Дифференциальный диагноз при переломе
ДИАГНОСТИКА
При постановке диагноза перелома необходимо учитывать следующие аспекты.
= Обстоятельства травмы (травмогенез).
= Абсолютные (прямые) признаки переломов:
· костная деформация;
· костная крепитация;
· патологическая подвижность;
· укорочение конечности.
= Относительные (косвенные) признаки переломов:
· боль (совпадение локализованной боли и локализованной болезненности при пальпации);
· наличие припухлости (гематомы);
· нарушение (отсутствие) функции конечности.
Наличие даже одного абсолютного признака даёт основание поставить диагноз перелома.
Перелом шейки плечевой кости
Травмогенез: падение с опорой на вытянутую руку, локоть, область плечевого сустава.
Симптомы: локализованная боль и болезненность при бимануальной пальпации в зоне плеча, кровоизлияние и отёк.
Дифференциальная диагностика: с вывихом плеча, ушибом плечевого сустава.
Перелом диафиза плеча
Травмогенез: падение с опорой на локоть, резкое выкручивание плеча, прямой удар по плечу
Симптомы: совпадение локализованной боли и локализованной болезненности даёт представление об уровне перелома. Возможны костная деформация, крепитация, патологическая подвижность, укорочение конечности. Больной не может самостоятельно «оторвать» ладонь от горизонтальной плоскости (не исследовать конечность на весу!). Необходимо проверить пульсацию на лучевой артерии и функцию кисти (возможно повреждение нервных стволов и магистральных артерий).
Вывих плеча
Травмогенез: падение на вытянутую и отведённую кзади руку.
Симптомы: попытка приведения руки к груди вызывает резкую боль. Наличие пружинящего ощущения при попытках приведения конечности. (Пробу следует проводить очень осторожно! При резком движении плеча вывих может трансформироваться в перелом-вывих.) На месте головки плеча определяют западение дельтовидной мышцы, головка может пальпироваться в подмышечной впадине. Необходимо проверить пульсацию на лучевой артерии и функцию тыльного разгибания кисти (возможно повреждение подкрыльцовой артерии, плечевого сплетения).
Дифференциальная диагностика: перелом шейки плеча.
Перелом ключицы
Травмогенез: падение на вытянутую руку, плечевой сустав; прямой удар.
Симптомы: деформация ключицы, патологическая подвижность, припухлость, крепитация отломков. Центральный отломок выстоит несколько кпереди и кверху, периферический опускается книзу.
Закрытые повреждения локтевого сустава
Из всех костей, образующих локтевой сустав, по клиническим признакам можно диагностировать с достаточной достоверностью только перелом локтевого отростка. Переломы других костей (мыщелков плеча, головки лучевой кости, венечного отростка) диагностируют предположительно.
Симптомы: локализованная боль и болезненность, наличие гематомы. Резкое ограничение функции сустава.
Переломы костей предплечья
Травмогенез: падение с упором на кисти рук, вследствие прямого удара по предплечью, при автомобильных авариях и т.д.
Симптомы: при переломах обеих костей предплечья отмечают деформацию предплечья, патологическую подвижность, локализованные боль и болезненность, усиление боли в области перелома при осевой нагрузке.
Вывих бедра
Травмогенез: автомобильная травма, когда травмирующие силы действуют по оси согнутой в коленном суставе ноги при фиксированном туловище; при падении с высоты.
Симптомы. При заднем вывихе нога согнута в тазобедренном и коленном суставах, приведена и ротирована внутрь. При надлонном вывихе нога выпрямлена, немного отведена и ротирована кнаружи, а головка прощупывается под пупартовой связкой. При запирательном вывихе нога согнута в тазобедренном суставе, отведена и ротирована кнаружи. Поскольку вывих бедра очень часто сочетается с переломами вертлужной впадины, на догоспитальном этапе целесообразно формулировать диагноз: «Перелом, вывих тазобедренного сустава».
Дифференциальная диагностика: в отличие от переломов деформации при вывихах бедра носят фиксированный характер. При попытке изменить положение ощущается пружинистое сопротивление. Прослеживается уплощение контуров тазобедренного сустава на стороне повреждения.
Переломы бедра
Травмогенез: прямые удары во время авто- и мототравмы, «бамперные» переломы у пешеходов, падение с высоты, при обвалах и различных несчастных случаях.
Симптомы. Выделяют эпифизарные, метафизарные и диафизарные переломы.
· Эпифизарные переломы (переломы шейки бедра) чаще всего наблюдаются у лиц старше 60 лет. Наиболее характерна крайняя наружная ротация стопы, на стороне поражения — «симптом прилипшей пятки». Локализованная боль в области тазобедренного сустава.
· Метафизарные переломы часто бывают вколоченными. Локализованные боль и болезненность, усиление болей в области перелома при нагрузке конечности по оси. Возможно укорочение конечности.
· Диафизарные переломы наблюдаются наиболее часто. Характерны большие смещения отломков. Локализованные боль и болезненность в области перелома. Значительная припухлость (гематома). Выражены все прямые и косвенные признаки переломов, симптом «прилипшей пятки». Возможно развитие шока.
Закрытые повреждения коленного сустава
Травмогенез: падение на колени, во время транспортных происшествий и при падениях с высоты.
Симптомы: боль, увеличение контуров сустава, ограничение движений, симптом баллотирования надколенника. Для повреждения мениска характерен внезапно наступающий блок движений. При переломе надколенника часто происходит разрыв бокового сухожильного растяжения, благодаря чему верхний отломок надколенника смещается кверху. Коленный сустав увеличен в объёме, отмечается боль в переднем отделе сустава, там же нередко определяют ссадины и гематому. Пальпаторно иногда можно выявить дефект между отломками надколенника.
Перелом костей голени
Травмогенез: прямые удары, повороты конечности при фиксированной стопе.
Симптомы: возникновение боли и припухлости, локализующихся ниже коленного сустава. Как правило, присутствуют 3-4 абсолютных признака перелома (костная деформация, костная крепитация, патологическая подвижность) и все относительные признаки.
Повреждения голеностопного сустава
Чаще всего наблюдаются растяжения-разрывы связок голеностопного сустава, затем переломы лодыжек, основания пятой плюсневой кости и т.д.
Травмогенез: бытовой травматизм (внезапное подвёртывание стопы внутрь или наружу, падение с высоты, падение на стопу тяжёлых предметов).
Симптомы: при растяжении-разрыве связок голеностопного сустава быстро развиваются отёк вследствие кровоизлияния с внутренней или наружной стороны сустава, боли при супинации. При пальпации под лодыжками — болезненность. При переломе обеих лодыжек с подвывихом стопы сустав существенно увеличен в объёме, попытка движений вызывает значительную болезненность. Ощущается крепитация отломков. Пальпация наружной и внутренней лодыжек выявляет болезненность.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Неотложная помощь при переломах и вывихах включает в себя следующие мероприятия:
· обезболивание;
· транспортную иммобилизацию (при переломах костей верхних конечностей необходима иммобилизация двух суставов, нижних конечностей — трёх суставов);
· доставку пострадавших в травматологическое отделение;
· при развитии травматического шока — см. раздел «Травматический шок».
Источник
Дифференциальная диагностика проводится с:
1) вывихом тазобедренного сустава
2) ушибом тазобедренного сустава
3) подвертельным переломом верхней трети бедра
В пользу вывиха могут свидетельствовать абсолютные симптомы вывиха: пружинистое напряжение пораженной конечности, пальпаци головки бедренной кости в необычном для нее месте, заметное укорочение ноги. Также при вывихах(задних) отмечается западение под паховой связкой, при передних-удлинение конечности, при запирательных вывихах — можно прощупать головку с внутренней стороны сустава без определения большого вертела. А также вывих подтверждается рентгенологчески.
К клиническим симптомам ушиба относятся боль, припухлость, гематома в области ушиба(в данном клиническом случае- на боковой поверхности правого бедра), флюктуация в области гематомы, ограничение или нарушение функции, а на рентгенограмме нет изменения костей и суставов, могут определяться лишь изменения мягких тканей.
При подвертельном переломе верхней трети бедра характерно смещение проксимального отломка вперед и кнаружи, а дистального — кнутри и кзади; резкое нарушение функции и сильная боль на уровне перелома, типтична деформация в виде «галифе»; подвижность на протяжении диафиза,может пальпироваться конец одного из отломков. Подтверждение диагноза на рентгенограмме.
А также необходимо проведение дифференциальгой диагностики медиального и латерального переломов.
Медиальный перелом | Латеральный перелом |
— боли у внутренней трети пупартовой связки, иррадиация в пах и область коленного сустава(+) — боль при надавливании в области внутренней трети пупартовой связки(+) — незначительные или отсутствующие боли при поколачивании в области пятки(+) — припухлость в пахово-бедренной области(+) — подкожное кровоизлияние пахово-бедренной области на 5-7 сутки — симптом Гирголава(+) — ротация конечности кнаружи до 600 — укорочение конечности не более 1,5-2 см, соответственно этому выражены симптомы высокого стояния большого вертела(+) — слабо выраженный с-м Рецци-Аллиса(+) | — боли в области большого вертела и основания шейки бедра — боль при надавливании по передней поверхности большого вертела — выраженность боли при поколачивании по области пятки — припухлость в области большого вертела или ягодицы — кровоизлияние в области ягодицы на 5-7 сутки — отсутствие с-ма — ротация конечности кнаружи достигает 900 — до 4-6 см — хорошо выражен с-м Рецци-Аллиса |
На основании жалоб (на выраженную болезненность в области правого тазобедренного сустава, дискомфорт при движении в тазобедренном суставе; хруст при движении, снижение функции правой ноги, усиление в области тазобедренного сустава болезненности при движении; иррадиацию болей при движении в область коленного и голеностопного суставов, снижение функции правой ноги — не может отвести и поднять ногу из-за усиления боли), данных анамнеза(причиной заболевания послужило падение со ступеней лестницы на правую боковую поверхность тела и, в частности, на область правого бедра), данных объективного исследования (общее состояние больного удовлетворительное, работоспособность ограничена, положение активное, температура тела — 36,8оС, температурная кривая постоянная, не изменяется, кожные покровы сухие, бледные, тургор нормальный, отеков не отмечается, см. объективный осмотр; вынужденное положение полусидя для щажения тазобедренного сустава, в тазобедренном суставе конечность ротирована кнаружи на 400, видимого на глаз укорочения и удлинения не обнаружено, а при измерении выявлено укорочение на 2 см (относительная длина правой конечности), самостоятельно не передвигается.
При движении на постели постоянно щадит пораженную ногу из- за болезненности, при пальпации температура кожного покрова над тазобедренным покровом слегка повышена, сустав болезненный; при перемене положения тела легкая крепитация отломков, легкая припухлость в области тазобедренного сустава и кнутри от пупартовой связки(симптом Ложье) и боли иррадиируют в область колена, болезненность у внутренней трети пупартовой связки, видимая пульсация бедренной артерии(с-м Гирголава), симптом «прилипшей пятки», при поколачивании по пятке болезненность практически не ощутима, большой вертел располагается чуть выше линии Розер-Нелатона, линия Шумакера проходит ниже пупка, линия Петерса чуть смещена вверх, симтом Рецци-Аллиса мало выражен, правая конечность укорочена на 2 см), данных лабораторно-инструментальных исследований(рентгенологическое исследование правого тазобедреннго сустава: суставные поверхности четкие, определяется свободный варусный перелом шейки правого бедра с ротацией дистального отломка кнаружи.
Верхушка большого вертела чуть приподнята, малый вертел увеличен за счет поворота дистального отломка, уменьшено расстояние между ним и головкой бедренной кости, тени межвертельного гребня и шейки накладываются, шеечно- диафизарный угол уменьшен, длина шейки уменьшена); а также дифференциального диагноза поставлен окончательный клинический диагноз.
Основной: изолированная травма бедра, закрытый медиальный варусный перелом шейки правого бедра.
Сопутствующий: средняя степень алкогольного опьянения.
Источник
Предположим,
что у нашего пациента — вывих
плечевого сустава.
При
клиники данного состояния пострадавшие
предъявляют жалобы на боль и нарушение
функции плечевого сустава, наступившие
вслед за травмой. Пациент здоровой рукой
удерживает руку на стороне повреждения,
стараясь зафиксировать ее в положении
отведения и некоторого отклонения
кпереди. Плечевой сустав деформирован:
уплощен в переднезаднем размере, акромион
выступает под кожей, под ним имеется
западение. Все это придает суставу
характерный внешний вид.
У нашего же пациента также имеется боль,
которая носит ноющий характер, но функции
плечевого сустава сохранены. У нашего
пациента сустав не деформирован, наш
пациент не удерживает больную руку
здоровой. Характерный внешний вид
отсутствует.
Для
клиники вывиха плечевого сустава при
пальпации определяется нарушение
внешних ориентиров проксимального
отдела плеча: головка прощупывается в
необычном для себя месте, чаще кнутри
от суставной впадины лопатки. Активные
движения невозможны, попытка выполнения
пассивных выявляет положительный
симптом «пружинящего сопротивления».
Ротационные движения плеча передаются
на атипично расположенную головку.
Пальпация и определение двигательной
функции плечевого сустава сопровождаются
болью. Подвижность в дистальных суставах
руки сохранены в полном объеме.
У нашего же пациента — нарушений внешних
ориентиров проксимального отдела плеча
не выявляется, головка плечевой кости
не прощупывается в необычных местах
для её локализации. Активные движения
возможны, но сопровождаются болевыми
ощущениями. Симптом «пружинящего
сопротивления» отрицательный. Пальпация
также сопровождается болезненностью.
Согласно
рентгенологическому исследованию,
вывих плечевого сустава опровергается.
Исходя
из вышеизложенных критерий, вывих
плечевого сустава не подтвердился.
Предположим,
что у нашего пациента — закрытый
перелом проксимального отдела левой
плечевой кости.
При
переломах определяется местная
болезненность, усиливающаяся при осевой
нагрузке и ротации плеча, функция
плечевого сустава возможна, но ограничена.
У нашего же пациента аналогичная картина.
При
переломе пассивное отведение плеча
чаще невозможно и болезненно, у нашего
же пациента пассивное отведение частично,
но также сопровождается резкой болью.
При
переломах при пальпации болезненность,
припухлость и гематома. У нашего же
пациента — пальпация сопровождается
болевыми ощущениями, припухлость также
есть и гематома.
Согласно
рентгенологическому исследованию от
****, у нашего пациента — На рентгенограмме
левого плечевого сустава определяется
закрытый перелом хирургической шейки
плечевой кости со смешением отломков
по ширине.
XII. Клинический диагноз и его обоснование.
На
основании анамнеза, жалоб, результатов
объективного исследования и инструментальных
исследований можем поставить клинический
диагноз:
Основное
заболевание:
Закрытый перелом проксимального
метаэпифиза левой плечевой кости со
смещением отломков.
Осложнения:
Осложнений
нет.
Сопутствующие
заболевания: Хронический
бронхит вне обострения. Анемия
средней степени неуточнённого генеза
(впервые выялена). Гипертоническая
болезнь, 1 стадии. Сахарный
диабет.
Диагноз
«Закрытый перелом проксимального
метаэпифиза левой плечевой кости со
смещением отломков» поставлен:
1)
На
основании жалоб больного
— умеренная
боль ноющего характера в области левого
плеча;
2)
На
основании анамнеза заболевания:
Со
слов пациента, травму получил ***, ночью
при выключенном свете пошёл на кухню,
чтобы попить холодной воды, запнулся
об выступ и упал боком на левую руку.
Самолечение дома, в течение 2-х дней,
накладывал давящую повязку. В течение
этих дней — боли в левом плече усилились,
появился отёк и синюшность на левой
руке, с тыльной стороны запястья. ***
обратился в ЦРБ по месту жительства,
там был обследован, также была проведена
консультация по телемедицине. На
рентгенограмме ПС от *** перелом
проксимального отдела левой плечевой
кости со смещением. *** был направлен в
***. *** госпитализирован в *** для оперативного
лечения.
3)
На
основании объективного исследования:
Пациент
передвигается самостоятельно, без
вспомогательных средств. Левая ВК
иммобилизирована косыночной повязкой.
Отёк, деформация, выраженная болезненность
при пальпации в области левого плечевого
сустава. В области средней трети плеча,
предплечья, тыльной поверхности кисти
выраженный отёк. Периферических
сосудисто-неврологический нарушений
со стороны левой ВК не наблюдается.
Движения и чувствительность пальцев
левой кисти сохранены.
4)
На
основании рентгенологических данных:
Рентгенографическое
исследование левого плечевого сустава
от ***
На
рентгенограмме левого плечевого сустава
определяется закрытый перелом
хирургической шейки плечевой кости со
смешением отломков по ширине. Окружающие
мягкие ткани отёчны.
Соседние файлы в предмете Травматология и ортопедия
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Закрытый, оскольчатый перелом дистального эпиметафиза правой лучевой кости со смещением костных отломков.
ь На основании жалоб:
— Сильные боли в области правого лучезапястного сустава
— Выбухание области правого лучезапястного сустава.
— Ограничение активных и пассивных движений в лучезапястном суставе
ь На основании анамнеза заболевания: травма была получена в быту ( пациент поскользнулся в подъезде , когда поднимался по лестнице и упал на вытянутую правую руку, появилась сильная острая боль в области правого лучезапястного сустава и в нижней трети предплечья, отек, покраснение)
ь На основании данных объективного исследования: На правую верхнюю конечность наложена гипсовая лонгета от основания пальцев до локтевого сустава и фиксирована с помощью повязки в положении, среднем между пронацией и супинацией, кисти предано положение лёгкого тыльного сгибания; при пальпации отмечается резкая болезненность.
ь На основании рентгенограммы правого лучезапястного сустава в двух проекциях: рентгенологически определяется оскольчатый перелом дистального эпиметафиза правой лучевой кости, со смещением отломков.
Следует проводить с:
Ушиб предплечья: механизм повреждения — прямой, характерны боль, припухлость при пальпации, возможна гематома в области повреждения, деформация и искривление оси предплечья отсутствуют. Для дифференциального диагноза с переломом костей предплечья используют следующий прем: в стороне от болезненного участка предплечье захватывают с боков и сдавливают (сближающее давление на локтевую и лучевую кости), при этом в случае перелома появляется болезненность не в зоне давления, а в зоне перелома. Для подтверждения диагноза необходима рентгенограмма предплечья в двух проекциях с захватом локтевого и лучезапястного суставов.
Изолированный прелом лучевой кости: механизм повреждения — прямой, характерны боль, припухлость при пальпации, возможна гематома в области повреждения, при осмотре области перелома возможна деформация вследствие смещения отломков, искривление оси предплечья отсутствует. При пальпации лучевой кости определяется локальная болезненность. Характерно для перелома диафиза лучевой кости отсутствие активных пронационных и супинационных движений предплечья. Пассивные ротационные движение предплечья резко болезненны. Для подтверждения диагноза необходима рентгенограмма предплечья в двух проекциях с захватом локтевого и лучезапястного суставов.
Изолированный прелом локтевой кости: механизм повреждения — прямой, характерны боль, припухлость при пальпации, возможна гематома в области повреждения, при осмотре области перелома возможна деформация вследствие смещения отломков, искривление оси предплечья отсутствует. При пальпации локтевой кости определяется локальная болезненность, нарушение непрерывности ребра локтевой кости. Активных пронационные и супинационные движения предплечья, сгибание и разгибание в локтевом суставе возможны в небольшом объёме. Для подтверждения диагноза необходима рентгенограмма предплечья в двух проекциях с захватом локтевого и лучезапястного суставов.
4. Перелом локтевой кости с вывихом головки лучевой кости (перелом Монтеджи): механизм травмы прямой или косвенный — при падении на землю с опорой на руку, отражение удара палкой поднятым вверх и согнутым под углом 90° предплечьем. При осмотре отмечается характерная для данной травмы деформация конечности: со стороны локтевой кости имеется западение, на лучевой — выбухание. Предплечье укорочено. При пальпации, определяются нарушение непрерывности локтевой кости и уступообразное смещение ее отломков, а также вывихнутая головка лучевой кости. В местах деформации пальпация вызывает локальную болезненность и усиление ее при надавливании. Активные движения невозможны. При пассивном сгибании ощущаются боль и пружинящее сопротивление. Неврологическое обследование позволяет своевременно установить повреждение лучевого, нерва или его ветвей. Рентгенография предплечья в двух проекциях с обязательным захватом лучевого и локтевого суставов уточняет характер повреждения и степень смещения отломков.
5. Перелом лучевой кости с вывихом головки локтевой кости (перелом Галеации): механизм травмы косвенный — при падении на землю с опорой на руку, или прямой при ударах по предплечью. При осмотре определяется характерная для данного вида травмы деформация предплечья в нижней трети и в области лучезапястного сустава. На тыльной поверхности предплечья с лучевой стороны имеется западение, а на ладонной — выпячивание, обусловленные угловым смещением отломков лучевой кости. На тыльно- или -ладонно-локтевой поверхности лучезапястного сустава наблюдается выбухание при соответствующем западении с ладонной или тыльной стороны этой области, обусловленное смещением головки локтевой кости. Пальпация выявляет болезненность в области травмы, искривление оси лучевой кости. При ощупывании легко определяется плотное костное выпячивание на. локтевой стороне лучезапястного сустава —.головка локтевой костив. Нагрузка по оси предплечья болезненна. При надавливании на область головки локтевой кости она легко вправляется и повторно смещается при прекращении давления или движениях предплечья. Рентгенография предплечья с лучезапястным и локтевым суставами в двух проекциях уточняет диагноз и характер смещения отломков.
6. Перелом костей запястья причины: падение с опорой на максимально разогнутую кисть, реже прямая травма (удар, сдавление). Из всех костейзапястья чаще повреждается ладьевидная. ПЕРЕЛОМ ЛАДЬЕВИДНОЙ кости является внутрисуставным. Признаки: отек исглаженность контуров анатомической табакерки, локальная болезненность при пальпации и нагрузке по оси I пальца, ограничение движений в кистевом суставе(особенно разгибания и лучевого отведения). Диагноз уточняют по рентгенограмме ?в три четверти? и в тыльно-ладонном направлении с отклонением кисти в локтевую сторону. Целесообразно делать сравнительную рентгенограмму здоровой руки, а также повторное рентгенологическое обследование через 10—14 дней, когда щель перелома выявляется более четко.
7. Вывих костей запястья: причины: падение на разогнутую или согнутую кисть. Признаки: при тыльных вывихах определяется ступенеобразная деформация на уровне лучезапястногосустава со смещениемкисти в тыльную сторону, движения в суставе отсутствуют. При ладонных вывихах конец лучевой кости прощупывается в области тыла кисти, последняя согнута, разгибатели пальцев напряжены.
8. Перелом обоих костей предплечья клинические симптомы перелома костей предплечья такие же, как и при диафизарных переломах других локализаций. К ним относятся сомнительные симптомы: боль, припухлость или отек, признаки воздействия внешнего насилия на поврежденный сегмент, нарушение функции, как самого предплечья, так и всей руки; и достоверные: анатомическое укорочение предплечья, деформация его под углом, крепитация отломков и патологическая подвижность в месте перелома. При переломах костей диафиза предплечья в нижней трети оба фрагмента пронируются, но степень этой пронации различна, т.к. на центральный фрагмент действует довольно сильная мышца pronator teres и максимально пронирует отломок, а периферический пронируется слабым квадратным пронатором .
Источник