Диф диагностика перелома
Следует проводить с:
1. Изолированный прелом лучевой кости: механизм повреждения – прямой, характерны боль, припухлость при пальпации, возможна гематома в области повреждения, при осмотре области перелома возможна деформация вследствие смещения отломков, искривление оси предплечья отсутствует. При пальпации лучевой кости определяется локальная болезненность. Характерно для перелома диафиза лучевой кости отсутствие активных пронационных и супинационных движений предплечья. Пассивные ротационные движение предплечья резко болезненны. Для подтверждения диагноза необходима рентгенограмма предплечья в двух проекциях с захватом локтевого и лучезапястного суставов.
2. Изолированный прелом локтевой кости: механизм повреждения – прямой, характерны боль, припухлость при пальпации, возможна гематома в области повреждения, при осмотре области перелома возможна деформация вследствие смещения отломков, искривление оси предплечья отсутствует. При пальпации локтевой кости определяется локальная болезненность, нарушение непрерывности ребра локтевой кости. Активных пронационные и супинационные движения предплечья, сгибание и разгибание в локтевом суставе возможны в небольшом объёме. Для подтверждения диагноза необходима рентгенограмма предплечья в двух проекциях с захватом локтевого и лучезапястного суставов.
3. Перелом локтевой кости с вывихом головки лучевой кости (перелом Монтеджиа): механизм травмы прямой или косвенный – при падении на землю с опорой на руку, отражение удара палкой поднятым вверх и согнутым под углом 90° предплечьем. При осмотре отмечается характерная для данной травмы деформация конечности: со стороны локтевой кости имеется западение, на лучевой — выбухание. Предплечье укорочено. При пальпации, определяются нарушение непрерывности локтевой кости и уступообразное смещение ее отломков, а также вывихнутая головка лучевой кости. В местах деформации пальпация вызывает локальную болезненность и усиление ее при надавливании. Активные движения невозможны. При пассивном сгибании ощущаются боль и пружинящее сопротивление. Неврологическое обследование позволяет своевременно установить повреждение лучевого, нерва или его ветвей. Рентгенография предплечья в двух проекциях с обязательным захватом лучевого и локтевого суставов уточняет характер повреждения и степень смещения отломков.
4Перелом лучевой кости с вывихом головки локтевой кости (перелом Галеации):механизм травмы косвенный – при падении на землю с опорой на руку, или прямой при ударах по предплечью. При осмотре определяется характерная для данного вида травмы деформация предплечья в нижней трети и в области лучезапястного сустава. На тыльной поверхности предплечья с лучевой стороны имеется западение, а на ладонной — выпячивание, обусловленные угловым смещением отломков лучевой кости. На тыльно- или -ладонно-локтевой поверхности лучезапястного сустава наблюдается выбухание при соответствующем западении с ладонной или тыльной стороны этой области, обусловленное смещением головки локтевой кости. Пальпация выявляет болезненность в области травмы, искривление оси лучевой кости. При ощупывании легко определяется плотное костное выпячивание на. локтевой стороне лучезапястного сустава —.головка локтевой костив. Нагрузка по оси предплечья болезненна. При надавливании на область головки локтевой кости она легко вправляется и повторно смещается при прекращении давления или движениях предплечья. Рентгенография предплечья с лучезапястным и локтевым суставами в двух проекциях уточняет диагноз и характер смещения отломков.
5. Перелом обоих костей предплечьяклинические симптомы перелома костей предплечья такие же, как и при диафизарных переломах других локализаций. К ним относятся сомнительные симптомы: боль, припухлость или отек, признаки воздействия внешнего насилия на поврежденный сегмент, нарушение функции, как самого предплечья, так и всей руки; и достоверные: анатомическое укорочение предплечья, деформация его под углом, крепитация отломков и патологическая подвижность в месте перелома. При переломах костей диафиза предплечья в нижней трети оба фрагмента пронируются, но степень этой пронации различна, т.к. на центральный фрагмент действует довольно сильная мышца pronator teres и максимально пронирует отломок, а периферический пронируется слабым квадратным пронатором .
Клинический диагноз:
Основной:Закрытый оскольчатый перелом дистального метаэпифиза лучевой кости со смещением под углом, по ширине.
Осложнения основного – отсутствуют;
Сопутствующая патология – отсутствует.
ЛЕЧЕНИЕ.
При лечении переломов лучевой кости, наиболее важным является восстановление анатомию и архитектуру лучевой кости.
Основным методом лечения переломов костей предплечья в дистальном отделе является закрытая ручная репозиция костных отломков под местной анестезией и гипсовая иммобилизация, однако, при консервативном лечении нередко наблюдается вторичное смещение отломков, отрицательно влияющее на функцию поврежденного сегмента. Статистика результатов консервативного лечения переломов костей предплечья в дистальном отделе показывает, что 23,8-42% случаев возникает вторичное смешение отломков в гипсовой повязки.
РАЗГИБАТЕЛЬНЫЙ ПЕРЕЛОМ (Коллеса) возникает при падении с упором на разогнутую кисть, в 70—80% случаев сочетается с отрывом шиловидного отростка локтевой кости (рис. 68). Признаки: штыкообразная деформация с выпиранием дистального конца лучевой кости кпереди, отек, локальная болезненность при пальпации и нагрузке по оси. Активные движения в лучезапястном суставе невозможны, почти полностью выключается функция пальцев. Характерным признаком перелома лучевой кости в типичном месте является изменение направления линии, соединяющей оба шиловидных отростка (рис. 69). Диагноз подтверждается рентгенологически.
Лечение.Предплечье и кисть фиксируют по ладонной поверхности транспортной шиной. Больного направляют в травмпункт.
При переломах без смещения отломков кисть и предплечье иммобилизуют гипсовой лонгетой на А—5 нед. Реабилитация — 1—2 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1— 1’/2 Мес. При переломах со смещением отломков под местным обезболиванием производят репозицию. Больной лежит на столе, пострадавшая рука, отведенная и согнутая в локтевом суставе, находится на приставном столике. Помощники осу-
ществляют тягу по оси предплечья (за I и II—III пальцы, противотяга — за плечо). При постепенно нарастающей тяге кисть перегибают через край стола и отводят ее в локтевую сторону. Травматолог пальпаторно проверяет стояние отломков и направление линии между шиловидными отростками. Не нарушая тяги, накладывают гипсовую лонгету по тыльной поверхности от головок пястных костей до локтевого сустава с обязательным захватом предплечья на Ъ/< Окружности (рис. 70).
После контрольной рентгенографии снимают мягкий бинт и дополнительно накладывают гипсовую шину, фиксирующую локтевой сустав. Последний освобождают через 3 нед. Общий срок иммобилизации — 6—8 нед. Контрольную рентгенографию для исключения рецидива смещения производят через 7—10 дней после репозиции. Реабилитация — 2— 4 нед. Сроки нетрудоспособности — 1’/2— 2 мес.
В первые дни нужно следить за состоянием пальцев. Излишнее сдавление гипсовой повязкой может вызвать увеличение отека и неврит периферических нервов.
При явлениях нарушения кровообращения мягкий бинт разрезают и края лонгеты слегка отгибают. Активные движения пальцами больному разрешают со 2-го дня.
СГИБАТЕЛЬНЫЙ ПЕРЕЛОМ (Смита) является результатом падения с упором на согнутую кисть. Смещение дистального отломка вместе с кистью происходит в ладонную и лучевую стороны, реже — в ладонную и локтевую. При репозиции кисти придают положение легкого разгибания и локтевого отведения. Срок иммобилизации — 6— 8 нед. Реабилитация — 2—4 нед. Трудоспособность восстанавливается через Г/2—2 мес. Движения пальцами разрешают со 2-го дня после перелома. После исчезновения отека и болевых ощущений больные должны начинать активные движения в локтевом суставе, включая пронацию и супинацию (под контролем методиста ЛФК).
Ошибки при лечении переломов дистального метаэпифиза костей предплечья являются следующими:
1. Недостаточная диагностика вида перелома в том числе и рентгенологическая.
2. Не правильный выбор метода лечения в зависимости от характера и давности перелома.
3. Не адекватное ведение больного после лечения.
Классификация АО подразделяет переломы лучевой кости в дистальной трети на три группы (А,В,С) с наиболее простой к наиболее сложной формы, каждая группа подразделяется на три подгруппы.
А-группа
А-1 А-2 А-3
В-группа
В-1 В-2 В-3
С-группа
С-1 С-2 С-3
Оперативное лечение проводится всем больным с оскольчатыми и внутрисуставными переломами. нестабильные внутрисуставные переломы (оскольчатые и переломы Бартона В2,3), переломы, неподдающиеся закрытой репозиции и срастающаяся со смещением переломы. А также при отсутствии абсолютных противопоказаний к операции со стороны соматического и местного статуса. Целью оперативного лечения является восстановление смещенных отломков лучевой кости и одновременно предупреждение развития осложнений.
Выбор оперативного лечения завесит от характера перелома и степени смещения отломков Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова или стержневым аппаратом проводится больным, со следующим характером перелома:
— Переломы, неподдающиеся закрытой репозиции.
— Срастающаяся со смещением переломы.
— Повреждение по классификации АО: А3, С1, 2, 3.
Чрескостным остеосинтезом удается:
1. устранить и предупредить компрессию дистального отдела лучевой кости, за счёт постоянной тяги.
2. исключить возможность вторичное смешение отломков, за счет правильного удержания костных отломков.
3. Осуществить раннюю функциональную нагрузку поврежденной конечности в аппарате.
Накостным остеосинтезом оперируем больных с переломами В2 и В3 (перелом Бартона) с большими франметами.
Накостным остеосинтезом удается:
1. более точно репонировать костные отломки и восстановить суставную поверхность лучезапястного сустава;
2. исключить возможность вторичного смещения за счёт правильного удержания костных отломков;
3. как можно раньше дать нагрузку на поврежденную конечность.
Источник
ДИАГНОСТИКА
При постановке диагноза перелома необходимо учитывать следующие аспекты.
= Обстоятельства травмы (травмогенез).
= Абсолютные (прямые) признаки переломов:
· костная деформация;
· костная крепитация;
· патологическая подвижность;
· укорочение конечности.
= Относительные (косвенные) признаки переломов:
· боль (совпадение локализованной боли и локализованной болезненности при пальпации);
· наличие припухлости (гематомы);
· нарушение (отсутствие) функции конечности.
Наличие даже одного абсолютного признака даёт основание поставить диагноз перелома.
Перелом шейки плечевой кости
Травмогенез: падение с опорой на вытянутую руку, локоть, область плечевого сустава.
Симптомы: локализованная боль и болезненность при бимануальной пальпации в зоне плеча, кровоизлияние и отёк.
Дифференциальная диагностика: с вывихом плеча, ушибом плечевого сустава.
Перелом диафиза плеча
Травмогенез: падение с опорой на локоть, резкое выкручивание плеча, прямой удар по плечу
Симптомы: совпадение локализованной боли и локализованной болезненности даёт представление об уровне перелома. Возможны костная деформация, крепитация, патологическая подвижность, укорочение конечности. Больной не может самостоятельно «оторвать» ладонь от горизонтальной плоскости (не исследовать конечность на весу!). Необходимо проверить пульсацию на лучевой артерии и функцию кисти (возможно повреждение нервных стволов и магистральных артерий).
Вывих плеча
Травмогенез: падение на вытянутую и отведённую кзади руку.
Симптомы: попытка приведения руки к груди вызывает резкую боль. Наличие пружинящего ощущения при попытках приведения конечности. (Пробу следует проводить очень осторожно! При резком движении плеча вывих может трансформироваться в перелом-вывих.) На месте головки плеча определяют западение дельтовидной мышцы, головка может пальпироваться в подмышечной впадине. Необходимо проверить пульсацию на лучевой артерии и функцию тыльного разгибания кисти (возможно повреждение подкрыльцовой артерии, плечевого сплетения).
Дифференциальная диагностика: перелом шейки плеча.
Перелом ключицы
Травмогенез: падение на вытянутую руку, плечевой сустав; прямой удар.
Симптомы: деформация ключицы, патологическая подвижность, припухлость, крепитация отломков. Центральный отломок выстоит несколько кпереди и кверху, периферический опускается книзу.
Закрытые повреждения локтевого сустава
Из всех костей, образующих локтевой сустав, по клиническим признакам можно диагностировать с достаточной достоверностью только перелом локтевого отростка. Переломы других костей (мыщелков плеча, головки лучевой кости, венечного отростка) диагностируют предположительно.
Симптомы: локализованная боль и болезненность, наличие гематомы. Резкое ограничение функции сустава.
Переломы костей предплечья
Травмогенез: падение с упором на кисти рук, вследствие прямого удара по предплечью, при автомобильных авариях и т.д.
Симптомы: при переломах обеих костей предплечья отмечают деформацию предплечья, патологическую подвижность, локализованные боль и болезненность, усиление боли в области перелома при осевой нагрузке.
Вывих бедра
Травмогенез: автомобильная травма, когда травмирующие силы действуют по оси согнутой в коленном суставе ноги при фиксированном туловище; при падении с высоты.
Симптомы. При заднем вывихе нога согнута в тазобедренном и коленном суставах, приведена и ротирована внутрь. При надлонном вывихе нога выпрямлена, немного отведена и ротирована кнаружи, а головка прощупывается под пупартовой связкой. При запирательном вывихе нога согнута в тазобедренном суставе, отведена и ротирована кнаружи. Поскольку вывих бедра очень часто сочетается с переломами вертлужной впадины, на догоспитальном этапе целесообразно формулировать диагноз: «Перелом, вывих тазобедренного сустава».
Дифференциальная диагностика: в отличие от переломов деформации при вывихах бедра носят фиксированный характер. При попытке изменить положение ощущается пружинистое сопротивление. Прослеживается уплощение контуров тазобедренного сустава на стороне повреждения.
Переломы бедра
Травмогенез: прямые удары во время авто- и мототравмы, «бамперные» переломы у пешеходов, падение с высоты, при обвалах и различных несчастных случаях.
Симптомы. Выделяют эпифизарные, метафизарные и диафизарные переломы.
· Эпифизарные переломы (переломы шейки бедра) чаще всего наблюдаются у лиц старше 60 лет. Наиболее характерна крайняя наружная ротация стопы, на стороне поражения — «симптом прилипшей пятки». Локализованная боль в области тазобедренного сустава.
· Метафизарные переломы часто бывают вколоченными. Локализованные боль и болезненность, усиление болей в области перелома при нагрузке конечности по оси. Возможно укорочение конечности.
· Диафизарные переломы наблюдаются наиболее часто. Характерны большие смещения отломков. Локализованные боль и болезненность в области перелома. Значительная припухлость (гематома). Выражены все прямые и косвенные признаки переломов, симптом «прилипшей пятки». Возможно развитие шока.
Закрытые повреждения коленного сустава
Травмогенез: падение на колени, во время транспортных происшествий и при падениях с высоты.
Симптомы: боль, увеличение контуров сустава, ограничение движений, симптом баллотирования надколенника. Для повреждения мениска характерен внезапно наступающий блок движений. При переломе надколенника часто происходит разрыв бокового сухожильного растяжения, благодаря чему верхний отломок надколенника смещается кверху. Коленный сустав увеличен в объёме, отмечается боль в переднем отделе сустава, там же нередко определяют ссадины и гематому. Пальпаторно иногда можно выявить дефект между отломками надколенника.
Перелом костей голени
Травмогенез: прямые удары, повороты конечности при фиксированной стопе.
Симптомы: возникновение боли и припухлости, локализующихся ниже коленного сустава. Как правило, присутствуют 3-4 абсолютных признака перелома (костная деформация, костная крепитация, патологическая подвижность) и все относительные признаки.
Повреждения голеностопного сустава
Чаще всего наблюдаются растяжения-разрывы связок голеностопного сустава, затем переломы лодыжек, основания пятой плюсневой кости и т.д.
Травмогенез: бытовой травматизм (внезапное подвёртывание стопы внутрь или наружу, падение с высоты, падение на стопу тяжёлых предметов).
Симптомы: при растяжении-разрыве связок голеностопного сустава быстро развиваются отёк вследствие кровоизлияния с внутренней или наружной стороны сустава, боли при супинации. При пальпации под лодыжками — болезненность. При переломе обеих лодыжек с подвывихом стопы сустав существенно увеличен в объёме, попытка движений вызывает значительную болезненность. Ощущается крепитация отломков. Пальпация наружной и внутренней лодыжек выявляет болезненность.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Неотложная помощь при переломах и вывихах включает в себя следующие мероприятия:
· обезболивание;
· транспортную иммобилизацию (при переломах костей верхних конечностей необходима иммобилизация двух суставов, нижних конечностей — трёх суставов);
· доставку пострадавших в травматологическое отделение;
· при развитии травматического шока — см. раздел «Травматический шок».
Источник
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
1. Ïàñïîðòíûå äàííûå
Âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ: 11.09.2002 ã.
Âðåìÿ âûïèñêè: 16.09.2002 ã.
Ïîë: ìóæñêîé.
Âîçðàñò: 19.08.1951 ã. (51 ãîä).
Ïðîôåññèÿ è ìåñòî ðàáîòû: ìîòîðèñò, èíâàëèä II ãðóïïû.
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: âäîâåö, äåòåé íåò.
Äèàãíîç íàïðàâëåíèÿ: äâóñòîðîííèé ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè ñëåâà è ñïðàâà.
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: äâóñòîðîííèé ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè â îáëàñòè âåòâåé ñëåâà è ñïðàâà.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: äâóñòîðîííèé ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè â îáëàñòè âåòâåé ñëåâà è ñïðàâà.
Îñëîæíåíèÿ: íåò.
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà.
2. Àíàìíåç äàííîãî çàáîëåâàíèÿ (anamnesis morbi)
1. Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè:
Îñíîâíûå æàëîáû:
Áîëè â íèæíåé ÷åëþñòè
Áîëåçíåííàÿ ïðèïóõëîñòü ìÿãêèõ òêàíåé ëèöà
Êðîâîïîäòåêè
Íåâîçìîæíî ïîëíîöåííî ïåðåæåâûâàòü ïèùó
Äîïîëíèòåëüíûå æàëîáû:
Ãîëîâíàÿ áîëü
Íà÷àëî è äàëüíåéøåå ðàçâèòèå çàáîëåâàíèÿ:
Ñî ñëîâ áîëüíîãî, â ðàéîíå Ñïè÷å÷íîé ôàáðèêè â 20:30 11 ñåíòÿáðÿ èçáèò íåèçâåñòíûìè. Ïîòåðÿë ñîçíàíèå, îáñòîÿòåëüñòâà òðàâìû íå ïîìíèò. Îáðàòèëñÿ â ãîðîäñêóþ áîëüíèöó ¹1, îòòóäà íàïðàâëåí íà ãîñïèòàëèçàöèþ â îòäåëåíèå ÷åëþñòíî-ëèöåâîé õèðóðãèè ãîðîäñêîé áîëüíèöû ¹3.
3. Àíàìíåç æèçíè (anamnesis vitae)
Ïàöèåíò — ðîäèëñÿ â Òîìñêå, ïåðâûé ðåáåíîê ðåáåíîê â ñåìüå, áåðåìåííîñòü è ðîäû ïðîõîäèëè áåç îñëîæíåíèé. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî, îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàë. Äåòñêèå áîëåçíè — íå ïîìíèò.
Îêîí÷èë øêîëó â 17 ëåò. Ïîñëå îêîí÷àíèÿ øêîëû ïîøåë â àðìèþ. Ïîñëå àðìèè îêîí÷èë òåõíèêóì è ñòàë ðàáîòàòü ìîòîðèñòîì.
Èíôåêöèîííûå áîëåçíè (ãåïàòèò, òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ) îòðèöàåò. Îïåðàòèâíûì âìåøàòåëüñòâàì íå ïîäâåðãàëñÿ. Íåðâíî-ïñèõè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé íå íàáëþäàëîñü
Ñîöèàëüíî-áûòîâîé
Ïàöèåíò ìàòåðèàëüíî îáåñïå÷åí ïëîõî, äëèòåëüíîå âðåìÿ ïðîæèâàåò â íåáëàãîóñòðîåííîì æèëüå (óäîáñòâà âî äâîðå). Ïèòàåòñÿ íåðåãóëÿðíî. Âðåäíûå ïðèâû÷êè — çëîóïîòðåáëÿåò àëêîãîëåì, êóðèò.
Òóáåðêóëåç è âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.
Ñåìåéíûé.
Ðîäèòåëè óìåðëè â ïîæèëîì âîçðàñòå, ïðè÷èíû íå çíàåò. Íàëè÷èå ó áëèçêèõ ðîäñòâåííèêîâ ñàõàðíîãî äèàáåòà, ïñèõè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé îòðèöàåò.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç:
Íå îòÿãîùåí — àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé ó áîëüíîãî è ðîäñòâåííèêîâ íå îòìå÷àëîñü. Âñå ìåäèêàìåíòû ïåðåíîñèò óäîâëåòâîðèòåëüíî.
4. Îáúåêòèâíûå äàííûå (Status praesens)
Ðîñò — 175 ñì.
Âåñ — 72 êã.
Òåìïåðàòóðà òåëà — 36.5 Ñ.
Òèï òåëîñëîæåíèÿ — íîðìîñòåíèê.
Ïîëîæåíèå — àêòèâíîå.
Ïðîïîðöèîíàëüíîñòü ðàçâèòèÿ — ïðîïîðöèîíàëüíî.
Îáùåå ñîñòîÿíèå — óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Ñîñòîÿíèå êîæè — íîðìàëüíîãî öâåòà, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè.
Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà (ñòåïåíü ðàçâèòèÿ, îòåêè) — ðàçâèòà óìåðåííî, îòåêà — íåò.
Ñîñòîÿíèå ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê — ÷èñòûå, áëåäíî-ðîçîâûå áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ îáðàçîâàíèé. Îêðàñêà ñêëåð — ñóáèêòåðè÷íàÿ.
Âîëîñû — íîðìàëüíûå, ñåäûå, íå æèðíûå.
Âûðàæåíèå ëèöà — îáû÷íîå.
Ñîçíàíèå — ÿñíîå.
Ïîâåäåíèå — áåç îñîáåííîñòåé, ïàöèåíò íåîõîòíî èäåò íà êîíòàêò.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû — ïåðèôåðè÷åñêèå íå óâåëè÷åíû, ïðè ïàëüïàöèè — ïîäâèæíûå, áåçáîëåçíåííûå, îâàëüíîé ôîðìû.
Øåÿ (ùèòîâèäíàÿ æåëåçà, ñîñóäû) — ïàëüïèðóþòñÿ äâå ðàâíûõ äîëè ùèòîâèäíîé æåëåçû, íå óâåëè÷åíà, äâèæåòñÿ âìåñòå ñ ãîðòàíüþ, ïîâåðõíîñòü — ðîâíàÿ; ïóëüñ ñîñóäîâ øåè íå âûÿâëÿåòñÿ.
×åðåï — äåôîðìàöèé íåò.
Ãðóäíàÿ êëåòêà — íîðìîñòåíè÷åñêîé ôîðìû, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè óìåðåííî âûðàæåíû, ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè êîñîâîñõîäÿùåãî íàïðàâëåíèÿ, ñèììåòðè÷íîñòü îáåèõ ïîëîâèí ãðóäíîé êëåòêè, ýïèãàñòðàëüíûé óãîë 90.
Ïîçâîíî÷íèê — îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè.
Ñóñòàâû (êîíôèãóðàöèÿ, áîëåçíåííîñòü, õðóñò, ôëþêòóàöèÿ) — îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè, áåçáîëåçíåííû, ïîäâèæíîñòü äîñòàòî÷íàÿ.
Íîãòè — óìåðåííîé ïðîçðà÷íîñòè, ïðî÷íûå.
Êîñòè (äåôîðìàöèÿ, ïåðèîñòèòû è ò. ä.) — áåç âèäèìîé äåôîðìàöèè.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà (ñòåïåíü ðàçâèòèÿ, òîíóñ, áîëåçíåííîñòü) — áåçáîëåçíåííû, òîíóñ íå èçìåíåí
Âíóòðåííèå îðãàíû.
Ñèñòåìà äûõàíèÿ.
1. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè — îáû÷íàÿ.
2. ×àñòîòà äûõàíèÿ — 16 äâèæ/ìèí, îòíîøåíèå âäîõà ê âûäîõó = 4/5, ðàâíîìåðíîå ó÷àñòèå â äûõàíèè îáåèõ ïîëîâèí ãðóäíîé êëåòêè, òèï äûõàíèÿ — áðþøíîé. Äûõàíèå íîðìàëüíîé ãëóáèíû, ðèòìè÷íîå.
3. Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè: áîëåâûå òî÷êè íå âûÿâëåíû, ýëàñòè÷íàÿ, ãîëîñîâîå äðîæàíèå â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ — îäèíàêîâîé ñèëû, íå óñèëåíî.
4. Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: íàä ïåðåäíèìè, áîêîâûìè, çàäíèìè îòäåëàìè ãðóäíîé êëåòêè â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ïåðêóòîðíûé çâóê îäèíàêîâûé, ëåãî÷íûé.
5. Ãàììà çâó÷íîñòè.
— íàä çàäíèìè îòäåëàìè: ñàìûé ÿñíûé, íèçêèé è ïðîäîëæèòåëüíûé çâóê — ïîä ëîïàòêàìè; ìåæäó ëîïàòêàìè, íàä íèìè, ïîä ëîïàòêàìè — çâóê ñòàíîâèòñÿ òèøå, êîðî÷å, âûøå
— íàä ïåðåäíèìè îòäåëàìè: ñàìûé ÿñíûé çâóê — âî II è III ìåæðåáåðüÿõ; â I ìåæðåáåðüå, íàä âåðõóøêàìè — çâóê ñòàíîâèòñÿ êîðî÷å, òèøå, âûøå.
— â ìîðåíãåéìîâñêîé ÿìêå — çâóê íàèáîëåå òèõèé
6. Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ: ñîîòâåòñòâóåò íîðìå
7. Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ:
— ïðè áðîíõîôîíèè íà ïåðèôåðèè ïðîñëóøèâàþòñÿ íåðàçáîð÷èâûå çâóêè, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò íîðìå.
— íàä âñåìè îòäåëàìè ëåãêèõ òèï äûõàíèÿ — æåñòêîå, â áàçàëüíûõ îòäåëàõ íàëè÷èå åäèíè÷íûõ ìåëêîïóçûð÷àòûõ õðèïîâ.
ÑÅÐÄÅ×ÍÎ — ÑÎÑÓÄÈÑÒÀß ÑÈÑÒÅÌÀ.
1. Îñìîòð ãðóäíîé êëåòêè, ñîñóäîâ øåè — âèäèìîé ïóëüñàöèè íåò
Ïàëüïàöèÿ âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà — íå ïàëüïèðóåòñÿ
2. Ïåðêóññèÿ ñåðäöà:
Òàáë. 1
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè | |
Ëåâàÿ | V ì/ð ïî ëåâîé ñð.êëþ÷è÷íîé ëèíèè |
Ïðàâàÿ | ðåáðî, 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû |
Âåðõíÿÿ | 3 ðåáðî ïî ëåâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè |
Âûñîòà ïðàâîãî àòðèîâàçàëüíîãî óãëà | 3 ðåáåðíûé õðÿù ñïðàâà |
Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà | 6 ñì |
Äëèííèê | 15 ñì |
Ïîïåðå÷íèê | 14 ñì |
3. Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà:
À. Òîíû ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ñîîòíîøåíèå ñîõðàíåíî
Á. Ñîîòíîøåíèå ñèëû è âûñîòû II òîíà íà àîðòå è ëåãî÷íîé àðòåðèè:
— àêöåíò II òîíà íà àîðòå
Â.  îáëàñòè âåðõóøêè ñåðäöà — èçîëèðîâàííûé ñèñòîëè÷åñêèé øóì (íå ïðîâîäèòñÿ â ïîäìûøå÷íóþ îáëàñòü), íå èçìåíÿåòñÿ â ïîëîæåíèè ïàöèåíòà ëåæà íà ñïèíå, íà ëåâîì áîêó
Àîðòà è ñîñóäû: âèäèìîé ïóëüñàöèè àîðòû, ðàñøèðåíèÿ âåí — íå îáíàðóæåíî.
Ïóëüñ:
— íà ëó÷åâîé àðòåðèè — ðèòìè÷íûé, ÷àñòîòà — 68 óä/ìèí, óìåðåííîãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ, îäèíàêîâûé íà îáåèõ ðóêàõ, ñòåíêà ñîñóäà ýëàñòè÷íàÿ.
— íà òûëüíûõ àðòåðèÿõ ñòîï — ïóëüñàöèÿ ñîõðàíåíà
6. Àðòåðèàëüíîå êðîâÿíîå äàâëåíèå:
Òàáë. 2
Íà ïðàâîé ðóêå | |
Ñèñòîëè÷åñêîå | 120 ìì.ðò.ñò. |
Äèàñòîëè÷åñêîå | 70 ìì.ðò.ñò. |
Ïóëüñîâîå | 80 ìì.ðò.ñò. |
ÏÈÙÅÂÀÐÈÒÅËÜÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ.
1. Æèâîò — íå óâåëè÷åí, ðàçâèòèå ïîäêîæíî-æèðîâîé êëåò÷àòêè — óìåðåííîå. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè íåò, òîíóñ áðþøíûõ ìûøö óìåðåííûé, äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ îáåèõ ïîëîâèí áðþøíîé ñòåíêè ñèììåòðè÷íûå, âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè íåò, àêòèâíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ
2. Æåëóäîê:
Âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè — íåò.
Îïðåäåëåíèå íèæíåé ãðàíèöû:
— ïåðêóòîðíî — 3 ñì âûøå ïóïêà.
— ïàëüïàöèÿ áîëüøîé êðèâèçíû — ðàñïîëîæåíà íà 3 ñì âûøå ïóïêà, ðîâíàÿ, ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, ïîäâèæíîñòü îêîëî 2 ñì, áåçáîëåçíåííà.
4. Êèøå÷íèê: âñå îáëàñòè êèøå÷íèêà, äîñòóïíûå ïàëüïàöèè (ñëåïàÿ êèøêà; âîñõîäÿùèé, ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íûé è íèñõîäÿùèé îòäåëû òîëñòîãî êèøå÷íèêà, ñèãìîâèäíàÿ êèøêà) ïðè èññëåäîâàíèè — ýëàñòè÷íûå, áåçáîëåçíåííûå, ðàñïîëîæåíû ïðàâèëüíî.
5. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
6. Ïå÷åíü:
— íèæíèé êðàé ïå÷åíè ïî ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè ñîâïàäàåò ñ êðàåì ðåáåðíîé äóãè.
— ïðè ïàëüïàöèè — íèæíèé êðàé îñòðûé, ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ.
— ãðàíèöû ïå÷åíè:
1. âåðõíÿÿ ïî ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè ãëóáîêîé ïåðêóññèåé IV ðåáðî, ïîâåðõíîñòíîé ïåðêóññèåé — V ðåáðî.
2. íèæíÿÿ ïî ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè — ñîâïàäàåò ñ êðàåì ðåáåðíîé äóãè.
3. ïî ñðåäèííîé ëèíèè — ìåæäó âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòÿìè îò ïóïêà äî ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà.
4. ëåâàÿ — ñîâïàäàåò ñ ëåâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèåé
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Ì.Ã.Êóðëîâó:
— îò âåðõíåé ãðàíèöû ïî ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè äî íèæíåé 9,5ñì
— îò îñíîâàíèÿ ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà äî íèæíåé ãðàíèöû ïî ñðåäèííîé ëèíèè 9 ñì.
— îò îñíîâàíèÿ ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà äî ëåâîé ãðàíèöû 8 ñì.
7. Æåë÷íûé ïóçûðü — íå ïàëüïèðóåòñÿ, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò íîðìå.
8. Ñåëåçåíêà:
— âåðõíÿÿ ãðàíèöà — IX ðåáðî (ïî ñðåäíåé ëîïàòî÷íîé ëèíèè).
— íèæíÿÿ ãðàíèöà — XI ðåáðî (ïî ñðåäíåé ëîïàòî÷íîé ëèíèè).
— çàäíèé âåðõíèé ïîëþñ — ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè.
— ïåðåäíèé íèæíèé ïîëþñ — 1 ñì îò öåíòðà ïîïåðå÷íèêà ñåëåçåíêè ïî íàïðàâëåíèþ ê ïóïêó.
ïîïåðå÷íèê (âåðõíÿÿ — íèæíÿÿ ãðàíèöà) — 8 ñì.
äëèííèê (çàäíèé âåðõíèé — ïåðåäíèé íèæíèé ïîëþñ) — 10 ñì.
ÌÎ×ÅÏÎËÎÂÀß ÑÈÑÒÅÌÀ.
Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî (ïîêîëà÷èâàíèÿ) — îòðèöàòåëüíûé.
Ïàëüïàöèÿ ïî÷åê — íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Äèçóðè÷åñêèå ÿâëåíèÿ — íå âûÿâëåíû.
ÍÅÐÂÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ È ÎÐÃÀÍÛ ×ÓÂÑÒÂ.
Èíòåëëåêò — íå ñíèæåí.
Íàñòðîåíèå — óñòîé÷èâîå.
Ðåàêöèÿ íà îêðóæàþùåå — àäåêâàòíàÿ, áåç ðàçäðàæèòåëüíîñòè.
Ãîëîâíûå áîëè, ãîëîâîêðóæåíèå — íå îòìå÷åíî.
Ñîí — ãëóáîêèé.
Ðå÷ü — áåç íàðóøåíèé.
Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé — ñîõðàíåíà.
Îðãàíû ÷óâñòâ: ñëóõ, îáîíÿíèå — áåç îòêëîíåíèé, çðåíèå — óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
ÝÍÄÎÊÐÈÍÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà — íå óâåëè÷åíà, ïðèçíàêîâ òèðåîòîêñèêîçà èëè ãèïîòèðåîçà íå âûÿâëåíî.
5. Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ ÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè è øåè (Status localis)
Íàðóæíûé îñìîòð
Àñèììåòðèÿ ëèöà, ïðèïóõëîñòü â îáëàñòè óãëà íèæíåé ÷åëþñòè çà ñ÷åò ïîñòòðàâìàòè÷åñêîãî îòåêà ìÿãêèõ òêàíåé ëèöà. Êðîâîïîäòåêè ïîäãëàçíè÷íîé îáëàñòè ñïðàâà è ñëåâà. Êîæà ñèíþøíîãî îòòåíêà. Ñèìïòîì íàãðóçêè ðåçêî ïîëîæèòåëåí â îáëàñòè âåòâè ñïðàâà è ñëåâà. Ïðèïóõëîñòü ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííà. Ðóáöîâ íåò.
Ïàëüïàòîðíî: êîæà ñ ïîäêîæíîé êëåò÷àòêîé ïîäâèæíû. Ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû óâåëè÷åíû. Îòêðûâàíèå ðòà íåâîçìîæíî èç-çà íàëîæåíèÿ øèíû Òèãåðøòåòòà.
Èññëåäîâàíèå ïîëîñòè ðòà:
Ãóáû: ðîçîâûé, ñóõèå, èçúÿçâëåíèé è òðåùèí íåò.
ßçûê: íåäîñòóïåí äëÿ îñìîòðà.
Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà: ðîçîâûé, äåôåêòîâ ñëèçèñòîé íå îáíàðóæåíî.
Äåñíû: ðîçîâûå, íîðìàëüíîé ïëîòíîñòè.
Ñëþííûå æåëåçû: íîðìàëüíûõ ðàçìåðîâ, áåçáîëåçíåííû.
Çóáû: ïðèêóñ íàðóøåí (ïðîãíàòèÿ)
Çåâ: íå äîñòóïåí äëÿ èññëåäîâàíèÿ.
Ðå÷ü: îáû÷íàÿ.
6. Ðåçóëüòàòû ïàðàêëèíè÷åñêèõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ
Òàáë. 3. Îáùèé àíàëèç êðîâè
11.09.2002 | Íîðìà | |
Ãåìîãëîáèí | 140 | 130 — 160 ã/ë |
Ýðèòðîöèòû | 4,58 | 4,0 — 5,1*1012/ë |
Öâåòíîé ïîêàçàòåëü | 0,9 | 0,86 — 1,05 |
Ëåéêîöèòû | 6,4 | 4,0 — 8,8*109/ë |
ÑÎÝ | 42 | 1 — 10 ìì/÷ |
Ëåéêîöèòàðí.ô-ëà: | ||
Íåéòðîôèëû: | ||
ïàëî÷êî-ÿäåðíûå | 1 — 6% | |
Ñåãìåíòîÿäåðíûå | 81 | 47 — 72% |
Áàçîôèëû | 0 — 1% | |
Ýîçèíîôèëû | 2 | 0 — 5% |
Ëèìôîöèòû | 11 | 18 — 40% |
Ìîíîöèòû | 6 | 2 -9% |
Ïëàçìîöèòû | Îòñóòñòâóþò |
Çàêëþ÷åíèå: ÑÎÝ óâåëè÷åíà, ïîâûøåííîå êîëè÷åñòâî ñ/ÿ íåéòðîôèëîâ, ÷òî ñâÿçàíî ñ ïàòîëîãè÷åêèì ïðîöåññîì.
Òàáë. 4. Îáùèé àíàëèç ìî÷è: (11.09.2002)
11.09.2002 | Íîðìà | |
Öâåò | Ñîëîìåííî-æåëòûé | Ñîëîìåííî-æåëòûé |
Ïðîçðà÷íîñòü | Ïðîçðà÷íàÿ | Ïðîçðà÷íàÿ |
Óäåëüíûé âåñ | 1025 | 1008 — 1026 |
Áåëêè | Îòð | Îòð |
Ìèêðîñêîïèÿ: | ||
ëåéêîöèòû | Åäèíè÷íûå | 0 — 3 |
ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè | Åäèíè÷íûå, ïëîñêèå | Íåçíà÷èòåëüíîå êîëè÷åñòâî |
Çàêëþ÷åíèå: ñîîòâåòñòâóåò íîðìå.
Ïðîáà ïî Ðàïïîïîðòó — îòðèöàòåëüíàÿ
Ðåíòãåíîãðàôèÿ: íà ðåíòãåíîãðàììå íèæíåé ÷åëþñòè îïðåäåëÿåòñÿ ôðàêòóðà ñîáñòâåííîé âåòâè íèæíåé ÷åëþñòè ñïðàâà è ñëåâà.
7. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Íà îñíîâàíèè æàëîá, äàííûõ âíåøíåãî îñìîòðà, îáúåêòèâíûõ äàííûõ äàííûõ ðåíòãåíîãðàôèè ÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: äâóñòîðîííèé ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè â îáëàñòè âåòâåé ñëåâà è ñïðàâà.
8. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó ïåðåëîìà íèæíåé ÷åëþñòè íåîáõîäèìî äèôôåðåíöèðîâàòü ñî ñëåäóþùèìè çàáîëåâàíèÿìè:
1. Óøèá. Ïðè óøèáå íèæíåé ÷åëþñòè áóäóò áîëü è îòåê, íî çíà÷èòåëüíåå ìåíåå âûðàæåííûå, ÷åì ïðè ïåðåëîìå íèæíåé ÷åëþñòè. Íå áóäóò ñìåùàòüñÿ êîñòíûå îòëîìêè, êðåïèòàöèÿ êîñòíûõ îòëîìêîâ ïðè ïàëüïàöèè, íàðóøåíèå ðå÷åîáðàçîâàíèÿ è îòêðûâàíèÿ ðòà ìåíåå âûðàæåíû, ÷åì ïðè ïåðåëîìå. Óøèá íèæíåé ÷åëþñòè ëå÷èòñÿ êîíñåðâàòèâíî (õîëîä, ïîêîé, äàâÿùàÿ èëè èììîáèëèçèðóþùàÿ ïîâÿçêà òèïà ïðàùåâèäíîé) çà ãîðàçäî áîëåå êîðîòêèé ñðîê.
2. Âûâèõè íèæíåé ÷åëþñòè, êàê è ïåðåëîìû, áûâàþò îäíî- è äâóñòîðîííèì. Îáû÷íî íàáëþäàåòñÿ ïåðåäíèé îäíîñòîðîííèé âûâèõ, ïðè êîòîðîì ïîäáîðîäîê ñìåùàåòñÿ â ñòîðîíó çäîðîâîãî ñóñòàâà, íàðóøàåòñÿ ïðàâèëüíîå ñìûêàíèå çóáîâ. Ïàòîëîãè÷åñêîé ïîäâèæíîñòè, êðåïèòàöèè îòëîìêîâ, êàê ïðè ïåðåëîìå, íå íàáëþäàåòñÿ. Ïîä ñêóëîâîé äóãîé ïàëüïèðóåòñÿ ãîëîâêà íèæíåé ÷åëþñòè, çíà÷èòåëüíî ñìåùåííàÿ êïåðåäè. Ôóíêöèÿ æåâàíèÿ ðåçêî íàðóøàåòñÿ. Ïðè ââåäåíèè ìèçèíöà â íàðóæíûé ñëóõîâîé ïðîõîä êîíòóðû âûâèõíóòîé ãîëîâêè íèæíåé ÷åëþñòè íå îïðåäåëÿþòñÿ, ÷åãî íå áûâàåò ïðè ïåðåëîìå. Ïðè äâóñòîðîííåì âûâèõå, íàðÿäó ñ óêàçàííûì, íàáëþäàåòñÿ âûïÿ÷èâàíèå ãîëîâêè íèæíåé ÷åëþñòè ïîä êðàåì ñêóëîâîé äóãè ñ äâóõ ñòîðîí è îòñóòñòâèå èõ ïàëüïàòîðíîãî îùóùåíèÿ ïî ïåðåäíåé ñòåíêå íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà. Âñëåäñòâèå íåñìûêàíèÿ ÷åëþñòåé ðîò îòêðûò. Ðå÷ü, ïðèåì ïèùè íåâîçìîæíû. Âûðàæåííûé áîëåâîé ñèíäðîì.
9. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
Íà îñíîâàíèè æàëîá, äàííûõ âíåøíåãî îñìîòðà, îáúåêòèâíûõ è ðåíòãåíîãðàôè÷åñêèõ äàííûõ ÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè, äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: äâóñòîðîííèé ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè â îáëàñòè âåòâåé ñëåâà è ñïðàâà.
10. Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç çàáîëåâàíèÿ
Ïåðåëîìû íèæíåé ÷åëþñòè âñòðå÷àþòñÿ ÷àùå, ÷åì ïåðåëîìû äðóãèõ êîñòåé ëèöåâîãî ñêåëåòà. Ýòîìó ñïîñîáñòâóåò àíàòîìî-ôèçèîëîãè÷åñêèå îñîáåííîñòè êîñòåé íèæíåé ÷åëþñòè. Ðàñïîëîæåíèå íèæíåé ÷åëþñòè â íèæíåì îòäåëå ëèöà äåëàåò åå áîëåå óÿçâèìîé äëÿ ìåõàíè÷åñêèõ ïîâðåæäåíèé. Ïðè÷èíîé äâóñòîðîííåãî ïåðåëîìà íèæíåé ÷åëþñòè ïîñëóæèëî åå ìåõàíè÷åñêîå ïîâðåæäåíèå âñëåäñòâèå íàíåñåííûõ òåëåñíûõ ïîâðåæäåíèé.
11. Ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ
ïàðàêëèíè÷åñêèé ïåðåëîì ÷åëþñòíîé äèàãíîç
Ïëàí ëå÷åíèÿ:
1. Ñòîë ÷åëþñòíîé, ðåæèì ñòàöèîíàðíûé
2. Øèíèðîâàòü
3. Àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ, äåñåíñèáèëèçàöèÿ, îáùåóêðåïëÿþùàÿ òåðàïèÿ
4. ÎÀÊ, ÎÀÌ, RW, t-êðèâàÿ
Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå:
12.09.2002 ã. îïåðàöèÿ: ìåæ÷åëþñòíîå ëèãàòóðíîå ñêðó÷èâàíèå. Çóáû ñîìêíóòû ïî ïðèêóñó.
Ìåñòíàÿ àíåñòåçèÿ — ðàñòâîð íîâîêàèíà 2% — 40 ml.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…