Диф диагностика перелома вертлужной впадины
Одно из наиболее часто встречающихся в травматологии повреждений – это перелом вертлужной впадины, где разрушению подвергается тазобедренный сустав в области суставной ямки. Такой тип травмирования суставов входит в рейтинг наиболее сложных для лечения, поскольку восстановление и дальнейшая реабилитация поврежденного участка занимают длительный период времени.
Локализация вертлужной впадины
Под вертлужной впадиной принято понимать небольшое углубление в подвздошной части тазовых костей. В сочетании с головкой бедренной кости она формирует сустав, отвечающий за сложные действия, позволяющие человеку стоять и передвигаться.
Внутренность впадины «выстлана» синовиальной оболочкой, вырабатывающей смазку для наилучшего скольжения сустава, что позволяет совершать сложные движения и вести активный образ жизни.
Как возникает травма: причины
Вертлужная впадина расположена в непосредственной близости с головкой бедра. Это сочетание позволяет выдерживать множественные нагрузки, но в отдельно взятых случаях воздействие сильно возрастает, травмируя участок. Причины этого могут быть различны:
- Перелом как следствие ДТП;
- Травма впадины в результате профессиональных спортивных нагрузок;
- Травмирование впадины на производстве;
- При падении с высоты;
- Как результат прочих несчастных случаев.
Больше всего перелому вертлужной впадины подвержены люди пожилого возраста, ввиду повышенной хрупкости костей и потере их прочности. Наименьший процент травмирования по статистике относится к детям, поскольку их кости еще достаточно гибкие.
В медицинской практике перелом вертлужной впадины часто соседствует с вывихом и переломом шейки бедра, ввиду характерной особенности расположения.
Нередко наиболее серьезные последствия этого вида травмы или ее сочетания с другими проявляются не сразу, а через некоторое время. Это характерно для случаев, когда лечение было начато несвоевременно и время было утеряно.
Разновидности переломов вертлужной впадины
В зависимости от масштаба поражения, травму условно разделили на два типа:
- Простой перелом. Диагностируется в случае повреждения одного малого участка, такого как трещина дна впадины;
- Сложный перелом. Диагностируется при повреждении нескольких участков впадины, переломов со смещением. Нередко к этим травмам добавляется и повреждение мягких тканей вокруг перелома, кровеносных сосудов и других органов.
Симптомы травмы
Для снижения риска развития опасных осложнений необходимо своевременно диагностировать травму вертлужной впадины. Первым элементом диагностики являются симптомы, тревожащие пациента после произошедшего с ним несчастного случая. Это:
- Сильно выраженные болезненные ощущения в районе поврежденного бедра или паховой области;
- Измененное расположение ноги, которое является вынужденным. Травмированная конечность немного вывернута наружу, слегка укорочена;
- Ограничение опорных функций и движений. Пострадавший не в состоянии самостоятельно передвигаться, стоять и просто опираться на поврежденную ногу.
- В случае со сложным переломом со смещением, сочетанная травма при задействовании мягких тканей сопровождается отечностью и покраснением участка;
- Если во время несчастного случая при получении травмы впадины были задеты и повреждены нервные стволы, то потерпевший может жаловаться на онемение участков мягких тканей, ощущение ослабленности мышц и появление мелких колючих ощущений «мурашек».
Диагностика перелома впадины: этапы
- Перелом вертлужной впадины чаще всего встречается в медицинской практике как следствие ДТП, аварий на производстве, падений с высоты и т.д. В таких случаях травму сопровождают не только трещины и переломы скелета в области бедра, но и другие, опасные для жизни состояния. Это может быть сильная кровопотеря, повреждения внутренних органов, другие переломы конечностей и позвоночника. Поэтому первым пунктом диагностики перелома является стабилизация состояния потерпевшего и оказание незамедлительной помощи медиками.
- Вторым этапом диагностики является физикальное обследование пациента. При нем врачами оценивается общее состояние тазовых костей, суставов бедра, конечностей. Определяется степень сохранности двигательных функций в пальцах стопы и голеностопных суставах, а также чувствительность подошвы ног.
- Для постановки окончательного диагноза врач назначает один или сразу несколько дополнительных высокотехнологичных методов исследования: рентген и КТ.
- Рентген позволяет увидеть состояние костей в виде статических изображений. Обычно делается минимум в двух, а при необходимости – и более, проекциях. С помощью метода можно оценить характер перелома, степень повреждения и наличие (отсутствие) смещений.
- Компьютерная томография предоставляет наиболее полную картину при переломе вертлужной впадины. Ввиду анатомических особенностей расположения и труднодоступности участка, предыдущий метод исследования может быть не полностью информативен. КТ выдает более детализированную картинку срезов повреждения в различных плоскостях и позволяет получить максимально полную информацию о травме перед операцией.
Эффективность лечения травмированного участка тазобедренного сустава зависит от своевременности поставленного диагноза и начала терапии.
Первичные рентгенограммы могут быть не достаточно информативны, поэтому при подозрении на перелом назначают исследования в таких проекциях:
- Переднезаднее тазовое расположение луча;
- Проекция наружная косая под углом в 45 градусов;
- Косая внутренняя по тем же углом;
- тазобедренное, бедренное переднезаднее расположение луча на поврежденном участке.
Большее количество высокотехнологичных методов обследования позволяет поставить точный диагноз и своевременно приступить к лечению.
Оказываем первую помощь при переломе вертлужной впадины
От своевременности и правильности оказания первичной помощи пострадавшему при переломе вертлужной впадины зависят дальнейшие сроки его исцеления и восстановления. Какие действия необходимы при подозрении на травму до приезда бригады с красным крестом:
- Дать пострадавшему болеутоляющее средство во избежание болевого шока, затем сразу вызвать скорую помощь;
- Пока неизвестны все прочие травмы, которые мог получить потерпевший, ни в коем случае не стоит его перемещать. Необходимо уложить на ровное место (асфальт, доску и т.д.) на спину;
- Для снижения болевых ощущений и удобства подложить под колено травмированной ноги плотный валик. Можно свернуть одеяло или куртку;
- Если в области перелома также имеются повреждения кровеносных сосудов и вен, необходимо перетянуть ногу жгутом выше раны во избежание сильной кровопотери;
- Если шея больного не повреждена при аварии, для удобства также можно подложить под голову невысокую подушку или плед, чтобы ее приподнять.
Ни в коем случае не следует пытаться самостоятельно вправить смещение и вывих, если они сопровождают перелом кости , а также перемещать больного, менять положение ноги. Это можно привести к ухудшению его состояния.
Лечение перелома вертлужной впадины
Выбор тактики лечения перелома такого типа зависит от нескольких факторов:
- Тип перелома (простой, сложный);
- Наличие или отсутствие смещения кости и ее фрагментов, размер смещения;
- Прочие факторы состояния здоровья потерпевшего, хронические заболевания, опасные для жизни состояния.
Консервативный метод
Назначается при простых типах повреждения кости без смещения отдельных фрагментов либо малом смещении (не больше 3 мм). Такой вид лечения также показан тем, кому операция по состоянию здоровья противопоказана. Это пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями, остеопорозом и другими тяжелыми сопутствующими болезнями.
Консервативный метод подразумевает:
- Скелетное вытяжение. Назначается на 1-2,5 месяца в зависимости от степени повреждения. При наличии смещения, предварительно его выпрямляют;
- Дыхательная и лечебная гимнастика в положении лежа;
- Фиксация положения головки бедра. Осуществляется, если при травме имел место вывих;
- После отмены вытяжения назначаются вспомогательные средства опоры (костыли, ходунки) – до 3 месяцев;
- Для ускорения восстановления – физиопроцедуры, плавание, лечебный массаж;
- Медикаментозная терапия для купирования болевых симптомов, профилактики тромбоза.
Хирургический метод
Данная методика назначается при сложных травмах. Обычно проводится в срок до 10 дней после инцидента, когда травматический шок пациента позади, уменьшена отечность, устранены все локальные кровотечения. В отдельных случаях предоперационный период может быть продлен, но не более чем на 3 недели, т.к. позднее провести операцию будет сложно из-за образования костной мозоли. За пару суток до хирургического вмешательства пациенту назначают антибиотики.
По методу доступа к поврежденным участкам различают:
- Прямой-боковой метод;
- Подвздошно-бедренный метод;
- Подвздошно-паховый.
Как кусочки пазла, хирурги постепенно собирают раздробленные части кости, скрепляя их медицинскими шурупами. В заключение на подвздошную кость налагается защитная пластина.
В послеоперационном периоде важную роль в восстановлении играет профилактика образования тромбов и гетеротропических оссификатов. Если данные меры лечения приводят к устойчивому положительному результату, то пациенту назначается дальнейшая реабилитация.
Реабилитация больного после травмы вертлужной впадины
Реабилитация назначается пациенту после успешного хирургического либор консервативного лечения. Через 7-8 недель после начала терапии назначается еще одно рентгенографическое либо КТ-исследование, чтобы убедиться в целостности кости, правильности ее срастания, образования костной мозоли. При стечении этих благоприятных факторов назначается реабилитация.
Прежде всего, для возвращения двигательной активности, пациенту предлагают небольшие нагрузки: умеренную ходьбу на костылях, леченую физкультуру. Очень важно в этот период стараться не переносить весь свой вес полностью на поврежденную конечность. Со временем, когда болезненные ощущения при движении уменьшатся, нагрузка при движении будет повышена.
Дополнительными методами реабилитации в восстановительном периоде служат лечебные массажи, бассейн, процедуры ЛФК.
Когда ждать результаты?
Полное исцеление травмированного участка кости наступает у пациентов в срок от 9 месяцев до года, в зависимости от степени повреждения и характера перелома, возраста пациента, его вредных привычек, общего состояния здоровья и некоторых других базовых факторов.
Осложнения и последствия травмы
В большинстве случаев при своевременном лечении травмы и соблюдении рекомендаций медиков прогноз благоприятный.
Однако, возможны такие осложнения:
- Некроз вертлужной впадины;
- Хронический болезненный синдром;
- Защемление седалищного нерва;
- Неполное восстановление двигательной активности;
- Артрит сустава;
- Тромбоз;
- Остеоартроз;
- Патологические изменения в хрящевых тканях возле поврежденного сустава;
- Неправильное срастание кости;
- Инфекция и воспаление (при открытых переломах).
Поскольку несвоевременное лечение или его отсутствие травмы может привести к отмиранию впадины, его необходимо начинать сразу же.
Источник
Дифференциальная диагностика проводится с:
1) вывихом тазобедренного сустава
2) ушибом тазобедренного сустава
3) подвертельным переломом верхней трети бедра
В пользу вывиха могут свидетельствовать абсолютные симптомы вывиха: пружинистое напряжение пораженной конечности, пальпаци головки бедренной кости в необычном для нее месте, заметное укорочение ноги. Также при вывихах(задних) отмечается западение под паховой связкой, при передних-удлинение конечности, при запирательных вывихах — можно прощупать головку с внутренней стороны сустава без определения большого вертела. А также вывих подтверждается рентгенологчески.
К клиническим симптомам ушиба относятся боль, припухлость, гематома в области ушиба(в данном клиническом случае- на боковой поверхности правого бедра), флюктуация в области гематомы, ограничение или нарушение функции, а на рентгенограмме нет изменения костей и суставов, могут определяться лишь изменения мягких тканей.
При подвертельном переломе верхней трети бедра характерно смещение проксимального отломка вперед и кнаружи, а дистального — кнутри и кзади; резкое нарушение функции и сильная боль на уровне перелома, типтична деформация в виде «галифе»; подвижность на протяжении диафиза,может пальпироваться конец одного из отломков. Подтверждение диагноза на рентгенограмме.
А также необходимо проведение дифференциальгой диагностики медиального и латерального переломов.
Медиальный перелом | Латеральный перелом |
— боли у внутренней трети пупартовой связки, иррадиация в пах и область коленного сустава(+) — боль при надавливании в области внутренней трети пупартовой связки(+) — незначительные или отсутствующие боли при поколачивании в области пятки(+) — припухлость в пахово-бедренной области(+) — подкожное кровоизлияние пахово-бедренной области на 5-7 сутки — симптом Гирголава(+) — ротация конечности кнаружи до 600 — укорочение конечности не более 1,5-2 см, соответственно этому выражены симптомы высокого стояния большого вертела(+) — слабо выраженный с-м Рецци-Аллиса(+) | — боли в области большого вертела и основания шейки бедра — боль при надавливании по передней поверхности большого вертела — выраженность боли при поколачивании по области пятки — припухлость в области большого вертела или ягодицы — кровоизлияние в области ягодицы на 5-7 сутки — отсутствие с-ма — ротация конечности кнаружи достигает 900 — до 4-6 см — хорошо выражен с-м Рецци-Аллиса |
На основании жалоб (на выраженную болезненность в области правого тазобедренного сустава, дискомфорт при движении в тазобедренном суставе; хруст при движении, снижение функции правой ноги, усиление в области тазобедренного сустава болезненности при движении; иррадиацию болей при движении в область коленного и голеностопного суставов, снижение функции правой ноги — не может отвести и поднять ногу из-за усиления боли), данных анамнеза(причиной заболевания послужило падение со ступеней лестницы на правую боковую поверхность тела и, в частности, на область правого бедра), данных объективного исследования (общее состояние больного удовлетворительное, работоспособность ограничена, положение активное, температура тела — 36,8оС, температурная кривая постоянная, не изменяется, кожные покровы сухие, бледные, тургор нормальный, отеков не отмечается, см. объективный осмотр; вынужденное положение полусидя для щажения тазобедренного сустава, в тазобедренном суставе конечность ротирована кнаружи на 400, видимого на глаз укорочения и удлинения не обнаружено, а при измерении выявлено укорочение на 2 см (относительная длина правой конечности), самостоятельно не передвигается.
При движении на постели постоянно щадит пораженную ногу из- за болезненности, при пальпации температура кожного покрова над тазобедренным покровом слегка повышена, сустав болезненный; при перемене положения тела легкая крепитация отломков, легкая припухлость в области тазобедренного сустава и кнутри от пупартовой связки(симптом Ложье) и боли иррадиируют в область колена, болезненность у внутренней трети пупартовой связки, видимая пульсация бедренной артерии(с-м Гирголава), симптом «прилипшей пятки», при поколачивании по пятке болезненность практически не ощутима, большой вертел располагается чуть выше линии Розер-Нелатона, линия Шумакера проходит ниже пупка, линия Петерса чуть смещена вверх, симтом Рецци-Аллиса мало выражен, правая конечность укорочена на 2 см), данных лабораторно-инструментальных исследований(рентгенологическое исследование правого тазобедреннго сустава: суставные поверхности четкие, определяется свободный варусный перелом шейки правого бедра с ротацией дистального отломка кнаружи.
Верхушка большого вертела чуть приподнята, малый вертел увеличен за счет поворота дистального отломка, уменьшено расстояние между ним и головкой бедренной кости, тени межвертельного гребня и шейки накладываются, шеечно- диафизарный угол уменьшен, длина шейки уменьшена); а также дифференциального диагноза поставлен окончательный клинический диагноз.
Основной: изолированная травма бедра, закрытый медиальный варусный перелом шейки правого бедра.
Сопутствующий: средняя степень алкогольного опьянения.
Источник
Переломы
заднего края вертлужной впадины наиболее
частые повреждения и могут быть составной
частью любого более сложного перелома
вертлужной впадины заднего типа. При
подвздошном вывихе перелом заднего
края, как правило, виден на прямой
проекции в виде треугольной тенинад головкой бедра (Рис. 22).
| Рис. 22 Перелом заднего края вертлужной |
Однако при отсутствии вывиха выявить
это повреждение, оценить правильность
положения отломка, его размеры по прямой
проекции крайне затруднительно. На
помощь приходит запирательная проекция,
которая более четко показывает реальные
размеры отломка, дефекта суставной
поверхности, которые являются основными
параметрами для принятия решения о
необходимости оперативного вмешательства
(Рис. 23).
А | Б
|
Рис. 23 Поперечный перелом вертлужной | |
При
оскольчатых повреждениях заднего края
часто необходимы дополнительные
исследования для исключения внутрисуставных
тел, импрессии суставной поверхности,
планирования оперативной фиксации
перелома и уточнения прогноза. Несмотря
на высокую информативность косых
проекций, окончательную детализацию
можно получить только при томографических
методах исследования (Рис. 24).
А
| Б |
В
| Рис. 24 Оскольчатый перелом заднего |
При переломах задне-верхнего края
вертлужной впадины может быть смещение
практически всего свода, при котором
на прямой проекции нарушения конгруэнтности
не выявляется и вывих бедра может быть
пропущен без анализа косых проекций.
Косвенным признаком перелома в таких
случаях являются асимметрия тазобедренных
суставов, расширение щели между головкой
и фигурой слезы по сравнению со здоровой
стороной. Запирательная проекция
полностью подтверждает подозрение на
наличие перелома и вывиха головки бедра
(Рис. 25).
А | Б
|
В | Рис. 25 Перелом задне-верхнего края |
При анализе запирательной проекции
очень важно соотнести размеры отломка
заднего края с размерами образовавшегося
дефекта, т.к. их несоответствие говорит
о возможности импрессии части суставной
повехности, которая точно может быть
выявлена только при томографии. При
этом вдавление выглядит в видеучастка
уплотнения костной тканизадней
колонны вертлужной впадины (Рис. 26).
Сложной проблемой является диагностика
внутрисуставных тел, особенно когда
интерпонирован не костный отломок, а
мягкотканые компоненты. Косвенным
признаком интерпозиции на рентгенограммах
является расширение щели сустава.
Исчерпывающую информацию об их наличии
может дать только томография (Рис. 27), в
том числе трехмерная компьютерная
реконструкция.
| |
| Рис. 26 Оскольчатый перелом задне-верхнего |
А | Б
|
Рис. 27 Компьютерные томограмма (А) | |
Перелом задней колонны вертлужной
впадины
Переломы
задней колонны чаще являются одним из
компонентов более сложного повреждения
и в изолированном виде встречаются
достаточно редко. Дифференциальный
диагноз обычно необходимо проводить с
Т-образными переломами путем исключения
повреждения передней колонны на всех
рентгенологических проекциях (Рис. 28).
А | Б
| В
|
Рис. 28 Высокий перелом задней колонны | ||
Линия
перелома на компьютерных томограммах
при переломе задней колонны ориентирована
во фронтальной плоскости, разделяет
переднюю и заднюю колонны друг от друга
(Рис. 29).
|
Рис. 29 Тот же случай: на серии компьютерных |
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник