Диплопия после перелома стенки орбиты
19.09.2013, 13:09 | |
Новичок Регистрация: 19.09.2013 Адрес: Москва Сообщений: 2 Сказал(а) спасибо: 2 Поблагодарили 0 раз(а) Репутация: 10 | Диплопия после перелома стенки орбиты глаза Здравствуйте. Два месяца назад получил травму — результат к.т. переломы : верхней стенки гайморовой пазухи с проламбированием ретробульбальной клетчатки в полость пазухи на 6 мм, перелом медиальной стенки левой орбиты со смещением отломков в полость решетчатой кости до 6 мм на участке до 11 мм в поперечнике. Долгое время была выраженная диплопия, но потом уменьшилась. Никакого лечения челюстно-лицевой хирург не назначал, окулист прописал индоколир. Сейчас стал замечать, что двоится когда смотришь сквозь объект. Т.е. если поставить перед собой карандаш и посмотреть за него, то двоится карандаш и наоборот, если посмотреть на карандаш, то двоится фон. Подчеркну, что именно сильно двоится, а не размывается. О бинокулярном зрении осведомлен. Окулист говорит, что так и должно быть, что так у всех, однако, я спрашивал у людей, у них предметы размываются. Когда я иду и смотрю на дорогу, я вижу 2 носа. Так же сохранилась диплопия при просмотре вниз(что ближних, что дальних объектов). Но врач говорит, что так и должно быть. Я абсолютно уверен, что раньше такого не было, а не как говорит врач, что я просто не замечал. Подскажите, насколько я прав или не прав. Все таки у меня это вызывает дискомфорт. Заранее благодарен. Так же хотел, бы добавить, что нейрохирург сказал, что любое двоение требует лечения, и операция нужна, мнение челюстно-лицевых хирургов разделилось, один говорит нужна, другой говорит травма легкая и операция не нужна. Окулист(посещал снова вчера) сказал, что не знает, что это!!!! Диагноз не ставит, про то, что глаз ушел, и как бы стал глубже(от этого кажется, что у меня фингал) сказал, что это загар. Развившееся косоглазие заметил только после слов жены, причем долго доказывал обратное, однако, когда подтвердили другие врачи, признал. Последний раз редактировалось Chemist; 19.09.2013 в 16:04.
|
|
19.09.2013, 14:09 | |
Врач-офтальмолог
Регистрация: 29.10.2012 Адрес: Петрозаводск. Сообщений: 4,381 Сказал(а) спасибо: 652 Поблагодарили 2,114 раз(а) Репутация: 80125847 | Цитата: Сообщение от МарияFrost Т.е. если поставить перед собой карандаш и посмотреть за него, то двоится карандаш и наоборот, если посмотреть на карандаш, то двоится фон Это основа бинокулярного зрения, т.с. норма. Цитата: Сообщение от МарияFrost Когда я иду и смотрю на дорогу, я вижу 2 носа. Значит глазные яблоки находятся в разных плоскостях. А это уже не норма. Цитата: Сообщение от МарияFrost диплопия при просмотре вниз Возможно, ущемлена нижняя прямая мышца. Цитата: Сообщение от МарияFrost и как бы стал глубже Это травматический энофтальм, поэтому и глазные яблоки находятся не в одной фронтальной плоскости. |
|
19.09.2013, 14:52 | |
Врач-офтальмолог
Регистрация: 05.08.2009 Адрес: ЦФО Сообщений: 5,689 Сказал(а) спасибо: 1,155 Поблагодарили 2,996 раз(а) Репутация: 88155857 | Перелом нижней стенки орбиты, blow-out перелом. Ищите в интернете, надо оперировать. |
|
19.09.2013, 23:21 | |
Новичок Регистрация: 19.09.2013 Адрес: Москва Сообщений: 2 Сказал(а) спасибо: 2 Поблагодарили 0 раз(а) Репутация: 10 | Уважаемые, DrWORONZOff и notonlylens огромное спасибо за ответы. |
|
19.09.2013, 23:27 | |
Врач-офтальмолог
Регистрация: 05.08.2009 Адрес: ЦФО Сообщений: 5,689 Сказал(а) спасибо: 1,155 Поблагодарили 2,996 раз(а) Репутация: 88155857 | Цитата: Сообщение от МарияFrost кстати, там врач сказал, что операция необходима у этого врача и спросить, или позвонить в вашу страховую компанию ОМС. |
|
19.09.2013, 23:34 | |
Врач-офтальмолог Регистрация: 21.12.2010 Адрес: Германия Сообщений: 12,414 Сказал(а) спасибо: 706 Поблагодарили 5,348 раз(а) Репутация: 157012789 | Цитата: Сообщение от МарияFrost Но даже попасть к врачу не могу нормально, запись за месяц. Все ваши проблемы будет решать страхования компания, телефон её указан на полисе ОМС. |
|
Источник
Орбита глаза — анатомическая ямка на черепе. Чаще всего переломы являются сочетанными, то есть обнаруживаются в комплексе с травмой других костей лицевой части черепа таких как, например, лобной, височной, скуловой, верхнечелюстной или костной части ткани корня и спинки носа, стенок самой глазницы.
Описание травмы
Травма этой зоны очень опасна, ведь переломы любой из составляющих стенок орбиты практически всегда сопровождаются сотрясением головного мозга.
Помимо комбинированного перелома также выделяют и редко встречающийся (около 16,1 % всех случаев) изолированный перелом глазницы, являющийся, как правило, результатом прямого удара по направлению к глазному яблоку. Причем чаще удар приходится со стороны нижней или внутренней стенки, то есть именно тех стенок, которые ограничивают околоносовые пазухи от полости глазницы. Отсюда и пошло название «взрывная» травма.
Подкожная эмфизема — скопление воздуха в результате травматического «обнажения» и попадания газа из полости глазницы в прилегающие околоносовые пазухи. Данное явление чаще всего выявляется после сильного выдоха через нос, после чего воздух, попавший в подкожные образования как бы » хрустит» при надавливании на периорбитальную область.
Нередко происходит защемление нижней прямой мышцы, особенно при переломе дна глазницы, поэтому наблюдается ограничение движения глаза вверх, и служит причиной развития диплопии (двоения в глазах).
Помимо этого возможно кровоизлияние в мышцы или окружающие ткани с ограничением подвижности уже вниз.
Основные симптомы перелома глазницы
Данный недуг проявляется следующими симптомами:
- наличие сильного отека вокруг травмированного глаза, возможно развитие подкожной эмфиземы;
- распространение процесса и на близлежащие области с вовлечением корня и спинки носа, верхней части щечной области, верхнего и нижнего века, с также поражение десен и зубов преимущественно верхней челюсти;
- нарушение иннервации данных областей, влекущее за собой снижение чувствительности к различным видам раздражителей;
- больной не может осуществить движение глазного яблока вверх за счет повреждения нижней прямой мышцы глаза;
- явления диплопии (раздвоения предметов) за счет кровоизлияния и отека в области между нижней косой и прямой мышцами с одной стороны и надкостницей с другой;
- не так редко наблюдается и энофтальм, глазное яблоко в данном случае как бы вдавлено вовнутрь орбиты;
- звуки крепитации за счет развития подкожной эмфиземы.
Диагностика
Диагностика перелома глазницы:
- определение степени и объема подвижности наружной группы мышц глазного яблока;
- проведение наружного осмотра с целью выявления хемоза (отека конъюнктивы с вовлечением века) и отечности мягких тканей;
- определение крепитации при проведении пальпации участков зоны с развившейся в ней подкожной эмфиземой и смещения костных отломков (при их наличии);
- применение методов неврологического обследования с целью выявления гипестезии (снижения чувствительности к различным видам раздражителей) по ходу подглазничного нерва;
- определение и измерение проптоза (выпадения глазного яблока) и энофтальма (западения);
- офтальмологический биомикроскопический метод исследования субконъюнктивальных геморрагий, хемоза и других критериев травматического повреждения.
Дополнительная диагностика
У значительной части пострадавших обнаруживаются признаки проптоза и проза, как результат травматического кровоизлияния в ткани и мышцы и отечности в лицевом отделе черепа. При осмотре можно выявить инородные тела различного размера и структуры. Примерно 30% всех «взрывных» переломов орбиты сочетаются с развитием эрозии роговой оболочки глаза, явлений травматической гифемы (наличие признаков кровоизлияния в переднюю камеру), ирита (воспаления радужки), разрыва глазного яблока, признаков сотрясения сетчатой оболочки, ее отслойки и, наконец, кровоизлияния.
Степень тяжести перелома глазницы высокая.
Предпочтительно проведение компьютерной томография (КТ), а для лучшего представления о состоянии стенок орбиты желательно проведение аксиальных и корональных тонких срезов.
Для выявления перелома и внедрения содержимого орбиты в рядом расположенные пазухи необходим осмотр внутренней (медиальной) части дна и прилегающей к носовой кости стенки.
Осмотр же костной вершины позволяет выявить состояние заднего края кости, что выполняется в обязательном порядке при проведении оперативного вмешательства.
Основные проявления зависят от силы прилагаемого удара лицевого отдела черепа и сопутствующих повреждений: так, при переломе преимущественно верхней стенки высок процент развития сотрясения головного мозга. При переломе нижней либо внутренней (медиальной) стенки — возможно распространение выделений слизистой оболочки через участки повреждений в околоносовые пазухи с сопутствующим инфицированием.
Как лечить перелом глазницы? Рассмотрим далее.
Принципы терапии
Цель лечения направлена на сохранение либо восстановление структуры глазницы и ее содержимого, то есть глазного яблока (восстановление объема движения как активных, так и пассивных мышц, устранение таких неприятных сопутствующих симптомов как диплопия или, например, косоглазие, доставляющих пострадавшему значительный дискомфорт).
Часто в данной ситуации прибегают к оперативному вмешательству, которое имеет в то же время и неблагоприятное влияние, оказываемое на содержимое глазницы, проявляющееся в виде чрезмерного давления на глазное яблоко. Опасность заключается еще и в том, что кровоизлияние, произошедшее за глазом, в несколько раз повышает давление, оказываемое на зрительный нерв, а преимущественно на его диск, что влечет за собой не только ухудшение зрения, но и в неблагоприятном исходе и полную его потерю.
Так как при травме вовлекается и масса других анатомических составляющих черепа, поэтому также запрещена нагрузка и на эти пораженные части, в частности, давление, оказываемое на дыхательные пути. Простое усилие, даже незначительное, например, при сморкании, приводит к увеличению давления внутри полости скуловой дуги, что усугубляет отек и может спровоцировать полное закрытие глаза, либо способствовать развитию подкожной эмфиземы.
Показания к проведению оперативного вмешательства
Рассмотрим, в каких случаях показана операция:
- диплопия, или иначе говоря, двоение в глазах, в направлении взора вниз (под углом 30 градусов от первичного) либо прямо, при условии сохранения данных патологических изменений более двух недель после травмы при одновременном радиологически подтвержденном переломе и наличии положительной реакции на тракционный тест;
- энофтальм, превышающий 2 миллиметра;
- перелом дна орбиты, составляющий более половины его общей площади, опасный в виду возможности скорого развития позднего гипо- и энофтальма;
- опущение содержимого глазницы и значение энофтальма более 3 миллиметров при одновременно подтвержденном превышении объема полости глазницы на 20% и более.
Виды операций перелома глазницы
По срокам проведения операции выделяют раннее хирургическое вмешательство, выполненное в острый период травмы, в пределах первых двух недель, то есть именно в тот промежуток времени, когда имеются наиболее оптимальные условия восстановления целостности и обеспечения адекватного физиологического функционирования пораженного органа. Также операция может быть отсроченная, выполненная по истечении двухнедельного срока, но до четвертого месяца после травмы. Это так называемый «серый период «. И, наконец, позднее оказание медицинской помощи, требующее обязательного проведения остеотомии.
К наиболее эффективным методам лечения относят хирургический, в котором выделяют несколько методик коррекции костной ткани орбиты и скуловой дуги. Все они сходны в том, что совершаются через небольшие разрезы, которые потом заживают, то есть становятся совершенно незаметными.
Данная операция может быть проведена со стороны одной из стенок глазницы, может включать в себя обеспечение расширенного доступа в открытие области перелома и последующей возможностью применения различных видов протезов.
Последствия перелома глазницы
Перелом орбиты является тяжелой травмой. Помощь должна быть оказана своевременно. В противном случае могут возникнуть опасные, крайне нежелательные осложнения и последствия. Зрительная функция нарушается, это грозит абсолютной и необратимой утратой зрения.
Наиболее распространенные последствия — развитие косоглазия, диплопии. Возможно сотрясение мозга, болевой шок, сопутствующие травмы. Не исключены осложнения инфекционного характера. Отсутствие лечения ведет к формированию фиброзных, костных срастаний.
Благодаря достижениям современной медицины перечисленные выше нежелательные последствия предотвращаются, также полностью восстанавливается зрительная функция пострадавшего.
Источник
Пластика нижней стенки орбиты ©Центр пластической и реконструктивной хирургии Алексея Дикарева
Реконструкция орбиты глаза чаще всего выполняется в связи с травмой после ДТП. В результате сильного удара в область глазного яблока возникает перелом стенок орбиты. Восстановление орбиты выполняется собственными тканями пациента или титановой сеткой.
Анатомия периорбитальной зоны
Анатомия орбиты глаза. 1 — Глазное яблоко, 2 — Мышцы, 3 — Нервы, 4 — Инфраорбитальный нерв. ©Neoplasty
Орбита (глазница) — углубление в лицевой части черепа, в котором размещается глазное яблоко.
Содержимое орбиты:
- Глазное яблоко;
- Мышцы, двигающие глазное яблоко и веки;
- Нервы;
- Инфраорбитальный нерв — выделим отдельно;
- Артерии и вены;
- Жир, клетчатка.
Глазница с внутренней стороны ограничена костными тканями, поэтому при сильном ударе содержимому орбиты некуда деться, и ломается самая слабая стенка — нижняя:
Нижняя стенка орбиты — самая слабая часть глазницы ©Neoplasty
Перелом нижней стенки орбиты
Травма нижней стенки глазницы приводит к тому, что содержимое орбиты проваливается в гайморову пазуху и положение глаз становится асимметричным:
Пациентка с переломом нижней стенки орбиты ©Дикарев Алексей Сергеевич
Помимо эстетического недостатка травма приводит к проблемам со зрением — экзофтальм и двоение в глазах.
Если при травме повреждается инфраорбитальный нерв, который проходит сквозь нижнюю стенку орбиты, то теряется чувствительность скуловой зоны, верхних зубов, крыла носа с соответствующей стороны.
Пластика нижней стенки орбиты
Суть реконструкции — восстановление целостности нижней стенки. Реконструкция может быть выполнена различными материалами:
Варианты материалов для реконструкции нижней стенки орбиты ©AO Foundation
Костный трансплантат — собственная ткань пациента, забирается со свода черепа:
Реконструкция дна орбиты костным трансплантом ©Центр пластической и реконструктивной хирургии Алексея Дикарева
При такой операции целостность свода черепа сохраняется — трансплантат формируется из верхнего слоя костной ткани черепа.
Пористый полиэтилен — искусственный имплантат, который может быть выбран хирургом вместо костного трансплантата по медицинским показаниям.
Пористый полиэтилен с титановой сеткой — титановая сетка делает более прочным имплантат, сохраняя минимальную толщину.
Титановая пластина — используется при первичной, экстренной реконструкции в скорой помощи. Имеет ряд недостатков, делающих его непригодным для использования в плановой реконструкции орбиты глаза.
Осложнения после реконструкции дна орбиты
Выворот века (эктропион) — повреждение нервов круговой мышцы глаза приводит к ослаблению мышцы, что выражается в провисании нижнего века.
Эктропион — выворот нижнего века ©American Academy of Ophthalmology
Осложнение можно избежать, если выполнять операцию через трансконъюнктивальный доступ — с внутренней стороны нижнего века, через конъюнктиву. В этом случае круговая мышца глаза остаётся нетронутой.
Прорезание титановой сетки или пластины — клетчатка атрофируется в области установки титанового импланта, образуется пролежень. В долгосрочной перспективе это приводит к асимметрии глаз, требующей повторной реконструкции с применением костного трансплантата.
Инфекция — импланты из пористого полиэтилена неустойчивы к инфекции, и если образуется перфорация гайморовой пазухи, то использовать этот материал для реконструкции недопустимо.
Остаточная асимметрия глаз через продолжительное время — возникает по двум причинам:
- Использование титанового импланта;
- Неправильное планирование операции.
Про титановые импланты понятно — они используются как временный вариант, поэтому необходима повторная операция.
Сразу после операции глаз находится в положении выше, чем необходимо. Это называется гиперкоррекция. В течение месяца гиперкоррекция проходит, и положение глаз становится симметричным. При неправильном планировании гиперкоррекция не учитывается, и асимметрия частично возвращается.
Реабилитация после реконструкции нижней стенки орбиты
После операции пациент должен находится в клинике в течение одного-двух дней для профилактики образования гематом внутри орбиты.
На 4-5 сутки снимаются швы с конъюнктивы.
В течение одной-двух недель проходят отёки под глазами.
В редких случаях образуются синяки и покраснение склеры глаза — проходит в течение недели.
Через месяц проходит гиперкоррекция, положение глаз нормализуется.
Через 2 месяца можно оценивать конечный результат операции.
Какие вопросы задать хирургу при планировании операции?
- Какой у вас опыт реконструкции орбиты глаза? — Хирург, самостоятельно выполнивший более 50 успешных реконструкций орбиты считается профессионалом.
- С какими осложнениями вы сталкивались и как их решали? — Хирург, не столкнувшийся с осложнениями, не сделал ни одной операции.
- Через какой доступ вы планируете выполнить операцию? — Трансконъюнктивальный доступ — даёт стабильный результат, хоть и является самым сложным.
- Как вы собираетесь восстановить стенку орбиты? — Самый лучший вариант — костный трансплантат. По показаниям — пористый полиэтилен. Титановая пластина используется только в экстренной хирургии, в дальнейшем должна быть заменена.
Источник