Диагнозы переломов по скорой помощи

По этиологии различают переломы травматические, вызванные механической травмой, и патологические, обусловленные каким-либо патологическим процессом (опухоль, туберкулёз и т. п.). Все переломы делятся на открытые, с нарушением кожных покровов, и закрытые, без нарушения целости кожных покровов. Для детского возраста характерны так называемые переломы по типу «зелёной ветки», при которых отломки удерживаются от смещения неповреждённой надкостницей.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Определяемая при осмотре (в ране или подкожно) или пальпации патологическая подвижность отломков, осколков в области перелома, крепитация костных отломков, деформация, укорочение конечности, изменение её оси, локальная болезненность, совпадающая с болью при нагрузке по оси или (при переломах двукостных сегментов — голени, предплечья) при боковом сближении костей (при приложении давления за пределами зон болезненности). Все случаи с подозрением на перелом следует расценивать как несомненный перелом.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

При открытом переломе и массивном артериальном кровотечении на повреждённую конечность центральнее и как можно ближе к ране накладывают эластический жгут (бинт), пневматическую манжету или кровоостанавливающий зажим на кровоточащий сосуд, производят лигирование сосуда (в специализированной машине «Скорой помощи»). Жгут Эсмарха является наиболее опасным из них (некрозы, невриты). Длительность наложения жгута взрослым пациентам не более 2 часов летом и 1 часа зимой.

Обезболивание осуществляют путем инъекции наркотических и ненаркотических анальгетиков (1 мл 3% р-ра кеторола, 2 мл 5% трамадола, 1-2 мл 1—2% р-ра промедола), введения раствора анестетика «в гематому» по Белеру, блокады поперечного сечения, футлярной, проводниковой анестезии 0,25-2% р-ром прокаина (новокаина) или общего обезболивания.

Туалет раны: обработка кожи вокруг раны диэтиловым эфиром, затем этанолом, 5% спиртовым раствором йода. Рану следует промыть растворами пероксида водорода, антисептиков, антибиотиков с наложением асептической повязки. При венозном, капиллярном кровотечении на рану накладывают давящую повязку.

Иммобилизация

Иммобилизацию при открытых переломах костей производят только после остановки кровотечения, туалета раны с наложением асептической повязки и обезболивания.

При переломах диафиза кости необходимо иммобилизовать два смежных сустава, при внутрисуставном переломе — три сустава: повреждённый и два смежных с ним. При переломах крупных сегментов (плеча, бедра) иммобилизуются как минимум три смежных сустава.

Транспортные шины

При переломах перед наложением транспортной шины и во время него следует производить репозицию отломков путём осторожной тракции за дистальный сегмент повреждённой конечности, вплоть до окончательной её

фиксации к конечности. Метод выбора — наложение тракционных, экстензионных шин (Дитерихса, ЦИТО и т.п.).

Противопоказанием к применению вытяжения при наложении шин служат тяжесть состояния пострадавшего (шок, большая кровопотеря с нестабильной гемодинамикой); открытый перелом (в связи с опасностью погружения загрязнённых отломков в мягкие ткани). Для данной группы пострадавших при резкой деформации конечности допустима лишь осторожная осевая репозиция (без вытяжения). Метод выбора при открытых повреждениях и шоке — иммобилизация переломов с помощью транспортных шин только в фиксационном варианте. Использование экстензионных шин (Дитерихса, ЦИТО и т.п.) противопоказано.

Шины накладывают на одежду и обувь (при повреждении нижней конечности), за исключением повреждения стоп или их резкого отёка. Сетчатые, фанерные, деревянные шины должны быть выстланы прибинтованным к ним ровным слоем ваты или поролоном со стороны прилегающей конечности. Все шины (особенно тракционные) в зоне прилегания к суставам, а также в подмышечной и паховой областях должны быть дополнительно снабжены передвижными (из-за разной длины конечности у людей), мягкими валиками (ватно-марлевыми, поролоновыми), чтобы уменьшить опасность образования пролежней в зоне костных выступов, сдавления нервов и сосудов.

Лестничным проволочным шинам Крамера необходимо придать форму жёлоба соответственно округлой форме конечностей (для лучшей их иммобилизации и большей прочности шин) и тщательно моделировать по форме повреждённой конечности (предварительно изогнув шину соответственно размерам здоровой конечности пострадавшего или соответствующей конечности медработника). На концы проволочных шин следует привязать по две лямки (например, из бинта), что значительно ускорит наложение и закрепление шин на конечностях.

При наложении иммобилизирующих повязок следует по возможности оставлять открытыми кончики пальцев кисти и стопы (если нет их повреждений) для контроля кровоснабжения и иннервации конечностей.

При переломах ключицы и лопатки верхнюю конечность фиксируют с помощью повязки Дезо или подвешивают на косыночной повязке при согнутом под углом 90—100° предплечье. В подмышечную впадину необходимо помещать ватно-марлевый валик, фиксируемый бинтом к здоровому надплечью.

При переломах костей плечевого сустава и плечевой кости иммобилизацию следует осуществлять желобоватой шиной Крамера, накладываемой от пястно-фаланговых суставов повреждённой конечности до плечевого сустава здоровой конечности, в положении приведения плеча к туловищу, при сгибании под углом 90—100° предплечья, в положении, среднем между пронацией и супинацией. Предварительно в подмышечную впадину обязательно вводят ватно-марлевый валик, фиксируемый бинтом через здоровое надплечъе. Рука подвешивается на косынке или фиксируется повязкой Дезо.

Читайте также: Тазовые переломы

При переломах костей локтевого сустава и предплечья иммобилизацию осуществляют с помощью шины Крамера тем же способом, что и при переломе плеча. Возможен вариант иммобилизации двумя (изогнутыми под прямым углом) шинами Крамера, расположенными по лучевой и локтевой поверхностям руки.

При переломах костей лучезапястного сустава, костей кисти и пальцев иммобилизацию осуществляют с помощью сетчатой или проволочной шины Крамера: предплечье иммобилизуют желобоватой шиной по ладонной стороне в положении, среднем между пронацией и супинацией, кисть находится на изгибе шины в виде валика, придающего кисти тыльное сгибание (30—40°) и согнутое положение пальцам («положение кисти для охвата крупного яблока»). При применении фанерных шин предплечье ладонной поверхностью прибинтовывают к шине, а кисти придают вышеупомянутое положение путём фиксации её к валику на конце шины, например к скатке бинта, вкладываемого между большим и остальными пальцами кисти. Никогда не следует придавать кисти выпрямленное положение. Руку подвешивают на косынке.

При переломах таза пострадавшего укладывают на щит или жёсткие носилки на спину с приподнятой головой и грудной клеткой, с согнутыми (с помощью валиков, подложенных под коленные суставы) и отведёнными ногами в тазобедренных суставах (положение «лягушки»). Чтобы устранить смещение костей таза (разваливание таза), на ровной плоскости (щит, жёсткие носилки) следует стянуть таз ремнём, простынёй, широким бинтом или шиной Крамера (с непременным толстым слоем ваты или с иной мягкой прокладкой во избежание пролежней крестца). С этой же целью возможно применение валиков вокруг таза (свёрнутое одеяло, верхняя одежда).

При переломах костей тазобедренного, коленного суставов и бедренной кости методом выбора является иммобилизация одним из видов экстензионной шины (Дитерихса, ЦИТО, Томаса), пригодных для всех локализаций переломов бедра и суставов.

Госпитализация

Госпитализации подлежат пострадавшие с закрытыми, открытыми переломами костей, множественными и сочетанными повреждениями. Пострадавшие с неосложненными переломами ключицы, одной кости предплечья, костей кисти большей частью подлежат лечению в травматологическом пункте или поликлинике и при необходимости оттуда могут направляться в стационар.

Транспортировка

Положение пострадавших зависит от локализации перелома и тяжести их состояния.

Тактическая задача

15 июля 2011 года вы оказали помощь пациенту по поводу ранения
голени с повреждением артерии. Наложен жгут на верхнюю треть бедра. В процессе транспортировки
пациента в больницу произошла вынужденная остановка. С момента наложения жгута
прошло уже 2 часа. Что нужно сделать?

Ответ:
Нужно снять жгут. Необходимо выполнить пальцевое прижатие бедренной артерии выше
места наложения жгута, медленно ослабить жгут, чтобы не выбить образовавшийся
тромб из артерии. Через 15-30 минут нужно снова наложить жгут, но выше или ниже
прежнего места. В записке указывают новое время наложения жгута.

Источник

Перелом шейки бедренной кости

Перелом шейки бедренной кости типичен для пожилых пострадавших (чаще женщин) при падении на бок. Нередко выявляются вколоченные переломы.

Клиническая картина. Вынужденное положение пострадавшего на спине с ротированной кнаружи ногой, невозможность поднять ногу, припухлость, кровоизлияние и болезненность в паховой области, вокруг большого вертела, совпадающие с болями при нагрузке по оси ноги и давлении на большой вертел.

Диагностика при переломах со смещением обычно не трудна, но при вколоченных переломах возможны ошибки, так как пострадавшие могут даже ходить, что требует осторожности в постановке диагноза. Дифференцировать следует от ушиба и вывиха бедра (см. «Вывих травматический»).

Неотложная помощь. Обезболивание введением наркотических и ненаркотических анальгетиков (если нет данных, свидетельствующих о повреждении внутренних органов) — 2— 4 мл 50% р-ра метамизола натрия (анальгина, баралгина-М),1 мл 3% р-ра кеторолака (кеторола), 2 мл 5% р-ра трамадола, 1—2 мл 1—2% р-ра тримеперидина (промедола). При развитии шока необходимо проведение противошоковых мероприятий (см. статью «Шок травматический»).

транспортная иммобилизация — как при переломе диафиза бедра с помощью шин Крамера или Дитерихса (см. ниже). Однако не следует применять вытяжение при подозрении на вколоченный перелом из-за опасности смещения («расколачивания») отломков.

Госпитализация в экстренном порядке. Транспортировка в лежачем положении.

Клинический пример

Женщина 76 лет.

Жалобы на боли в правом тазобедренном суставе и в правой
паховой области при попытке движения.

Со слов больной, травму получила сегодня около 13 часов:
упала с высоты собственного роста на правый бок, после чего не смогла
самостоятельно встать на ноги. Приняла 1 таблетку анальгина – без эффекта. В
19:50 вызвала «скорую помощь» Наличие хронических заболеваний отрицает. Привычное
АД = 120/80 мм рт ст.

Объективно. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные
покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное. ЧД = 16 в минуту. АД 140/80 мм
рт ст. ЧСС = 88 в минуту.
Правая стопа ротирована кнаружи. Отмечается болезненность при пальпации
пахово-бедренной области. Поднять ногу не может – симптом «прилипшей пятки». Боль
при осевой нагрузке и попытке ротации бедра.

Ds. Закрытый
перелом шейки правой бедренной кости (S72.0)

Sol. Analgini 50% — 2 ml, Sol. Dolaci 3% — 1
ml, Sol. Dimedroli 1% — 1 ml в/м

Транспортная иммобилизация вакуумной шиной.

Транспортировка в травматологический пункт, где больной
наложен деротатор.
Больная отпущена домой.

Перелом диафиза бедренной кости

Клиническая картина. Вынужденное положение пациента на спине, невозможность активных и пассивных движений из-за резких болей в области бедра, нередко угловая деформация (по типу «галифе») и укорочение конечности, наружная ротация бедра ниже перелома. Нагрузка по оси конечности вызывает резкую локальную боль в области перелома. Травма сосудисто-нервного пучка проявляется отсутствием пульса на стопе и у медиальной лодыжки, расстройством чувствительности и движений стопы и пальцев.

Диагностика не вызывает затруднений.

Транспортная иммобилизация: метод выбора — иммобилизация одним из видов экстензионной шины (Дитерихса, Томаса, ЦИТО), пригодной для всех локализаций.

Перед наложением шины Дитерихса следует подложить под нижнюю конечность две связанные (метровой длины) шины Крамера — от нижней трети голени (на 5-10 см выше пятки) до лопатки, что обеспечивает безболезненное и быстрое наложение шины Дитерихса на обездвиженную таким образом конечность. Целесообразно закончить иммобилизацию шиной Дитерихса, наложением вокруг таза ещё одной шины Крамера, с захватом наложенных шин Крамера и Дитерихса, что значительно повышает прочность фиксации и позволяет легко перекладывать пострадавшего.

Шина Дитерихса составлена из двух костылей (наружного и внутреннего), каждый из которых состоит из раздвижных деревянных браншей, подошвы и закрутки. Бранши имеют прорези для введения фиксационных лент, бинтов; кроме того, на одной из браншей расположен выступ (шпенёк), а на другой — отверстие для него, служащее для фиксации бранш. Наложение шины начинают с её подгонки по росту пострадавшего, что достигается раздвиганием браншей костылей и их закреплением с помощью шпенька в соответствующем отверстии. Необходимо, чтобы верхний коней наружного костыля плотно упирался в подмышечную впадину, а внутреннего костыля— в промежность, нижние же концы костылей должны быть на 8-10 см ниже края подошвы иммобилизируемой конечности пострадавшего. Затем места соединения бранш на уровне шпеньков прочно связывают бинтом для профилактики смещения при транспортировке. Три фиксационные ленты вводят через прорези костылей непременно снаружи внутрь для исключения давления краёв шины на тело больного.Собственно наложение шины начинают с прибинтовывания подошвы шины к стопе пострадавшего (не снимая обуви во избежание пролежней и болей), особенно следя за прочной фиксацией в зоне пятки (зоне наибольшей тракции). Через боковые металлические скобы укрепленной на стопе подошвы шины пропускают нижние концы костылей шины, соединяя их с помощью подвижной поперечной планки, имеющейся на конце внутреннего костыля шины. Завязыванием фиксационных лент шины на туловище (на груди и талии) и конечности (на бедре), а также укреплением её на всём протяжении бинтами заканчивают наложение шины Дитерихса; при возможности (закрытом переломе, отсутствии шока) производят вытяжение за стопу путём вращения деревянной палочки-закрутки и прикреплённого к ней шнура, концы которого проводят через отверстие в поперечной планке, через кольца подошвы с возвратом через отверстие планки и завязывают вокруг закрутки.

Госпитализация в экстренном порядке. Транспортировка в лежачем положении.

Источник

Реаниматология

Констатация смерти менее 2
часов

Констатация смерти более
2 часов

Констатация смерти

Констатация смерти
(повешение)
Констатация смерти (наркоман)
Констатация смерти более суток
Протокол реанимации при крупноволновой фибрилляции желудочков
Протокол реанимации (один фельдшер)

Анафилактический
шок

ИБС. Внезапная
коронарная смерть? Реанимация. Констатация смерти

ОКС без подъема
ST, фибрилляция желудочков, клиническая смерть, реанимация

ОКС с подъемом ST. ФП. Клиническая смерть. Реанимация. Констатация
смерти.
Стриктура трахеи (стеноз трахеи) ОДН 2-3 ст.
Кардиология

Аритмия образец

Артериальная
гипертензия

Желудочковая
бигеминия. Артериальная гипертензия

ИБС. Впервые
возникшая стенокардия. Дорсопатия грудного отдела позвоночника.

Интоксикационная
кардиомиопатия

Медикаментозная
гипотензия

Нестабильная
стенокардия без боли

Нестабильная
стенокардия, болевой синдром без введения НЛС

Нестабильная
стенокардия, болевой синдром, введение НЛС

Нестабильная
стенокардия

Нестабильная стенокардия
/ ОКС (неверная тактика)

ОКС с подъемом
ST образец

ОКС с подъемом ST.
АВ-блокада. Кардиогенный шок.

ОКС с подъемом ST (нижняя
локализация)

ОКС с подъемом ST
ОКС с подъемом ST (нижняя стенка)

ОКС без подъема ST.
Артериальная гипертензия III ст.

ОКС без подъема
ST. Отек легких.

ОКС без подъема ST
боковая стенка на фоне ПИКС
Q-образующий острый инфаркт миокарда
Пароксизм трепетания предсердий

Пароксизм фибрилляции
предсердий
Подострый инфаркт миокарда. ХСН

Рецидивирующий ОКС с
подъемом ST

СССУ. Задержка
мочи
ТЭЛА

Фибрилляция
предсердий. ХОБЛ

Фибрилляции
предсердий, пароксизм

Фибрилляция
предсердций неопределенной давности

Неврология

Дисциркуляторная
энцефалопатия II стадии

Дорсалгия
грудного отдела позвоночника
Мигрень

ОНМК по геморрагическому
типу. Подострый инфаркт миокарда.

ОНМК образец

ОНМК (синдром
вертебробазилярной недостаточности) ОНМК
(транзиторная церебральная ишемическая атака)
ОНМК — объемное образование ГМ

Повторное ОНМК

Состояние после
эпиприпадка? Медикаментозная гипотензия.

Токсичекая (алкогольная)
энцефалопатия

Транзиторная
ишемическая атака

Транзиторная
церебральная ишемическая атака. АГ 2 ст.

Эпиприпадок.
Последствия инсульта
Эпилептический синдром
Судорожный синдром. ДЦП с гидроцефалией и центральным тетрапарезом

Эпилептический
припадок образец

Онкология

ЗНО.
Гидроторакс

ЗНО с
метастазами и болевым синдромом

ЗНО
молочной железы с метастазами и болевым синдромом

Новообразование
левого каротидного пространства с метастазами

ОМНК. Метастазы
ЗНО в головной мозг?

C-r шейки матки с
метастазами в мягкие ткани малого таза. Выраженный болевой синдром

Терапия

Аллергическая крапивница, генерализованная форма

Анемия
неуточненная (экстренная медэвакуация)

Бронхиальная
астма образец

Бронхиальная
астма, затяжная бронхиальная обструкция

Бронхит
обструктивный

Бронхолегочные
заболевания образец

Запор
(Копростаз)

Крапивница

Крапивница, отек
Квинке
Патологическая реакция на введение лекарства

Пневмония

Пневмония
внебольничная образец

Сахарный
диабет. Гипогликемия.

ХОБЛ (хр.
обструктивная болезнь легких)

Хирургия

Острый
аппендицит

Острый
холецистит

Острый
панкреатит
Острая кишечная непроходимость

Гнойный омфалит образец

Геморрой.
Острый парапроктит

Геморроидальное
кровотечение

Инфицированная
ожоговая рана
Копростаз, кишечная колика

Перианальный
венозный тромбоз

Инфицированная
рана
Варикозная болезнь, трофическая язва голени с кровотечением
ОАСНК, фантомные боли, послеоперационная культя с вторичным заживлением послеоперационной раны
Диабетическая стопа. Гангрена стоп
Тромбоз магистральных артерий нижней конечности, критическая ишемия стопы

Урология

Баланопостит Почечная
колика. Мочекаменная болезнь образец

Острый цистит образец

Острая задержка
мочеиспускания образец

Инфекционные болезни

Ангина.
Инфекционный гастрит

Ветряная оспа

Ветряная оспа образец

Острый
гастроэнтерит

ГЛПС. Геморрагическая лихорадка
Эбола?

КИНЭ образец

Корь

Острый
ларинготрахеит. Стеноз гортани 1 ст.

Лихорадка с
экзантемой образец

Менингококковая инфекция. Менингокцемия
ОРВИ образец

ОРВИ,
фебрильные судороги

ОРВИ,
фаринготонзиллит, гингивостоматит

Рожистое
воспаление голени

Рожистое
воспаление образец

Сибирская язва

Острый тонзиллит образец

Тропическая малярия образец

Травматология

ДТП
Закрытая травма живота. СГМ. Гиповолемический шок
2 ст

Закрытая травма живота,
внутрибрюшинное кровотечение. Закрытый перелом ребер.

Инородное тело
гортани

Инородное тело
роговицы

Закрытый пневмоторакс.
Перелом ребер

Колото-резаная
рана грудной клетки. Пневмоторакс.

Открытая ЧМТ.
Ушиб, сдавление ГМ. Перелом основания черепа. Вдавленный перелом лобной,
височной кости.

Отморожение
ушной раковины

Перелом грудины.
Ушиб сердца.

Сотрясение
головного мозга. Вегетососудистая дистония

Укушенная рана

Ушиб головного
мозга. Синдром длительного сдавления.

Флотирующий
перелом ребер

ЧМТ. Травма
гортани

Электротравма.
Термические ожоги. ЧМТ

Примеры
описания различных травм (ссадина, кровоподтек, раны, метки тока,
странгуляционная борозда)
Перелом обеих костей предплечья у ребенка

Ущемление
пальца в кольце

~ ~ ~

Термическая
травма

Инородные
тела

Раны, ушибы,
повреждение связок

Переломы,
вывихи, травматические ампутации

Токсикология

Алкогольное
опьянение

Алкогольное
опьянение. Конфликтная ситуация на вызове

Отравление
органическими растворителями

Признаки алкогольного
опьянения

Признаки
алкогольного опьянения

Передозировка наркотиками
группы опия. Закрытая ЧМТ

Токсическое
действие наркотического вещества

Акушерство и гинекология

Аборт, угроза
выкидыша

Абсцесс
бартолиновой железы

Альгоменоррея

Апоплексия
яичника

Гестозы.
Беременность 32 нед., преэклампсия

Домашние роды образец

Внематочная
беременность нарушенная

Обследование состояния здоровья новорожденного образец

Перекрут ножки
кисты яичника

Роды II

Роды III, свершившийся
разрыв матки, в/утробная гибель плода

Роды на дому

Эндометрит
острый
ЛОР
Артериальная гипертензия с носовым кровотечением

Психиатрия и наркология

Алкогольный делирий?
Алкогольный галлюциноз?

Раздражительность и
озлобление
Шизотипическое расстройство
Безрезультатные вызовы
Вызов1

ЭКГ

ЭКГ: ОКС.
Пароксизм желудочковой тахикардии. Аритмогенный шок

ЭКГ: ОКС с подъемом ST

ЭКГ: ОКС с подъемом ST
(нижняя локализация), синдром Фредерика.

ЭКГ: ОКС с подъемом ST.
Фибрилляция желудочков.

ЭКГ: Полная
блокада левой ножки пучка Гиса

ЭКГ: Трепетание
предсердий

ЭКГ: ОКС без подъема ST

ЭКГ: ОКС без подъема
ST. Трепетание предсердий неопределенной давности.

ЭКГ: ОКС
неуточненный. Полная блокада ЛНПГ. Токсическое действие алкоголя

ЭКГ: ОКС с подъемом ST

ЭКГ:
Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия
ЭКГ: Полная блокада правой ножки. АВ-блокада 1 степени.
ЭКГ: Постинфарктный кардиосклероз.
ЭКГ: полная блокада правой ножки ПГ в сочетании с рубцовыми изменениями миокарда

Источник