Для медиальных переломов бедра нехарактерно
На фото оскольчатый перелом collum femoris
В тазобедренный сустав (articulatio coxae) входит бедренная кость: головка и длинная шейка (collum femoris). Диафиз и шейка образуют шеечно-диафизарный угол. При рождении он составляет – 140-150°, в конце жизни – 120-130°. Дугой Адама называют дугообразный край кости бедренной шейки или медиальный.
Медиальный перелом шейки бедра встречается у женского и мужского населения разного возраста. Но у пожилых людей даже при небольших травмах может возникнуть перелом шейки разной формы.
Классификация
Перелом collum femoris бывает внесуставным и внутрисуставным, по локализации – медиальным или субкапитальным, трансцервикальным, базоцервикальным или латеральным. Если рассматривать положение после травмы, то они бывают абдукционными и адукционными.
Медики сошлись во мнении, что для проведения лечения целесообразнее классифицировать патологию по типам переломов:
- медиальные варусный и вальгусный;
- латеральный;
- эпифизеолизный (отслоение эпифиза).
Шеечно-диафизарный угол (слева – норма, справа – при базицервикальном переломе)
Если учитывать классификацию Garden (1961г.), то вид смещения отломков определяет 4 группы таких переломов:
- неполный;
- полный, но без смещения фрагментов;
- с частичным смещением фрагментов;
- с полным смещением фрагментов.
Углы наклона линии перелома и горизонтальной линии таза
Классификация Pauwels (1935 г.) ввела три типа медиальных переломов с соответствующими углами наклона плоскости перелома к горизонтальной линии таза:
- I тип – < 30°;
- II тип – ≤ 50°;
- III тип – > 70°.
Описание таких переломов дано в таблице:
| Тип перелома | Описание травмы и метод лечения |
Варусный (аддукционный или невколоченный) медиальный | Чаще встречается у пожилых людей в связи с остеопорозом и травмами. При травме отсутствует вклинивание костных фрагментов, и нет открытого угла между осью головки и шейки в медиальную сторону. Линия перелома будет косой или поперечной там, где шейка переходит в бедренную головку. Часть адамовой дуги может отломаться вместе с головкой, что приведет к укорочению конечности. Применяют оперативный метод лечения и консервативные способы: вытяжку с последующим вправлением костей и наложением повязки из гипса Уитмена-Турнера до операции или при невозможном ее проведении. |
Вальгусные или вклиненные медиальные | При незначительной выраженности вальгусной позиции отломки вклиниваются, может сохраняться нормальный угол между головкой и шейкой или небольшой и открытый кзади, где и проходит линия перелома. Вколоченный перелом бедра считают стабильным, поэтому операцию не проводят. Но при угле более 20° кости вправляют и в процессе операции вводят гвоздь для соединения фрагментов. |
Латеральный перелом | Данная травма встречается редко и характерна линией перелома, проходящей вдоль латеральной границы с пересечением основания шейки, не достигая вертела. У больного заметна варусная позиция конечности и ротация кнаружи. |
Эпифизеолиз головки бедра
Шеечно-диафизарные углы при отделении эпифиза от collum femoris | Возникает такое редкое травматическое заболевание, как соскальзывание бедренной головки, у юношей. При этом скрыто или остро смещается или полностью отслаивается эпифиз на уровне ростковой пластинки. При клиническом обследовании рентгенограммы виден изгиб шейки в форме посоха. Сама шейка будет расширенной и дугообразной, а эпифизарная щель – неправильной и шире, чем на стороне здоровой конечности. Ход головки будет почти вертикальным, а не горизонтальным. Чтобы оценить перелом нужно сделать снимок в положении сзади и сбоку. Разделяют пять стадий эпифизеолиза:
При прогрессе эпифизеолиза необходима операция, в ходе которой проводят винтовую фиксацию сквозь зоны роста, вводят спицы, аутоили аллотрансплантата, что перекрывают зону роста. Проводится на III стадии межвертельная углообразная или шаровидная деторсионно-ротационная вальгизирующая остеотомия с металлоостеосинтезом. На IV стадии проводят закрытую репозицию эпифиза и чресшеечную фиксацию спицами Ноулиса, проводят тунеллизацию головки и шейки и вводят аутоили аллотрансплантата. На V стадии проводят эпифизеодез и корригигующую остеотомию на конце кости бедра, чтобы устранить порочное положение ноги. Врач может назначить скелетное вытяжение бедра, затем иммобилизацию таза и бедра повязкой из гипса, оперативную внесуставную фиксацию эпифиза и шейки с помощью пучка спиц, шурупов, костных трансплантатов. Пациентам можно будет переносить вес тела на проблемную конечность только после исключения или излечения патологии. |
На КТ видна линия перелома между бедренными мыщелками
Существует и часто встречается хондральное повреждение медиального мыщелка бедренной кости во время вывиха. При этом от бедра или надколенника возможен откол кусочка хрящика или кости в момент «перепрыгивания» надколенника через мыщелок бедра.
В этом случае боли и блокады будут вызывать костные или фрагменты хрящей, что остаются внутри полостей колена. Активных движений в суставе не будет, больной не сможет поднять прямую ногу. При повреждении малоберцового нерва нарушится чувствительность и движение стопой.
Общая симптоматика
Вначале боли в паху возникают периодически и усиливаются при активных или пассивных движениях. Проявляется симптоматика обширной гематомой при вертельных травмах. При таких переломах – она чаще отсутствует, как и активная внутренняя ротация ноги, поскольку стопа будет повернута кнаружи из-за невозможности вращения ногой внутрь.
Наружную ротацию выявляют по положению стопы: ее наружный край будет лежать на горизонтальной плоскости, а положение коленного сустава будет соответствовать наружной ротации стопы. Длина конечности не изменяется. Но она будет несколько короче и сместится большой вертел выше линии, что соединяет седалищный бугор с передней верхней остью подвздошной кости.
Будет заметна усиленная пульсация артерии бедра в связи с излившейся в сустав крови и приподниманием при этом капсулы, мягких тканей и бедренной артерии.
При вколоченных переломах нет четкой клинической картины. Больной жалуется на боли в паху или области вертела, иногда – в коленном суставе, особенно при нагрузках.
Лечение
При хондральном переломе медиального мыщелка без смещения в коленный сустав вводят иглу в процессе пункции, чтобы сделать аспирацию крови и ввести 20-40 мл Новокаина (1%-й раствор). Конечность фиксируют циркулярной повязкой из гипса.
Чрез 2 дня больному рекомендуют выполнять упражнения для укрепления 4-главой бедренной мышцы. Ходить на костылях, не нагружая большую конечность, разрешают спустя 8 -10 дней. Гипс снимают через 1.5 месяца. Ногу нагружают спустя – 4-4,5 месяцев, поскольку ранняя нагрузка приводит к импрессии мыщелка после перелома.
При смещении костных отломков при Т и V-образных переломах проводят скелетное вытяжение, лечение консервативными и оперативными методами. Используется шина Белера после введения спицы через пяточную кость, прикрепляют груз 4-4,5 кг. Через 4-5 недель вытяжение прекращают.
Если консервативное лечение не дает ожидаемого эффекта, тогда проводится открытая репозиция перелома и остеосинтез с помощью металлических конструкций на 4-5 день с момента травмы. Швы снимают через 12-14 дней.
Лечение медиального перелома дано в таблице:
| Метод/средства | Инструкция по проведению |
| Консервативный | Проводят обезболивание Новокаином (2% раствор – 20 мл) или Морфином (1% — 1 мл) или Пантопоном и медикаментозное лечение медиального перелома вколоченного или при невозможности провести операцию.
Скелетное вытяжение Метод направлен на предупреждение расклинивания фрагментов костей и некроза бедренной головки: применяют вытяжку, укладывая больного на щит и применяя шину Брауна:
На второй день лечения назначают пассивные (для больной ноги) и активные (для здоровой ноги) упражнения, которыми руководит специалист. На видео в этой статье дана имитация ходьбы при переломе. Если при повторном рентгенологическом исследовании через 3 недели отмечают прочное вколочение отломков, больным разрешают передвигаться на костылях, не нагружая конечность. Если спустя 4-5 месяцев рентгенограмма подтверждает сращение фрагментов, больным разрешают нагружать ногу. При переломе без смещения накладывают гипсовую повязку на 2,5-3 месяца. Спустя 1.5-2 месяца начинают дозировано нагружать поврежденную конечность. При переломе со смещением назначают скелетное вытяжение и используют груз весом 6-8 кг на 7-8 дней. После больные носят повязку из гипса в течение 1,5-2 месяцев. |
| Медикаменты | Врач индивидуально назначает обезболивающее средство: инъекции или таблетки Кетанова, Ибупрофена, таблетки Нурофена, Найза, инъекции Налфлубина, Фентанила. Во время электрофореза применяют Новокаин или анальгетик. Для обезболивания и сращивания костной ткани применяют Полимедэл – полимерную пленку с наличием электростатического поля. Оно распространяется вглубь под кожу на 3-5 см, поэтому пленку накладывают прямо на гипс или на кожу через слой марли и носят до получения терапевтического эффекта. Перерыв делают через 48 часов.
Пленка Полимедэл, цена 360-450 рублей |
| Препараты кальция | Медиальный перелом бедренной кости может возникнуть из-за недостатка кальция, поэтому с первых дней травмы следует укреплять костную ткань препаратами:
Препарат кальция |
| Физиотерапия | Для купирования болей, отеков и ускорения процесса восстановления костной и хрящевой ткани, мягких тканей проводят физиотерапевтические процедуры: электрофорез с обезболивающими растворами, магнитную терапию, ультразвук, грязетерапию, массаж, лазеротерапия и УВТ (ударно-волновая терапия).
Магнитотерапия
Ударно-волновая терапия |
| Операции |
Остеосинтез – редкая хирургическая операция Остеосинтез проводят с помощью:
Репозицию костных отломков проводят открытым и закрытым способом. Чтобы правильно ввести гвоздь в кость, используют спицы или направляющие приспособления, аппарат Демьянова.
Аппарат Демьянова Наиболее часто articulatio coxae заменяют искусственным имплантатом в процессе эндопротезирования.
Эндопротезирование тазобедренного сустава Эндопротезирование бывает однополюсным: замещается только шейка и головка бедра, а также тотальным: замещается шейка, головка и вертлужная впадина. Кроме этого используют цементную технологию для фиксации компонентов и бесцементную: их вколачивают в кость при переднебоковых и заднебоковых доступах к суставу. |
Реабилитация
Чтобы не возникали: тромбоз вен, пролежни, тромбоэмболия, пневмония, инфекции мочевыводящих путей реабилитацию начинают на 2-3 день после травмы. Под руководством специалиста выполняют посильные пассивные и активные движения в положении лежа и сидя.
Не нагружая больную конечность, становятся на костыли, передвигаются с их помощью или ходунков и трости. ЛФК и массаж укрепляют связки и возвращают подвижность ноги, ускоряют появление костной мозоли (см. также Зарядка при переломе шейки бедра: актуальность выполнения и примерный комплекс, подходящий всем.)
Механотерапия на тренажере для поддержания двигательной активности
Упражнения на велосипеде
Важно. На первых порах сидячее положение больные принимают только для выполнения упражнений ЛФК, но после скелетного вытяжения и при гипсовой повязке. Они привстают с помощью специалиста, если это не мешает сделать гипс или бандаж. Особо следует быть осторожными при внедрении титановых пластин в сустав, чтобы не допустить их смещение и повреждения костной ткани в местах крепления.
Кинезотерапия для активизации движений в тазобедренном суставе
Упражнение для конечностей с мячом
Вопрос-ответ
Здравствуйте. А когда можно активизировать движения в верхней части корпуса?
Здравствуйте. Активизируют движения в верхней части после снятия гипсовой повязки и замены ее на специальный бандаж. Но перетруждать организм не рекомендуется, поскольку при любых упражнениях мягкие ткани серьезно «давят» на шейку и головку сустава.
Здравствуйте. Посоветуйте, пожалуйста, упражнение для пожилого человека после травмы бедра и что лучше: костыли, трость или ходунки?
Здравствуйте. Для пожилых людей всегда удобнее использовать ходунки и даже выполнять упражнения, опираясь на них, как это видно на видео.
Вывод
Травма шейки бедра может привести к инвалидности, осложнениям в любом возрасте, а к летальному исходу – пожилых людей при отсутствии лечения. При своевременном проведении комплексной терапии можно вернуть двигательную активность на многие годы, повысить иммунитет и общее состояние организма.
Источник
ТЕМА
№ 7: ПОВРЕЖДЕНИЯ
БЕДРА.
Содержание
занятия
Переломы бедренной
кости составляют от
1 до
10,6% по
отношению ко всем переломам костей
скелета (Краснов А.Ф., 1995).
Различают:
переломы
проксимального отдела бедренной костипереломы диафиза
бедрапереломы дистального
метаэпифиза бедренной кости
ПЕРЕЛОМЫ
ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Различают: медиальные
и латеральные переломы.
Медиальные
(внутрисуставные)
переломы:
переломы шейки
бедренной кости (субкапитальные,
трансцервикальные, базальные)переломы головки
бедренной кости.
В зависимости от
положения отломков медиальные переломы
могут быть приводящими
(аддукционными
или варусными) или отводящими
(абдукционными
или вальгусными). Первые характеризуются
уменьшением шеечно-диафизарного угла,
который в норме составляет
1270,
вторые – его увеличением.
Медиальные
абдукционные (вальгусные) переломы
шейки бедра часто бывают вколоченными
и превалируют над аддукционными
(варусными). При вальгусном переломе
отломки в той или иной степени внедряются
друг в друга, возникает их взаимное
сцепление. Шеечно-диафизарный угол
увеличивается, головка несколько
ротируется кпереди, реже
– назад и
кнаружи. При вколоченном переломе
больные могут даже самостоятельно
передвигаться с опорой на больную
конечность, испытывая при этом лишь
небольшую боль в тазобедренном или
коленном суставе, а также производить
активные движения в тазобедренном
суставе. При этом отсутствуют симптомы,
характерные для перелома шейки бедра,
что может привести к ошибке в диагностике.
Однако рентгенограмма определяет
характер перелома. При подозрении на
вколоченный перелом рентгенограммы
повторяют через
10-15 дней.
Не диагностирование вколоченного
перелома может привести к его расклиниванию,
и превращению в перелом со смещением
отломков.
Латеральные
(внесуставные)
переломы:
межвертельные
чрезвертельные
изолированные
переломы большого и малого вертелов
Чрезвертельные и
межвертельные переломы бедра встречаются
как в 20-летнем, так и в 70-летнем возрасте.
У молодых они возникают под влиянием
тяжелой травмы, у пожилых
– при
падении с высоты роста. С
увеличением возраста отмечается
экспоненциальный рост числа переломов.
У женщин
эти переломы встречаются чаще ввиду
снижения гормонального фона, в
постменопаузальном периоде скелет
ежегодно теряет до 1% своей органической
и неорганической основы.
Рис.5 – Виды
переломов шейки бедренной кости
Боль в области
тазобедренного сустава.Положение наружной
ротации конечности.Невозможность
внутренней ротации конечности.Усиление
боли при осевой нагрузке на большой
вертел и по оси конечности.Изменение
относительной длины конечности.Симптом «прилипшей
пятки».Симптом Гирголава
при медиальных переломах.
Лечение.
Первая помощь
больным с шеечным или вертельным
переломами заключается во введении
обезболивающих средств (морфина,
промедола), наложении транспортной
иммобилизации на нижнюю конечность
стандартными шинами (Дитрихса, лестничными,
пневматическими и др.), или путем
обкладывания ее валиками из одежды,
мешочками с песком, чтобы исключить
боковые, качательные движения при
транспортировке.
При поступлении
в стационар
производят блокаду места перелома
20 мл – 2%
раствора новокаина,
под м/а
накладывают скелетное вытяжение за
надмыщелковую область бедра, конечность
укладывают на шину Белера.
При вколоченном
переломе
шейки бедра после анестезии физически
крепким больным следует наложить
укороченную кокситную повязку (на 2-3
месяца), другим больным
– скелетное
вытяжение за бугристость большеберцовой
кости с грузом
3 кг на срок
2 месяца.
Дозированную нагрузку на костылях
разрешают через 3-4 месяца, полную через
5-6 месяцев.
В остальных случаях
при переломах шейки бедренной кости
создаются неблагоприятные условия для
сращения: нет сцепления отломков;
отсутствие надкостницы на головке и
шейке бедра; повреждение сосудов,
питающих головку (артерии круглой
связки, внутрикостные); омывание
синовиальной жидкостью зоны перелома
– всё это замедляет репаративные
процессы костеобразования.
В случаях, когда
больной не может перенести операцию
или гипсовую повязку, с первых дней
применяют функциональный метод лечения
(метод ранней мобилизации) – при
поступлении производят анестезию места
перелома, которую повторяют в процессе
лечения. Иммобилизация конечности
осуществляется деротационным «сапожком».
С первых дней назначают лечебную
гимнастику в положении лежа, затем
сажают, с
3 недели
больного ставят на костыли. Такой метод
лечения находит применение у больных
с хроническими заболеваниями сердца и
легких, т. е. при «неблагоприятном
соматическом фоне». Сращения перелома
при этом не наступает, и больные вынуждены
до конца жизни пользоваться костылями.
При латеральных
переломах
шейки бедра со смещением отломков
больным накладывают скелетное вытяжение
за надмыщелковую область бедра или
бугристость большеберцовой кости и
осуществляют иммобилизацию на шине
Белера в положении отведения ноги под
углом
25°.
Ослабленным больным накладывается
деротационный «сапожок». В пожилом
и старческом возрасте методом выбора
является оперативное лечение, т. к.
зачастую скелетное вытяжение вызывает
застойную пневмонию, развиваются
пролежни и другие осложнения.
В случае удачной
репозиции отломков у физически крепких
больных скелетное вытяжение осуществляют
6-7 недель,
а затем накладывают кокситную гипсовую
повязку на 2,5
месяца. Дальнейшее ведение больных
такое же, как при переломах без смещения.
Оперативные
методы лечения.
Предусматривают
различные виды остеосинтеза или
эндопротезирования. Существует два
основных вида остеосинтеза медиальных
переломов шейки бедра:
закрытый (когда
сустав не вскрывают и место перелома
не обнажают);открытый
(применяемый, когда закрытая репозиция
невозможна – при интерпозиции капсулой,
не устранимом смещении отломков, при
невозможности Rg
контроля в ходе операции).
Рис.6. Лечение переломов шейки бедренной
кости.
Для
остеосинтеза используются: трехлопастной
гвоздь Смит-Петерсона или ЦИТО, Н-образный
гвоздь на поперечном сечении, цанговые
фиксаторы, пучок спиц Киршнера и др. В
послеоперационном периоде больные
начинают ходить на костылях с 3-й недели.
Нагрузка на больную ногу не разрешается
до
5-6 месяцев
после операции. Фиксаторы удаляют после
полной консолидации перелома: обычно
не раньше, чем через
6-12 месяцев
после операции.
Субкапитальные
и капитальные
переломы представляют наиболее сложную
группу. Трудности фиксации этого перелома
и резкое нарушение кровоснабжения
головки диктует необходимость длительной
(многомесячной) разгрузки оперированной
конечности. Асептический некроз головки
при этом развивается в
20% случаев
и более. Поэтому у пожилых больных с
субкапитальными и капитальными переломами
головки бедра целесообразнее проводить
не остеосинтез перелома, а эндопротезирование.
Эти операции у больных старше
70 лет
получают все большее распространение.
Преимуществом эндопротезирования
является возможность ранней нагрузки
на оперированную конечность (через
3-4 недели,
в некоторых случаях раньше), что имеет
существенное значение для ослабленных
пациентов пожилого и старческого
возраста.
При несросшихся
переломах и ложных суставах шейки бедра
выполняются: подвертельная остеотомия
по Мак-Маррею с фиксацией пластинами
Троценко-Нуждина или Петуховой-Петрулис,
костная аутопластика, артродезирование,
эндопротезирование тазобедренного
сустава.
Рис.7 –
Эндопротезирование при переломах шейки
бедренной кости.
Е.А.
Назаров (1986) предложил выполнять
чрезкожный остеосинтез медиальных
переломов шейки бедра у «травматологически
инкурабельных» больных. Эта «операция»
делается без разреза кожи (интервенционная
травматология), под местной внутрисуставной
анестезией с добавлением нейролептаналгезии,
из подвертельной области в шейку и
головку бедра под рентгенконтролем
вводится пучок (7-8) спиц. Спицы откусываются,
их концы загибаются непосредственно у
кожи и погружаются под нее. Места вкола
и погружения спиц заклеивается стерильной
повязкой. На второй день больного
поднимают с постели для ходьбы с помощью
костылей.
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА
БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Различают
переломы бедренной кости: подвертельные,
верхней трети, средней трети и нижней
трети. По механизму травмы – прямые и
непрямые. В зависимости от характера
плоскости перелома различают винтообразные,
оскольчатые, косые, поперечные и двойные
переломы.
Рис.8
– Виды переломов бедренной кости в
зависимости
от
механизма травмы.
Основные симптомы:
Боль в области
перелома.Деформация.
Патологическая
подвижность отломков.Нога ниже уровня
перелома сильно ротирована кнаружи.Укорочение
абсолютной длины бедра и относительной
длины нижней конечности 4-6 см.
Для перелома бедра
в верхней трети характерно смещение
проксимального отломка вперед и кнаружи,
а дистального
– кнутри
и кзади. При переломе бедра в средней
трети возможны разнообразные варианты
смещения, но наиболее характерно смещение
по длине. Для перелома диафиза в нижней
трети типично смещение дистального
отломка кзади из-за сокращения икроножной
мышцы, проксималъный отломок при этом
смещается кнутри.
При смещении
отломков нога находится в вынужденном
положении наружной ротации
– бедро
отечное,
имеются
деформации и резкая болезненность, при
пальпации прощупываются концы отломков,
наблюдается их крепитация. Рентгенограмма
в двух проекциях позволяет уточнить
характер перелома.
Рис.9. Виды смещения
отломков при переломах
бедренной
кости на разных уровнях.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник