Дифференциальный диагноз перелома таза
Диагностика переломов костей таза в основном складывается из выяснения механизма травмы, определения позы больного в момент травмы, осмотра пострадавшего и пальпации таза. Бессознательное состояние больного, обусловленное шоком, внутренним кровотечением и возможным повреждением внутренних органов, затрудняет диагностику. В ряде случаев трудности могут быть связаны с недоступностью некоторых частей тела для пальпации. При осмотре больного следует помнить, что гематома на месте перелома видна не сразу, иногда она проявляется на поверхности тела спустя несколько часов или даже дней после травмы.
Типична поза пострадавшего: ноги слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах, отведены и ротированы кнаружи (положение «лягушки»).
При пальпации на доступных отделов таза (лобковую, седалищную кости, гребень крыла подвздошной кости) возникает усиление боли.
Важным в диагностике повреждений таза является положительный симптом Вернейля: усиление боли в месте перелома при сдавлении таза за крылья подвздошных костей.
При некоторых переломах выявляется положительный симптом Ларрея: боль возникает в глубоко расположенных тазовых костях при попытке развернуть тазовые кости за передне-верхние ости.
Таким же важным симптомом при большинстве переломов таза является нарушение опороспособности конечностей. Нередко выявляется симптом «прилипшей пятки», как и при переломах проксимальной части бедра.
Величина смещений таза при переломах с нарушением непрерывности переднего и заднего полукольца определяется путем измерения расстояния от вершины мечевидного отростка грудины до передне-верхней ости таза или до верхушки одной из лодыжек.
При переломах костей таза, особенно заднего полукольца, образуются забрюшинные гематомы, которые могут давать клиническую картину острого живота (псевдоабдоминальный синдром). Для уменьшения болевого синдрома и дифференциальной диагностики повреждений органов брюшной полости с забрюшинной гематомой необходимо сделать внутри тазовою анестезию по Школьникову — Селиванову. Если после анестезии сохраняются симптомы раздражения брюшины, то следует предположить повреждение органов брюшной полости и произвести лапароцентез или лапароскопию.
Лечение. Пострадавшего необходимо уложить на жесткие носилки, под коленные суставы подложить валик из одежды, ввести обезболивающие препараты и направить в стационар санитарным транспортом или вызвать специализированную противошоковую бригаду скорой помощи.
Лечение переломов костей таза начинают с анестезии по Л.Г.Школьникову и В.П.Селиванову.
При переломах с нарушением тазового кольца с большим смещением отломков осуществляют репозицию с помощью скелетного вытяжения или аппаратов наружной фиксации. Вытяжение продолжается 5—6 нед грузами 16—20 кг. ЛФК назначают с первых дней пребывания больного в стационаре. Применение аппаратов наружной фиксации значительно ускоряет реабилитацию пострадавших: ходьба на костылях возможна уже через неделю (после нормализации общего состояния), без костылей — через 1—2 мес, трудоспособность восстанавливается через 4—5 мес. Без наружной фиксации таза аппаратом ходьбу на костылях разрешают через 2—2*/г мес, без костылей — через 3—4 мес.
Трудоспособность восстанавливается через 5—6 мес.
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 |
Источник
Диагностика
переломов костей таза в основном
складывается из выяснения механизма
травмы, определения позы больного в
момент травмы, осмотра пострадавшего
и пальпации таза. Бессознательное
состояние больного, обусловленное
шоком, внутренним кровотечением и
возможным повреждением внутренних
органов, затрудняет диагностику. В ряде
случаев трудности могут быть связаны
с недоступностью некоторых частей тела
для пальпации. При осмотре больного
следует помнить, что гематома на месте
перелома видна не сразу, иногда она
проявляется на поверхности тела спустя
несколько часов или даже дней после
травмы.
Клиника:Типична
поза пострадавшего: ноги слегка согнуты
в коленных и тазобедренных суставах,
отведены и ротированы кнаружи (положение
«лягушки»).
При
пальпации на доступных отделов таза
(лобковую, седалищную кости, гребень
крыла подвздошной кости) возникает
усиление боли.
Важным
в диагностике повреждений таза является
положительный симптом
Вернейля:
усиление боли в месте перелома при
сдавлении таза за крылья подвздошных
костей.
При
некоторых переломах выявляется
положительный симптом
Ларрея:
боль возникает в глубоко расположенных
тазовых костях при попытке развернуть
тазовые кости за передне-верхние ости.
Таким
же важным симптомом при большинстве
переломов таза является нарушение
опороспособности конечностей.
Нередко выявляется симптом
«прилипшей пятки«,
как и при переломах проксимальной части
бедра.
Диагностика
основывается на данных анамнеза (наличие
травмы), типичных симптомов повреждения
костей таза, рентгенологическом
исследовании и УЗИ органов брюшной
полости – для исключения повреждения
тазовых органов.
Лечение.
У больных 1 и 2 группы по классификации
Каплана — Школьникова общее состояние
чаще всего не нарушено. Некоторые из
них могут прийти на прием к врачу
самостоятельно. Больные с отрывом
передне-верхней ости таза идут спиной
вперед. Это так называемый «симптом
обратного хода». Чаще всего больные с
этими повреждениями не нуждаются в
экстренных мероприятиях первой врачебной
помощи.
Пострадавшего
необходимо уложить на жесткие носилки,
под коленные суставы подложить валик
из одежды, ввести обезболивающие
препараты и направить в стационар
санитарным транспортом или вызвать
специализированную противошоковую
бригаду скорой помощи.
Лечение
нач с анестезии по Л.Г.Школьникову и
В.П.Селиванову. При переломах без
нарушений непрерывности тазового кольца
назначают постельный режим на щите в
течение 3—4 нед. Нижнюю конечность на
стороне повреждения укладывают на шину
Бёлера без вытяжения. С первых же дней
повреждения назначают ЛФК. При переломах
крестца и копчика больного укладывают
в положение «лягушки» (по Н.МВолковичу)
на 2—4 нед. Трудоспособность восстанавливается
через 5—6 нед.В последующем, если больного
беспокоят постоянные боли в области
копчика, показано оперативное удаление
дистальной части копчика.
Соседние файлы в папке Ответы к экзамену
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Диагностика
переломов костей таза в основном
складывается из выяснения механизма
травмы, определения позы больного в
момент травмы, осмотра пострадавшего
и пальпации таза. Бессознательное
состояние больного, обусловленное
шоком, внутренним кровотечением и
возможным повреждением внутренних
органов, затрудняет диагностику. В ряде
случаев трудности могут быть связаны
с недоступностью некоторых частей тела
для пальпации. При осмотре больного
следует помнить, что гематома на месте
перелома видна не сразу, иногда она
проявляется на поверхности тела спустя
несколько часов или даже дней после
травмы.
Клиника:Типична
поза пострадавшего: ноги слегка согнуты
в коленных и тазобедренных суставах,
отведены и ротированы кнаружи (положение
«лягушки»).
При
пальпации на доступных отделов таза
(лобковую, седалищную кости, гребень
крыла подвздошной кости) возникает
усиление боли.
Важным
в диагностике повреждений таза является
положительный симптом
Вернейля:
усиление боли в месте перелома при
сдавлении таза за крылья подвздошных
костей. При некоторых переломах
выявляется положительный симптом
Ларрея:
боль возникает в глубоко расположенных
тазовых костях при попытке развернуть
тазовые кости за передне-верхние ости.
Таким же важным симптомом при большинстве
переломов таза является нарушение
опороспособности конечностей. Нередко
выявляется симптом «прилипшей
пятки«,
как и при переломах проксимальной части
бедра. Величина смещений таза при
переломах с нарушением непрерывности
переднего и заднего полукольца
определяется путем измерения расстояния
от вершины мечевидного отростка грудины
до передне-верхней ости таза или до
верхушки одной из лодыжек. При переломах
костей таза, особенно заднего полукольца,
образуются забрюшинные
гематомы,
которые могут давать клиническую картину
острого живота (псевдоабдоминальный
синдром). Для уменьшения болевого
синдрома и дифференциальной диагностики
повреждений органов брюшной полости с
забрюшинной гематомой необходимо
сделать внутри тазовою анестезию по
Школьникову — Селиванову. Если после
анестезии сохраняются симптомы
раздражения брюшины, то следует
предположить повреждение органов
брюшной полости и произвести лапароцентез
или лапароскопию. Лечение.
Пострадавшего необходимо уложить на
жесткие носилки, под коленные суставы
подложить валик из одежды, ввести
обезболивающие препараты и направить
в стационар санитарным транспортом или
вызвать специализированную противошоковую
бригаду скорой помощи.Лечение с анестезии
по Л.Г.Школьникову и В.П.Селиванову.При
переломах с большим смещением отломков
осущ репозицию с помощью скелет вытяжен
или аппаратов наруж фиксации. Вытяжен
-5—6 нед грузами 16—20 кг. ЛФК назнач с 1ых
дн пребывания в стационаре. Примен
аппаратов наруж фиксац ускоряет
реабилитацию пострадавших: ходьба на
костылях возможна уже ч/з нед(после
нормализации общего состояния), без
костылей — ч/з 1—2 мес, трудоспособность
восстанавливается через 4—5 мес. Без
наружной фиксации таза аппаратом ходьбу
на костылях разрешают ч/з 2—2, мес, без
костылей — ч/з 3—4 мес.Трудоспособ
восстанав ч/з 5—6 мес.
Соседние файлы в папке Ответы к экзамену
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Расстояние между двумя горизонтальными линиями является величиной вертикального смешения. Расстояние менее 1 см рассматривают как небольшое смешение, более 2 см -как выраженное.
На рентгенограмме «входа в таз» определяют величину заднего смешения, для чего проводят линию от середины крестца до симфиза. Затем проводят перпендикуляр к этой линии от каждой седалищной кости. Разницу в расстоянии между двумя линиями оценивают как величину смещения. Точность этих измерений может быть недостаточно корректна при скошенности таза и аномалиях седалищных костей.
На рентгенограммах обращают внимание на крестцово-подвздошные суставы с целью определения места заднего разрыва тазового кольца.
Компьютерная томография — лучший метод исследования стабильности таза, так как крестцово-подвздошную область лучше всего оценивать с помощью этой техники. Дифференциальную диагностику стабильных и нестабильных повреждений производят с помощью компьютерной томографии.
Тщательно проведенное клиническое и рентгенологическое обследование позволяет определить, является ли перелом стабильным или нестабильным. Это принципиально важно, так как больные с нестабильными повреждениями находятся в состоянии намного большей опасности, чем больные со стабильными повреждениями. У больных с нестабильными повреждениями общее число осложнений в 3 раза больше, чем v пострадавших со стабильными повреждениями, у них значительно выше летальность и, наконец, необходимость в переливании крови у них в 3 раза больше, чем у пострадавших со стабильными переломами.
На рентгенограммах обращают внимание на крестцово-подвздошные суставы с целью определения места заднего разрыва тазового кольца.
Кроме того, диагностика стабильности является определением показаний к операции, в том числе неотложной стабилизации с помощью аппарата внешней фиксации.
Общие принципы лечения перелома таза
Важнейшая задача лечения пострадавших с нестабильными повреждениями таза — это быстрейшее определение тактики и выбора метода хирургической стабилизации его. У па-циснтовс политравмой приоритет лечения заключается в стабилизации гемодинамики с обязательной остановкой кровотечения, неотложном лечении сопутствующих травм внутренних органов, стабилизации тазового кольца для остановки кровотечения и облегчения ухода.
Общая концепция лечения повреждений таза с нестабильной гемодинамикой представляется нам следующей. Первой задачей считают обеспечение доступа воздуха, для чего больного укладывают в положение, облегчающее дыхание. Если дыхание не улучшалось и на пути воздуха есть препятствие, то производят трахеостомию. При наличии гемопневмоторакса выполняют дренирование по Бюллау, при продолжающемся кровотечении из дренажа — торакотомию, одновременно возмещают кровопотерю за счет крови, альбумина, плазмы, кристаллоиодов с одновременной коррекцией экскреторной и других функций организма.
Если гемодинамика не стабилизируется, то для диагностики внутрибрюшного кровотечения следует производить лапароцентез или минилапаротомию, а при выявлении крови в брюшной полости необходимо выполнить лапаротомию. Если кровь в брюшной полости не обнаружена, то допускается возможность ретроперитонеального кровотечения из сосудов крестцово-подвздошного сустава, по поводу чего стабилизируют таз аппаратом внешней фиксации.
Если стабилизация таза оказалась неэффективной и анемия прогрессирует, то есть кровотечение продолжается, производят ангиофафию для идентификации кровоточащего сосуда. При повреждении сосуда крупного калибра, например, обшей подвздошной, наружной или внутренней подвздошной артерии, необходимо производить их восстановление.
При повреждении сосудов малого калибра следует выполнять их рентгенэмболизацию. При отсутствии эффекта от этих манипуляции показана геминельвэктомия. Последовательность лечебных мероприятий при тяжелых повреждениях газа такова:
1. Остановка кровотечения.
2. Лечение сопутствующих повреждений внутренних органов.
3. Восстановление нормальных анатомических соотношений.
4. Предупреждение инфекции.
5. Быстрая реабилитация пострадавшего.
Практика показывает, что в некоторых случаях лечение сопутствующих повреждений является первоочередной задачей, и иногда сложно решить, с чего начать: то ли с наложения щипцов для остановки кровотечения, то ли с лапаротомии или торакотомии или с трепанации черепа.
— Читать далее «Остановка кровотечения при переломе таза. Стабилизация тазового кольца»
Оглавление темы «Переломы и травмы таза»:
1. Пластика пальцев в травматологии. Методики пластики ампутированных пальцев
2. Повреждения ногтей пальцев. Реплантация пальцев руки
3. Повреждения в области таза. Строение и связки таза
4. Биомеханика таза. Механизм травмы таза
5. Классификация травм таза. Механизмы переломов таза
6. Повреждения задних отделов таза. Полные разрывы тазового кольца
7. Клиника перелома таза. Нестабильность тазового кольца
8. Диагностика перелома таза. Общие принципы лечения перелома таза
9. Остановка кровотечения при переломе таза. Стабилизация тазового кольца
10. Лапаротомия при переломе таза. Абдоминальные повреждения при переломе таза
Источник
Дифференциальная диагностика проводится с:
1) вывихом тазобедренного сустава
2) ушибом тазобедренного сустава
3) подвертельным переломом верхней трети бедра
В пользу вывиха могут свидетельствовать абсолютные симптомы вывиха: пружинистое напряжение пораженной конечности, пальпаци головки бедренной кости в необычном для нее месте, заметное укорочение ноги. Также при вывихах(задних) отмечается западение под паховой связкой, при передних-удлинение конечности, при запирательных вывихах — можно прощупать головку с внутренней стороны сустава без определения большого вертела. А также вывих подтверждается рентгенологчески.
К клиническим симптомам ушиба относятся боль, припухлость, гематома в области ушиба(в данном клиническом случае- на боковой поверхности правого бедра), флюктуация в области гематомы, ограничение или нарушение функции, а на рентгенограмме нет изменения костей и суставов, могут определяться лишь изменения мягких тканей.
При подвертельном переломе верхней трети бедра характерно смещение проксимального отломка вперед и кнаружи, а дистального — кнутри и кзади; резкое нарушение функции и сильная боль на уровне перелома, типтична деформация в виде «галифе»; подвижность на протяжении диафиза,может пальпироваться конец одного из отломков. Подтверждение диагноза на рентгенограмме.
А также необходимо проведение дифференциальгой диагностики медиального и латерального переломов.
Медиальный перелом | Латеральный перелом |
— боли у внутренней трети пупартовой связки, иррадиация в пах и область коленного сустава(+) — боль при надавливании в области внутренней трети пупартовой связки(+) — незначительные или отсутствующие боли при поколачивании в области пятки(+) — припухлость в пахово-бедренной области(+) — подкожное кровоизлияние пахово-бедренной области на 5-7 сутки — симптом Гирголава(+) — ротация конечности кнаружи до 600 — укорочение конечности не более 1,5-2 см, соответственно этому выражены симптомы высокого стояния большого вертела(+) — слабо выраженный с-м Рецци-Аллиса(+) | — боли в области большого вертела и основания шейки бедра — боль при надавливании по передней поверхности большого вертела — выраженность боли при поколачивании по области пятки — припухлость в области большого вертела или ягодицы — кровоизлияние в области ягодицы на 5-7 сутки — отсутствие с-ма — ротация конечности кнаружи достигает 900 — до 4-6 см — хорошо выражен с-м Рецци-Аллиса |
На основании жалоб (на выраженную болезненность в области правого тазобедренного сустава, дискомфорт при движении в тазобедренном суставе; хруст при движении, снижение функции правой ноги, усиление в области тазобедренного сустава болезненности при движении; иррадиацию болей при движении в область коленного и голеностопного суставов, снижение функции правой ноги — не может отвести и поднять ногу из-за усиления боли), данных анамнеза(причиной заболевания послужило падение со ступеней лестницы на правую боковую поверхность тела и, в частности, на область правого бедра), данных объективного исследования (общее состояние больного удовлетворительное, работоспособность ограничена, положение активное, температура тела — 36,8оС, температурная кривая постоянная, не изменяется, кожные покровы сухие, бледные, тургор нормальный, отеков не отмечается, см. объективный осмотр; вынужденное положение полусидя для щажения тазобедренного сустава, в тазобедренном суставе конечность ротирована кнаружи на 400, видимого на глаз укорочения и удлинения не обнаружено, а при измерении выявлено укорочение на 2 см (относительная длина правой конечности), самостоятельно не передвигается.
При движении на постели постоянно щадит пораженную ногу из- за болезненности, при пальпации температура кожного покрова над тазобедренным покровом слегка повышена, сустав болезненный; при перемене положения тела легкая крепитация отломков, легкая припухлость в области тазобедренного сустава и кнутри от пупартовой связки(симптом Ложье) и боли иррадиируют в область колена, болезненность у внутренней трети пупартовой связки, видимая пульсация бедренной артерии(с-м Гирголава), симптом «прилипшей пятки», при поколачивании по пятке болезненность практически не ощутима, большой вертел располагается чуть выше линии Розер-Нелатона, линия Шумакера проходит ниже пупка, линия Петерса чуть смещена вверх, симтом Рецци-Аллиса мало выражен, правая конечность укорочена на 2 см), данных лабораторно-инструментальных исследований(рентгенологическое исследование правого тазобедреннго сустава: суставные поверхности четкие, определяется свободный варусный перелом шейки правого бедра с ротацией дистального отломка кнаружи.
Верхушка большого вертела чуть приподнята, малый вертел увеличен за счет поворота дистального отломка, уменьшено расстояние между ним и головкой бедренной кости, тени межвертельного гребня и шейки накладываются, шеечно- диафизарный угол уменьшен, длина шейки уменьшена); а также дифференциального диагноза поставлен окончательный клинический диагноз.
Основной: изолированная травма бедра, закрытый медиальный варусный перелом шейки правого бедра.
Сопутствующий: средняя степень алкогольного опьянения.
Источник