Диастаз при переломе челюсти
Так как писем с вопросами по лечению переломов нижней челюсти приходит очень много, я предлагаю вновь вернуться и обсудить эту тему. А конкретнее — поговорить об осложнениях переломов и профилактике этих самых осложнений.
Речь пойдет о травматическом остеомиелите — самом опасном, неприятном и грозном осложнении переломов нижней челюсти. И, поскольку лечение этого заболевания находится в зоне ответственности стационарных челюстно-лицевых хирургов, основную часть статьи мы посвятим его профилактике. Благо, с этим легко может справиться любой врач первого эшелона (тот, кто принимает пациента с переломом первым).
развитие хронического травматического остеомиелита нижней челюсти вследствие некорректной тактики лечения перелома.
Итак, хронический травматический остеомиелит нижней челюсти — гнойно-воспалительное заболевания костной ткани в области перелома. Редко бывает острым (чаще говорят об обострениях), редко проходит самостоятельно, часто требует серьезного лечения, часто приводит к инвалидизации.
Грубо говоря, хронический травматический остеомиелит (ХТО) нижней челюсти развивается:
— из-за инфицирования области перелома
— из-за недостаточной фиксации и стабилизации отломков челюсти
— чаще всего — из-за сочетания вышеперечисленных причин.
— очень-очень-очень-очень редко — из-за чего-то другого.
Другими словами, чтобы не допустить развития ХТО, необходимо выбирать такую тактику лечения, которая не допускала бы ни инфицирования костной раны, ни подвижности отломков, но при этом позволяла бы обеспечить комфортный и удобный для пациента реабилитационный период.
ВАЖНО запомнить два постулата:
1. Любой перелом со смещением в пределах зубного ряда следует рассматривать как открытый, а следовательно — инфицированный. Со всеми вытекающими последствиями — антибактериальной терапией, качественной репозицией и фиксацией отломков, обеспечением хорошей гигиены полости рта.
2. Любое, даже самое незначительное нарушение прикуса, любой диастаз отломков на снимке — признак перелома со смещением. Следовательно, он требует оперативного лечения методом накостного остеосинтеза.
Так вот, друзья, лечение переломов нижней челюсти мы планируем, исходя из этих постулатов. К примеру, если исходная ситуация: односторонний перелом основания мыщелкового отростка без нарушения прикуса и без диастаза отломков на снимке можно рассматривать как не требующий оперативного лечения — можно обойтись шинированием на несколько недель. И наоборот, открытый перелом в области восьмых зубов с нарушением прикуса — однозначно показан остеосинтез.
В общем, если бы два этих постулата соблюдались, не было бы такого осложнения как хронический травматический остеомиелит.
Если перелом находится в пределах зубного ряда, сразу возникает вопрос — а что делать с зубами, попадающими в линию перелома? В 99% случаев ХТО развивается именно при открытых переломах челюсти и в 99,99% случаев причина ему — зубы, попавшие в линию перелома.
Итак, удалению из области перелома подлежат:
— зубы, мешающие нормальной репозиции и фиксации отломков челюсти
— периодонтитные и пародонтитные зубы, имеющие прикорневые воспалительные очаги
— подвижные зубы, если они не имеют прочной фиксации ни к одному из отломков.
— многокорневые зубы, если линия перелома проходит по бифуркации корня.
— зубы с переломами корня
— резорцин-формалиновые зубы
— ретинированные зубы
— ЗУБЫ МУДРОСТИ ИЗ ЛИНИИ ПЕРЕЛОМА УДАЛЯЮТСЯ ВСЕГДА И БЕЗ ИСКЛЮЧЕНИЙ! Специально акцентирую на этом внимание, поскольку неудаление зуба мудрости из линии перелома — одна из самых распространенных ошибок, приводящих к развитию хронического травматического остеомиелита.
Вот пример.
Пациентка, молодая и красивая девушка, получила травму в аварии. Диагноз: ангулярный перелом челюсти со смещением отломков:
Голубая стрелка — линия перелома. Красная — зуб мудрости.
Предельно простой план лечения: удаление зуба мудрости, шинирование, операция накостного остеосинтеза. Срок реабилитации — максимум, 20 дней.
НО! Девушка не захотела удалять зуб, кое как уговорили шинироваться на десятый день, от операции остеосинтеза наотрез отказалась. Пришла «сдаваться» к доктору, когда состояние стало совершенно невыносимым — сильные боли, отек, плохое открывание рта и ухудшение самочувствия.
Картинка после шинирования и удаления зуба мудрости. Респект доктору — сумел уговорить на удаление зуба и шинирование. Нереспект — не смог убедить в необходимости остеосинтеза:
Красная стрелка — линия перелома и лунка удаленного зуба мудрости. Диастаз отломков значительный, требуется остеосинтез.
Фотография через несколько месяцев. Постоянное гноетечение и выход кусочков кости из лунки зуба мудрости. Незаживающая лунка восьмерки, периодически возникающие отеки и боли. Невозможность нормально открыть рот. Неприятный запах изо рта. Это уже хронический травматический остеомиелит:
Синей стрелкой показан формирующийся секвестр — участок омертвевшей костной ткани. Через какое-то время он выйдет вместе с гноем, а процесс омертвения кости продолжится.
* * *
Но всегда ли остеосинтез спасает от ХТО? Да, если все сделано правильно. А если неправильно, то не спасает.
Например, недавно прислали вот какой снимок:
Снимок сделан через несколько недель после операции остеосинтеза.
1. Не удален зуб мудрости. Причем, этот зуб надо удалять по всем показаниям, а не только из-за перелома.
2. Фиксация минипластины на двух винтах. Для надежной стабилизации необходимо, минимум, четыре винта. Геометрию и механику никто не отменял.
Как результат, на снимке появляются признаки деструкции костной ткани (обведены красным контуром), из симптомов — пациент не может нормально открыть рот, не проходит отек в области перелома. Могу пока только предполагать, но это вполне могут быть предвестники хронического травматического остеомиелита.
Такие дела.
Если есть вопросы или замечания — давайте обсудим в комментариях.
Спасибо за внимание.
С уважением, Станислав Васильев.
Источник
Классификация переломов костей. Вывих, подвывих и диастаз суставов
Существует несколько подходов к описанию переломов и их классификации. Однако ни одна система классификации не является всеобъемлющей, и врачам, повседневно имеющим дело с переломами, следует знать используемую терминологию для лучшего взаимопонимания с коллегами. При описании переломов можно использовать пять основных групп терминов. Любой перелом должен быть описан и классифицирован одним из терминов каждой из этих пяти групп. Приведем эти группы:
1. Анатомическая локализация. Переломы обычно делят на располагающиеся в проксимальной, средней или дистальной трети длинной кости. По другой анатомической терминологии выделяют переломы головки, тела и основания кости (например, переломы пястных и плюсневых костей).
2. Направление линии перелома:
— Поперечный перелом, линия которого идет перпендикулярно к кости;
— Косые переломы сходны с поперечными отсутствием торсионного компонента. Линия перелома обычно идет под углом 45—60° к длинной оси;
— Спиральный перелом имеет торсионный компонент.
— Оскольчатым переломом считают любой, в котором более двух отломков. Другими вариантами оскольчатых переломов являются сегментарный перелом и перелом с отколом клиновидного фрагмента (по типу «бабочки»).
— Вколоченные переломы характеризуются вхождением отломков кости один в другой. Обычно эти переломы очень стабильны.
3. Взаиморасположение костных фрагментов. Стояние отломков определяется соотношением осей фрагментов длинной трубчатой кости. Стояние характеризуют величиной угла (в градусах), образующегося между дистальным и проксимальным фрагментами.
Сопоставление определяется контактом концов отломков, который может быть частичным. Если фрагменты не только смещены, но и концы их заходят друг за друга, обычно используют термин «штыкообразное смещение», которое часто наблюдают при переломах диафиза бедра. Если фрагменты разъединены по продольной оси, используют термин «расхождение».
4. Стабильность. Стабильные переломы не имеют тенденции к вторичному смещению после репозиции.
Нестабильные переломы после репозиции имеют тенденцию к вторичному смещению.
5. Сопутствующие повреждения мягких тканей. По отношению к последним выделяют четыре вида переломов. Простой (закрытый) перелом, при котором вышележащие кожные покровы остаются интактными.
Открытый перелом, при котором целостность вышележащих кожных покровов нарушена.
Осложненный перелом, сочетающийся с повреждениями сосудисто-нервного пучка, внутренних органов, сухожилий или мышц. Внутрисуставные переломы также относят к осложненным.
Неосложненный перелом, при котором происходит минимальное повреждение мягких тканей.
Существует другой способ описания переломов — по механизму повреждения. Этих механизмов два: прямой и непрямой. При воздействии на кость прямой силы могут возникать поперечный, косой или оскольчатый переломы. Примером последнего может служить перелом локтевой кости от удара палкой. Оскольчатый перелом вследствие раздавливания или огнестрельный перелом также относят к переломам, обусловленным прямым воздействием.
Переломы возникают и при воздействии непрямых сил, передающих энергию к месту перелома. Тяга за сухожилие, прикрепляющееся к кости, может привести к отрывному перелому. Сила, направленная под углом, например вальгусное давление на коленный сустав, может вызвать компрессионный перелом с отрывом мыщелка большеберцовой кости. Ротационная сила, приложенная по длинной оси кости, может привести к спиральному перелому.
Стрессовый перелом, возникающий при воздействии на кость повторных давлений, часто называют усталостным переломом. Тем не менее некоторые стрессовые переломы могут возникать и при повторной прямой травме.
Вывих, подвывих и диастаз суставов
В центры неотложной помощи часто попадают пострадавшие с повреждениями суставов. В зависимости от степени повреждения и типа сустава различают три категории нарушений взаиморасположений суставных элементов.
Вывих — это полное разъединение суставных поверхностей с потерей нормального контакта между концами сочленяющихся костей. Подвывихом называют неполное разъединение суставных поверхностей с сохранением частичного контакта между костями, образующими сустав.
Некоторые кости соединены так называемым синдесмозом, в котором объем движений небольшой. Эти суставы связаны межкостной перепонкой, пересекающей поле между двумя костями. У человека есть два синдесмоза: между лучевой и локтевой и между большеберцовой и малоберцовой костями. Разрыв межкостной перепонки, соединяющей два этих сустава, называют диастазом.
— Также рекомендуем «Биомеханика перелома и его заживление. Фазы»
Оглавление темы «Переломы костей»:
- Классификация переломов костей. Вывих, подвывих и диастаз суставов
- Биомеханика перелома и его заживление. Фазы
- Клиника переломов костей. Диагностика
- Первая помощи при переломе кости. Экстренное шинирование
- Выбор метода лечения перелома кости. Показания к операции
- Гипсовый метод лечения перелома кости. Методика и контроль
- Обезболивание переломов. Блокада по Виру
- Лечение открытого перелома кости. Правила
- Лечение патологического и огнестрельного перелома кости. Правила
- Переломы костей у детей. Особенности лечения
Источник
На долю переломов нижней челюсти приходится 70—80% всех случаев ее повреждения [2, 3]. Внедрение метода чрескостного остеосинтеза открыло новые перспективы в лечении переломов нижней челюсти различных локализаций, позволило сократить сроки и улучшить результаты лечения [9, 10]. На сегодняшний день имеются единичные экспериментальные работы, в которых приводятся сведения о репаративном остеогенезе при переломах нижней челюсти [5—7].
Цель исследования — выявление особенности репаративной регенерации и определение сроков формирования сращения отломков нижней челюсти у собак при ее множественных повреждениях в условиях внешней фиксации.
Работа основана на анализе результатов экспериментов, проведенных на 27 взрослых беспородных собаках. Контрольную группу составили 3 интактных животных.
Содержание, уход и эвтаназия животных осуществлялись в соответствии с требованиями Министерства здравоохранения России к работе экспериментально-биологических клиник, а также «Европейской конвенции по защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и других научных целей» [4].
После получения модели данного вида травмы путем поперечной остеотомии тела нижнечелюстной кости на уровне Р3—Р4 (линия остеотомии проходила через межальвеолярные перегородки) и разрыва нижнечелюстного симфиза осуществляли одномоментную репозицию (при необходимости — отсроченную, в раннем послеоперационном периоде) ее отломков разработанным нами аппаратом и их стабильную фиксацию на протяжении всего периода лечения [1, 8].
Животных выводили из опыта в период фиксации аппаратом через 7, 14, 21, 28 и 35 сут, а также через 30 сут после его демонтажа.
Объектом исследования являлись фрагменты костей нижней челюсти собак, взятые в различные сроки эксперимента. После эвтаназии внутривенным введением летальных доз наркотических средств у экспериментальных животных вычленяли нижнюю челюсть, освобождали ее от мягких тканей и помещали в 10% формалин на 3—7 сут. Затем выпиливали фрагмент тела нижнечелюстной кости на уровне Р2—Р3 и Р4—Р5, а также целиком — резцовую часть нижней челюсти с нижнечелюстным симфизом. Образцы обезжиривали в ацетоне, декальцинировали в смеси равных объемов 8% раствора соляной и 10% — муравьиной кислоты; после нейтрализации в 5% растворе алюмокалиевых квасцов дегидратировали их в растворах этилового спирта возрастающей концентрации и заливали в целлоидин. На санном микротоме изготавливали гистотопографические срезы толщиной 20—25 мкм, которые окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону. Гистотопографические срезы тела нижней челюсти выполняли в сагиттальной плоскости, а нижнечелюстного симфиза — во фронтальной.
Исследование гистологических препаратов и получение электронных изображений полей зрения проводили с использованием светового микроскопа Микмед-5 и цифровой камеры-окуляр DCМ-300 в комплекте с программным обеспечением ScopePhoto. Для подготовки иллюстраций использовали также оцифрованные изображения гистотопографических препаратов, полученные при сканировании на планшетном сканере HP ScanJet 7400C.
В контрольной группе животных расстояние между сочленяющимися резцовыми частями нижнечелюстных костей составляло 1 мм. Рострально и каудально, на уровне резцовых альвеол и нижней части альвеол клыков, сочленение формировала плотная неоформленная волокнистая соединительная ткань, слабоваскуляризированная сосудами артериального, венозного и капиллярного типов. Крупные пучки волокон ориентировались поперечно и косопоперечно относительно плоскости сочленения. На уровне верхней части альвеол клыков располагался собственно симфиз протяженностью около 5 мм, представленный волокнистой хрящевой тканью. Между волокнистым хрящом и подлежащей компактной костной пластинкой находился базофильно окрашенный кальцифицированный хрящ, отделенный многоконтурной линией базофильного раздела, глубже — изрезанная линия остеохондрального соединения.
Компактная костная пластинка тела нижней челюсти на уровне Р3—Р4 имела регулярное остеонное строение. Губчатое костное вещество альвеолярной части содержало крупнопетлистую сеть пластинчатых трабекул и желтый костный мозг межтрабекулярных пространств с рассеянными кроветворными элементами.
У экспериментальных животных через 7 сут после операции, а также в последующих наблюдениях высота диастаза в области разрыва симфиза нижней челюсти не превышала 1—2 мм. На сочленяющихся поверхностях обнаруживали волокнистые соединительную и хрящевую ткани, в разрывах которых располагалась грануляционная ткань.
Величина диастаза между отломками нижнечелюстной кости составляла около 1 мм. В диастазе располагалась реактивно измененная рыхлая волокнистая соединительная ткань с высокой плотностью хаотично ориентированных тонких волокон, фибробластоподобных клеток, полнокровных капилляров синусоидного типа. В средней части зоны сращения были выявлены очаги кровоизлияний. В губчатом костном веществе отломков, на эндостальной, периостальной поверхностях их компактной пластинки наблюдали активизацию остеогенеза, прикрепленные остеокласты.
На 14-е сутки после операции пространство между костями нижней челюсти было заполнено реактивно-измененной волокнистой соединительной тканью. Кровоизлияния, явления стаза, диапедез эритроцитов и лейкоцитов не были выявлены. Субхондральные компактные костные пластинки активно резорбировались прикрепленными остеокластами.
В диастазе между отломками правой нижней челюсти располагалась обильно васкуляризированная рыхлая волокнистая соединительная ткань, отмечали большое количество фибробластоподобных клеток, новообразованных капилляров, диапедез эритроцитов. На остеотомированных поверхностях кости располагались многочисленные новообразованные грубоволокнистые трабекулы.
На 21-е сутки после операции в области разрыва нижнечелюстного соединения между полями плотной неоформленной волокнистой соединительной ткани сохранялась тонкая прослойка обильно васкуляризированной рыхлой волокнистой соединительной ткани.
Было сформировано волокнисто-соединительнотканное сращение отломков нижней челюсти с множественными очагами мембранного остеогенеза. На остеотомированных поверхностях располагались грубоволокнистые трабекулы; многие смыкались противолежащими вершинами, формируя частичное костное сращение. Васкуляризацию осуществляли узкие полнокровные сосуды микроциркуляторного русла.
Через 28 сут после операции в области нижнечелюстного соединения обнаруживалась преимущественно плотная неоформленная волокнистая соединительная ткань. Интенсивность васкуляризации в сравнении с таковой в предыдущие сроки эксперимента была сниженной, а кровенаполнение сосудов микроциркуляторного русла — неравномерным. На сочленяющихся костных поверхностях выявляли немногочисленные очаги остеогенеза и прикрепленные остеокласты.
В области перелома тела нижней челюсти в 1 случае формировалось полное эндостальное и периостальное костное сращение, образованное мелкопетлистой губчатой костной тканью. Высота диастаза между отломками при этом не превышала 1 мм. В других случаях, в которых высота диастаза составляла 1,5—2 мм, наблюдалось частичное костное периостальное и эндостальное либо волокнисто-соединительнотканное сращение перелома. На поверхности новообразованных грубоволокнистых трабекул располагались активные остеобласты и отдельные прикрепленные остеокласты. Межтрабекулярные промежутки заполняла обильно васкуляризированная рыхлая волокнистая соединительная ткань.
Через 35 сут после операции (окончание периода фиксации аппаратом) нижнечелюстное соединение было сформировано плотной неоформленной волокнистой соединительной тканью. Отмечали дальнейшее снижение количества и кровенаполнения микрососудов.
В отдельных случаях фрагменты волокнистого хряща сохранялись в составе волокнистой соединительной ткани либо в контакте с фрагментами рарифицированной субхондральной пластинки. На сочленяющихся костных поверхностях обнаруживали очаги остеогенеза.
В области перелома нижнечелюстной кости было сформировано костное либо костно-волокнисто-соединительнотканное эндостальное и периостальное сращение, продолжался активный процесс костеобразования. Волокна соединительной ткани были сгруппированы в крупные разнонаправленные пучки. Ее васкуляризацию осуществляли артерии, капилляры и вены малого калибра с умеренным кровенаполнением.
Через 30 сут после снятия аппарата (общий срок эксперимента — 65 сут) нижнечелюстное соединение было образовано плотной неоформленной волокнистой соединительной тканью (см. рисунок, а).Рисунок 1. Сращение разрыва нижнечелюстного симфиза и перелома тела нижней челюсти через 65 сут после операции. а — резцовая часть нижнечелюстных костей; б — тело правой нижней челюсти в области Р3—Р4 (сканограммы гистотопографических препаратов, окраска по Ван-Гизону); в — плотная волокнистая соединительная ткань в области нижнечелюстного симфиза; г — новообразованные трабекулы губчатой кости в зоне сращения; д — компактная костная пластинка в зоне сращения; окраска гематоксилином и эозином; об. ×10, ок.×10. Крупные пучки волокон, соединяющие костные поверхности, были ориентированы в различных направлениях (см. рисунок, б). В компактной костной пластинке сочленяющихся поверхностей обнаруживали резорбционные лакуны и немногочисленные прикрепленные остеокласты (см. рисунок, в).
В области перелома нижней челюсти формировалось полное костное сращение (см. рисунок, б). Губчатое костное вещество было представлено мелкопетлистой сетью массивных грубоволокнистых трабекул и подвергалось перестройке (см. рисунок, г). Межтрабекулярные пространства заполняла рыхлая волокнистая соединительная ткань, васкуляризированная полнокровными микрососудами. По альвеолярной и вентральной поверхности новообразованного участка кости определялась компактная костная пластинка (см. рисунок, д).
Таким образом, проведенное гистологическое исследование показало, что в области разрыва нижнечелюстного соединения репаративный процесс протекает по типу реституции в части, образованной плотной неоформленной волокнистой соединительной тканью, и субституции — на ограниченном участке, сформированном волокнистым хрящом. К 35-м суткам после операции, на момент демонтажа фиксирующего устройства, соединение образовано плотной волокнистой соединительной тканью и является полноценным в функциональном отношении.
В области моделирования поперечного перелома нижней челюсти на уровне Р3—Р4 костное сращение перелома формируется в период с 28-х по 65-е сутки после операции. На момент окончания фиксации аппаратом (35 сут эксперимента) наблюдается активный эндостальный и периостальный остеогенез, полное костное сращение сформировано более чем в 50% случаев.
Источник