническими заболеваниями. Часто восстановление затягивается в силу таких посттравматических осложнений, как сепсис, образование кровяных сгустков, гнойных и инфекционных процессов.

Реабилитационный курс должен носить комплексный характер. Лечебные мероприятия, необходимые для восстановления функциональности плечевого сустава и профилактики возможных осложнений, начинают уже на следующие сутки после того, как был наложен гипс.

Пациентам назначаются следующие физиотерапевтические процедуры:

• ультразвуковая терапия;
• парафиновые аппликации;
• лазерная терапия;
• диадинамотерапия;
• солевые ванны;
• грязевые аппликации;
• электрофорез.

Большое значение для выздоровления, нормализации процессов кровообращения и двигательной активности играют регулярные, систематические занятия лечебной физкультурой. ЛФК помогает предотвратить развитие мышечной атрофии, отеков.

Упражнения при переломе плечевой шейки направлены, в первую очередь, на разработку плечевого и локтевого суставов. Конкретный комплекс упражнений и степень оптимальной нагрузки определяется лечащим врачом. В большинстве случаев, курс начинают с самых простых упражнений, таких как сгибание-разгибание рук.

Спустя 2 недели подключаются махи, занятия с экспандером. Следующий этап — заключительный, включающий в себя полноценный гимнастический комплекс, направленный на окончательное восстановление суставных функций. Длятся занятия около месяца. Очень хорошие результаты дают занятия в плавательном бассейне!

После снятия гипса пациентам назначается курс массажа, состоящий из 8–12 сеансов. Местный массаж способствует нормализации процессов кровоснабжения и кровообращения, разминает мышцы, повышает общий тонус организма.

В период реабилитации очень важно обратить внимание и на питание пациента. В его рацион должны быть включены фрукты, свежие овощи, молочная и кисломолочная продукция, орехи, яйца, злаки, морепродукты и рыба. Данный набор продуктов насыщен минералами, витаминами, способствующими скорейшей регенерации костной ткани.

Перелом хирургической шейки плечевой кости — очень сложная травма, особенно если речь идет о пациенте преклонного возраста.

Велики риски развития сопутствующих осложнений, неправильного срастания, нарушений двигательной активности.

Грамотная своевременная медицинская помощь и комплексный подход к реабилитации, в большинстве случаев, позволяют избежать столь неприятных осложнений и в полной мере восстановить функциональность плечевого сустава.