Дифференциальная диагностика переломов челюстей
Перелом верхней челюсти – это различной степени тяжести нарушение целостности кости верхней челюсти по тем или иным причинам. Перелом верхней челюсти проходит обычно по одной из трех типичных линий наименьшего сопротивления, описанных Ле Фором: верхней, средней и нижней. Переломы верхней челюсти часто сочетаются с другими повреждениями. Тяжелые внутричерепные повреждения наблюдаются в 38%. Переломы верхней челюсти всегда открытые, так как в данном случае происходит нарушение целостности слизистой оболочки полости рта.
Переломы верхней челюсти всегда открытые, так как в данном случае происходит нарушение целостности слизистой оболочки полости рта.
В настоящее время часто используют определение: переломы средней зоны лица, ограничивая ее сверху линией, проведенной через верхние края орбит, а снизу — линией смыкания зубных рядов. Кости средней зоны лица имеют аркообразное строение, отличающееся чередованием контрфорсов (утолщение компактного вещества) с местами слабого сопротивления.
Классификация переломов верхней челюсти:
1) Ле Фор I (перелом по нижнему уровню) – линия перелома верхней челюсти проходит горизонтально над альвеолярным отростком челюсти от основания грушевидного отверстия к крыловидному отростку основной кости. При этом обычно отламывается дно верхнечелюстной пазухи и ломается основание перегородки носа.
2) Ле Фор II (перелом по среднему уровню) – линия перелома проходит поперечно через спинку носа, медиальную стенку, дно и нижнеглазничный край и далее продолжается по скулочелюстному шву до крыловидного отростка основной кости. Этот перелом часто называют суборбитальным или пирамидальным, так как при этом происходит челюстно-лицевое разъединение, когда верхняя челюсть вместе с костями носа отделяется от скуловых костей и основания черепа.
3) Ле Фор III (перелом по верхнему уровню) — линия перелома проходит поперечно через спинку носа, медиальную стенку, дно и наружную стенку глазницы, через верхне-наружный край глазницы, и далее через скуловую дугу и крыловидный отросток основной кости. Этот перелом часто называют суббазальным, так как при этом происходит полное черепно-лицевое разъединение, т. е. отрыв верхней челюсти вместе с костями носа и скуловыми костями от основания черепа. Переломы по Ле Фор III, как правило, сопровождаются черепно-мозговой травмой и нередко переломом основания черепа, т. е. открытой черепно-мозговой травмой.
Переломы верхней челюсти могут быть, одно- и двусторонними. Двусторонние переломы – симметричными и несимметричными. При односторонних переломах верхней челюсти линия перелома, кроме того, проходит сагитально, по небному шву.
Смещение костных отломков при переломах верхней челюсти зависит:
а) от силы и направления удара;
б) от массы самих отломков;
в) от силы тяги жевательных (крыловидных) мышц.
Обычно верхняя челюсть смещается внизу и кзади так, что образуется открытый прикус (за счет смыкания только в области жевательных зубов) , косой прикус или ложная прогения.
Клиника переломов верхней челюсти.
Местно можно выявить следующие основные симптомы, характерные для перелома верхней челюсти:
1) Повреждения (ушибы, гематомы, раны) мягких тканей головы и лица.
2) Выраженный отек век обоих глаз, кровоизлияние в клетчатку вокруг глаз и в конъюнктиву (симптом очков)
3) Кровотечение из носа, полости рта и из ушей. Ликворея (симптом двойного пятна) .
4) Удлинение и уплощение среднего отдела лица.
5) Анестезия или парестезия в области верхней губы, крыла носа и подглазничной области. Диплопия или двоение в глазах.
6) Боль, крепитация и «симптом ступеньки» при пальпации в области переносицы, по нижнеглазничному краю и верхненаружному краю орбиты, а также по ходу скуловой дуги и в области скуло-альвеолярного гребня.
7) Нарушение прикуса, разрывы слизистой оболочки (чаще по средней линии неба) , подслизистые кровоизлияния по переходной складке, выявляемые при осмотре полости рта.
8) Подвижность верхней челюсти (как достоверный признак перелома) определяемая пальпаторно и симптом «треснувшего горшка» при перкуссии зубов верхней челюсти. Однако при вколоченных переломах верхней челюсти подвижность ее может и не определяться.
Клиническая картина при переломах верхней зависит также от наличия сопутствующей патологии (сочетанной травмы). При переломах верхней челюсти (особенно при переломах по Ле Фор II-III) определяется клиника открытой или закрытой черепно-мозговой травмы: повреждение костей свода черепа; перелом костей основания черепа с ликвореей через нос или из наружных слуховых проходов; тошнота, рвота, головокружение; ретроградная амнезия; нарушение функций черепных нервов; брадикардия; другая неврологическая симптоматика и т. д.
Дифференциальная диагностика неогнестрельных переломов верхней челюсти со смешением
Клинические признаки | Тип перелома по Ле-Фор | ||
I | II | III | |
Жалобы: | |||
Боль в области верхней челюсти, усиливающаяся при смыкании зубов | + | + | + |
Ощущение неправильного смыкания зубов | + | + | + |
Ощущение инородного тела в горле, позывы на рвоту, тошнота | + | + | + |
Кровотечение из носа, полости рта | + | + | + |
Затрудненное носовое дыхание | + | + | + |
Онемение всех зубов верхней челюсти и слизистой оболочки десны в их пределах | — | — | + |
Онемение верхних резцов, клыков и премоляров и слизистой оболочки десны в пределах этих зубов | — | + — | — |
Онемение кожи нижнего века, подглазничной области, верхней губы, крыла носа, кожной части перегородки носа | — | + — | — |
Двоение в глазах | + | + | — |
Снижение остроты зрения | + — | + — | — |
Слезотечение | — | + — | — |
Затрудненное глотание | + | + | + — |
Превалируют субъективные признаки травмы головного мозга | + | + — | — |
Данные объективного обследования | |||
Выраженный отек мягких тканей липа | + | + | + |
Отек мягких тканей только нижней трети липа | — | — | + |
Отек конъюнктивы, пропитывание ее кровью | + | + | — |
Уплощение лица в горизонтальном положении больного и удлинение — в вертикальном | + | + | + — |
Экзофтальм (при кровоизлиянии в ретробульбар-ную клетчатку) | + | + | — |
Энофтальм (при опускании дна глазницы) | + | + — | — |
Кровоизлияние в ткани периорбитальной зоны по всему периметру ее | + | — | — |
Кровоизлияние в ткани корня носа, верхневнутреннего квадранта глазницы, верхнего и нижнего века, подглазничной области, конъюнктиву | — | + | — |
Костный выступ в области подглазничного края, лобноверхнечелюстного шва, скулоальвеолярногс гребня | — | + | — |
Костный выступ в области лобноверхнечелюстного и скулолобного шва, скуловой дуги | + | — | — |
Костный выступ в области скулоальвеолярного гребня | — | + | + |
Уменьшение расстояния между фронтальными зубами при максимально открытом рте | + — | + — | + — |
Кровоизлияние в ткани верхнего преддверия рта вдоль всего зубного ряда | — | — | + |
Кровоизлияние в ткани верхнего преддверия рта в пределах премоляров и моляров | — | + | — |
Кровоизлияние в верхние отделы крылонижне-челюстной складки, мягкое небо | — | + | + |
Смещение мягкого неба кзади | + | + | + |
Тупой звук при перкуссии верхних зубов | + | + | + |
Открытый прикус | + | + | + |
При проверке симптома подвижности отломков — синхронная подвижность в лобно-носовой, лоб- но-скуловой областях и в зоне скуловой дуги | + | — | — |
При проверке симптома подвижности отломков — синхронная подвижность в лобно-носовой, скуловерхнечелюстной областях и в зоне скулоальвеолярных гребней | — | + | — |
При проверке симптома подвижности отломков — синхронная подвижность выше верхнего свода преддверия рта вдоль всей зубной дуги и в области скулоальвеолярных гребней | — | — | + |
Укорочение средней трети лица при проведении симптома нагрузки | + | + | — |
Возможна ликворея из носа (ринорея) | + | + — | — |
Возможно сходящееся косоглазие | + | — | — |
Возможно расходящееся косоглазие | + | — | — |
Возможны рентгенологические признаки перелома турецкого седла | + | + — | — |
На рентгенограмме — линия перелома в области лобно-верхнечелюстного шва, лобно-скулового шва, большого крыла клиновидной кости, скуловой дуги | + | — | — |
На рентгенограмме — линия перелома в области лобно-верхнечелюстного шва, подглазничного края и дна глазницы, скулоальвеолярного гребня, понижение прозрачности верхнечелюстных пазух | — | + | — |
На рентгенограмме — линия перелома в области стенок грушевидного отверстия и скулоальвеолярных гребней, понижение прозрачности верхнечелюстных пазух | — | — | + |
Признаки, подтверждающие наличие перелома основания черепа:
1) Усиление выделения жидкости из носа при наклоне головы вперед.
2) Чистый носовой платок, смоченный ликвором, остается мягким, а смоченный отделяемым из носа – более жестким, как бы накрахмаленным.
Если в крови есть ликвор, то на салфетке образуется красное пятно от крови со светлым ореолом по периферии от ликвора (симптом «двойного пятна») .
Кровь в ликворе при спинномозговой пункции.
Рентгенологическое исследование. Чаще всего проводят рентгенографию придаточных пазух носа и скуловых костей в прямой носо-подбородочной (полуаксиальной) проекции при открытом рте. Достаточно информативны рентгенография средней зоны лица в аксиальной проекции, рентгенография костей лицевого скелета в прямой носолобной проекции и ортопантомограмма. При переломах верхней челюсти определяется нарушение целостности костной ткани в местах соединения верхней челюсти с другими костями лицевого скелета, а также затемнение верхне-челюстных пазух за счет гемосинуса. Компьютерная томография головы также позволяет проводить диагностику повреждений тканей как лицевого, так и мозгового черепа, особенно в сложных случаях.
Ссылка для цитирования (ГОСТ):
Источник
Скачать историю болезни [15,0 Кб] Информация о работе Московская Медицинская Академия им. И.М.Сеченова. Кафедра стоматологии. История болезни. Преподаватель: Москва 2007г Паспортная часть: 1. ФИО: 2. Пол: мужской 3. Возраст: 01.06.1982 (25 лет) 4. Адрес: г. Москва 5. Профессия: 6. Дата поступления: 1 октября 2007г 7. Кем направлен: поликлиника 8. Клинический диагноз: открытый двусторонний травматический перелом нижней челюсти в области 38, 45 зубов со смещением. Жалобы : Жалобы на отечность, боли в области травмы, невозможность полноценно раскрывать рот, нарушение прикуса. Аnamnesis morbi: Считает себя больным с 29 октября 2007 года — вечером получил травму в результате драки. Сознание не терял, тошноты и рвоты не отмечает. Через 2 дня после травмы обратился в травмпункт по месту жительства, направлен в ЧЛХ ММА им. И.М.Сеченова, госпитализирован в экстренном порядке. Anamnesisvitae: Рос и развивался нормально, в своем физическом развитии не отставал от сверстников. Семейное положение: не женат. Бытовой анамнез: в настоящее время проживает в 3-х комнатной квартире. Материальное положение в настоящее время удовлетворительное. Питание регулярное, полноценное. Профессиональный анамнез: Наличие профессиональных вредностей на производстве – отрицает. Вредные привычки: курит. Алкоголем не злоупотребляет. Семейный анамнез, наследственность:не отягощены Перенесенные заболевания: в детстве — детские инфекции (корь, краснуха, ветряная оспа, скарлатина). В последующем периодически грипп, ОРВИ. Наличие сахарного диабета, туберкулеза, вирусного гепатита, венерических заболеваний отрицает. Эпидемический анамнез не отягощен. Операций, гемотрансфузий не было. Перенесенные травмы: перелом предплечий обеих верхних конечностей (попал в автомобильную аварию), в возрасте 13 лет — сотрясение головного мозга. Аллергическийанамнез: не отягощен. Status praesens: Рост – 175 см Вес – 72 кг Температура тела – 36.5 С Тип телосложения – нормостеник Положение – активное. Пропорциональность развития — пропорционально Общее состояние – удовлетворительное. Состояние кожи – нормального цвета, нормальной влажности Подкожная клетчатка (степень развития, отеки) – развита умеренно, отека — нет Состояние слизистых оболочек – чистые, бледно-розовые без патологических образований. Сознание – ясное Поведение – без особенностей, пациент охотно идет на контакт Лимфатические узлы – периферические не увеличены, при пальпации – подвижные, безболезненные, овальной формы. Шея (щитовидная железа, сосуды) – пальпируются две равных доли щитовидной железы, не увеличена, движется вместе с гортанью, поверхность – ровная. Череп – деформаций нет Грудная клетка – нормостенической формы, над- и подключичные ямки умеренно выражены, межреберные промежутки косовосходящего направления, симметричность обеих половин грудной клетки, эпигастральный угол 90 0 Позвоночник – обычной конфигурации. Суставы (конфигурация, болезненность, хруст, флюктуация) – обычной конфигурации, безболезненны, подвижность достаточная Ногти – умеренной прозрачности, прочные Кости (деформация, периоститы и т. д.) – без видимой деформации Мышечная система (степень развития, тонус, болезненность) – безболезненны, тонус не изменен Внутренние органы: Система дыхания:. 1. Форма грудной клетки – обычная. 2. Частота дыхания– 16 движ/мин, равномерное участие в дыхании обеих половин грудной клетки, тип дыхания – брюшной. Дыхание нормальной глубины, ритмичное. 3. Пальпация грудной клетки: болевые точки не выявлены, эластичная, голосовое дрожание в симметричных участках – одинаковой силы, не усилено. 4. Сравнительная перкуссия: над передними, боковыми, задними отделами грудной клетки в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный. 5. Топографическая перкуссия легких: соответствует норме 6. Аускультация легких: при аускультации над легочными полями справа и слева дыхание везикулярное. Дыхание проводится во все отделы легких. Хрипы не выслушиваются. Шум трения плевры, крепитация не выслушиваются. Сердечно-сосудистая система: 1. Осмотр грудной клетки,сосудов шеи — видимой пульсации нет Пальпация верхушечного толчка – не пальпируется 2. Перкуссия сердца: границы относительной и абсолютной тупости сердца в норме. 3. Аускультация сердца:тоны ясные, ритмичные, соотношение сохранено 4. Аорта и сосуды: видимой пульсации аорты, расширения вен — не обнаружено 5. Пульс: – на лучевой артерии – ритмичный, частота — 70 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках, стенка сосуда эластичная. – на тыльных артериях стоп — пульсация сохранена 6. Артериальное кровяное давление: 120/80 мм.рт.ст на правой руке и 120/80 мм.рт.ст на левой руке. Пищеварительная система: 1. Живот– не увеличен, развитие подкожно-жировой клетчатки — умеренное. При поверхностной пальпации болезненности нет, тонус брюшных мышц умеренный, дыхательные движения обеих половин брюшной стенки симметричные, видимой перистальтики нет, активно участвует в акте дыхания 2. Желудок: Видимой перистальтики – нет 3. Кишечник: все области кишечника, доступные пальпации (слепая кишка; восходящий, поперечно-ободочный и нисходящий отделы толстого кишечника, сигмовидная кишка) при исследовании – эластичные, безболезненные, расположены правильно. 4. Поджелудочная железане пальпируется 5. Печень: Размеры печени по М.Г.Курлову: – от верхней границы по срединноключичной линии до нижней 9,5см – от основания мечевидного отростка до нижней границы по срединной линии 9 см – от основания мечевидного отростка до левой границы 8 см 6. Желчный пузырь — не пальпируется, что соответствует норме. Селезенка: Не пальпируется. Перкуторно размеры длинника селезенки – 12 см, поперечника – 5 см. Мочеполовая система: Симптом Пастернацкого (поколачивания) – отрицательный. Пальпация почек – не пальпируются. Дизурические явления – не выявлены. Нервная система и органы чувств:. Интеллект — не снижен. Настроение – устойчивое. Реакция на окружающее — адекватная, без раздражительности. Головные боли, головокружение — не отмечено. Сон – глубокий. Речь — без нарушений. Координация движений – сохранена. При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается. Органы чувств: слух, обоняние – без отклонений, зрение – удовлетворительное. Эндокринная система: Щитовидная железа — не увеличена, признаков тиреотоксикоза или гипотиреоза не выявлено. Status localis. Конфигурация лица изменена за счет посттравматического отека мягких тканей в подчелюстной, язычной области слева. Кожа в области припухлости нормального цвета, в складку собирается. Кожа лица и шеи бледно-розовая, нарушения целостности нет. При пальпации симптом прямой и непрямой нагрузки положителен со стороны ротовой полости. При бимануальной пальпации определяется патологическая подвижность костных отростков в области 38 и 45 зубов. Открывание рта ограниченно болезненное. Со стороны полости рта имеется разрыв слизистой в области травмированного 38 зуба со скудным геморрагическим отделяемым. В остальных отделах слизистая бледно-розовая. Периферический лимфатический узел не пальпируется Зубная формула: Rx Pt C Rx 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 . Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования: Данные общего анализа крови, биохимического анализа крови, анализа мочи без патологий. Рентгенография: нарушена целостность костной ткани в области угла нижней челюсти слева ( в области 38 зуба) и в области 45 зуба. Предварительный диагноз: На основании жалоб, данных осмотра, объективных данных и рентгенографии челюстно-лицевой области можно поставить диагноз: двусторонний перелом нижней челюсти в области угла нижней челюсти слева и в области 45 зуба. Дифференциальный диагноз: Дифференциальную диагностику перелома нижней челюсти следует проводить со следующими заболеваниями: 1. Ушиб.При ушибе нижней челюсти будут боль и отек, но значительнее менее выраженные, чем при переломе нижней челюсти. Не будут смещаться костные отломки, крепитация костных отломков при пальпации, нарушение речеобразования и открывания рта менее выражены, чем при переломе. Ушиб нижней челюсти лечится консервативно (холод, покой, давящая или иммобилизирующая повязка типа пращевидной) за гораздо более короткий срок. 2. Вывихи нижней челюсти, как и переломы, бывают одно- и двусторонним. Обычно наблюдается передний односторонний вывих, при котором подбородок смещается в сторону здорового сустава, нарушается правильное смыкание зубов. Патологической подвижности, крепитации отломков, как при переломе, не наблюдается. Под скуловой дугой пальпируется головка нижней челюсти, значительно смещенная кпереди. Функция жевания резко нарушается. При введении мизинца в наружный слуховой проход контуры вывихнутой головки нижней челюсти не определяются, чего не бывает при переломе. При двустороннем вывихе, наряду с указанным, наблюдается выпячивание головки нижней челюсти под краем скуловой дуги с двух сторон и отсутствие их пальпаторного ощущения по передней стенке наружного слухового прохода. Вследствие несмыкания челюстей рот открыт. Речь, прием пищи невозможны. Выраженный болевой синдром. 3. Подвывих нижней челюсти При подвывихе суставные элементы смещаются либо в верхней части сустава (дискотемпоральный подвывих), либо в нижней (дискокондилярный подвывих). В первом случае головка нижней челюсти смещается вперед вместе с внутрисуставным диском, а во втором — без диска, соскользнув с него. При этом диск вначале перегибается, а затем распрямляется, что сопровождается щелканьем или хрустом. По существу, в этом случае наблюдается хронический повторяющийся подвывих. Причиной подвывиха могут быть ревматическое или подагрическое поражение сустава (вследствие чего глубина поднижнечелюстной ямки постепенно уменьшается), изменение прежней высоты прикуса в связи с потерей или патологической стертостью зубов. Клинический диагноз и его обоснование: На основании жалоб, данных осмотра, объективных и рентгенографических данных челюстно-лицевой области, дифференциального диагноза можно поставить диагноз: Открытый двусторонний травматический перелом нижней челюсти в области 38 и 45 зубов со смещением. Принципы лечения: 1. Под местной инфильтрационной анестезией удален 38 зуб из линии перелома. Произведено шинирование бимандибулярными шинами с зацепными петлями. Прикус в правильном положении, компонент зафиксирован резиновыми тягами. 2. Линкомицин 2% 3 мл х 3 раза в день в/м. 3. Нистатин по 500 ед. х 4 раза в день. 4. Супрастин по 1 т х 2 раза в день. 5. Поливитамины по 2 драже х 3 раза в день. Стол челюстной, режим стационарный Прогноз:При выдерживание больным сроков иммобилизации и приема лекарственных препаратов благоприятный. Скачать историю болезни [15,0 Кб] Информация о работе |
Источник