Дифференциальный диагноз перелома костей носа

Рубрика МКБ-10: S02.2

МКБ-10 / S00-T98 КЛАСС XIX Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин / S00-S09 Травмы головы / S02 Перелом черепа и лицевых костей

Определение и общие сведения[править]

Переломы костей носа

Переломы скелета носа (травма носа, перелом костей носа) — механические повреждения составляющих его костно-хрящевых анатомических образований, включающих носовые кости, лобные отростки верхней челюсти и перегородку носа.

Эпидемиология

Переломы скелета носа — одна из самых распространённых травм челюстно-лицевой области. Они составляют, по данным разных авторов, 8,5-28% всех повреждений лица. На травмы носа приходится небольшой процент общего числа травматических повреждений, однако среди других травм ЛОР-органов занимают доминирующее положение.

Классификация

Ввиду разнообразия клинико-морфологических вариантов переломов скелета носа существует множество классификаций, носящих в основном описательный характер, направленных на определение способа репозиции.

Этиология и патогенез[править]

Травматические деформации наружного носа у детей обнаруживают в 43,2% случаев переломов скелета носа (боковое смещение спинки носа в 23%, западение одного из скатов в 40%, уплощение спинки в 10% и комбинации перечисленных деформаций в 27% случаев).

Патогенез

Последствия травм носа зависят от направления действия травмирующего агента. Выделяют пять типовых механизмов действия травмирующего агента определяющих характерные виды переломов скелета носа у детей.

При действии травмирующего агента спереди на кончик носа возникает вертикальный перелом четырёхугольного хряща в каудальном отделе с вывихом его из костного ложа в области носовой ости. Перегородка носа при этом деформируется в хрящевой части по типу шипа, сужая клапан носа. Костный скелет наружного носа при такой травме не повреждён, но с ростом лицевого скелета формируется деформация наружного носа в виде девиации его кончика в сторону.
При действии травмирующего агента спереди на кончик носа возникает вертикальный перелом четырёхугольного хряща в каудальном отделе с вывихом его из костного ложа в области носовой ости. Перегородка носа при этом деформируется в хрящевой части по типу шипа, сужая клапан носа. Костный скелет наружного носа при такой травме не повреждён, но с ростом лицевого скелета формируется деформация наружного носа в виде девиации его кончика в сторону.

При действии травмирующего агента спереди на спинку носа происходит горизонтальный перелом четырёхугольного хряща в передненижнем отделе с формированием деформации по типу гребня.
Действие травмирующего агента сверху на спинку носа приводит к горизонтальным переломам в задних отделах костной части перегородки носа; возможна травма решётчатой пластинки решётчатой кости с носовой ликвореей.

Действие травмирующего агента сбоку на спинку носа приводит к перелому носовых костей и лобных отростков верхней челюсти с формированием деформаций наружного носа в виде западения одного ската (чаще левого) или бокового смещения всей спинки носа в сторону, устраняемых репозицией. Возможен комбинированный перелом ячеек решётчатой кости и медиальной стенки орбиты.

Травматические повреждения, возникающие при ударе лицом о твёрдую поверхность, приводят к множественным разнонаправленным переломам перегородки со сложными комбинированными деформациями костно-хрящевой части.

Клинические проявления[править]

Основные клинические симптомы перелома скелета носа — кровотечение, отёк, болезненность, экхимозы, раны, ссадины и деформация наружного носа, затруднение носового дыхания, подвижность и крепитация отломков.

Более достоверный симптом перелома скелета носа — деформация, нарушающая архитектонику лица. Деформацию наружного носа на момент обращения за помощью в стационар можно обнаружить у 57,5% детей с переломами скелета носа, в остальных случаях чётко определить характер деформации невозможно в связи с выраженным отёком мягких тканей. Следует учитывать, что у 7,4% пациентов детского возраста деформация наружного носа не связана со случившейся травмой и определялась ранее. При выборе сроков хирургического лечения переломов скелета носа необходимо учитывать выраженность отёчно-травматических изменений в окружающих тканях, оцениваемую по четырём степеням.

Отсутствие отёка мягких тканей наружного носа отмечают лишь у 9,3% больных при поздних сроках поступления в стационар (более 7 сут после травмы).

У детей быстро возникающий отёк мягких тканей вследствие их повышенной гидрофильности в детском возрасте маскирует деформацию наружного носа. Сопутствующие травме носовые кровотечения и реактивные изменения слизистой оболочки затрудняют объективную риноскопическую оценку повреждения внутриносовых структур. Именно поэтому необходимы дополнительные методы исследования.

Перелом костей носа: Диагностика[править]

Клиническая диагностика

При сборе анамнеза выясняют:

• сроки, обстоятельства и механизм травмы;

• наличие неврологической симптоматики после травмы (тошнота, рвота, потеря сознания);

• сведения о ранее перенесённых травмах носа;

• сведения о профилактических прививках от столбняка.

Физикальное обследование

Передняя риноскопия выявляет отёк слизистой оболочки, наложения свернувшейся крови, отделяемое в носовых ходах с примесью сукровицы, функциональные нарушения в слизистой оболочке полости носа, обусловленные непосредственной травмой и неспецифическими реакциями микроциркуляторного русла медиаторного типа. Нарушения респираторной, обонятельной функции и мукоцилиарного клиренса. Обоняние нарушено вследствие сдавления ветвей обонятельных нервов смещёнными костными отломками и в результате кровоизлияния в обонятельную область. При сопутствующей черепно-мозговой травме нарушение обоняния может иметь центральное происхождение. Реактивные изменения слизистой оболочки в области глоточных устий слуховых приводят к кондуктивному снижению слуха.

Инструментальные методы диагностики

Рентгенография носовых костей в боковой проекции по В.Г. Гинзбургу позволяет выявить локализацию и характер перелома костей носа, направление смещения костных отломков, а также оценить эффективность иммобилизации и срастания костных отломков после репозиции. Проведение КТ показано больным с комбинированными и сочетанными переломами скелета носа для уточнения объёма и характера травматических повреждений и выбора оптимальных сроков и способов хирургического лечения. Использование трёхмерной реконструкции КТ позволяет визуализировать боковые смещения отломков носовых костей, лобных отростков верхней челюсти
и перегородки носа, а также обнаружить сопутствующие травматические повреждения орбит, околоносовых пазух и основания черепа.

Ультрасонография наружного носа в передней продольной, передней поперечной, боковой правой и боковой левой проекциях уточняет деформацию костной пирамиды носа. Эндоскопия полости носа позволяет оценить степень повреждения внутриносовых структур, перегородки носа, определить источник кровотечения и ликвореи, провести цифровую фото- и видеодокументацию. Особенно ценную информацию даёт эндоскопическое исследование при диагностике повреждений задних и верхних отделов полости носа для обнаружения и последующего хирургического закрытия ликворных свищей.

Эндоскопические признаки острой травмы перегородки носа:

• гематома;

• изгибы перегородки носа под острым углом;

• патологическая подвижность при зондировании;

• отёк и кровоизлияния на слизистой оболочке в месте перелома.

Дифференциальный диагноз[править]

Дифференциальную диагностику переломов скелета носа проводят с ушибами наружного носа, сопровождающимися сходными клиническими симптомами и с предшествующими травме деформациями наружного носа на основании рентгенологического исследования.

Перелом костей носа: Лечение[править]

Цели

Устранение травматических нарушений формы и функций носа и проведение мероприятий, направленных на стимуляцию процессов репарации в травмированных тканях.

Показания к госпитализации

Травматическая деформация наружного носа, нарушение респираторной функции вследствие нарушения архитектоники полости носа.

Медикаментозное лечение

Направлено на стимуляцию процессов репарации в травмированных тканях и состоит в назначении анальгетиков, препаратов кальция, противоотёчных и гемостатических средств, сосудосуживающих и антисептических капель в нос. Из физиотерапевтических методов наилучшие результаты даёт лазеро- и магнитотерапия.

Хирургическое лечение

Репозицию костей носа проводят в максимально ранние сроки, не позднее 7-12 дней после травмы. Сроки хирургического лечения переломов скелета носа зависят от характера и объёма местных и сочетанных травматических повреждений.

Регенерация хряща перегородки носа происходит медленнее, чем восстановление остальных тканей носа. На 14-15-е сутки после травмы линия перелома ещё заполнена свернувшейся кровью, края хряща в месте перелома ровные, без признаков рубцевания. Места переломов через 6 мес после травмы полностью заполняются волокнистой соединительной тканью с очагами хондрогенеза. Образование полноценного соединительнотканного рубца на месте перелома хряща происходит приблизительно через год после травмы. Хирургическое лечение переломов скелета носа по срокам проведения определяют как раннее (1-7-е сутки после травмы), отложенное (8-15-е сутки после травмы) и плановое (от 6 мес после травмы и позднее).

Плановое хирургическое лечение переломов скелета носа (риносептопластика) проводят при сочетанных переломах скелета носа с переломами основания черепа и назальной ликвореей, а также больным с сочетанной травмой, протекающей с тяжёлыми функциональными нарушениями.

Показания к хирургическому лечению переломов перегородки носа в остром периоде травмы:

• перелом перегородки носа (не позднее 15 сут после травмы);

• травматическая деформация перегородки носа, нарушающая респираторную функцию.

Абсолютными противопоказаниями к проведению операции служат переломы перегородки носа, комбинированные с переломами основания черепа и носовой ликвореей или сочетанные с травматическими повреждениями других органов, протекающими с тяжёлыми нарушениями жизненно важных функций организма.

Особенности риносептопластики у детей разного возраста

Тканесохраняющий метод операции позволяет проводить септопластику с 4-5 лет, используя следующие способы септо-пластики:

• тканесохраняющие операции (19,2%);

• резекционно-тканесохраняющие операции с использованием приёмов несвободной аутопластики (50,8%);

• резекционно-тканевосполняющие операции с использованием приёмов свободной пластики (30%).

При необходимости применяют наружную фиксацию исправленной формы носа, используя термопластическую пластинку оргопласта и специальные способы риносептопластики.

Профилактика[править]

Профилактика переломов скелета носа в детском возрасте — комплекс социальных мероприятий, включающий организацию безопасного досуга детей и подростков, безопасного дорожно-транспортного движения, разъяснительной работы с детьми, родителями и педагогами.

Прочее[править]

Прогноз

При соблюдении рекомендуемых сроков и способов хирургического лечения переломов скелета носа у детей в целом благоприятен. Косметические результаты зависят от характера смещения отломков. В случаях их западения и уплощения спинки носа результаты репозиции несколько хуже, так как необходима более длительная фиксация нестабильных отломков с использованием специальных сплинтов, вводимых эндоназально.

Источники (ссылки)[править]

Болезни уха, горла, носа в детском возрасте [Электронный ресурс] : национальное руководство: краткое издание / под ред. М.Р. Богомильского, В.Р. Чистяковой — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970430323.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]

Введение

В оториноларингологических отделениях, занимающихся оказанием круглосуточной экстренной и неотложной помощи, пациенты с переломами костей носа (ПКН) составляют около 3 % [1], при этом ПКН являются наиболее часто встречающейся травмой лицевого скелета и ЛОР-органов [2]. Установление точного диагноза необходимо для экспертной оценки, выдачи достоверного заключения и определения тактики лечения.

Кроме клинического обследования, для уточнения диагноза во многих лечебных учреждениях имеется широкий арсенал диагностической аппаратуры (аппараты для рентгенографии, компьютерной томографии, МРТ, УЗИ и эндоскопического исследования). Рационально подобранный алгоритм диагностики приводит к своевременной постановке диагноза у пациента, адекватным и полноценным лечебным мероприятиям, что обеспечивает медицинскую, социальную и экономическую эффективность.

Цель исследования — оценить информативность методов диагностики переломов костей носа, разработать показания к ультразвуковому исследованию пациентов с ПКН.

Материал и методы

Клинически обследован 131 пациент с переломами костей носа, всем из них была выполнена рентгенография костей носа, 20 из них выполнена КТ. Проведено 100 УЗИ костей носа (20 здоровых добровольцев, 70 пациентов с ПКН и 10 пациентов со стойкими посттравматическими деформациями носа). Рентгенограммы костей носа выполнялись в боковых и прямой затылочно-подбородочной проекциях. КТ костей носа осуществлялась с помощью спирального компьютерного томографа в аксиальной, а в ряде случаев и коронарной проекции с шагом 5 мм, с последующей двухмерной реконструкцией. УЗИ костей носа проводилось с учетом описанных в литературе методик [3, 4] на современном ультразвуковом аппарате линейно-трапециевидным датчиком с длиной рабочей поверхности 40 мм и частотой 6-12 МГц в положении пациента лежа на спине. Датчик вначале устанавливали продольно (параллельно спинке носа) и поперечно на спинке носа, а затем продольно и поперечно на обоих скатах носа. Для придания конгруэнтности поверхности датчика и носа на кожу носа наносился гель.

Результаты и обсуждение

Во время клинического исследования при определении крепитации костных отломков, подвижности пирамиды носа, появлении или увеличении деформации наружного носа диагноз ПКН был поставлен лишь у 73 (55,3 %) пациентов. Однако при наличии деформации наружного носа, без клинически определяемой крепитации, подвижности костных отломков у 49 (37,12 %) человек необходимо было дифференцировать стойкую посттравматическую деформацию наружного носа от «свежего» ПКН с деформацией наружного носа. Для уточнения диагноза использовали инструментальное дообследование. С помощью боковых рентгенограмм костей носа удалось выявить перелом костей носа у 125 (95,42 %) из 131 пациента. У 6 (4,58 %) обследованных с клиническими признаками ПКН и деформацией наружного носа, когда происходило западение одного из скатов носа, на рентгенограммах в боковых проекциях перелом не был выявлен. Прямая затылочно-подбородочная проекция (Waters view) использовалась для оценки бокового смещения отломков или подтверждения признаков перелома, не диагностированного на боковых рентгенограммах. Так, из 8 пациентов прямая проекция выявила перелом лишь у 4 (50 %), со значительным смещением отломков. При небольшом смещении отломков из-за наложения костных структур перелом со смещением визуализировать не удалось. Проведен анализ КТ костей носа 20 пациентов с ПКН, у всех подтверждено наличие перелома.

Как альтернатива рентгенологическому методу использовалось УЗИ. По данным литературы, современные ультразвуковые аппараты дают возможность отобразить кости носа, их переломы и смещение и являются альтернативой рентгенологическим методам исследования [5-8]. Ультразвуковое сканирование занимает лидирующее положение среди лучевых методов диагностики, что обусловлено простотой, неинвазивностью и экономичностью сонографии, непродолжительностью данного исследования, отсутствием ионизирующего излучения [9].

При УЗИ 20 пациентов без переломов носа в анамнезе была определена нормальная ультразвуковая картина наружного носа (рис. 1). Кости носа визуализировались в виде непрерывной дугообразной гиперэхогенной линии, над которой располагалась гипоэхогенная зона с вкраплениями: жировая клетчатка и тонкий гиперэхогенный слой — кожа.

При ультразвуковом сканировании визуализировали места переломов, которые выглядели в виде анэхогенной полосы, нарушающей непрерывность гиперэхогенной линии костей носа, часто смещение отломков визуализировалось в виде ступеньки (рис. 1). Изображение в виде снимка фиксировали на мониторе и сохраняли в памяти компьютера, в дальнейшем оно могло быть распечатано на бумажном носителе. Сложности возникали при УЗИ пациентов с ПКН с повреждением кожных покровов носа, так как этот метод исследования является контактным, в отличие от рентгенографии, которую можно проводить с лейкопластырной или марлевой повязкой на носу. В таких случаях УЗИ проводилось после первичной хирургической обработки раны носа либо на датчик надевался латексный чехол, заполненный водой или гелем. Среди 70 исследованных пациентов с переломами костей носа при УЗИ удалось определить или подтвердить наличие перелома у 68 (97,14 %).

Для дифференциальной диагностики ПКН со стойкой посттравматической деформацией наружного носа провели 10 УЗИ пациентов с неправильно сросшимися переломами (рис. 2). При УЗИ отсутствовала четкая анэхогенная линия перелома, наблюдалось утолщение костей, окружение костей тканью пониженной эхогенности. В качестве иллюстрации приводим одно из наших клинических наблюдений.

Клиническое наблюдение

Пациент Б., 27 лет, был доставлен в приемное отделение УЗ ВОКБ бригадой скорой медицинской помощи после того, как несколько часов назад был избит, сознание не терял. У пациента были жалобы на боль в области носа, головную боль. Больной был осмотрен оториноларингологом и нейрохирургом. Установлено: выраженный отек мягких тканей наружного носа, больше в области правого ската носа, пирамида носа находится по средней линии, при пальпации неподвижна, болезненна, крепитации костных отломков не определяется. Сделаны рентгенограммы черепа в двух проекциях, рентгенограммы костей носа в боковых проекциях. Данных о переломе не получено. В связи с тем, что черепномозговая травма (ЧМТ) и ПКН во время осмотра и обследования не выявлены, пациенту был поставлен диагноз: «ушиб носа». Рекомендовано дальнейшее наблюдение оториноларинголога и невролога в поликлинике по месту жительства.

На следующий день пациент повторно обратился за помощью в связи с усилившимися головными болями. Была сделана КТ головного мозга и лицевого черепа. На КТ выявлен перелом костей носа в области правого бокового ската носа (рис. 3). Пациента госпитализировали в нейрохирургическое отделение с диагнозом: «закрытая черепномозговая травма, сотрясение головного мозга, перелом костей носа». При проведении УЗИ костей носа ПКН был подтвержден, выявлено смещение — западение костей носа в области правого бокового ската. Так как отек мягких тканей носа уменьшился, стала определяться незначительная деформация наружного носа. Поставлен диагноз: «закрытый перелом костей носа с деформацией наружного носа».

На основании полученных данных предлагается алгоритм обследования пациентов при повреждении носа (рис. 4).

Выводы

1. Большинство переломов костей носа выявляется с помощью инструментальных методов исследования, клинически удается поставить диагноз перелом костей носа лишь у 55,3 % пациентов.
2. Боковую рентгенографию целесообразно использовать для скринингового обследования пациентов с травмами носа.
3. УЗИ костей носа является более точным методом диагностики переломов костей носа в области боковых скатов носа по сравнению с рентгенографией, позволяет задокументировать боковое смещение отломков.
4. КТ является наиболее точным методом исследования, незаменима для диагностики комбинированных переломов костей черепа.

Литература

1. Семенов С.А. Особенности эпидемиологии переломов костей носа // Достижения фундаментальной, клинической медицины и фармации: материалы 65-й науч. сессии сотр. ун-та, Витебск, 24-25 марта 2010 г. / Вит. гос. мед. ун-т; редкол.: В.П. Дейкало [и др.]. Витебск, 2010. С. 65-67.
2. Боймурадов Ш.А. Частота встречаемости переломов костей носа среди травм лица // Российская оториноларингология. 2006. N 4. С. 4-6.
3. Еремина Н.В., Чернышенко И.О., Русецкий Ю.Ю. Диагностика и лечение переломов костей носа с использованием ультрасонографии // Российская оториноларингология. 2007. N 4. С. 73-79.
4. Thiede O. Comparison of ultrasonography and conventional radiography in the diagnosis of nasal fractures // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2005. V. 131 (5). P. 434-439.
5. Еремина Н.В., Русецкий Ю.Ю., Чернышенко И.О. Диагностическая эффективность рентгенографии при переломах костей носа с позиции доказательной медицины // Российская оториноларингология. 2004. N 3. С. 33-36.
6. Danter J. et al. Ultrasound imaging of nasal bone fractures with a 20-MHz ultrasound scanner // HNO. 1996. V. 44 (6). P. 324-328.
7. Friedrich R.E., Heiland М., Bartel-Friedrich S. Potentials of ultrasound in the diagnosis of midfacial fractures // Clin Oral Investig. 2003. V. 7 (4). P. 226-229.
8. Zagolski O., Strek P. Ultrasonography of the nose and paranasal sinuses // Pol Merkur Lekarski. 2007. V. 22 (127). P. 32-35.
9. Чернышенко И.О. Оптимизация диагностики и лечения травматических повреждений костных структур носа: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. Самара, 2005.