Дифференциальный диагноз чрезвертельного перелома
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дифференциальный ряд для повреждения бедра может быть представлен следующими состояниями: вывихом бедра; латеральный перелом диафиза бедра; медиальный перелом диафиза бедра. Галочкой выделены симтомы, присутствующие у данной больной.
Дифференциальный ряд для поврежнения плеча может быть представлен следующими состояниями:
На основании проведенного дифференциального диагноза можно обоснованно подтвердить наличие у данной больной симптомов, характерных для чрезвертельного перелома бедра и хирургической шейки плеча. Клинический диагноз выставлен на основании жалоб, анамнеза, результатов лобораторных и рентгенологических исследований, диф. диагноза. Клинический диагноз: Основное заболевание: Закрытый оскольчатый чрезвертельный варусный перелом левого бедра, со смещением под углом. Закрытый поперечный вколоченный перелом хиругргической шейки правого плеча, с удовлетворительным стоянием отростков. Травма мягких тканей в области левого коленного сустава. Осложнения: травма мягких тканей в/3 левого бедра. Сопутствующие: хронический гастрит, анемия средней степени тяжести. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Источник
Дифференциальная диагностика проводится с:
1) вывихом тазобедренного сустава
2) ушибом тазобедренного сустава
3) подвертельным переломом верхней трети бедра
В пользу вывиха могут свидетельствовать абсолютные симптомы вывиха: пружинистое напряжение пораженной конечности, пальпаци головки бедренной кости в необычном для нее месте, заметное укорочение ноги. Также при вывихах(задних) отмечается западение под паховой связкой, при передних-удлинение конечности, при запирательных вывихах — можно прощупать головку с внутренней стороны сустава без определения большого вертела. А также вывих подтверждается рентгенологчески.
К клиническим симптомам ушиба относятся боль, припухлость, гематома в области ушиба(в данном клиническом случае- на боковой поверхности правого бедра), флюктуация в области гематомы, ограничение или нарушение функции, а на рентгенограмме нет изменения костей и суставов, могут определяться лишь изменения мягких тканей.
При подвертельном переломе верхней трети бедра характерно смещение проксимального отломка вперед и кнаружи, а дистального — кнутри и кзади; резкое нарушение функции и сильная боль на уровне перелома, типтична деформация в виде «галифе»; подвижность на протяжении диафиза,может пальпироваться конец одного из отломков. Подтверждение диагноза на рентгенограмме.
А также необходимо проведение дифференциальгой диагностики медиального и латерального переломов.
Медиальный перелом | Латеральный перелом |
— боли у внутренней трети пупартовой связки, иррадиация в пах и область коленного сустава(+) — боль при надавливании в области внутренней трети пупартовой связки(+) — незначительные или отсутствующие боли при поколачивании в области пятки(+) — припухлость в пахово-бедренной области(+) — подкожное кровоизлияние пахово-бедренной области на 5-7 сутки — симптом Гирголава(+) — ротация конечности кнаружи до 600 — укорочение конечности не более 1,5-2 см, соответственно этому выражены симптомы высокого стояния большого вертела(+) — слабо выраженный с-м Рецци-Аллиса(+) | — боли в области большого вертела и основания шейки бедра — боль при надавливании по передней поверхности большого вертела — выраженность боли при поколачивании по области пятки — припухлость в области большого вертела или ягодицы — кровоизлияние в области ягодицы на 5-7 сутки — отсутствие с-ма — ротация конечности кнаружи достигает 900 — до 4-6 см — хорошо выражен с-м Рецци-Аллиса |
На основании жалоб (на выраженную болезненность в области правого тазобедренного сустава, дискомфорт при движении в тазобедренном суставе; хруст при движении, снижение функции правой ноги, усиление в области тазобедренного сустава болезненности при движении; иррадиацию болей при движении в область коленного и голеностопного суставов, снижение функции правой ноги — не может отвести и поднять ногу из-за усиления боли), данных анамнеза(причиной заболевания послужило падение со ступеней лестницы на правую боковую поверхность тела и, в частности, на область правого бедра), данных объективного исследования (общее состояние больного удовлетворительное, работоспособность ограничена, положение активное, температура тела — 36,8оС, температурная кривая постоянная, не изменяется, кожные покровы сухие, бледные, тургор нормальный, отеков не отмечается, см. объективный осмотр; вынужденное положение полусидя для щажения тазобедренного сустава, в тазобедренном суставе конечность ротирована кнаружи на 400, видимого на глаз укорочения и удлинения не обнаружено, а при измерении выявлено укорочение на 2 см (относительная длина правой конечности), самостоятельно не передвигается.
При движении на постели постоянно щадит пораженную ногу из- за болезненности, при пальпации температура кожного покрова над тазобедренным покровом слегка повышена, сустав болезненный; при перемене положения тела легкая крепитация отломков, легкая припухлость в области тазобедренного сустава и кнутри от пупартовой связки(симптом Ложье) и боли иррадиируют в область колена, болезненность у внутренней трети пупартовой связки, видимая пульсация бедренной артерии(с-м Гирголава), симптом «прилипшей пятки», при поколачивании по пятке болезненность практически не ощутима, большой вертел располагается чуть выше линии Розер-Нелатона, линия Шумакера проходит ниже пупка, линия Петерса чуть смещена вверх, симтом Рецци-Аллиса мало выражен, правая конечность укорочена на 2 см), данных лабораторно-инструментальных исследований(рентгенологическое исследование правого тазобедреннго сустава: суставные поверхности четкие, определяется свободный варусный перелом шейки правого бедра с ротацией дистального отломка кнаружи.
Верхушка большого вертела чуть приподнята, малый вертел увеличен за счет поворота дистального отломка, уменьшено расстояние между ним и головкой бедренной кости, тени межвертельного гребня и шейки накладываются, шеечно- диафизарный угол уменьшен, длина шейки уменьшена); а также дифференциального диагноза поставлен окончательный клинический диагноз.
Основной: изолированная травма бедра, закрытый медиальный варусный перелом шейки правого бедра.
Сопутствующий: средняя степень алкогольного опьянения.
Источник
Рубрика МКБ-10: S72.1
МКБ-10 / S00-T98 КЛАСС XIX Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин / S70-S79 Травмы области тазобедренного сустава и бедра / S72 Перелом бедренной кости
Определение и общие сведения[править]
Общие сведения, клиническая картина и диагностика см. Перелом шейки бедра.
Этиология и патогенез[править]
Межвертельные и чрезвертельные переломы часто бывают вколоченными. Основание проксимального отломка своей внутреннезадней компактной частью, имеющей в нижнем конце форму короткого или длинного зубца, на большую или меньшую глубину внедряется в спонгиозную ткань большого вертела и образует в ней «дупло». У больных в ряде случаев отмечается смещение отломков по длине в пределах 1-3 см и выявляется уменьшение шеечно-диафизарного угла с образованием сoха vara.
Различают семь типов межвертельных и чрезвертельных переломов бедра.
1-й тип. Межвертельный перелом (вколоченный) с незначительным смещением или без него. Плоскость перелома проходит параллельно и несколько кнаружи от основания шейки — вне суставной капсулы. Шеечно-диафизарный угол остается нормальным или образуется легкая степень соха vara.
2-й тип. Межвертельный перелом (невколоченный) со значительным смещением и расхождением отломков. Значительная степень наружной ротации конечности.
3-й тип. Чрезвертельный перелом (вколоченный) со значительной щелью между отломками или без нее. Шеечно-диафизарный угол остается нормальным или образуется легкая степень соха vara. Средняя степень наружной ротации.
4-й тип. Чрезвертельный перелом (вколоченный) со значительным смещением и глубоким внедрением основания шейки в спонгиозу большого вертела. Часто отмечается раздробление (многооскольчатый перелом) большого вертела и перелом малого вертела. Соха vara резко выражена. Большая степень наружной ротации.
5-й тип. Чрезвертельный перелом (невколоченный) со значительным смещением, без внедрения основания шейки в спонгиозу большого вертела. Часто отмечается раздробление (многооскольчатый перелом) большого вертела и перелом малого вертела. Соха vara резко выражена. Большая степень наружной ротации.
6-й тип. Чрезвертельно-диафизарный перелом с незначительным смещением или без него. Перелом обычно винтообразный, часто оскольчатый; распространяется на большой вертел и на верхнюю треть диафиза бедренной кости. Шеечно-диафизарный угол нормальный. Нерезкая степень наружной ротации.
7-й тип. Чрезвертельно-диафизарный перелом со значительным смещением. Перелом обычно винтообразный, часто оскольчатый; распространяется на большой вертел и на верхнюю треть бедренной кости. Шеечно-диафизарный угол сохранен или отмечается легкая степень соха va
Клинические проявления[править]
Чрезвертельный перелом: Диагностика[править]
Дифференциальный диагноз[править]
Чрезвертельный перелом: Лечение[править]
Латеральные (вертельные) переломы бедра, в отличие от переломов шейки бедра, хорошо консолидируются в сроки 2,5-3,5 мес как при консервативном, так и при хирургическом лечении. Ложные суставы в этой области наблюдаются весьма редко. Это объясняется хорошим кровоснабжением, большим количеством окружающих мягких тканей, а также тем, что вертельная область покрыта надкостницей.
Кроме того, часто при вертельных переломах отмечается внедрение одного отломка в другой.
Для лечения этого вида повреждения применяется скелетное вытяжение, гипсовая повязка и остеосинтез.
• При переломах без смещения отломков накладывают кокситную гипсовую повязку на 2,5-3,5 мес. Нагрузка на поврежденную ногу разрешается через 1,5-2 мес.
• При переломах со смещением отломков накладывают постоянное скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости с грузом 6-10 кг. Ногу укладывают на стандартную шину. При данном виде лечения необходимо соблюдать следующие условия:
а) чем больше варусная деформация в области вертельного перелома, тем большее отведение необходимо придать конечности на скелетном вытяжении;
б) если варусная деформация отсутствует, конечность укладывают на вытяжение без отведения;
в) скелетное вытяжение прекращают через 6-8 нед.
С первых дней после наложения скелетного вытяжения в занятиях ЛГ применяют дыхательные упражнения (статического и динамического характера), повороты и наклоны туловища, приподнимание туловища с поддержкой за трапецию, подвешенную над постелью. Используя данные упражнения, удается предупредить возникновение осложнений со стороны функции органов дыхания у большинства больных. С 5-7-го дня целесообразно включать в занятия ЛГ упражнения общетонизирующего характера — движения в суставах верхних и здоровой нижней конечностей, напряжения мышц плечевого пояса (экспозиция 2-3 с). К специальным упражнениям следует отнести активные движения пальцами стопы и стопой, напряжение четырехглавой мышцы бедра, напряжение группы мышц-сгибателей коленного сустава (через давление голенью на шину), а также мышц, отводящих бедро и ротирующих его кнутри. Напряжение последней мышечной группы особенно необходимо в связи со стремлением нижней конечности к наружной ротации. Через 2-2,5 нед после травмы гамачок шины, поддерживающий голень, заменяют съемным и приступают к пассивным движениям в коленном суставе (с помощью шнура, переброшенного через блок шины). Постепенно занятия дополняются более сложными движениями в коленном суставе — при свешенной за край постели голени (вначале с помощью методиста), при попытке сгибать ногу в коленном и тазобедренном суставах, — скользя стопой по плоскости постели, отведения и приведения ее (скользя по плоскости постели).
При улучшении общего состояния больного в занятия ЛГ включают упражнения, направленные на укрепление мышц плечевого пояса и верхних конечностей с использованием облегченных гимнастических предметов (палка, гантели 0,5-1 кг и др.), изометрических напряжений мышц (экспозиция 5-7 с). Для поддержания нормального тонуса мышц здоровой ноги занятия дополняют упражнениями с сопротивлением, отягощением (в виде манжеток с грузом, фиксированных в области голеностопного сустава). Для воспроизведения осевой нагрузки на конечность и восстановления рессорной функции стопы больному следует надавливать стопой на подстопник, выполнять упражнения, имитирующие ходьбу по плоскости постели, осуществлять захватывание и удержание пальцами стопы различных мелких предметов, перекатывать стопой теннисный мячик и многое др.
В постиммобилизационном периоде (после снятия скелетного вытяжения) в ряде случаев у больных отмечаются ограничение объема движений, болевые ощущения в суставах поврежденной конечности, снижение силы и выносливости мышц (особенно ослаблена четырехглавая мышца бедра), головокружение и общая слабость. Поэтому в этом периоде основная задача ЛФК — повышение общего тонуса больного, восстановление функции поврежденной конечности, укрепление мышц плечевого пояса, верхних и нижних конечностей, туловища, тренировка опорной функции здоровой ноги, обучение больных передвижению при помощи костылей.
После прекращения вытяжения ногу укладывают на плоскость постели. Для уменьшения болевых проявлений в зоне перелома и расслабления мышц тазового пояса, мышц бедра и голени под коленный сустав следует подложить ватно-марлевый валик, величину которого необходимо варьировать в течение дня. Чередование пассивного сгибания с последующим разгибанием (при удалении валика) в коленном суставе улучшает движения в нем. В течение нескольких дней не рекомендуются активные движения, связанные с отрывом ноги от постели, так как это может отрицательно действовать на еще недостаточно сформированную костную мозоль. На фоне общеразвивающих упражнений больной выполняет специальные упражнения: активные движения пальцами стопы, в голеностопном, коленном суставах, скользя стопой по плоскости постели (по подведенной под ногу скользящей плоскости), отведение и приведение прямой ноги, осторожные ротационные движения, используя при этом скользящую плоскость, роликовые тележки, блоковые установки и др. Дальнейшая разработка движений в коленном суставе проводится изолированно от тазобедренного сустава — при опущенной с кровати голени. В этом положении движения в коленном суставе восстанавливаются в благоприятных условиях: во-первых, при полной разгрузке бедра; во-вторых, тяжесть голени помогает сгибанию в коленном суставе. Для улучшения периферического кровообращения поврежденную ногу периодически в течение дня опускают с кровати, придав ей затем возвышенное положение.
Примерно через 5-6 дней больному разрешают сидеть на кровати с опущенными ногами (под стопы подведена скамейка) и занятия ЛГ проводят в и.п. сидя. Вводят упражнения с гимнастическими предметами, с сопротивлением (рук методиста) и легким отягощением.
Если больной может самостоятельно сидеть на кровати продолжительное время, его можно переводить в вертикальное положение. Вначале ему следует постоять у кровати, держась за ее спинку, затем его обучают передвижению при помощи костылей (ориентировочные сроки — через 3-4 мес).
Для улучшения местного кровообращения и повышения тонуса мышц нижней конечности назначается курс массажа. Массируются мышцы бедра и голени, области коленного и голеностопного суставов, мышцы спины.
Преимущество функционального лечения состоит в том, что к моменту консолидации перелома движения в суставах восстанавливаются в полном объеме, а гипотрофия мышц конечности выражена в меньшей степени, чем в случаях применения гипсовой повязки.
У больных, которые тяжело переносят длительный постельный режим, проводится хирургическое лечение вертельных переломов. В послеоперационном периоде показано наложение скелетного вытяжения (нога находится на стандартной шине).
Профилактика[править]
Прочее[править]
Источники (ссылки)[править]
Реабилитация в травматологии и ортопедии [Электронный ресурс] / В.А. Епифанов, А.В. Епифанов. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. — https://old.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970434451.html
Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]
Действующие вещества[править]
Источник