Диссертация перелом лодыжек

Оглавление диссертации:

Голеностопный сустав повреждается чаще других нагружаемых суставов. Переломы лодыжек встречаются в 20-24 % по отношению ко всем повреждениям скелета и в 40-60 % к переломам голени [10; 21; 29; 42; 105], 70-90% переломов лодыжек являются нестабильными и сопровождаются смещением отломков, вывихами и подвывихами стопы [12, 112]. Переломы лодыжек в 6070 % случаев встречаются у лиц трудоспособного возраста [3; 5; 27; 30; 31; 32]. В нашей стране наиболее распространенным является консервативный мет

Голеностопный сустав — это сложный сустав, в котором происходит артикуляция между большеберцовой и малоберцовой, большеберцовой и таранной, малоберцовой и таранной костями. Этот сустав можно сравнить со штепсельным соединением: «вилка» и «гнездо» [56; 65; 90]. Большеберцовая и малоберцовая кости формируют «вилку», которая охватывает блок таранной кости. Каждая артикуляция голеностопного сустава поддерживается определенной группой связок. Их совокупность имеет форму кольца. «Вилка» голеностопн

1.2. Биомеханика голеностопного сустава В комбинации с другими суставами нижней конечности голеностопный выполняет функции, цель которых — обеспечение наиболее эффективного движения центра массы тела с минимальной затратой энергии. Он обеспечивает опору, являясь стабильной, но мобильной основой, необходимой для поддержания тела в вертикальном положения [6; 96]. Анализ показывает, что для ходьбы нужны 10-12° разгибания и 12-16° сгибания [6; 33; 37; 77; 78]. Биомеханические исследования показал

Характер перелома лодыжек зависит от многих факторов, например — от возраста, «качества» костной ткани, положения стопы во время повреждения, направления и величины травмирующей силы [84; 112].
Наиболее полно механизмы повреждений голеностопного сустава описал в 1942 году N. Lauge-Hansen. Он проводил эксперименты на трупах, прилагал различные по величине и направлению деформирующие силы на голеностопный сустав, проводил рентгенографию полученных повреждений. N. Lauge-Hansen считал

Значительное многообразие переломов в области голеностопного сустава, возникающие повреждения связочного аппарата, подвывихи или вывихи стопы в различных направлениях и разнообразные механизмы возникновения этих переломов явились причиной появления многочисленных классификаций. Первые описанные виды переломов лодыжек носили фамилию изучивших их авторов, например, переломы Потта, Десто, Дюпюитрена, Мальгеня [1]. Все современные классификации можно разделить на три основные группы: 1. Классифик

1.5. Лечение переломов лодыжек Для достижения оптимальных результатов лечения необходима точная анатомическая репозиция и удержание в этом положении отломков до заживления перелома и восстановления двигательной и опорной функций сустава [10; 13; 30; 38; 46; 47; 108; 122; 123]. А.В. Каплан, анализируя исходы лечения внутрисуставных переломов, сформулировал «золотое правило»: «степень восстановления функций сустава прямо пропорциональна точности анатомического восстановления поврежденной кости

1.5.1. Консервативное лечение Репозиция показана при нестабильных переломах со смещением отломков. Консервативное лечение возможно при переломах со смещением в случае, когда анатомичную репозицию производят закрыто, и положение отломковудерживают в гипсовой повязке без повторной манипуляции; когда оперативное лечение противопоказано по причине неудовлетворительного общего состояния больного или нижней конечности [30; 36; 105; 112; 122]. Для быстрейшего спадания отека и профилактики образовани

1.5.2. Оперативное лечение Дискуссия об особенностях оперативного лечения переломов лодыжек ведется в научной литературе уже с конца XIX века. В 1894г. W.A. Lane первым предложил оперативное лечение переломов лодыжек [83]. Дальнейшую разработку оперативных методов можно встретить в работах A. Lambotte [82]. R. Danis в 1949г. на основе своей классификации, также рекомендовал открытую репозицию и внутреннюю фиксацию переломов лодыжек [60]. Ученные Международной ассоциации остеосинтеза AO/ASIF р

3.1. Послеоперационная иммобилизация После остеосинтеза лодыжек по технологии AO/ASIF М.Е. Muller, М. Allgower, R. Schneider, Н. Willenegger [46] рекомендуют иммобилизацию госроком на 4-10 дней, леностопною сустава в нейтральном положении стопы что зависит от значительного количества факторов, включая боль, отечность и заживление раны. В операционной больному накладывают гипсовую лонгету в нейтральном положении голеностопного сустава для предотвращения эквинусной установки стопы. Со 2-4 дня

После остеосинтеза по технологии AO/ASIF рекомендуют частичную нагрузку весом тела с 4-6 недели, а полную с 8-10 [46; 108; 112]. U.Heim, K.M.Pfeiffer [73] рекомендуют полную нагрузку на повреждешгую конечность без перегрузок или контактных видов спорта при переломах типа А через 8-12, при переломах типа В и Счерез 12 недель. V. Finsen, R. Saetermo, L. Kibdgaard (1989) [64] считали, что отдалённые результаты через два года одинаковы независимо от метода, используемого в послеоперационном перио

3.3. Удаление позиционного винта О сроках и необходимости удаления позиционного винта также спорят. L.J DeSouza, R.B .Gustilo, T.J. Meyer (1985) [62] S. Olerud, H. Molander (1986) [100], R.A. Kaye (1989) [79] считают, что нагрузка возможна, когда позиционный винт остается на месте. J.W. Mast, MJ. Teipner (1980) [92], T.L. Meyer, K.W. Kumler (1980) [94], M. Morris, R.W. Chandler (1987) [97] рекомендуют удаление позиционного винта до начала нагрузки. С.А. Rockwood, D.P. Green [108] разрешают бо

2.3. Морфология повреждений голеностопного сустава Отрывной перелом малоберцовой кости ниже дистального межберцового синдесмоза был у 10-ти больных, и у двух больных был эквивалентный подсиндесмозному перелому разрыв малоберцовых связок. У этих 12-ти пациентов имелся перелом медиальной лодыжки с косой или вертикальной плоскостью излома в девяти случаях, игоризонтальнойв трех случаях, у двух больных, 42 кроме того, был перелом задневнутреннего края болынеберцовой кости. Дистальный межберцовый

2.4. Диагностика переломов лодыжек

2.4.1. Клиническая диагностика Выяснение механизма травмы позволяет предположить тяжесть повреждения. Важной информацией является выяснение возможности пострадавшего ходить после травмы. Если больной мог нагружать ногу, скорее всего, у него стабильное повреждение. Внимательный осмотр всей нижней конечности необходим для оценки состояния мягких тканей и нейроваскулярных структур. Боль, гематома и отёк в проекции лодыжек указывают на повреждение сустава. Болезненность пальпации наружной лодыжки

2.4.2. Рентгенодиагностика При рентгенологическом исследовании голеностопного сустава используют три проекции: переднезаднюю, переднезаднюю с внутренней ротацией голени на 15-20° и боковую [65; 66; 69; 70; 73; 101; 104; 121] Информативна рентгенография, выполненная во время нагрузки на связки голеностопного сустава [5; 46; 65; 122] . Функциональное рентгенологическое исследование позволяет выявить и документально подтвердить тяжелое повреждение голеностопного сустава, когда на обычных рентген

2.12 Возможная амплитуда движений в голеностопном суставе по Д.В. Скворцову [33]. Все исследователи указывают на то, что значимой разницы в амплитудах движений между правым и левым голеностопными суставами нет. При клиническом обследовании пациента реальная амплитуда голеностопного сустава может быть легко измерена как движение между голенью и пяточной костью [33]. На наш взгляд, при оценке амплитуды движений в поврежденном голеностопном суставе важно не столько абсолютное значение, сколько р

2.7. Клинический метод оценки результатов Для объективизации результатов лечения переломов лодыжек мы использовали модифицировашгую нами шкалу оценки отдаленных результатов CSS (Clinical Scoring System), описанную W.A. Phillips, H.S. Schwartz, C.S. Kel­ ler et al [105]. Изменения состоят в том, что мы исключили из 100-балльной шкалы CSS пункты, которые дублируют друг друга или, по нашему мнению, не отражают функцию голеностопного сустава. Например, вопросы о необходимости приема обезболивающд

2.8. Статистический анализ В большинстве исследований для оценки достоверности различий между выборками используют параметрический критерий Стыодента, который основан на предположении, что изучаемые переменные в сравниваемых выборках принадлежат нормальным распределениям. Однако в медицинских наблюдениях распределения могут значительно отличаться от нормального. В этих случаях, или когда просто неизвестно, являются ли распределения в сравниваемых группах нормальными, применение критерия Стьюд

3.2. Оперативные доступы Успех остеосинтеза во многом зависит от бережного отношения к мягким тканям во время доступа и закрытия раны. Наиболее распространенным осложнением при оперативном лечении переломов лодыжек является краевой некроз послеоперационной раны. Профилактикой этого служит правильный выбор времени операции с учетом состояния мягких тканей и планирование разрезов. Кожный разрез лучше делать не над местом предполагаемого расположения пластины на кости, а так, чтобы при зашивании

3.3. Обоснование стабильно-функционального остеосинтеза. Мы считаем, что целью остеосинтеза лодыжек является создание условий для полного функционального восстановления голеностопного сустава. Задачей внутренней фиксации переломов является восстановление нормальных анатомических взаимоотношений. Стабильность внутренней фиксации по нашему мнению должна обеспечивать способность системы кость-имплантат противостоять механическим нагрузкам в пределах физиологической нормы при ранней функционально

3.4. Открытая репозиция и внутренняя фиксация Мы считаем, что реконструкция малоберцовой кости является приоритетной, поэтому и начинаем операцию с ее репозиции и стабильной внутренней фиксации. По нашему опыту при остеосинтезе в сроки до 10-ти дней после травмы анатомичная репозиция малоберцовой кости, как правило, автоматически приводит к репозиции остальных поврежденных структур. Только один раз репозиции малоберцовой кости и правильной установке таранной кости в «вилке» голеностопного сус

3.4.2. Остеосинтез заднего края большеберцовой кости Мы считаем, что после остеосинтеза малоберцовой кости основной причиной остаточной нестабильности синдесмоза является перелом заднего края большеберцовой кости или эквивалентный ему разрыв задней связки синдесмоза. Перелом заднего края или разрыв задней связки синдесмоза, по сути, являются повреждениями заднего комплекса синдесмоза голеностопного сустава. Есть два варианта устранения нестабильности синдесмоза, связанного с этими повреждения

3.4.3. Остеосинтез внутренней лодыжки Наиболее часто встречался отрывной перелом внутренней лодыжки — 92 наблюдения. Если рентгеноскопический контроль после остеосинтеза малоберцовой кости показывал удовлетворительное положение внутренней лодыжки, то использовали малоинвазивный перкутанный остеосинтез винтом и спицей. Рентгеноскопическими признаками удовлетворительной репозиции считали отсутствие смещения лодыжки кнутри или кнаружи во фронтальной плоскости. Допускали смешение кпереди на 1-2 м

3.5. Открытые переломы В наших наблюдениях особенностью открытых переломов лодыжек при непрямой травме было наличие рваной раны с противоположной стороны от основного повреждения, обусловливающего нестабильность голеностопного сустава. Внутренний остеосинтез основного перелома по существу является внеочаговым по отношению к имеющейся ране. При смещении стопы кнаружи открытая рана располагается по вггутренней поверхности голеностопного сустава, а основное повреждение (перелом малоберцовой кост

3.6. Послеоперационное ведение больных после стабильного внутреннего остеосинтеза. Ранняя функциональная нагрузка весом тела На операционном столе после наложения асептической повязки стопу фиксировали в нейтральном положении (90° по отношению к голени) задней гипсовой лонгетой. В первые 2-3 суток для профилактики послеоперационного отека конечности придавалось возвышенное положение на шине Белера. Со второго дня после операции назначали воздействие низкочастотным магнитным полем на область п