Диф диагноз перелома плечевой кости
Предположим,
что у нашего пациента — вывих
плечевого сустава.
При
клиники данного состояния пострадавшие
предъявляют жалобы на боль и нарушение
функции плечевого сустава, наступившие
вслед за травмой. Пациент здоровой рукой
удерживает руку на стороне повреждения,
стараясь зафиксировать ее в положении
отведения и некоторого отклонения
кпереди. Плечевой сустав деформирован:
уплощен в переднезаднем размере, акромион
выступает под кожей, под ним имеется
западение. Все это придает суставу
характерный внешний вид.
У нашего же пациента также имеется боль,
которая носит ноющий характер, но функции
плечевого сустава сохранены. У нашего
пациента сустав не деформирован, наш
пациент не удерживает больную руку
здоровой. Характерный внешний вид
отсутствует.
Для
клиники вывиха плечевого сустава при
пальпации определяется нарушение
внешних ориентиров проксимального
отдела плеча: головка прощупывается в
необычном для себя месте, чаще кнутри
от суставной впадины лопатки. Активные
движения невозможны, попытка выполнения
пассивных выявляет положительный
симптом «пружинящего сопротивления».
Ротационные движения плеча передаются
на атипично расположенную головку.
Пальпация и определение двигательной
функции плечевого сустава сопровождаются
болью. Подвижность в дистальных суставах
руки сохранены в полном объеме.
У нашего же пациента — нарушений внешних
ориентиров проксимального отдела плеча
не выявляется, головка плечевой кости
не прощупывается в необычных местах
для её локализации. Активные движения
возможны, но сопровождаются болевыми
ощущениями. Симптом «пружинящего
сопротивления» отрицательный. Пальпация
также сопровождается болезненностью.
Согласно
рентгенологическому исследованию,
вывих плечевого сустава опровергается.
Исходя
из вышеизложенных критерий, вывих
плечевого сустава не подтвердился.
Предположим,
что у нашего пациента — закрытый
перелом проксимального отдела левой
плечевой кости.
При
переломах определяется местная
болезненность, усиливающаяся при осевой
нагрузке и ротации плеча, функция
плечевого сустава возможна, но ограничена.
У нашего же пациента аналогичная картина.
При
переломе пассивное отведение плеча
чаще невозможно и болезненно, у нашего
же пациента пассивное отведение частично,
но также сопровождается резкой болью.
При
переломах при пальпации болезненность,
припухлость и гематома. У нашего же
пациента — пальпация сопровождается
болевыми ощущениями, припухлость также
есть и гематома.
Согласно
рентгенологическому исследованию от
****, у нашего пациента — На рентгенограмме
левого плечевого сустава определяется
закрытый перелом хирургической шейки
плечевой кости со смешением отломков
по ширине.
XII. Клинический диагноз и его обоснование.
На
основании анамнеза, жалоб, результатов
объективного исследования и инструментальных
исследований можем поставить клинический
диагноз:
Основное
заболевание:
Закрытый перелом проксимального
метаэпифиза левой плечевой кости со
смещением отломков.
Осложнения:
Осложнений
нет.
Сопутствующие
заболевания: Хронический
бронхит вне обострения. Анемия
средней степени неуточнённого генеза
(впервые выялена). Гипертоническая
болезнь, 1 стадии. Сахарный
диабет.
Диагноз
«Закрытый перелом проксимального
метаэпифиза левой плечевой кости со
смещением отломков» поставлен:
1)
На
основании жалоб больного
— умеренная
боль ноющего характера в области левого
плеча;
2)
На
основании анамнеза заболевания:
Со
слов пациента, травму получил ***, ночью
при выключенном свете пошёл на кухню,
чтобы попить холодной воды, запнулся
об выступ и упал боком на левую руку.
Самолечение дома, в течение 2-х дней,
накладывал давящую повязку. В течение
этих дней — боли в левом плече усилились,
появился отёк и синюшность на левой
руке, с тыльной стороны запястья. ***
обратился в ЦРБ по месту жительства,
там был обследован, также была проведена
консультация по телемедицине. На
рентгенограмме ПС от *** перелом
проксимального отдела левой плечевой
кости со смещением. *** был направлен в
***. *** госпитализирован в *** для оперативного
лечения.
3)
На
основании объективного исследования:
Пациент
передвигается самостоятельно, без
вспомогательных средств. Левая ВК
иммобилизирована косыночной повязкой.
Отёк, деформация, выраженная болезненность
при пальпации в области левого плечевого
сустава. В области средней трети плеча,
предплечья, тыльной поверхности кисти
выраженный отёк. Периферических
сосудисто-неврологический нарушений
со стороны левой ВК не наблюдается.
Движения и чувствительность пальцев
левой кисти сохранены.
4)
На
основании рентгенологических данных:
Рентгенографическое
исследование левого плечевого сустава
от ***
На
рентгенограмме левого плечевого сустава
определяется закрытый перелом
хирургической шейки плечевой кости со
смешением отломков по ширине. Окружающие
мягкие ткани отёчны.
Соседние файлы в предмете Травматология и ортопедия
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Содержание
- Переломы плечевой кости у детей
- Переломы верхнего метаэпифиза плеча
- Переломы диафиза плеча
- Внесуставные (околосуставные) переломы дистального отдела плеча
- Внутрисуставные переломы дистального отдела плеча
Переломы плечевой кости у детей относятся к категории достаточно распространенных травм. Повреждение чаще возникает вследствие падения или удара. Иногда причиной становится резкое выкручивание руки (во время драки, игры или борьбы), дорожно-транспортное происшествие либо падение с высоты. Симптомы могут существенно различаться в зависимости от уровня перелома. Типичными проявлениями являются резкие боли, припухлость и ограничение движений. Нередко наблюдается патологическая подвижность, синюшность кожи или гематомы в области повреждения. При смещении может быть заметна деформация конечности. Диагностика проводится на основании осмотра и изучения рентгеновских снимков. Иногда требуются дополнительные исследования (КТ, МРТ) и консультации других специалистов. Лечение обычно консервативное, при тяжелых переломах проводится в стационаре, при повреждениях без смещения – амбулаторно.
Переломы плечевой кости у детей
Переломы плечевой кости у детей преимущественно возникают в быту, во время игр или занятий спортом, вследствие падения либо прямого удара. Гораздо реже причиной травмы становятся масштабные происшествия: падения с высоты, автомобильные аварии, сдавления при обвалах (во время землетрясений или игр в опасных местах, например, на стройках). При бытовых травмах повреждения обычно изолированные, при масштабных происшествиях нередко наблюдается сочетание с другими травмами: переломами других костей, ЧМТ, повреждениями грудной клетки, мочеполовой системы и органов брюшной полости.
Переломы верхних и средних отделов плечевой кости наблюдаются относительно редко. Наибольшее количество случаев приходится на нижний отдел плеча – самый сложный в плане лечения и чреватый различными осложнениями из-за близости сустава и определенных анатомических особенностей (сложная конфигурация кости, близость сосудов и нервов, склонность к прогрессирующему отеку мягких тканей и т.д.).
В классификации переломов плечевой кости у детей выделяют три группы повреждений: повреждения верхнего метаэпифиза, повреждения диафиза и повреждения дистального отдела. Переломы дистального отдела, в свою очередь, подразделяются на внесуставные и внутрисуставные.
Переломы верхнего метаэпифиза плеча
В верхнем отделе возможно возникновение переломов хирургической шейки и чрезбугорковых переломов (остеоэпифизеолизов головки). Ребенок жалуется на резкую боль, которая усиливается при попытке движений. При обычных повреждениях (как со смещением, так и без) движения ограничены, при вколоченных переломах больной может двигать рукой в значительных пределах. В месте повреждения возникает припухлость, при смещении может быть видна деформация. Пальпация болезненна. Диагноз уточняют, направляя ребенка на рентгенографию плечевого сустава. Снимки выполняются в специальных проекциях, в сомнительных случаях дополнительно проводится КТ или МРТ плечевого сустава.
Тактика лечения определяется видом травмы. При вколоченных переломах пациенту накладывают облегченную марлево-гипсовую повязку, лечение проводят амбулаторно, в травмпункте. Срок иммобилизации 10-16 дней. При обычных переломах без смещения тактика лечения та же, но пациента направляют в травматологическое отделение, а срок иммобилизации увеличивается на 5-10 дней.
При наличии смещения выполняется репозиция, накладывается марлево-гипсовая повязка или тыльный лонгет от здоровой лопатки до кисти больной руки. При угрозе повторного смещения используется торакобрахиальная повязка. Лечение стационарное, иммобилизация продолжается от 20-28 дней. Если отломки не удается сопоставить консервативно, выполняется операция – открытая фиксация спицами Киршнера. Спицы удаляют на 10-12 день, гипс снимают через 4 недели.
Переломы диафиза плеча
Диафизарные переломы плечевой кости у детей возникают редко редко и могут быть спиральными, косыми или поперечными. Клиника во всех случаях одинакова: резкая боль, деформация, припухлость и ограничение движений. При пальпации часто выявляется патологическая подвижность. Для подтверждения диагноза обычно достаточно рентгенографии плечевой кости, МРТ или КТ плечевой кости, как правило, не требуются. В процессе обследования назначают консультацию детского невролога, чтобы исключить повреждение (сдавление или разрыв) лучевого нерва. Ребенка госпитализируют в травматологическое отделение. Выполняют репозицию под наркозом, накладывают гипс на 21-30 дней.
Внесуставные (околосуставные) переломы дистального отдела плеча
Надмыщелковые переломы сопровождаются ограничением движений, болью и отеком в нижней трети плеча. При смещении выявляется деформация. Дифференциальный диагноз с другими переломами проводится путем изучения рентгенограмм. В сложных случаях назначают МРТ либо КТ локтевого сустава. Повреждения без смещения подлежат лечению в травмпункте, гипс накладывают на 21 день. При наличии смещения ребенка направляют в стационар, осуществляют репозицию и накладывают гипс на 21-28 дней.
Переломы внутреннего надмыщелка без смещения сопровождаются стертой симптоматикой. Боли нерезкие, движения почти в полном объеме. Наблюдается некоторая сглаженность контуров сустава. При повреждениях со смещением боли резкие, возникает выраженный отек и кровоизлияния. Движения ограничены, ощупывание резко болезненно. Рентгеновские снимки позволяют подтвердить диагноз. У больных младше 6 лет распознавание перелома иногда затруднено, в подобных случаях показаны КТ, МРТ или сравнительная рентгенография обоих суставов. При таких повреждениях возможно сдавление или разрыв локтевого нерва, потому обследование включает в себя консультацию детского нейрохирурга или невропатолога. Лечение консервативное: при отсутствии смещения накладывается гипс, при наличии смещения предварительно осуществляется репозиция. Срок иммобилизации зависит от особенностей перелома и колеблется от 7 до 14 дней.
Переломы наружного надмыщелка наблюдаются редко, обычно – у детей старше 10 лет. Сопровождаются болью, ограниченной припухлостью, ограничением движений. Пальпация болезненна. Рентгенография позволяет подтвердить диагноз. Смещение при таких переломах обычно отсутствует, поэтому большинство детей после наложения гипса наблюдается в травмпункте. Гипс накладывают на 10-12 дней.
Внутрисуставные переломы дистального отдела плеча
Чрезмыщелковые переломы сопровождаются вынужденным положением конечности. Отмечается выраженная деформация, обусловленная смещением, гемартрозом и отеком мягких тканей. Из-за быстро нарастающего отека прощупывание костных отломков может быть затруднено. Пальпацию осуществляют осторожно, стараясь не вызвать дополнительного смещения фрагментов. Активные движения отсутствуют, проверку пассивных движений также производят очень осторожно.
Наряду с рентгенографией локтевого сустава, обязательной частью обследования больных с такой травмой является консультация детского нейрохирурга или невропатолога, поскольку смещение отломков (особенно выраженное) может стать причиной сдавления локтевого, срединного или лучевого нерва. При подозрении на сдавление сосудов дополнительно назначается консультация сосудистого хирурга. Разрывы сосудов и нервов при таких переломах наблюдаются редко, поэтому оперативное вмешательство обычно не требуется, достаточно устранить смещение и назначить специальную терапию для восстановления функции нервных стволов.
Лечение включает в себя репозицию и наложение гипсового лонгета. Ребенка обязательно госпитализируют. Через сутки проводят осмотр и повторную рентгенографию, при увеличении отека, синюшности и онемении кисти повязку аккуратно ослабляют. ЛФК и УВЧ назначают со второго дня, гипс снимают на 8-16 день в зависимости от возраста ребенка. В последующем продолжают занятия лечебной гимнастикой. Массаж не назначают, поскольку он может спровоцировать усиленное образование костной мозоли и оссификацию сустава.
Остеосинтез мыщелков требуется, если после повторной репозиции сохраняется выраженное смещение, которое в последующем может повлечь за собой нарушение функции и формы конечности. Для фиксации фрагментов используют спицы Киршнера или длинные инъекционные иглы. На руку накладывают гипс. В послеоперационном периоде состояние конечности тщательно контролируют, при увеличении отека гипс ослабляют. ЛФК назначают со 2 дня, спицы удаляют через 7-10 дней, после этого проводят курс УВЧ.
Эпифизарные переломы сопровождаются выраженной симптоматикой. Рука полусогнута и развернута ладонью книзу. Сустав отечен, его контуры сглажены, отек больше выражен по наружной поверхности. Разница в диаметре суставов с больной и здоровой стороны может достигать 3-5 см. При разгибании выявляется отклонение предплечья в сторону. Пальпация и движения болезненны. Диагноз выставляется после рентгенографии локтевого сустава. При повреждениях без смещения для уточнения может потребоваться КТ или МРТ локтевого сустава.
При эпифизеолизе головчатого возвышения симптомы обычно выражены не так ярко. Деформации нет, выявляется незначительная или умеренная локальная припухлость в области локтя, контуры сустава сглажены, движения ограничены, особенно затруднено вращение. При полном смещении и сопутствующем вывихе предплечья симптоматика становится более выраженной. Выявляется резкая деформация, движения отсутствуют, при попытке пассивных движений отмечается пружинящее сопротивление. Диагноз выставляется после изучения рентгеновских снимков.
Перелом блока плечевой кости сопровождается болью, гемартрозом, умеренным отеком (преимущественно по внутренней поверхности сустава) и ограничением движений. Рука полусогнута. При смещении может выявляться деформация. Диагноз выставляется после рентгенографии, в сомнительных случаях выполняют сравнительные снимки обоих суставов, МРТ или КТ. Переломы без смещения не требуют госпитализации. Срок иммобилизации зависит от вида повреждения и составляет от 7-8 до 20-21 дня. При наличии смещения детей госпитализируют и выполняют репозицию. Гипс снимают через 14-21 день. Операция показана при «неудержимых» переломах, когда фрагмент после репозиции не удерживается и соскакивает. Отломок фиксируют спицей Киршнера, накладывают гипс, назначают ЛФК. Спицу удаляют на 10-12 день, гипс снимают на 14-16 день.
Источник
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
При переломах без смещения определяется местная болезненность, усиливающаяся при осевой нагрузке и ротации плеча, функция плечевого сустава возможна, но ограничена. При пассивном отведении и ротации плеча головка следует за диафизом. При переломах со смещением отломков основными признаками являются резкая боль, в области плечевого сустава имеются припухлость и кровоизлияние, нарушение функции плечевого сустава, патологическая подвижность на уровне перелома, укорочение и нарушение оси плеча. Характер перелома и степень смещения отломков уточняют при помощи рентгенограммы. Необходимо помнить о том, что перелом хирургической шейки плеча может осложниться повреждением сосудисто-нервного пучка как в момент травмы, так и при неумелой репозиции.
ДИАГНОСТИКА
Для выбора тактики лечения повреждения и прогноза этого лечения врачом проводится комплексная оценка повреждения и комплексная оценка пациента.
Комплексная оценка повреждения включает в себя:
— механизм получения травмы (низко- или высокоэнергетическая травма);
— характер травмы (исключение политравмы);
— оценка мягких тканей вокруг перелома;
— анализ повреждений сосудисто-нервных структур;
— выделение доминантного (наиболее тяжелого) перелома (повреждения);
— рентген-обследование поврежденного сегмента (-ов);
— определение уровня перелома;
— определение типа перелома
— оценка качества костной ткани (имеется ли остеопороз);
Оценка пациента включает в себя:
— возраст пациента;
— социальный статус;
— наличие сопутствующей патологии;
— предшествовавшие травмы и их исходы;
— профессия до травмы и/или функциональные требования к конечности;
— согласие больного на операцию;
— готовность к сотрудничеству (выполнение рекомендаций и следование предписанному режиму);
Повреждение сосудисто-нервных структур
Переломы проксимального отдела плеча, особенно переломовывихи, могут осложняться травмой подмышечного нерва, подмышечной артерии, шейно-плечевого сплетения, что еще более усложняет лечение и предполагает возникновение осложнений в отдаленных результатах. Сосудисто-нервные структуры повреждаются в результате действия высокоэнергетического механизма травмы. Повреждение плечевого сплетения является редким осложнением перелома проксимального отдела плечевой кости. До 50-60% больных с травматическими повреждениями плечевого сплетения имеют сопутствующее поражение прилежащих сосудов, что необходимо учитывать при выявлении того или иного осложнения.
Диагностика повреждения подмышечного нерва:
— паралич дельтовидной мышцы – невозможность отвести руку;
— потеря кожной и болевой чувствительности в области наружной поверхности плеча;
Диагностика повреждений подмышечной артерии:
— снижение кожной температуры;
— побледнение кожных покровов;
— плотный отек плеча и предплечья;
— ослабление пульса на артериях предплечья;
— обширные подкожные гематомы в над- и подключичных областях.
Клиника брахиоплексопатий зависит от локализации уровня повреждения плечевого сплетения. Дифференциальную диагностику следует проводить с изолированным нарушением подкрыльцового нерва. Симптомы повреждения предплечья включают нарушения иннервации преплечья, нарушение локтевого сгибательного и разгибательного рефлексов, нарушение функций кисти.
Рентгенологическое обследование
Для правильной оценки типа перелома и, следовательно, для выбора тактики лечения в случае травмы проксимального отдела плеча, необходимо выполнить рентген-снимки минимум в 2-х взаимоперпендикулярных проекциях. В некоторых случаях, при диагностике повреждений суставной впадины лопатки или для диагностики перелома малого бугорка плечевой кости, требуется аксиальная (подмышечная) проекция. Следует отметить, что т.н. задний вывих головки плеча очень часто сочетается с импрессионным (вдавленным) переломом заднего края суставной впадины лопатки и, в данном случае, наиболее информативной будет именно аксиальная проекция.
Кроме рентген-исследования, для диагностики повреждений проксимального отдела плеча используется КТ-исследование. Данное исследование позволяет определить вдавленные (сминающие) переломы хряща плечевой кости или отрывные переломы края суставной впадины лопатки. КТ-исследование уточняет картину перелома бугристости.
Необходимо учитывать, что результаты КТ-исследования являются наиболее полными и достоверными для диагностики внутрисуставных переломов!!!
Для уточнения диагноза повреждения мягкотканных структур проксимального отдела плеча – повреждение ротационной манжеты, повреждение капсулы плечевого сустава, повреждение Банкарта*, повреждение Хилл-Сакса*, повреждение SLAP*, используется МРТ-исследование.
— Повреждение Банкарта (Bankart) обозначает отрыв капсулы и суставной губы от суставной впадины плеча.
— Повреждение Хилл-Сакса (Hill-Sachs) – костное повреждение задненаружной части головки плеча при ударе о край суставной впадины после вывиха.
— Повреждение СЛАП (SLAP – Superior Labrium Anterior-Posterior lesion) – места повреждения суставной впадины плеча. Относится к отрыву инсерции длинной головки бицепса, который прикрепляется в верхней части суставной губы и при отрыве тянет ее с собой, при этом отрывая спереди и сзади от инсерции.
Источник