Дифференциальный диагноз перелома челюсти
Äàííûå îáúåêòèâíîãî àíàëèçà ÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè è øåè. Îöåíêà ðåçóëüòàòîâ ïàðàêëèíè÷åñêèõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ. Çàáîëåâàíèÿ, êîòîðûå íåîáõîäèìî îòëè÷àòü ïðè äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå ïåðåëîìà íèæíåé ÷åëþñòè. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
1. Ïàñïîðòíûå äàííûå
Âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ: 11.09.2002 ã.
Âðåìÿ âûïèñêè: 16.09.2002 ã.
Ïîë: ìóæñêîé.
Âîçðàñò: 19.08.1951 ã. (51 ãîä).
Ïðîôåññèÿ è ìåñòî ðàáîòû: ìîòîðèñò, èíâàëèä II ãðóïïû.
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: âäîâåö, äåòåé íåò.
Äèàãíîç íàïðàâëåíèÿ: äâóñòîðîííèé ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà è ñïðàâà.
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: äâóñòîðîííèé ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè â îáëàñòè âåòâåé ñëåâà è ñïðàâà.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: äâóñòîðîííèé ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè â îáëàñòè âåòâåé ñëåâà è ñïðàâà.
Îñëîæíåíèÿ: íåò.
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà.
2. Àíàìíåç äàííîãî çàáîëåâàíèÿ (anamnesis morbi)
1. Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè:
Îñíîâíûå æàëîáû:
Áîëè â íèæíåé ÷åëþñòè
Áîëåçíåííàÿ ïðèïóõëîñòü ìÿãêèõ òêàíåé ëèöà
Êðîâîïîäòåêè
Íåâîçìîæíî ïîëíîöåííî ïåðåæåâûâàòü ïèùó
Äîïîëíèòåëüíûå æàëîáû:
Ãîëîâíàÿ áîëü
Íà÷àëî è äàëüíåéøåå ðàçâèòèå çàáîëåâàíèÿ:
Ñî ñëîâ áîëüíîãî, â ðàéîíå Ñïè÷å÷íîé ôàáðèêè â 20:30 11 ñåíòÿáðÿ èçáèò íåèçâåñòíûìè. Ïîòåðÿë ñîçíàíèå, îáñòîÿòåëüñòâà òðàâìû íå ïîìíèò. Îáðàòèëñÿ â ãîðîäñêóþ áîëüíèöó ¹1, îòòóäà íàïðàâëåí íà ãîñïèòàëèçàöèþ â îòäåëåíèå ÷åëþñòíî-ëèöåâîé õèðóðãèè ãîðîäñêîé áîëüíèöû ¹3.
3. Àíàìíåç æèçíè (anamnesis vitae)
Ïàöèåíò — ðîäèëñÿ â Òîìñêå, ïåðâûé ðåáåíîê ðåáåíîê â ñåìüå, áåðåìåííîñòü è ðîäû ïðîõîäèëè áåç îñëîæíåíèé. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî, îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàë. Äåòñêèå áîëåçíè — íå ïîìíèò.
Îêîí÷èë øêîëó â 17 ëåò. Ïîñëå îêîí÷àíèÿ øêîëû ïîøåë â àðìèþ. Ïîñëå àðìèè îêîí÷èë òåõíèêóì è ñòàë ðàáîòàòü ìîòîðèñòîì.
Èíôåêöèîííûå áîëåçíè (ãåïàòèò, òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ) îòðèöàåò. Îïåðàòèâíûì âìåøàòåëüñòâàì íå ïîäâåðãàëñÿ. Íåðâíî-ïñèõè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé íå íàáëþäàëîñü
Ñîöèàëüíî-áûòîâîé
Ïàöèåíò ìàòåðèàëüíî îáåñïå÷åí ïëîõî, äëèòåëüíîå âðåìÿ ïðîæèâàåò â íåáëàãîóñòðîåííîì æèëüå (óäîáñòâà âî äâîðå). Ïèòàåòñÿ íåðåãóëÿðíî. Âðåäíûå ïðèâû÷êè — çëîóïîòðåáëÿåò àëêîãîëåì, êóðèò.
Òóáåðêóëåç è âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.
Ñåìåéíûé.
Ðîäèòåëè óìåðëè â ïîæèëîì âîçðàñòå, ïðè÷èíû íå çíàåò. Íàëè÷èå ó áëèçêèõ ðîäñòâåííèêîâ ñàõàðíîãî äèàáåòà, ïñèõè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé îòðèöàåò.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç:
Íå îòÿãîùåí — àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé ó áîëüíîãî è ðîäñòâåííèêîâ íå îòìå÷àëîñü. Âñå ìåäèêàìåíòû ïåðåíîñèò óäîâëåòâîðèòåëüíî.
4. Îáúåêòèâíûå äàííûå (Status praesens)
Ðîñò — 175 ñì.
Âåñ — 72 êã.
Òåìïåðàòóðà òåëà — 36.5 Ñ.
Òèï òåëîñëîæåíèÿ — íîðìîñòåíèê.
Ïîëîæåíèå — àêòèâíîå.
Ïðîïîðöèîíàëüíîñòü ðàçâèòèÿ — ïðîïîðöèîíàëüíî.
Îáùåå ñîñòîÿíèå — óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Ñîñòîÿíèå êîæè — íîðìàëüíîãî öâåòà, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè.
Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà (ñòåïåíü ðàçâèòèÿ, îòåêè) — ðàçâèòà óìåðåííî, îòåêà — íåò.
Ñîñòîÿíèå ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê — ÷èñòûå, áëåäíî-ðîçîâûå áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ îáðàçîâàíèé. Îêðàñêà ñêëåð — ñóáèêòåðè÷íàÿ.
Âîëîñû — íîðìàëüíûå, ñåäûå, íå æèðíûå.
Âûðàæåíèå ëèöà — îáû÷íîå.
Ñîçíàíèå — ÿñíîå.
Ïîâåäåíèå — áåç îñîáåííîñòåé, ïàöèåíò íåîõîòíî èäåò íà êîíòàêò.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû — ïåðèôåðè÷åñêèå íå óâåëè÷åíû, ïðè ïàëüïàöèè — ïîäâèæíûå, áåçáîëåçíåííûå, îâàëüíîé ôîðìû.
Øåÿ (ùèòîâèäíàÿ æåëåçà, ñîñóäû) — ïàëüïèðóþòñÿ äâå ðàâíûõ äîëè ùèòîâèäíîé æåëåçû, íå óâåëè÷åíà, äâèæåòñÿ âìåñòå ñ ãîðòàíüþ, ïîâåðõíîñòü — ðîâíàÿ; ïóëüñ ñîñóäîâ øåè íå âûÿâëÿåòñÿ.
×åðåï — äåôîðìàöèé íåò.
Ãðóäíàÿ êëåòêà — íîðìîñòåíè÷åñêîé ôîðìû, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè óìåðåííî âûðàæåíû, ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè êîñîâîñõîäÿùåãî íàïðàâëåíèÿ, ñèììåòðè÷íîñòü îáåèõ ïîëîâèí ãðóäíîé êëåòêè, ýïèãàñòðàëüíûé óãîë 90.
Ïîçâîíî÷íèê — îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè.
Ñóñòàâû (êîíôèãóðàöèÿ, áîëåçíåííîñòü, õðóñò, ôëþêòóàöèÿ) — îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè, áåçáîëåçíåííû, ïîäâèæíîñòü äîñòàòî÷íàÿ.
Íîãòè — óìåðåííîé ïðîçðà÷íîñòè, ïðî÷íûå.
Êîñòè (äåôîðìàöèÿ, ïåðèîñòèòû è ò. ä.) — áåç âèäèìîé äåôîðìàöèè.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà (ñòåïåíü ðàçâèòèÿ, òîíóñ, áîëåçíåííîñòü) — áåçáîëåçíåííû, òîíóñ íå èçìåíåí
Âíóòðåííèå îðãàíû.
Ñèñòåìà äûõàíèÿ.
1. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè — îáû÷íàÿ.
2. ×àñòîòà äûõàíèÿ — 16 äâèæ/ìèí, îòíîøåíèå âäîõà ê âûäîõó = 4/5, ðàâíîìåðíîå ó÷àñòèå â äûõàíèè îáåèõ ïîëîâèí ãðóäíîé êëåòêè, òèï äûõàíèÿ — áðþøíîé. Äûõàíèå íîðìàëüíîé ãëóáèíû, ðèòìè÷íîå.
3. Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè: áîëåâûå òî÷êè íå âûÿâëåíû, ýëàñòè÷íàÿ, ãîëîñîâîå äðîæàíèå â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ — îäèíàêîâîé ñèëû, íå óñèëåíî.
4. Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: íàä ïåðåäíèìè, áîêîâûìè, çàäíèìè îòäåëàìè ãðóäíîé êëåòêè â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ïåðêóòîðíûé çâóê îäèíàêîâûé, ëåãî÷íûé.
5. Ãàììà çâó÷íîñòè.
— íàä çàäíèìè îòäåëàìè: ñàìûé ÿñíûé, íèçêèé è ïðîäîëæèòåëüíûé çâóê — ïîä ëîïàòêàìè; ìåæäó ëîïàòêàìè, íàä íèìè, ïîä ëîïàòêàìè — çâóê ñòàíîâèòñÿ òèøå, êîðî÷å, âûøå
— íàä ïåðåäíèìè îòäåëàìè: ñàìûé ÿñíûé çâóê — âî II è III ìåæðåáåðüÿõ; â I ìåæðåáåðüå, íàä âåðõóøêàìè — çâóê ñòàíîâèòñÿ êîðî÷å, òèøå, âûøå.
— â ìîðåíãåéìîâñêîé ÿìêå — çâóê íàèáîëåå òèõèé
6. Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ: ñîîòâåòñòâóåò íîðìå
7. Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ:
— ïðè áðîíõîôîíèè íà ïåðèôåðèè ïðîñëóøèâàþòñÿ íåðàçáîð÷èâûå çâóêè, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò íîðìå.
— íàä âñåìè îòäåëàìè ëåãêèõ òèï äûõàíèÿ — æåñòêîå, â áàçàëüíûõ îòäåëàõ íàëè÷èå åäèíè÷íûõ ìåëêîïóçûð÷àòûõ õðèïîâ.
ÑÅÐÄÅ×ÍÎ — ÑÎÑÓÄÈÑÒÀß ÑÈÑÒÅÌÀ.
1. Îñìîòð ãðóäíîé êëåòêè, ñîñóäîâ øåè — âèäèìîé ïóëüñàöèè íåò
Ïàëüïàöèÿ âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà — íå ïàëüïèðóåòñÿ
2. Ïåðêóññèÿ ñåðäöà:
Òàáë. 1
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè | |
Ëåâàÿ | V ì/ð ïî ëåâîé ñð.êëþ÷è÷íîé ëèíèè |
Ïðàâàÿ | ðåáðî, 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû |
Âåðõíÿÿ | 3 ðåáðî ïî ëåâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè |
Âûñîòà ïðàâîãî àòðèîâàçàëüíîãî óãëà | 3 ðåáåðíûé õðÿù ñïðàâà |
Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà | 6 ñì |
Äëèííèê | 15 ñì |
Ïîïåðå÷íèê | 14 ñì |
3. Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà:
À. Òîíû ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ñîîòíîøåíèå ñîõðàíåíî
Á. Ñîîòíîøåíèå ñèëû è âûñîòû II òîíà íà àîðòå è ëåãî÷íîé àðòåðèè:
— àêöåíò II òîíà íà àîðòå
Â.  îáëàñòè âåðõóøêè ñåðäöà — èçîëèðîâàííûé ñèñòîëè÷åñêèé øóì (íå ïðîâîäèòñÿ â ïîäìûøå÷íóþ îáëàñòü), íå èçìåíÿåòñÿ â ïîëîæåíèè ïàöèåíòà ëåæà íà ñïèíå, íà ëåâîì áîêó
Àîðòà è ñîñóäû: âèäèìîé ïóëüñàöèè àîðòû, ðàñøèðåíèÿ âåí — íå îáíàðóæåíî.
Ïóëüñ:
— íà ëó÷åâîé àðòåðèè — ðèòìè÷íûé, ÷àñòîòà — 68 óä/ìèí, óìåðåííîãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ, îäèíàêîâûé íà îáåèõ ðóêàõ, ñòåíêà ñîñóäà ýëàñòè÷íàÿ.
— íà òûëüíûõ àðòåðèÿõ ñòîï — ïóëüñàöèÿ ñîõðàíåíà
6. Àðòåðèàëüíîå êðîâÿíîå äàâëåíèå:
Òàáë. 2
Íà ïðàâîé ðóêå | |
Ñèñòîëè÷åñêîå | 120 ìì.ðò.ñò. |
Äèàñòîëè÷åñêîå | 70 ìì.ðò.ñò. |
Ïóëüñîâîå | 80 ìì.ðò.ñò. |
ÏÈÙÅÂÀÐÈÒÅËÜÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ.
1. Æèâîò — íå óâåëè÷åí, ðàçâèòèå ïîäêîæíî-æèðîâîé êëåò÷àòêè — óìåðåííîå. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè íåò, òîíóñ áðþøíûõ ìûøö óìåðåííûé, äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ îáåèõ ïîëîâèí áðþøíîé ñòåíêè ñèììåòðè÷íûå, âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè íåò, àêòèâíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ
2. Æåëóäîê:
Âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè — íåò.
Îïðåäåëåíèå íèæíåé ãðàíèöû:
— ïåðêóòîðíî — 3 ñì âûøå ïóïêà.
— ïàëüïàöèÿ áîëüøîé êðèâèçíû — ðàñïîëîæåíà íà 3 ñì âûøå ïóïêà, ðîâíàÿ, ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, ïîäâèæíîñòü îêîëî 2 ñì, áåçáîëåçíåííà.
4. Êèøå÷íèê: âñå îáëàñòè êèøå÷íèêà, äîñòóïíûå ïàëüïàöèè (ñëåïàÿ êèøêà; âîñõîäÿùèé, ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íûé è íèñõîäÿùèé îòäåëû òîëñòîãî êèøå÷íèêà, ñèãìîâèäíàÿ êèøêà) ïðè èññëåäîâàíèè — ýëàñòè÷íûå, áåçáîëåçíåííûå, ðàñïîëîæåíû ïðàâèëüíî.
5. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
6. Ïå÷åíü:
— íèæíèé êðàé ïå÷åíè ïî ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè ñîâïàäàåò ñ êðàåì ðåáåðíîé äóãè.
— ïðè ïàëüïàöèè — íèæíèé êðàé îñòðûé, ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ.
— ãðàíèöû ïå÷åíè:
1. âåðõíÿÿ ïî ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè ãëóáîêîé ïåðêóññèåé IV ðåáðî, ïîâåðõíîñòíîé ïåðêóññèåé — V ðåáðî.
2. íèæíÿÿ ïî ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè — ñîâïàäàåò ñ êðàåì ðåáåðíîé äóãè.
3. ïî ñðåäèííîé ëèíèè — ìåæäó âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòÿìè îò ïóïêà äî ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà.
4. ëåâàÿ — ñîâïàäàåò ñ ëåâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèåé
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Ì.Ã.Êóðëîâó:
— îò âåðõíåé ãðàíèöû ïî ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè äî íèæíåé 9,5ñì
— îò îñíîâàíèÿ ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà äî íèæíåé ãðàíèöû ïî ñðåäèííîé ëèíèè 9 ñì.
— îò îñíîâàíèÿ ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà äî ëåâîé ãðàíèöû 8 ñì.
7. Æåë÷íûé ïóçûðü — íå ïàëüïèðóåòñÿ, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò íîðìå.
8. Ñåëåçåíêà:
— âåðõíÿÿ ãðàíèöà — IX ðåáðî (ïî ñðåäíåé ëîïàòî÷íîé ëèíèè).
— íèæíÿÿ ãðàíèöà — XI ðåáðî (ïî ñðåäíåé ëîïàòî÷íîé ëèíèè).
— çàäíèé âåðõíèé ïîëþñ — ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè.
— ïåðåäíèé íèæíèé ïîëþñ — 1 ñì îò öåíòðà ïîïåðå÷íèêà ñåëåçåíêè ïî íàïðàâëåíèþ ê ïóïêó.
ïîïåðå÷íèê (âåðõíÿÿ — íèæíÿÿ ãðàíèöà) — 8 ñì.
äëèííèê (çàäíèé âåðõíèé — ïåðåäíèé íèæíèé ïîëþñ) — 10 ñì.
ÌÎ×ÅÏÎËÎÂÀß ÑÈÑÒÅÌÀ.
Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî (ïîêîëà÷èâàíèÿ) — îòðèöàòåëüíûé.
Ïàëüïàöèÿ ïî÷åê — íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Äèçóðè÷åñêèå ÿâëåíèÿ — íå âûÿâëåíû.
ÍÅÐÂÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ È ÎÐÃÀÍÛ ×ÓÂÑÒÂ.
Èíòåëëåêò — íå ñíèæåí.
Íàñòðîåíèå — óñòîé÷èâîå.
Ðåàêöèÿ íà îêðóæàþùåå — àäåêâàòíàÿ, áåç ðàçäðàæèòåëüíîñòè.
Ãîëîâíûå áîëè, ãîëîâîêðóæåíèå — íå îòìå÷åíî.
Ñîí — ãëóáîêèé.
Ðå÷ü — áåç íàðóøåíèé.
Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé — ñîõðàíåíà.
Îðãàíû ÷óâñòâ: ñëóõ, îáîíÿíèå — áåç îòêëîíåíèé, çðåíèå — óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
ÝÍÄÎÊÐÈÍÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà — íå óâåëè÷åíà, ïðèçíàêîâ òèðåîòîêñèêîçà èëè ãèïîòèðåîçà íå âûÿâëåíî.
5. Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ ÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè è øåè (Status localis)
Íàðóæíûé îñìîòð
Àñèììåòðèÿ ëèöà, ïðèïóõëîñòü â îáëàñòè óãëà íèæíåé ÷åëþñòè çà ñ÷åò ïîñòòðàâìàòè÷åñêîãî îòåêà ìÿãêèõ òêàíåé ëèöà. Êðîâîïîäòåêè ïîäãëàçíè÷íîé îáëàñòè ñïðàâà è ñëåâà. Êîæà ñèíþøíîãî îòòåíêà. Ñèìïòîì íàãðóçêè ðåçêî ïîëîæèòåëåí â îáëàñòè âåòâè ñïðàâà è ñëåâà. Ïðèïóõëîñòü ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííà. Ðóáöîâ íåò.
Ïàëüïàòîðíî: êîæà ñ ïîäêîæíîé êëåò÷àòêîé ïîäâèæíû. Ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû óâåëè÷åíû. Îòêðûâàíèå ðòà íåâîçìîæíî èç-çà íàëîæåíèÿ øèíû Òèãåðøòåòòà.
Èññëåäîâàíèå ïîëîñòè ðòà:
Ãóáû: ðîçîâûé, ñóõèå, èçúÿçâëåíèé è òðåùèí íåò.
ßçûê: íåäîñòóïåí äëÿ îñìîòðà.
Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà: ðîçîâûé, äåôåêòîâ ñëèçèñòîé íå îáíàðóæåíî.
Äåñíû: ðîçîâûå, íîðìàëüíîé ïëîòíîñòè.
Ñëþííûå æåëåçû: íîðìàëüíûõ ðàçìåðîâ, áåçáîëåçíåííû.
Çóáû: ïðèêóñ íàðóøåí (ïðîãíàòèÿ)
Çåâ: íå äîñòóïåí äëÿ èññëåäîâàíèÿ.
Ðå÷ü: îáû÷íàÿ.
6. Ðåçóëüòàòû ïàðàêëèíè÷åñêèõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ
Òàáë. 3. Îáùèé àíàëèç êðîâè
11.09.2002 | Íîðìà | |
Ãåìîãëîáèí | 140 | 130 — 160 ã/ë |
Ýðèòðîöèòû | 4,58 | 4,0 — 5,1*1012/ë |
Öâåòíîé ïîêàçàòåëü | 0,9 | 0,86 — 1,05 |
Ëåéêîöèòû | 6,4 | 4,0 — 8,8*109/ë |
ÑÎÝ | 42 | 1 — 10 ìì/÷ |
Ëåéêîöèòàðí.ô-ëà: | ||
Íåéòðîôèëû: | ||
ïàëî÷êî-ÿäåðíûå | 1 — 6% | |
Ñåãìåíòîÿäåðíûå | 81 | 47 — 72% |
Áàçîôèëû | 0 — 1% | |
Ýîçèíîôèëû | 2 | 0 — 5% |
Ëèìôîöèòû | 11 | 18 — 40% |
Ìîíîöèòû | 6 | 2 -9% |
Ïëàçìîöèòû | Îòñóòñòâóþò |
Çàêëþ÷åíèå: ÑÎÝ óâåëè÷åíà, ïîâûøåííîå êîëè÷åñòâî ñ/ÿ íåéòðîôèëîâ, ÷òî ñâÿçàíî ñ ïàòîëîãè÷åêèì ïðîöåññîì.
Òàáë. 4. Îáùèé àíàëèç ìî÷è: (11.09.2002)
11.09.2002 | Íîðìà | |
Öâåò | Ñîëîìåííî-æåëòûé | Ñîëîìåííî-æåëòûé |
Ïðîçðà÷íîñòü | Ïðîçðà÷íàÿ | Ïðîçðà÷íàÿ |
Óäåëüíûé âåñ | 1025 | 1008 — 1026 |
Áåëêè | Îòð | Îòð |
Ìèêðîñêîïèÿ: | ||
ëåéêîöèòû | Åäèíè÷íûå | 0 — 3 |
ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè | Åäèíè÷íûå, ïëîñêèå | Íåçíà÷èòåëüíîå êîëè÷åñòâî |
Çàêëþ÷åíèå: ñîîòâåòñòâóåò íîðìå.
Ïðîáà ïî Ðàïïîïîðòó — îòðèöàòåëüíàÿ
Ðåíòãåíîãðàôèÿ: íà ðåíòãåíîãðàììå íèæíåé ÷åëþñòè îïðåäåëÿåòñÿ ôðàêòóðà ñîáñòâåííîé âåòâè íèæíåé ÷åëþñòè ñïðàâà è ñëåâà.
7. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Íà îñíîâàíèè æàëîá, äàííûõ âíåøíåãî îñìîòðà, îáúåêòèâíûõ äàííûõ äàííûõ ðåíòãåíîãðàôèè ÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: äâóñòîðîííèé ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè â îáëàñòè âåòâåé ñëåâà è ñïðàâà.
8. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó ïåðåëîìà íèæíåé ÷åëþñòè íåîáõîäèìî äèôôåðåíöèðîâàòü ñî ñëåäóþùèìè çàáîëåâàíèÿìè:
1. Óøèá. Ïðè óøèáå íèæíåé ÷åëþñòè áóäóò áîëü è îòåê, íî çíà÷èòåëüíåå ìåíåå âûðàæåííûå, ÷åì ïðè ïåðåëîìå íèæíåé ÷åëþñòè. Íå áóäóò ñìåùàòüñÿ êîñòíûå îòëîìêè, êðåïèòàöèÿ êîñòíûõ îòëîìêîâ ïðè ïàëüïàöèè, íàðóøåíèå ðå÷åîáðàçîâàíèÿ è îòêðûâàíèÿ ðòà ìåíåå âûðàæåíû, ÷åì ïðè ïåðåëîìå. Óøèá íèæíåé ÷åëþñòè ëå÷èòñÿ êîíñåðâàòèâíî (õîëîä, ïîêîé, äàâÿùàÿ èëè èììîáèëèçèðóþùàÿ ïîâÿçêà òèïà ïðàùåâèäíîé) çà ãîðàçäî áîëåå êîðîòêèé ñðîê.
2. Âûâèõè íèæíåé ÷åëþñòè, êàê è ïåðåëîìû, áûâàþò îäíî- è äâóñòîðîííèì. Îáû÷íî íàáëþäàåòñÿ ïåðåäíèé îäíîñòîðîííèé âûâèõ, ïðè êîòîðîì ïîäáîðîäîê ñìåùàåòñÿ â ñòîðîíó çäîðîâîãî ñóñòàâà, íàðóøàåòñÿ ïðàâèëüíîå ñìûêàíèå çóáîâ. Ïàòîëîãè÷åñêîé ïîäâèæíîñòè, êðåïèòàöèè îòëîìêîâ, êàê ïðè ïåðåëîìå, íå íàáëþäàåòñÿ. Ïîä ñêóëîâîé äóãîé ïàëüïèðóåòñÿ ãîëîâêà íèæíåé ÷åëþñòè, çíà÷èòåëüíî ñìåùåííàÿ êïåðåäè. Ôóíêöèÿ æåâàíèÿ ðåçêî íàðóøàåòñÿ. Ïðè ââåäåíèè ìèçèíöà â íàðóæíûé ñëóõîâîé ïðîõîä êîíòóðû âûâèõíóòîé ãîëîâêè íèæíåé ÷åëþñòè íå îïðåäåëÿþòñÿ, ÷åãî íå áûâàåò ïðè ïåðåëîìå. Ïðè äâóñòîðîííåì âûâèõå, íàðÿäó ñ óêàçàííûì, íàáëþäàåòñÿ âûïÿ÷èâàíèå ãîëîâêè íèæíåé ÷åëþñòè ïîä êðàåì ñêóëîâîé äóãè ñ äâóõ ñòîðîí è îòñóòñòâèå èõ ïàëüïàòîðíîãî îùóùåíèÿ ïî ïåðåäíåé ñòåíêå íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà. Âñëåäñòâèå íåñìûêàíèÿ ÷åëþñòåé ðîò îòêðûò. Ðå÷ü, ïðèåì ïèùè íåâîçìîæíû. Âûðàæåííûé áîëåâîé ñèíäðîì.
9. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
Íà îñíîâàíèè æàëîá, äàííûõ âíåøíåãî îñìîòðà, îáúåêòèâíûõ è ðåíòãåíîãðàôè÷åñêèõ äàííûõ ÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè, äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: äâóñòîðîííèé ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè â îáëàñòè âåòâåé ñëåâà è ñïðàâà.
10. Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç çàáîëåâàíèÿ
Ïåðåëîìû íèæíåé ÷åëþñòè âñòðå÷àþòñÿ ÷àùå, ÷åì ïåðåëîìû äðóãèõ êîñòåé ëèöåâîãî ñêåëåòà. Ýòîìó ñïîñîáñòâóåò àíàòîìî-ôèçèîëîãè÷åñêèå îñîáåííîñòè êîñòåé íèæíåé ÷åëþñòè. Ðàñïîëîæåíèå íèæíåé ÷åëþñòè â íèæíåì îòäåëå ëèöà äåëàåò åå áîëåå óÿçâèìîé äëÿ ìåõàíè÷åñêèõ ïîâðåæäåíèé. Ïðè÷èíîé äâóñòîðîííåãî ïåðåëîìà íèæíåé ÷åëþñòè ïîñëóæèëî åå ìåõàíè÷åñêîå ïîâðåæäåíèå âñëåäñòâèå íàíåñåííûõ òåëåñíûõ ïîâðåæäåíèé.
11. Ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ
ïàðàêëèíè÷åñêèé ïåðåëîì ÷åëþñòíîé äèàãíîç
Ïëàí ëå÷åíèÿ:
1. Ñòîë ÷åëþñòíîé, ðåæèì ñòàöèîíàðíûé
2. Øèíèðîâàòü
3. Àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ, äåñåíñèáèëèçàöèÿ, îáùåóêðåïëÿþùàÿ òåðàïèÿ
4. ÎÀÊ, ÎÀÌ, RW, t-êðèâàÿ
Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå:
12.09.2002 ã. îïåðàöèÿ: ìåæ÷åëþñòíîå ëèãàòóðíîå ñêðó÷èâàíèå. Çóáû ñîìêíóòû ïî ïðèêóñó.
Ìåñòíàÿ àíåñòåçèÿ — ðàñòâîð íîâîêàèíà 2% — 40 ml.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
1. Ïàñïîðòíûå äàííûå
Âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ: 11.09.2002 ã.
Âðåìÿ âûïèñêè: 16.09.2002 ã.
Ïîë: ìóæñêîé.
Âîçðàñò: 19.08.1951 ã. (51 ãîä).
Ïðîôåññèÿ è ìåñòî ðàáîòû: ìîòîðèñò, èíâàëèä II ãðóïïû.
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: âäîâåö, äåòåé íåò.
Äèàãíîç íàïðàâëåíèÿ: äâóñòîðîííèé ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà è ñïðàâà.
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: äâóñòîðîííèé ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè â îáëàñòè âåòâåé ñëåâà è ñïðàâà.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: äâóñòîðîííèé ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè â îáëàñòè âåòâåé ñëåâà è ñïðàâà.
Îñëîæíåíèÿ: íåò.
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà.
2. Àíàìíåç äàííîãî çàáîëåâàíèÿ (anamnesis morbi)
1. Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè:
Îñíîâíûå æàëîáû:
Áîëè â íèæíåé ÷åëþñòè
Áîëåçíåííàÿ ïðèïóõëîñòü ìÿãêèõ òêàíåé ëèöà
Êðîâîïîäòåêè
Íåâîçìîæíî ïîëíîöåííî ïåðåæåâûâàòü ïèùó
Äîïîëíèòåëüíûå æàëîáû:
Ãîëîâíàÿ áîëü
Íà÷àëî è äàëüíåéøåå ðàçâèòèå çàáîëåâàíèÿ:
Ñî ñëîâ áîëüíîãî, â ðàéîíå Ñïè÷å÷íîé ôàáðèêè â 20:30 11 ñåíòÿáðÿ èçáèò íåèçâåñòíûìè. Ïîòåðÿë ñîçíàíèå, îáñòîÿòåëüñòâà òðàâìû íå ïîìíèò. Îáðàòèëñÿ â ãîðîäñêóþ áîëüíèöó ¹1, îòòóäà íàïðàâëåí íà ãîñïèòàëèçàöèþ â îòäåëåíèå ÷åëþñòíî-ëèöåâîé õèðóðãèè ãîðîäñêîé áîëüíèöû ¹3.
3. Àíàìíåç æèçíè (anamnesis vitae)
Ïàöèåíò — ðîäèëñÿ â Òîìñêå, ïåðâûé ðåáåíîê ðåáåíîê â ñåìüå, áåðåìåííîñòü è ðîäû ïðîõîäèëè áåç îñëîæíåíèé. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî, îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàë. Äåòñêèå áîëåçíè — íå ïîìíèò.
Îêîí÷èë øêîëó â 17 ëåò. Ïîñëå îêîí÷àíèÿ øêîëû ïîøåë â àðìèþ. Ïîñëå àðìèè îêîí÷èë òåõíèêóì è ñòàë ðàáîòàòü ìîòîðèñòîì.
Èíôåêöèîííûå áîëåçíè (ãåïàòèò, òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ) îòðèöàåò. Îïåðàòèâíûì âìåøàòåëüñòâàì íå ïîäâåðãàëñÿ. Íåðâíî-ïñèõè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé íå íàáëþäàëîñü
Ñîöèàëüíî-áûòîâîé
Ïàöèåíò ìàòåðèàëüíî îáåñïå÷åí ïëîõî, äëèòåëüíîå âðåìÿ ïðîæèâàåò â íåáëàãîóñòðîåííîì æèëüå (óäîáñòâà âî äâîðå). Ïèòàåòñÿ íåðåãóëÿðíî. Âðåäíûå ïðèâû÷êè — çëîóïîòðåáëÿåò àëêîãîëåì, êóðèò.
Òóáåðêóëåç è âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.
Ñåìåéíûé.
Ðîäèòåëè óìåðëè â ïîæèëîì âîçðàñòå, ïðè÷èíû íå çíàåò. Íàëè÷èå ó áëèçêèõ ðîäñòâåííèêîâ ñàõàðíîãî äèàáåòà, ïñèõè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé îòðèöàåò.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç:
Íå îòÿãîùåí — àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé ó áîëüíîãî è ðîäñòâåííèêîâ íå îòìå÷àëîñü. Âñå ìåäèêàìåíòû ïåðåíîñèò óäîâëåòâîðèòåëüíî.
4. Îáúåêòèâíûå äàííûå (Status praesens)
Ðîñò — 175 ñì.
Âåñ — 72 êã.
Òåìïåðàòóðà òåëà — 36.5 Ñ.
Òèï òåëîñëîæåíèÿ — íîðìîñòåíèê.
Ïîëîæåíèå — àêòèâíîå.
Ïðîïîðöèîíàëüíîñòü ðàçâèòèÿ — ïðîïîðöèîíàëüíî.
Îáùåå ñîñòîÿíèå — óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Ñîñòîÿíèå êîæè — íîðìàëüíîãî öâåòà, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè.
Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà (ñòåïåíü ðàçâèòèÿ, îòåêè) — ðàçâèòà óìåðåííî, îòåêà — íåò.
Ñîñòîÿíèå ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê — ÷èñòûå, áëåäíî-ðîçîâûå áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ îáðàçîâàíèé. Îêðàñêà ñêëåð — ñóáèêòåðè÷íàÿ.
Âîëîñû — íîðìàëüíûå, ñåäûå, íå æèðíûå.
Âûðàæåíèå ëèöà — îáû÷íîå.
Ñîçíàíèå — ÿñíîå.
Ïîâåäåíèå — áåç îñîáåííîñòåé, ïàöèåíò íåîõîòíî èäåò íà êîíòàêò.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû — ïåðèôåðè÷åñêèå íå óâåëè÷åíû, ïðè ïàëüïàöèè — ïîäâèæíûå, áåçáîëåçíåííûå, îâàëüíîé ôîðìû.
Øåÿ (ùèòîâèäíàÿ æåëåçà, ñîñóäû) — ïàëüïèðóþòñÿ äâå ðàâíûõ äîëè ùèòîâèäíîé æåëåçû, íå óâåëè÷åíà, äâèæåòñÿ âìåñòå ñ ãîðòàíüþ, ïîâåðõíîñòü — ðîâíàÿ; ïóëüñ ñîñóäîâ øåè íå âûÿâëÿåòñÿ.
×åðåï — äåôîðìàöèé íåò.
Ãðóäíàÿ êëåòêà — íîðìîñòåíè÷åñêîé ôîðìû, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè óìåðåííî âûðàæåíû, ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè êîñîâîñõîäÿùåãî íàïðàâëåíèÿ, ñèììåòðè÷íîñòü îáåèõ ïîëîâèí ãðóäíîé êëåòêè, ýïèãàñòðàëüíûé óãîë 90.
Ïîçâîíî÷íèê — îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè.
Ñóñòàâû (êîíôèãóðàöèÿ, áîëåçíåííîñòü, õðóñò, ôëþêòóàöèÿ) — îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè, áåçáîëåçíåííû, ïîäâèæíîñòü äîñòàòî÷íàÿ.
Íîãòè — óìåðåííîé ïðîçðà÷íîñòè, ïðî÷íûå.
Êîñòè (äåôîðìàöèÿ, ïåðèîñòèòû è ò. ä.) — áåç âèäèìîé äåôîðìàöèè.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà (ñòåïåíü ðàçâèòèÿ, òîíóñ, áîëåçíåííîñòü) — áåçáîëåçíåííû, òîíóñ íå èçìåíåí
Âíóòðåííèå îðãàíû.
Ñèñòåìà äûõàíèÿ.
1. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè — îáû÷íàÿ.
2. ×àñòîòà äûõàíèÿ — 16 äâèæ/ìèí, îòíîøåíèå âäîõà ê âûäîõó = 4/5, ðàâíîìåðíîå ó÷àñòèå â äûõàíèè îáåèõ ïîëîâèí ãðóäíîé êëåòêè, òèï äûõàíèÿ — áðþøíîé. Äûõàíèå íîðìàëüíîé ãëóáèíû, ðèòìè÷íîå.
3. Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè: áîëåâûå òî÷êè íå âûÿâëåíû, ýëàñòè÷íàÿ, ãîëîñîâîå äðîæàíèå â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ — îäèíàêîâîé ñèëû, íå óñèëåíî.
4. Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: íàä ïåðåäíèìè, áîêîâûìè, çàäíèìè îòäåëàìè ãðóäíîé êëåòêè â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ïåðêóòîðíûé çâóê îäèíàêîâûé, ëåãî÷íûé.
5. Ãàììà çâó÷íîñòè.
— íàä çàäíèìè îòäåëàìè: ñàìûé ÿñíûé, íèçêèé è ïðîäîëæèòåëüíûé çâóê — ïîä ëîïàòêàìè; ìåæäó ëîïàòêàìè, íàä íèìè, ïîä ëîïàòêàìè — çâóê ñòàíîâèòñÿ òèøå, êîðî÷å, âûøå
— íàä ïåðåäíèìè îòäåëàìè: ñàìûé ÿñíûé çâóê — âî II è III ìåæðåáåðüÿõ; â I ìåæðåáåðüå, íàä âåðõóøêàìè — çâóê ñòàíîâèòñÿ êîðî÷å, òèøå, âûøå.
— â ìîðåíãåéìîâñêîé ÿìêå — çâóê íàèáîëåå òèõèé
6. Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ: ñîîòâåòñòâóåò íîðìå
7. Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ:
— ïðè áðîíõîôîíèè íà ïåðèôåðèè ïðîñëóøèâàþòñÿ íåðàçáîð÷èâûå çâóêè, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò íîðìå.
— íàä âñåìè îòäåëàìè ëåãêèõ òèï äûõàíèÿ — æåñòêîå, â áàçàëüíûõ îòäåëàõ íàëè÷èå åäèíè÷íûõ ìåëêîïóçûð÷àòûõ õðèïîâ.
ÑÅÐÄÅ×ÍÎ — ÑÎÑÓÄÈÑÒÀß ÑÈÑÒÅÌÀ.
1. Îñìîòð ãðóäíîé êëåòêè, ñîñóäîâ øåè — âèäèìîé ïóëüñàöèè íåò
Ïàëüïàöèÿ âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà — íå ïàëüïèðóåòñÿ
2. Ïåðêóññèÿ ñåðäöà:
Òàáë. 1
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè | |
Ëåâàÿ | V ì/ð ïî ëåâîé ñð.êëþ÷è÷íîé ëèíèè |
Ïðàâàÿ | ðåáðî, 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû |
Âåðõíÿÿ | 3 ðåáðî ïî ëåâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè |
Âûñîòà ïðàâîãî àòðèîâàçàëüíîãî óãëà | 3 ðåáåðíûé õðÿù ñïðàâà |
Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà | 6 ñì |
Äëèííèê | 15 ñì |
Ïîïåðå÷íèê | 14 ñì |
3. Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà:
À. Òîíû ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ñîîòíîøåíèå ñîõðàíåíî
Á. Ñîîòíîøåíèå ñèëû è âûñîòû II òîíà íà àîðòå è ëåãî÷íîé àðòåðèè:
— àêöåíò II òîíà íà àîðòå
Â.  îáëàñòè âåðõóøêè ñåðäöà — èçîëèðîâàííûé ñèñòîëè÷åñêèé øóì (íå ïðîâîäèòñÿ â ïîäìûøå÷íóþ îáëàñòü), íå èçìåíÿåòñÿ â ïîëîæåíèè ïàöèåíòà ëåæà íà ñïèíå, íà ëåâîì áîêó
Àîðòà è ñîñóäû: âèäèìîé ïóëüñàöèè àîðòû, ðàñøèðåíèÿ âåí — íå îáíàðóæåíî.
Ïóëüñ:
— íà ëó÷åâîé àðòåðèè — ðèòìè÷íûé, ÷àñòîòà — 68 óä/ìèí, óìåðåííîãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ, îäèíàêîâûé íà îáåèõ ðóêàõ, ñòåíêà ñîñóäà ýëàñòè÷íàÿ.
— íà òûëüíûõ àðòåðèÿõ ñòîï — ïóëüñàöèÿ ñîõðàíåíà
6. Àðòåðèàëüíîå êðîâÿíîå äàâëåíèå:
Òàáë. 2
Íà ïðàâîé ðóêå | |
Ñèñòîëè÷åñêîå | 120 ìì.ðò.ñò. |
Äèàñòîëè÷åñêîå | 70 ìì.ðò.ñò. |
Ïóëüñîâîå | 80 ìì.ðò.ñò. |
ÏÈÙÅÂÀÐÈÒÅËÜÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ.
1. Æèâîò — íå óâåëè÷åí, ðàçâèòèå ïîäêîæíî-æèðîâîé êëåò÷àòêè — óìåðåííîå. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè íåò, òîíóñ áðþøíûõ ìûøö óìåðåííûé, äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ îáåèõ ïîëîâèí áðþøíîé ñòåíêè ñèììåòðè÷íûå, âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè íåò, àêòèâíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ
2. Æåëóäîê:
Âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè — íåò.
Îïðåäåëåíèå íèæíåé ãðàíèöû:
— ïåðêóòîðíî — 3 ñì âûøå ïóïêà.
— ïàëüïàöèÿ áîëüøîé êðèâèçíû — ðàñïîëîæåíà íà 3 ñì âûøå ïóïêà, ðîâíàÿ, ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, ïîäâèæíîñòü îêîëî 2 ñì, áåçáîëåçíåííà.
4. Êèøå÷íèê: âñå îáëàñòè êèøå÷íèêà, äîñòóïíûå ïàëüïàöèè (ñëåïàÿ êèøêà; âîñõîäÿùèé, ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íûé è íèñõîäÿùèé îòäåëû òîëñòîãî êèøå÷íèêà, ñèãìîâèäíàÿ êèøêà) ïðè èññëåäîâàíèè — ýëàñòè÷íûå, áåçáîëåçíåííûå, ðàñïîëîæåíû ïðàâèëüíî.
5. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
6. Ïå÷åíü:
— íèæíèé êðàé ïå÷åíè ïî ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè ñîâïàäàåò ñ êðàåì ðåáåðíîé äóãè.
— ïðè ïàëüïàöèè — íèæíèé êðàé îñòðûé, ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ.
— ãðàíèöû ïå÷åíè:
1. âåðõíÿÿ ïî ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè ãëóáîêîé ïåðêóññèåé IV ðåáðî, ïîâåðõíîñòíîé ïåðêóññèåé — V ðåáðî.
2. íèæíÿÿ ïî ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè — ñîâïàäàåò ñ êðàåì ðåáåðíîé äóãè.
3. ïî ñðåäèííîé ëèíèè — ìåæäó âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòÿìè îò ïóïêà äî ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà.
4. ëåâàÿ — ñîâïàäàåò ñ ëåâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèåé
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Ì.Ã.Êóðëîâó:
— îò âåðõíåé ãðàíèöû ïî ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè äî íèæíåé 9,5ñì
— îò îñíîâàíèÿ ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà äî íèæíåé ãðàíèöû ïî ñðåäèííîé ëèíèè 9 ñì.
— îò îñíîâàíèÿ ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà äî ëåâîé ãðàíèöû 8 ñì.
7. Æåë÷íûé ïóçûðü — íå ïàëüïèðóåòñÿ, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò íîðìå.
8. Ñåëåçåíêà:
— âåðõíÿÿ ãðàíèöà — IX ðåáðî (ïî ñðåäíåé ëîïàòî÷íîé ëèíèè).
— íèæíÿÿ ãðàíèöà — XI ðåáðî (ïî ñðåäíåé ëîïàòî÷íîé ëèíèè).
— çàäíèé âåðõíèé ïîëþñ — ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè.
— ïåðåäíèé íèæíèé ïîëþñ — 1 ñì îò öåíòðà ïîïåðå÷íèêà ñåëåçåíêè ïî íàïðàâëåíèþ ê ïóïêó.
ïîïåðå÷íèê (âåðõíÿÿ — íèæíÿÿ ãðàíèöà) — 8 ñì.
äëèííèê (çàäíèé âåðõíèé — ïåðåäíèé íèæíèé ïîëþñ) — 10 ñì.
ÌÎ×ÅÏÎËÎÂÀß ÑÈÑÒÅÌÀ.
Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî (ïîêîëà÷èâàíèÿ) — îòðèöàòåëüíûé.
Ïàëüïàöèÿ ïî÷åê — íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Äèçóðè÷åñêèå ÿâëåíèÿ — íå âûÿâëåíû.
ÍÅÐÂÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ È ÎÐÃÀÍÛ ×ÓÂÑÒÂ.
Èíòåëëåêò — íå ñíèæåí.
Íàñòðîåíèå — óñòîé÷èâîå.
Ðåàêöèÿ íà îêðóæàþùåå — àäåêâàòíàÿ, áåç ðàçäðàæèòåëüíîñòè.
Ãîëîâíûå áîëè, ãîëîâîêðóæåíèå — íå îòìå÷åíî.
Ñîí — ãëóáîêèé.
Ðå÷ü — áåç íàðóøåíèé.
Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé — ñîõðàíåíà.
Îðãàíû ÷óâñòâ: ñëóõ, îáîíÿíèå — áåç îòêëîíåíèé, çðåíèå — óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
ÝÍÄÎÊÐÈÍÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà — íå óâåëè÷åíà, ïðèçíàêîâ òèðåîòîêñèêîçà èëè ãèïîòèðåîçà íå âûÿâëåíî.
5. Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ ÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè è øåè (Status localis)
Íàðóæíûé îñìîòð
Àñèììåòðèÿ ëèöà, ïðèïóõëîñòü â îáëàñòè óãëà íèæíåé ÷åëþñòè çà ñ÷åò ïîñòòðàâìàòè÷åñêîãî îòåêà ìÿãêèõ òêàíåé ëèöà. Êðîâîïîäòåêè ïîäãëàçíè÷íîé îáëàñòè ñïðàâà è ñëåâà. Êîæà ñèíþøíîãî îòòåíêà. Ñèìïòîì íàãðóçêè ðåçêî ïîëîæèòåëåí â îáëàñòè âåòâè ñïðàâà è ñëåâà. Ïðèïóõëîñòü ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííà. Ðóáöîâ íåò.
Ïàëüïàòîðíî: êîæà ñ ïîäêîæíîé êëåò÷àòêîé ïîäâèæíû. Ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû óâåëè÷åíû. Îòêðûâàíèå ðòà íåâîçìîæíî èç-çà íàëîæåíèÿ øèíû Òèãåðøòåòòà.
Èññëåäîâàíèå ïîëîñòè ðòà:
Ãóáû: ðîçîâûé, ñóõèå, èçúÿçâëåíèé è òðåùèí íåò.
ßçûê: íåäîñòóïåí äëÿ îñìîòðà.
Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà: ðîçîâûé, äåôåêòîâ ñëèçèñòîé íå îáíàðóæåíî.
Äåñíû: ðîçîâûå, íîðìàëüíîé ïëîòíîñòè.
Ñëþííûå æåëåçû: íîðìàëüíûõ ðàçìåðîâ, áåçáîëåçíåííû.
Çóáû: ïðèêóñ íàðóøåí (ïðîãíàòèÿ)
Çåâ: íå äîñòóïåí äëÿ èññëåäîâàíèÿ.
Ðå÷ü: îáû÷íàÿ.
6. Ðåçóëüòàòû ïàðàêëèíè÷åñêèõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ
Òàáë. 3. Îáùèé àíàëèç êðîâè
11.09.2002 | Íîðìà | |
Ãåìîãëîáèí | 140 | 130 — 160 ã/ë |
Ýðèòðîöèòû | 4,58 | 4,0 — 5,1*1012/ë |
Öâåòíîé ïîêàçàòåëü | 0,9 | 0,86 — 1,05 |
Ëåéêîöèòû | 6,4 | 4,0 — 8,8*109/ë |
ÑÎÝ | 42 | 1 — 10 ìì/÷ |
Ëåéêîöèòàðí.ô-ëà: | ||
Íåéòðîôèëû: | ||
ïàëî÷êî-ÿäåðíûå | 1 — 6% | |
Ñåãìåíòîÿäåðíûå | 81 | 47 — 72% |
Áàçîôèëû | 0 — 1% | |
Ýîçèíîôèëû | 2 | 0 — 5% |
Ëèìôîöèòû | 11 | 18 — 40% |
Ìîíîöèòû | 6 | 2 -9% |
Ïëàçìîöèòû | Îòñóòñòâóþò |
Çàêëþ÷åíèå: ÑÎÝ óâåëè÷åíà, ïîâûøåííîå êîëè÷åñòâî ñ/ÿ íåéòðîôèëîâ, ÷òî ñâÿçàíî ñ ïàòîëîãè÷åêèì ïðîöåññîì.
Òàáë. 4. Îáùèé àíàëèç ìî÷è: (11.09.2002)
11.09.2002 | Íîðìà | |
Öâåò | Ñîëîìåííî-æåëòûé | Ñîëîìåííî-æåëòûé |
Ïðîçðà÷íîñòü | Ïðîçðà÷íàÿ | Ïðîçðà÷íàÿ |
Óäåëüíûé âåñ | 1025 | 1008 — 1026 |
Áåëêè | Îòð | Îòð |
Ìèêðîñêîïèÿ: | ||
ëåéêîöèòû | Åäèíè÷íûå | 0 — 3 |
ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè | Åäèíè÷íûå, ïëîñêèå | Íåçíà÷èòåëüíîå êîëè÷åñòâî |
Çàêëþ÷åíèå: ñîîòâåòñòâóåò íîðìå.
Ïðîáà ïî Ðàïïîïîðòó — îòðèöàòåëüíàÿ
Ðåíòãåíîãðàôèÿ: íà ðåíòãåíîãðàììå íèæíåé ÷åëþñòè îïðåäåëÿåòñÿ ôðàêòóðà ñîáñòâåííîé âåòâè íèæíåé ÷åëþñòè ñïðàâà è ñëåâà.
7. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Íà îñíîâàíèè æàëîá, äàííûõ âíåøíåãî îñìîòðà, îáúåêòèâíûõ äàííûõ äàííûõ ðåíòãåíîãðàôèè ÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: äâóñòîðîííèé ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè â îáëàñòè âåòâåé ñëåâà è ñïðàâà.
8. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó ïåðåëîìà íèæíåé ÷åëþñòè íåîáõîäèìî äèôôåðåíöèðîâàòü ñî ñëåäóþùèìè çàáîëåâàíèÿìè:
1. Óøèá. Ïðè óøèáå íèæíåé ÷åëþñòè áóäóò áîëü è îòåê, íî çíà÷èòåëüíåå ìåíåå âûðàæåííûå, ÷åì ïðè ïåðåëîìå íèæíåé ÷åëþñòè. Íå áóäóò ñìåùàòüñÿ êîñòíûå îòëîìêè, êðåïèòàöèÿ êîñòíûõ îòëîìêîâ ïðè ïàëüïàöèè, íàðóøåíèå ðå÷åîáðàçîâàíèÿ è îòêðûâàíèÿ ðòà ìåíåå âûðàæåíû, ÷åì ïðè ïåðåëîìå. Óøèá íèæíåé ÷åëþñòè ëå÷èòñÿ êîíñåðâàòèâíî (õîëîä, ïîêîé, äàâÿùàÿ èëè èììîáèëèçèðóþùàÿ ïîâÿçêà òèïà ïðàùåâèäíîé) çà ãîðàçäî áîëåå êîðîòêèé ñðîê.
2. Âûâèõè íèæíåé ÷åëþñòè, êàê è ïåðåëîìû, áûâàþò îäíî- è äâóñòîðîííèì. Îáû÷íî íàáëþäàåòñÿ ïåðåäíèé îäíîñòîðîííèé âûâèõ, ïðè êîòîðîì ïîäáîðîäîê ñìåùàåòñÿ â ñòîðîíó çäîðîâîãî ñóñòàâà, íàðóøàåòñÿ ïðàâèëüíîå ñìûêàíèå çóáîâ. Ïàòîëîãè÷åñêîé ïîäâèæíîñòè, êðåïèòàöèè îòëîìêîâ, êàê ïðè ïåðåëîìå, íå íàáëþäàåòñÿ. Ïîä ñêóëîâîé äóãîé ïàëüïèðóåòñÿ ãîëîâêà íèæíåé ÷åëþñòè, çíà÷èòåëüíî ñìåùåííàÿ êïåðåäè. Ôóíêöèÿ æåâàíèÿ ðåçêî íàðóøàåòñÿ. Ïðè ââåäåíèè ìèçèíöà â íàðóæíûé ñëóõîâîé ïðîõîä êîíòóðû âûâèõíóòîé ãîëîâêè íèæíåé ÷åëþñòè íå îïðåäåëÿþòñÿ, ÷åãî íå áûâàåò ïðè ïåðåëîìå. Ïðè äâóñòîðîííåì âûâèõå, íàðÿäó ñ óêàçàííûì, íàáëþäàåòñÿ âûïÿ÷èâàíèå ãîëîâêè íèæíåé ÷åëþñòè ïîä êðàåì ñêóëîâîé äóãè ñ äâóõ ñòîðîí è îòñóòñòâèå èõ ïàëüïàòîðíîãî îùóùåíèÿ ïî ïåðåäíåé ñòåíêå íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà. Âñëåäñòâèå íåñìûêàíèÿ ÷åëþñòåé ðîò îòêðûò. Ðå÷ü, ïðèåì ïèùè íåâîçìîæíû. Âûðàæåííûé áîëåâîé ñèíäðîì.
9. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
Íà îñíîâàíèè æàëîá, äàííûõ âíåøíåãî îñìîòðà, îáúåêòèâíûõ è ðåíòãåíîãðàôè÷åñêèõ äàííûõ ÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè, äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: äâóñòîðîííèé ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè â îáëàñòè âåòâåé ñëåâà è ñïðàâà.
10. Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç çàáîëåâàíèÿ
Ïåðåëîìû íèæíåé ÷åëþñòè âñòðå÷àþòñÿ ÷àùå, ÷åì ïåðåëîìû äðóãèõ êîñòåé ëèöåâîãî ñêåëåòà. Ýòîìó ñïîñîáñòâóåò àíàòîìî-ôèçèîëîãè÷åñêèå îñîáåííîñòè êîñòåé íèæíåé ÷åëþñòè. Ðàñïîëîæåíèå íèæíåé ÷åëþñòè â íèæíåì îòäåëå ëèöà äåëàåò åå áîëåå óÿçâèìîé äëÿ ìåõàíè÷åñêèõ ïîâðåæäåíèé. Ïðè÷èíîé äâóñòîðîííåãî ïåðåëîìà íèæíåé ÷åëþñòè ïîñëóæèëî åå ìåõàíè÷åñêîå ïîâðåæäåíèå âñëåäñòâèå íàíåñåííûõ òåëåñíûõ ïîâðåæäåíèé.
11. Ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ
ïàðàêëèíè÷åñêèé ïåðåëîì ÷åëþñòíîé äèàãíîç
Ïëàí ëå÷åíèÿ:
1. Ñòîë ÷åëþñòíîé, ðåæèì ñòàöèîíàðíûé
2. Øèíèðîâàòü
3. Àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ, äåñåíñèáèëèçàöèÿ, îáùåóêðåïëÿþùàÿ òåðàïèÿ
4. ÎÀÊ, ÎÀÌ, RW, t-êðèâàÿ
Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå:
12.09.2002 ã. îïåðàöèÿ: ìåæ÷åëþñòíîå ëèãàòóðíîå ñêðó÷èâàíèå. Çóáû ñîìêíóòû ïî ïðèêóñó.
Ìåñòíàÿ àíåñòåçèÿ — ðàñòâîð íîâîêàèíà 2% — 40 ml.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…