До и после операции перелом лобной кости

Скуловая кость является парным образованием, входящим в состав лицевого отдела черепа. Ее повреждение часто вызвано ушибом или ударом твердым предметом.

perelom-skuli

Строение скелета скулы

Она условно разделяет череп на мозговой и лицевой отделы. Её форма напоминает неправильный четырехугольник с тремя плоскостями и двумя отростками. За счёт своего анатомического расположения, скула граничит с четырьмя костями. К ним относят лобную, височную, клиновидную, а также верхнюю челюсть.

Лобный отросток скуловой кости соединяется с скуловым ответвлением, локализующимся на лобной кости. При их соединении происходит образование грубого шва с располагающимися на нем зубчиками.

Височный отросток располагается кзади, образуя скуловую дугу с одноименной костью.

В строении этого отдела выделяется наличие трёх плоскостей, в состав которых входит латеральная, глазничная и височная. Глазничный отдел имеет гладкую поверхность и является частью орбиты. На ней располагается глазнично-скуловое отверстие. Височная плоскость участвует в формировании одноименной ямки, на ней можно обнаружить скуло — височное отверстие.

Латеральная поверхность данной кости имеет выпуклую форму.

Скуловая кость выполняет несколько важных функций, таких как:

Перераспределение нагрузки с других отделов.
Участие в формировании глазницы, помогающей удерживать глазное яблоко в нужном положении.
Образование внешней формы лица.

perelom-skuli

Классификация и признаки перелома скулы

В клинической практике выделяют несколько классификаций перелома скулы. Для подразделения учитывают локализацию костного повреждения, а также длительность его наступления и сопутствующие проявления.

Перелом кости скулы разделяют на повреждение:

С признаками смещения.
Без смещения отломков.
С нарушением целостности пазухи в верхней челюсти.

Перелом в области скуловой дуги разделяют на:

Повреждение со смещением.
Повреждение без смещения.

В зависимости от времени, когда произошла травма, перелом может быть:

Свежим. В этом случае проходит не более 10 суток от случившегося.
Застарелым. От момента перелома проходит от 10 суток до месяца.
Неправильно сросшимся. От момента воздействия травмы проходит более месяца.

По механизму повреждения кости он может быть:

Открытым.
Закрытым.
Линейным.
Оскольчатым.

Симптомы перелома скулы отличаются большим разнообразием, что зависит от тяжести травмы, вовлечения рядом расположенных органов. К часто встречающимся симптомам относят:

Развитие нестерпимых болевых ощущений, возникающих в покое и усиливающихся при попытке открывания рта.
Нарушение подвижности челюсти.
Внешние изменения черепа, связанные со сдвигом отломков и повреждением мягких тканей. Лицо теряет асимметрию, нарастает отек тканей, отмечается появление ссадин с кровотечением.
Нарушение кожной чувствительности в области нижнего века, скулы, а также носового крыла. Данные симптомы вызваны повреждением подглазничного нерва. Чувствительность может снижаться или полностью исчезать.
Кровотечение из носовой полости.
Двоение в глазах.
Прощупывание костного выступа во время пальпации скулы.
Появление Синдрома Пурчера, развивающегося спустя двое суток с момента получения травмы. Заболевание сопровождается быстрым нарушением зрения, вызванным повреждением сетчатки в виде отслойки или атрофией зрительного нерва.
Нарастание гематомы в области глазниц, щеки, нижней челюсти. При продолжающемся кровотечении гематома нарастает и спустя несколько дней может распространиться на шею.

Диагностика скуловой кости

Диагностика перелома скулы начинается с осмотра пациента и выяснения жалоб. Врач уточняет механизм травмы, а также условия её возникновения, динамику патологического процесса и способы оказания помощи до прибытия медицинского работника.

Во время осмотра проводят оценку состояния кожных покровов с определением их окраски, а также наличия повреждений мягких тканей. При пальпации определяют наличие костных отломков по хустящим звукам (крепитация), а также чувствительность окружающих тканей и степень нарастания отека.
Из дополнительных методов применяют:

Рентгенографию черепа. Исследование выполняют в нескольких проекциях, что позволяет определить состояние скуловой кости и её отростков. При незначительных повреждениях метод может быть недостаточно информативным, так как не имеет высокой точности.
Магнитно-резонансную или компьютерную томографию. Данные методы диагностики являются наиболее точными, так как позволяют выявить незначительные изменения структуры костной ткани.

Первая помощь при подозрении на перелом
Переломы участка скуловой кости и дуги предусматривают оказание неотложной помощи в ранние сроки после получения травмы.

Важно! Оперативная помощь в значительной степени снижает риск осложнений и облегчает оказание квалифицированной помощи.

В качестве первых мероприятий назначают:

Прикладывание холода. При использовании подручных холодных предметов их необходимо обмотать чистой тканью или бинтом. Прикладывание выполняется по 10—15 минут с перерывом на 10 минут.
Прикладывание стерильной повязки на повреждённую поверхность. При наличии инородных предметов или осколков запрещено самостоятельное удаление фрагментов. Для того чтобы снизить риск инфицирования прикладывают стерильную салфетку.
Фиксацию челюсти. При выраженном болевом синдроме, возникающем во время разговора или движения на нижнюю челюсть накрывают повязку, закрепляющуюся на затылке. Для этого можно использовать бинт или любые подручные средства, например, ремни или пояса.
Остановку кровотечения. Повреждение сосудов может сопровождаться обильным кровотечением, которое останавливает сам пациент, пережимая артерию или вену в месте нарушения целостности.

Лечение

Лечение скулы при переломе проводится с помощью двух основных способов. Это оперативные и консервативные методы. Их подбор осуществляется в зависимости от того, какой вид имеет участок перелома, а также какие симптомы выявлены и задействованы ли в процессе соседние органы. Учитывается также когда было получено повреждение и динамика самочувствия.

При легком виде травмы, отсутствии признаков смещения отломков назначаются консервативные методы.

Оперативное лечение показано в тех случаях, если наблюдается смещение отломков кости или вовлекаются соседние участки в патологический процесс. В настоящее время применяется большое количество методик оперативного доступа.

Методы оперативного лечения

Лечить с помощью операций необходимо скуловерхнечелюстной перелом или перелом смещённой кости с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи. Хирургическое лечение проводится после полной подготовки пациента и выполнении необходимого объема обследования. Этот вид лечения выполняют в условиях стационара отделений челюстно-лицевой хирургии.

Метод Маларчука Ходоровича

Подобная методика применяется в хирургической практике при лечении недавно произошедших переломов, а также длительно существующих травм. Процедура заключается в наложении специального фиксирующего аппарата, который закрепляют в месте опоры на теменной кости. После её проведения не требуется использования более сложных хирургических методик, которые предусматривают вправление скуловой кости и её дуг с последующим наложением костного шва. Положительный эффект после использования техники Маларчука Ходоровича достигается более чем в 90%.

Метод Кина

Способ оперативного вмешательства относится к одному из сложных в техническом исполнении. Он показан для лечения пациентов с переломом и отрывом скулы от верхней челюсти. А также при травмах в области височной и лобной костей. Техника заключается в рассечении слизистой оболочки на участке, где образуется переходная складка к альвеолярному гребню. После обнажения кости производят их подтягивание элеватором Карапетяна кверху и кнаружи, тем самым фиксируя отломки.

Метод Дубова

Этот вид оперативного вмешательства показан при переломах, в результате которых происходит повреждение гайморовой пазухи. Техника заключается в выполнении разреза в области верхней ареолярной складке рта с последующей гайморотомией. После вскрытия пазухи полость её выравнивается, промывается и тампонируется ватной турундой.

Ватная турунда смачивается раствором йодоформа. Вводить её необходимо через носовой ход. Через две недели турунду извлекают, так как начинается срастание отломков.

Метод Казаньяна

Методика внеротового доступа применяется в тех случаях, если у пациента диагностирован сложный перелом. При этом характере травмы кость не может самостоятельно удерживаться. Под глазницей выполняется разрез, а также в области скуловой кости. После обнажения костей проделывают несколько отверстий, через которых в последующем протаскивают проволоку. В последующем проволока потягивается и костные отломки соединяются. Проволока выводится наружу и фиксируется с помощью петли и крючка. Данные элементы присоединяют к стержню повязки-шапочки.

Метод Лимберга

Данный способ показан при травме скулы с незначительными повреждениями пазух. В клинической практике подобная методика применяется часто. Для её выполнения пациента необходимо уложить на ровную поверхность на сторону, противоположную от перелома. Однозубным крючком выполняется прокол кожи, после чего в горизонтальном положении производят его введение под смещённую часть скуловой кости. После фиксации обломков слышится характерный щелчок, при этом врач выполняет движения в противоположную сторону от сдвига. Из-за того, что крючок вводят через кожу требуется назначение антибиотиков.

Метод Дюшанта

Подобный способ фиксации применяется при легких переломах. Для выполнения данной методики используют щипцы со щечками, имеющими острые зубчики. Фиксация кости проводится путём прокола на коже и подхватывания щипцами сдвинутой кости. Её возвращают на место сохраняя естественное положение.

Консервативное лечение

Консервативные методы лечения нужен в случаях, если выявлен перелом скулы без смещения и повреждения соседних костных структур. Кроме того, лечение назначается в соответствии с самочувствием пациента, наличием сопутствующих травм или соматических заболеваний.

Пациенту рекомендуют соблюдать постельный режим. Питание при этом должно быть щадящим с исключением употребления твёрдой пищи. Еду необходимо готовить в измельченном виде, что позволит избежать последующей травматизации тканей.

Из лекарственных средств применяют:

Нестероидные противовоспалительные средства. Они снижают выраженность отека и воспаления тканей, а также уменьшают болевой синдром. Наиболее часто применяют Ибупрофен или Кеторол.
Наркотические анальгетики. Данная группа средств показана при сильно болевом синдроме.
Антибиотики. Средства с антибактериальной активностью показаны для профилактики последующих нагноительных процессов. Средняя продолжительность лечения составляет 7—14 дней. При этом предпочтительно использовать препараты с широким спектром антимикробного действия.

Сколько срастается и сроки заживления

Длительность срастания ткани при переломе скуловой кости является строго индивидуальной. Это связано со степенью тяжести перелома, сопутствующими патологиями, длительностью проведения первой помощи, а также осложнениями. Необходимо учитывать также и возраст пациента. Это связано с тем, что в молодом возрасте скорость срастания более быстрая из-за состава костной ткани.

Средние сроки заживления перелома скуловой кости без смещения равны 3 неделям.

Если выявлены переломы участка скулы и дуги со смещением костных отломков, когда пациенту требуется медицинская помощь с оперативным вмешательством, длительность заживления увеличивается. Она может составлять два месяца.

Возможные последствия

Последствия перелома скулы могут быть связаны с несвоевременным оказанием медицинской помощи, тяжелым травматическим воздействием, а также повреждением соседних отделов или появлением множественных осколков.

В клинической практике осложнения встречаются достаточно редко.

Из наиболее распространённых последствий выделяют:

Внешнюю деформацию лицевого черепа, вызванную изменением скуловой кости.
Развитие воспалительного процесса. Инфекция может попадать при нарушении целостности мягких тканей, одонтогенном распространении микробов, а также из-за повреждения пазухи. Процесс сопровождается отеком тканей, гиперемией, болезненностью при пальпации. Переход в нагноение проявляется образованием гнойного налёта с неприятным запахом.
Хронический синусит.
Контрактуру нижней челюсти. Речь пациента становится смазанной из-за невозможности полноценного открывания рта.

Особенности восстановления

Период восстановления при сломанной скуле начинается с момента оказания мед помощи. После фиксации отломков пациенту назначается покой, полноценное питание и противовоспалительная терапия, она направлена на профилактику инфекционного процесса.

Назначение анальгетиков позволяет уменьшить выраженность дискомфорта у пациента.

Важно! Для ускорения процесса заживления используют массаж и физиотерапевтическое воздействие.

Массаж применяется для улучшения периферического кровотока, поддержания тонуса мышечных волокон, а также предупреждения контрактур. Его разрешено выполнять на стационарном этапе и до момента полного срастания костей.

Физиотерапевтические процедуры не только улучшают кровоток, но и стимулируют рост костной мозоли. Наиболее часто применяют магнитотерапию, электрофорез с лекарственными средствами, а также УВЧ. Средний курс процедур равен 10 дням. Назначение этого метода в послеоперационном периоде направлено на снижение выраженности воспаления с устранением отека тканей.

В тех случаях, если у пациента повреждена скуловая кость, перелом которой может причинить выраженный дискомфорт и осложнения, необходимо в ранние сроки обратиться за помощью к врачу.

Источник

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть применимо для лечения вдавленных переломов передней стенки лобной пазухи. Выполняют разрез величиной не более 2 см в лобной области из точки, расположенной на линии проекции края перелома на кожу в надбровной области. Скелетируют участок лобной кости, прилежащий к зоне перелома в месте разреза. Проводят спицу Киршнера из разреза через мягкие ткани лобной области над отломками, вблизи надкостницы, параллельно касательной, проведенной к верхним краям орбит, при этом спица Киршнера изогнута по дуге, соответствующей изгибу лобной кости в месте перелома, имеет длину больше длины вдавленного участка. Способ позволяет снизить травматичность вмешательства, ускорить процесс сращения. 5 ил.

Способ относится к медицине и может быть использован в челюстно-лицевой хирургии, ЛОР — хирургии, нейрохирургии.

Вдавленные переломы передней стенки лобной пазухи встречаются по данным литературы [1] и нашим наблюдениям примерно в 1% случаев от травм носа и околоносовых пазух. Вдавленные переломы передней стенки лобной пазухи всегда являются оскольчатыми, отломки имеют небольшие размеры и толщину. Поэтому при лечении подобного вида травматических повреждений после репозиции отломков они в правильном положении самостоятельно не удерживаются, и приходится прибегать к их дополнительному закреплению — остеосинтезу, а при образовавшихся обширных дефектах костной ткани — к пластике образовавшегося дефекта различного вида трансплантатами. Описанные методики предлагают широкое скелетирование костных фрагментов, их репозицию и открытый остеосинтез проволочными швами, минипластинами, замещение дефектов передней стенки лобной пазухи различного вида трансплантатами после удаления фрагментов костей [2, 3, 4].

Наиболее близким к предлагаемому способу является способ, описанный П.З. Аржанцевым и В.П. Ипполитовым [3]. В соответствии с ним производят разрез в лобной области. Костные фрагменты скелетируют. Бором создают трепанационное отверстие в лобную пазуху в стороне от перелома и перфорационные отверстия во всех костных фрагментах и скрепляют их хромированным кетгутом. Затем фрагменты репонируют элеватором через трепанационное отверстие и фиксируют четырьмя проволочными швами к лобной кости. В лобную пазуху через верхний носовой ход и передний отдел решетчатой кости вводят двухполую трубку из хлорвинила, через которую в послеоперационном периоде промывают лобную пазуху и вводят антибиотики. Рану ушивают послойно.

Недостатками этого способа является необходимость проведения довольно большого разреза в лобной области, широкое скелетирование костных фрагментов, необходимость наложения дополнительного назо-антрального соустья.

Заявляемое изобретение решает задачу создания менее травматичного способа закрепления отломков при вдавленных переломах передней стенки лобной пазухи.

Техническим результатом изобретения является уменьшение травматичности при лечении переломов передней стенки лобной пазухи.

Этот технический результат достигается тем, что при лечении вдавленных переломов передней стенки лобной пазухи выполняют разрез длиной до 2 см из точки, расположенной на линии проекции края перелома на кожу в надбровной области, скелетируют участок лобной кости, прилежащий к зоне перелома в месте разреза, после чего на этом участке создают трепанационное отверстие в лобную пазуху, через которое производят репозицию отломков, затем из места разреза через мягкие ткани лобной области над фрагментами, вблизи надкостницы, параллельно касательной, проведенной к верхним краям орбит, проводят спицу Киршнера, изогнутую по дуге, соответствующей изгибу лобной кости, длина которой на 2-3 см больше длины вдавленного участка.

Способ выполняется следующим образом.

После всестороннего обследования пациента, оценки его состояния совместно с нейрохирургом, офтальмологом производится оперативное лечение. Определяется проекция края вдавленного перелома на коже в области над бровью. Здесь производится разрез мягких тканей до кости длиной 1,5-2 см. Скелетируется небольшой участок кости, подлежащий под раной, но не смещенные фрагменты. Костными кусачками или фрезой, с помощью бормашины или коловорота из нейрохирургического набора производится небольшое трепанационное отверстие, диаметром не более 1 см, в неповрежденном участке передней стенки лобной пазухи рядом со щелью перелома. Через указанное трепанационное отверстие производится отмывание сгустков крови из пазухи и при необходимости ревизия полости пазухи эндоскопом (фиг.1).

При отсутствии показаний к широкой ревизии лобной пазухи (оскольчатый перелом задней стенки лобной пазухи, полипоз и др.) репозиция смещенных отломков передней стенки лобной пазухи производится элеватором (фиг.2). Для этого так же можно использовать кюретажную ложку или изогнутый зажим. Затем производят их дополнительное закрепление.

Закрепление отломков передней стенки лобной пазухи выполняется по закрытой методике спицей Киршнера (диаметром 1,5 мм) из травматологического набора, изогнутой по дуге, соответствующей изгибу лобной кости. Длина фрагмента спицы должна на 2-3 см превышать длину вдавленного участка передней стенки лобной пазухи. Спица, через имеющуюся вследствие разреза рану, проводится в мягких тканях лобной области над фрагментами как можно ближе к надкостнице, параллельно касательной, проведенной к верхним краям орбит. Она проводится так, чтобы ее концы выстояли за пределы области перелома и располагались над неповрежденной костью. Учитывая то, что фрагменты кости, при выполнении данной операции, не отслаиваются от надкостницы, то они достаточно надежно фиксируются в заданном положении (фиг.3). Упругость спицы препятствует смещению отломков в послеоперационном периоде под воздействием внешних факторов — неосторожного поведения больного или при неосторожном проведении перевязок. Дополнительной фиксации спицы к лобной кости не требуется или ее можно закрепить в области раны капроновым швом. В указанном трепанационном отверстии оставляется трубчатый дренаж, через который в послеоперационном периоде промывают лобную пазуху и вводят антибиотики и др. препараты. Рану ушивают послойно. Гемостаз в ходе операции осуществляется по общепринятой методике (как правило, с применением электрокоагулятора). На кожу накладывают швы. Дренаж удаляют через несколько дней, по мере восстановления оттока из пазухи через естественное назо-антральное соустье. Через месяц после операции, после консолидации отломков, в амбулаторных условиях, под местным обезболиванием, через небольшой прокол-разрез в области кончика спицы последняя удаляется. Спица достаточно хорошо прощупывается в мягких тканях, поэтому ее поиск и удаление не вызывает каких либо трудностей.

Оперативное вмешательство при предлагаем способе лучше проводить под общим обезболиванием, так как имеется возможность пальпаторного контроля над репозицией отломков передней стенки лобной пазухи. При проведении местного обезболивания такая возможность весьма затруднена из-за увеличения объема мягких тканей вследствие их инъецированности раствором анестетика.

Положительные стороны данной операции очевидны. Во-первых: операция малотравматична. Отсутствует «широкий» доступ к отломкам, который необходим для обычного остеосинтеза минипластинами, проволочным или другим швом между отломками. Во-вторых: в связи с тем, что операция не требует широкого доступа к отломкам достигается необходимая для операций в области лица косметичность. В-третьих: в связи с тем, что отломки не скелетируются и сохраняют интимную связь с надкостницей, а питание передняя стенка лобной пазухи получает в основном через нее, предотвращается возможность остеолизиса и ускоряется процесс сращения. В-четвертых: при отсутствии патологических изменений в лобной пазухе (полипоза, хронического воспаления слизистой оболочки) отсутствует необходимость наложения дополнительного назо-антрального соустья через передние ячейки решетчатой кости, что обычно рекомендуется выполнять при операциях на лобной пазухе. Это опять же уменьшает травматичность и продолжительность оперативного вмешательства.

При необходимости широкой ревизии лобной пазухи производится коронарный разрез по Зютеру. Скелетируется лобная кость до верхних краев орбит. Но в области краев перелома вскрывается лобная пазуха. Отломки передней стенки лобной пазухи сохраняют связь с надкостницей и вместе с лоскутом осторожно откидываются в сторону лица. Таким образом, создается широкий доступ ко всем отделам лобной пазухи. После проведения оперативного вмешательства в области лобной пазухи, ее санации и, при необходимости, наложения или пломбировки назо-антрального соустья, что диктуется условиями операции, производится репозиция отломков передней стенки лобной пазухи и закрепление их спицей, проведенной внутри лоскута, по описанной выше методике. Отломки вместе с лоскутом укладываются на место. Рана дренируется и ушивается.

Заявленньм способом прооперированно 9 человек. Каких-либо значимых осложнений не отмечено.

Пример. Пациент В., 1977 года рождения, поступил в ЛОР отделение Городской больницы скорой медицинской помощи г. Чебоксары 13.03.2002 года. Травму получил за 5 дней до этого — удар бутылкой в область лба. Осмотрен нейрохирургом, лор-врачом. После проведенного обследования поставлен диагноз: вдавленный оскольчатый перелом передней стенки лобной пазухи справа. 14.03.2002 г. под внутривенным наркозом проведена операция репозиции и закрепления отломков передней стенки лобной пазухи по предлагаемой методике с дренированием пазухи через трепанационное отверстие. Через четыре дня дренажи из пазухи удалены. Больной выписан на амбулаторное долечивание в удовлетворительном состоянии 20.03.2002 г. Через месяц, после контрольного обследования, в амбулаторных условиях произведено удаление спицы. В качестве иллюстраций приведены рентгенограммы пациента после операции (фиг.4-5).

Источники информации

1. Енин И.П., Карпов И.Н., Тумарцов И.Н., Павлов А.С., Пляскин В.Г., Сивовалова Н.А. Экстренная помощь при травмах носа и околоносовых пазух в условиях страховой медицины / Материалы XVI съезда оториноларингологов РФ — С-Пб.:»Риа-АМИ», 2001, с.574-573.

2. Отоларингология / Под ред. И.Б. Солдатова и В.Р. Гофмана. — С-Пб., 2000. — 472 с. (С.237-238).

3. Травмы челюстно-лицевой области /Под ред. Н.М. Александрова, П.З. Аржанцева. — М.: Медицина, 1986. — 448 с. (С.271-272).

4. Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: в 2-х томах. Т. 2/ Под ред. В.М. Безрукова, Т.Г. Робустовой. — Изд. 2-е. — М.: Медицина, 2000. — 488 с. (С.291-299).

Формула изобретения

Способ лечения вдавленных переломов передней стенки лобной пазухи, при котором выполняют разрез в лобной области, скелетируют участок лобной кости, после чего на этом участке создают трепанационное отверстие в лобную пазуху, через которое производят репозицию отломков передней ее стенки, отличающийся тем, что разрез в лобной области выполняют из точки, расположенной на линии проекции края перелома на кожу в надбровной области, причем величина разреза не превышает 2 см, а для скелетирования выбирают участок, прилежащий к зоне перелома в месте разреза, после чего из разреза через мягкие ткани лобной области над отломками, вблизи надкостницы, параллельно касательной, проведенной к верхним краям орбит, проводят спицу Киршнера, изогнутую по дуге, соответствующей изгибу лобной кости в месте перелома, длина которой на 2-3 см больше длины вдавленного участка.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5

Источник