Диагностика тазовых переломов

Переломы костей таза. При осмотре тазовой области необходимо прежде всего обращать внимание на локализацию ран входного и выходного отверстий. По направлению раневого канала можно заподозрить повреждение костей или тазовых органов или сосудов. Ощупывание и, давление на лобковую и седалищную кости, крыло подвздошной кости-при переломе всегда болезненно. Осторожное давление с боков на крылья подвздошных костей или на большие вертелы бедер при переломе тазового кольца вызывает боль на месте перелома.

Важное значение для диагностики переломов таза имеет пальцевое исследование прямой кишки, при котором часто удается определить не только перелом, по и смещение отломков костей. При сопутствующих повреждениях прямой кишки на введенном пальце остается кровь, а иногда пальцем обнаруживается и дефект в стенке кишки.

Характерным для перелома костей тазового кольца является симптом «прилипшей пятки». Раненый не может поднять-вытянутую ногу, так как возникающее при этом напряжение подвздошно-поясничной мышцы вызывает смещение костных отломков и резкую боль в области перелома. Пытаясь поднять конечность, раненый сгибает ее в тазобедренном и коленном суставах, не отрывая пятки от носилок.

При ранениях таза необходимо всегда проверить, не поврежден ли тазобедренный сустав. Болезненность в области тазобедренного сустава, возникающая при поколачивании по пятке вытянутой конечности или при движении в суставе, может указывать на перелом вертлужной впадины.

Решающее значение для распознавания перелома таза имеет рентгенограмма, сделанная на большой пленке для того, чтобы получить рентгеновское изображение всего таза.

Ранения мочевого пузыря. Повреждения этого органа относятся к числу наиболее частых. Различают внутрибрюшинные и внебрюшинные, изолированные и сочетанные ранения мочевого пузыря.

Ранения могут быть пулевыми и осколочными, сквозными или слепыми. Необходимо помнить, что при ранениях мочевого пузыря входное отверстие не всегда располагается над лобком. Довольно часто рана входного отверстия располагается в области живота, ягодиц, промежности, наружной или внутренней поверхности верхней трети бедра (рис. 83). Особенно важно это помнить при слепых ранениях таза, когда входное отверстие располагается на значительном расстоянии от мочевого пузыря, что очень затрудняет распознавание повреждения.

Рис. 83. Возможное расположение раневых каналов при ранениях мочевого пузыря.

Ранение мочевого пузыря может быть нанесено, отломками раздробленных лобковых костей. Характер повреждения мочевого пузыря зависит от степени наполнения его мочой, от размеров, формы и живой силы ранящего снаряда. При наполненном мочевом пузыре и при ранении на близком расстоянии может проявиться гидродинамический эффект, который приведет к обширному разрушению стенок этого органа.

Внутрибрюшинные ранения пузыря сопровождаются истечением мочи в брюшную полость, что приводит к развитию перитонита. Одновременное повреждение тонкой или толстой кишки и инфицирование брюшной полости кишечным содержимым еще более отягощает прогноз ранения.

Внебрюшинные ранения мочевого пузыря часто сочетаются с повреждениями тазовых костей и прямой кишки. Моча через рану поступает в околопузырную клетчатку, образуя мочевые затеки. При ранениях мочевого пузыря без нарушения диафрагмы таза такие затеки могут распространятся на переднюю брюшную стенку, в паховые области, полость малого таза и забрюшинное пространство, а через внутреннее отверстие бедренного и через отверстие запирательного каналов — на бедро и ягодицы. При нарушении целости мочеполовой диафрагмы мочевые затеки проникают в промежность, ишиоректальное пространство, в мошонку.

Скопление мочи в клетчатке приводит к образованию карманов и полостей. Как правило, в этих случаях из мочи выпадают фосфаты и пропитывают окружающие ткани. Вены клетчатки к поврежденных костей таза тромбируются, а инкрустированные солями мягкие ткани омертвевают. При переломе тазовых костей отломки также омываются мочой и подвергаются некрозу — возникает остеомиелит, который обычно протекает тяжело.

Вследствие снижения местной сопротивляемости пропитанных мочой тканей грануляционный вал в области раневого канала не образуется, и некротический процесс быстро прогрессирует, сопровождаясь общими септическими явлениями.

При ранениях мочевого пузыря диагностика должна быть возможно ранней, так как от этого во многих случаях зависит исход ранения. При этом важно не только распознать ранение пузыря, но и установить характер его повреждения (внутрибрюшинное или внебрюшинное, комбинированное или изолированное ранение), а также наличие осложнений.

Распознавание внутрибрюшинных ранений мочевого пузыря в ранние сроки после ранения нередко бывает затруднительным и требует очень тщательного осмотра раненых. Сильные боли в области ранения, особенно при переломах тазовых костей, и шок, часто сопутствующий огнестрельным повреждениям таза, могут затушевать картину развивающегося перитонита. При этом необходимо учитывать, что мочевой перитонит развивается не так быстро и бурно, как перитонит при ранениях кишечника.

По расположению ран входного и выходного отверстий определяется направление раневого канала, что в сопоставлении с клиническими данными позволяет прийти к правильному заключению о характере ранения. Наиболее важными признаками внутрибрюшинного ранения мочевого пузыря являются отсутствие позывов на мочеиспускание (ложная анурия) и симптомы развивающегося перитонита.

Читайте также: Перекись при переломах

Перкуссия дает возможность определить укорочение перкуторного звука в боковых отделах живота, что свидетельствует о скоплении в брюшной полости свободной жидкости. Однако симптом этот поздний, наличие жидкости в брюшной полости выявляется не раньше чем через 12—24 часа даже при максимальном наполнении мочевого пузыря в момент ранения. При исследовании через прямую кишку нередко определяется нависание ее передней стенки вследствие скопления жидкости в нижнем отделе брюшной полости уже в первые часы после ранения.

При одновременном ранении кишечника симптомы острого гнойного перитонита развиваются более бурно и картина проникающего ранения живота проявляется отчетливее. Однако при сопутствующем ранении кишечника резко выраженные перитонеальные явления могут настолько приковывать внимание врачей, что ранение мочевого пузыря до оперативного вмешательства остается нераспознанным.

При внебрюшинных ранениях мочевого пузыря чаще имеют место ложные позывы па мочеиспускание. Иногда раненые даже могут мочиться самостоятельно, выделяя небольшие порции мочи, в большинстве случаев с примесью крови.

Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Мочевой пузырь над лобком не определяется. Однако вскоре после ранения (спустя 10—12 часов) над лобком и в паховых областях начинают отмечаться укорочение перкуторного звука и пастозность, зависящие от инфильтрации тканей мочой. При широко зияющем раневом канале моча может вытекать через рану наружу. Выделение из прямой кишки мочи и наличие частиц кала в моче свидетельствуют о сопутствующем ранении прямой кишки.

Нередко общее состояние раненых начинает ухудшаться еще до того, как инфильтрация тканей мочой приведет к местным изменениям в виде пастозности и припухлости в соответствующих областях. У таких раненых наблюдается повышение температуры, недомогание, озноб, сухость во рту, жажда. Пульс и дыхание учащаются, затем появляются местные изменения. Пальпация в области мочевой инфильтрации болезненна. Кожа посте пенно меняет окраску, становится голубовато-желтой, багровой, фиолетовой, что зависит от кровоизлияний и развития инфекции. При вскрытии мочевых затеков выделяются моча и жидкий гной. Во вскрытой полости находится некротизированная клетчатка, отторжение которой затягивается на длительное время.

Ввиду того, что на основании клинической картины диагностировать ранение мочевого пузыря не всегда возможно, допустимо пользоваться специальными методами Исследования, в частности, катетеризацией и контрастной рентгенографией.

При введении катетера в мочевой пузырь моча или совершенно не выделяется, или выделяется в очень небольшом количестве с примесью крови.

При внутрибрюшииных ранениях мочевого пузыря в более позднем периоде (через 12—24 часа после ранения) при катетеризации может выделиться очень большое количество жидкости (до 800—1000 мл), несмотря на то, что неркуторной пальпаторно над лобком мочевой пузырь не определяется (симптом Зельдовича). Эта жидкость вытекает из брюшной полости через поврежденную стенку мочевого пузыря и представляет собой смесь мочи и иеритонеалыюго экссудата.

А.Н. Беркутов

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Диагностика
переломов костей таза в основном
складывается из выяснения механизма
травмы, определения позы больного в
момент травмы, осмотра пострадавшего
и пальпации таза. Бессознательное
состояние больного, обусловленное
шоком, внутренним кровотечением и
возможным повреждением внутренних
органов, затрудняет диагностику. В ряде
случаев трудности могут быть связаны
с недоступностью некоторых частей тела
для пальпации. При осмотре больного
следует помнить, что гематома на месте
перелома видна не сразу, иногда она
проявляется на поверхности тела спустя
несколько часов или даже дней после
травмы.

Клиника:Типична
поза пострадавшего: ноги слегка согнуты
в коленных и тазобедренных суставах,
отведены и ротированы кнаружи (положение
«лягушки»).

При
пальпации на доступных отделов таза
(лобковую, седалищную кости, гребень
крыла подвздошной кости) возникает
усиление боли.

Важным
в диагностике повреждений таза является
положительный симптом
Вернейля:
усиление боли в месте перелома при
сдавлении таза за крылья подвздошных
костей.

При
некоторых переломах выявляется
положительный симптом
Ларрея:
боль возникает в глубоко расположенных
тазовых костях при попытке развернуть
тазовые кости за передне-верхние ости.

Таким
же важным симптомом при большинстве
переломов таза является нарушение
опороспособности конечностей.
Нередко выявляется симптом
«прилипшей пятки«,
как и при переломах проксимальной части
бедра.

Диагностика
основывается на данных анамнеза (наличие
травмы), типичных симптомов повреждения
костей таза, рентгенологическом
исследовании и УЗИ органов брюшной
полости – для исключения повреждения
тазовых органов.

Лечение.
У больных 1 и 2 группы по классификации
Каплана — Школьникова общее состояние
чаще всего не нарушено. Некоторые из
них могут прийти на прием к врачу
самостоятельно. Больные с отрывом
передне-верхней ости таза идут спиной
вперед. Это так называемый «симптом
обратного хода». Чаще всего больные с
этими повреждениями не нуждаются в
экстренных мероприятиях первой врачебной
помощи.

Пострадавшего
необходимо уложить на жесткие носилки,
под коленные суставы подложить валик
из одежды, ввести обезболивающие
препараты и направить в стационар
санитарным транспортом или вызвать
специализированную противошоковую
бригаду скорой помощи.

Лечение
нач с анестезии по Л.Г.Школьникову и
В.П.Селиванову. При переломах без
нарушений непрерывности тазового кольца
назначают постельный режим на щите в
течение 3—4 нед. Нижнюю конечность на
стороне повреждения укладывают на шину
Бёлера без вытяжения. С первых же дней
повреждения назначают ЛФК. При переломах
крестца и копчика больного укладывают
в положение «лягушки» (по Н.МВолковичу)
на 2—4 нед. Трудоспособность восстанавливается
через 5—6 нед.В последующем, если больного
беспокоят постоянные боли в области
копчика, показано оперативное удаление
дистальной части копчика.

Соседние файлы в папке Ответы к экзамену

Источник

Клиника:Типична
поза пострадавшего: ноги слегка согнуты
в коленных и тазобедренных суставах,
отведены и ротированы кнаружи (положение
«лягушки»).

Важным
в диагностике повреждений таза является
положительный симптом
Вернейля:
усиление боли в месте перелома при
сдавлении таза за крылья подвздошных
костей. При некоторых переломах
выявляется положительный симптом
Ларрея:
боль возникает в глубоко расположенных
тазовых костях при попытке развернуть
тазовые кости за передне-верхние ости.
Таким же важным симптомом при большинстве
переломов таза является нарушение
опороспособности конечностей. Нередко
выявляется симптом «прилипшей
пятки«,
как и при переломах проксимальной части
бедра. Величина смещений таза при
переломах с нарушением непрерывности
переднего и заднего полукольца
определяется путем измерения расстояния
от вершины мечевидного отростка грудины
до передне-верхней ости таза или до
верхушки одной из лодыжек. При переломах
костей таза, особенно заднего полукольца,
образуются забрюшинные
гематомы,
которые могут давать клиническую картину
острого живота (псевдоабдоминальный
синдром). Для уменьшения болевого
синдрома и дифференциальной диагностики
повреждений органов брюшной полости с
забрюшинной гематомой необходимо
сделать внутри тазовою анестезию по
Школьникову — Селиванову. Если после
анестезии сохраняются симптомы
раздражения брюшины, то следует
предположить повреждение органов
брюшной полости и произвести лапароцентез
или лапароскопию. Лечение.
Пострадавшего необходимо уложить на
жесткие носилки, под коленные суставы
подложить валик из одежды, ввести
обезболивающие препараты и направить
в стационар санитарным транспортом или
вызвать специализированную противошоковую
бригаду скорой помощи.Лечение с анестезии
по Л.Г.Школьникову и В.П.Селиванову.При
переломах с большим смещением отломков
осущ репозицию с помощью скелет вытяжен
или аппаратов наруж фиксации. Вытяжен
-5—6 нед грузами 16—20 кг. ЛФК назнач с 1ых
дн пребывания в стационаре. Примен
аппаратов наруж фиксац ускоряет
реабилитацию пострадавших: ходьба на
костылях возможна уже ч/з нед(после
нормализации общего состояния), без
костылей — ч/з 1—2 мес, трудоспособность
восстанавливается через 4—5 мес. Без
наружной фиксации таза аппаратом ходьбу
на костылях разрешают ч/з 2—2, мес, без
костылей — ч/з 3—4 мес.Трудоспособ
восстанав ч/з 5—6 мес.

Соседние файлы в папке Ответы к экзамену

Источник

А)Переломы
лобковой кости.
Механизм повреждения, как правило,
прямой, реже играет роль сдавление таза
в боковом направлении. При изолированном
переломе смещение незначительное.

Клиника.
Локальная боль, усиливающаяся при
сдавлении таза во фронтальной плоскости
и при пальпации, а также при попытке
больного передвигаться или двигать
ногами лежа. Положителен симптом
«прилипшей пятки» (пострадавший не
может оторвать выпрямленную ногу от
постели). Напрягающаяся
подвздошно-поясничная мышца (основной
сгибатель бедра) резко усиливает
боль из-за непосредственного контакта
с зоной повреждения. Отмечается
припухлость или гематома в области
перелома. Возможны дизурические явления
в результате ушиба стенки мочевого
пузыря или кровоизлияния в параве-зикальную
клетчатку.

Лечение.
Анестезия места перелома 10—15 мл 2%
раствора новокаина. Постельный режим
в течение 4—5 нед. При одностороннем
переломе конечность с поврежденной
стороны укладывают на стандартную
шину в положение небольшого (на 5—10°)
отведения. При двусторонних переломах
больного укладывают в положение
«лягушки» (ноги сгибают в коленных и
тазобедренных суставах до 140—150°,
колени разводят, бедра ротируют кнаружи,
а стопы сближают), используя валик или
функциональную кровать. Назначают
ЛФК, массаж, механофизиотерапию.
Дозированная нагрузка показана через
3—4 нед, полная через 6—7 нед. Трудоспособность
восстанавливается через 8—10 нед.

Б)Переломы
седалищной кости
возникают вследствие прямой травмы,
падения с высоты на ягодицы, а также при
сдавлении таза.

Клиника
.
Боль, усиливающаяся при движениях нижней
конечности на стороне повреждения.
Нарушение функции нижней конечности,
связанное с натяжением сгибателей
голени, начинающихся от седалищного
бугра. Диагноз уточняется после
рентгенографии.

Лечение.
Обезболивание места перелома. Постельный
режим в течение 3—4 нед, больной должен
лежать в положении«лягушки». Назначают
ЛФК, механофизиотерапию. Трудоспособность
восстанавливается через 6—7 нед.

2. Клиника и диагностика сколиоза. Локализация и степень деформации позвоночника по Чаклину. Течение болезни.

Клиническая
картина заболевания зависит от типа
сколиоза, характера и степени деформации.

А)
По характеру деформации позвоночника
различают:

-С-образный
сколиоз имеет одну дугу искривления.
Как самостоятельная формация встречается
после травмы позвоночника, туберкулезного
ондилита или может быть начальным
проявлением сколиотическои лезни.

-S-образный
сколиоз в позвоночнике образует две
дуги, направленные в отивоположные
стороны. Характерная особен-сть — быстро
прогрессирующее течение.

-Тотальный
сколиоз — отличительной особенностью
является то, что в искривление вовлекаются
почти все грудные и поясничные позвонки,
образующие одну пологую дугу. Эта форма
сколиоза чаще бывает паралитической,
и пологая форма деформации является
следствием отсутствия компенсаторных
возможностей организма для образования
противоискривления. Тотальные сколиозы
быстро прогрессируют и с большим трудом
поддаются стабилизации.

Б)
Тип сколиоза определяется уровнем
деформации позвоночника, на котором
развивается основная дуга, и степенью
выраженности компенсаторных дуг:

-Поясничный
сколиоз.
Имеет вершину искривления на уровне от
XII грудного до III поясничного позвонка.
Этот тип сколиоза вызывает сравнительно
небольшие косметические нарушения и
не сопровождается нарушением функции
органов дыхания и кровообращения.
Нередко диагностируется в среднем
возрасте, когда появляются боли из-за
развивающегося вторичного остеохондроза.

-Грудной
сколиоз.
Характеризуется локализацией вершины
искривления на уровне VI-X грудных
позвонков. Наблюдается грубая деформация
грудной клетки и туловища с развитием
реберного горба. Грудной тип сколиоза
сопровождается грубыми нарушениями
функции внешнего дыхания и кровообращения.
корешковые боли и мозговые симптомы
возникают лишь при значительных
деформациях позвоночника.

-Грудно-поясничный
сколиоз имеет вершину искривления на
уровне X-XII грудных позвонков. Все
симптомы грудного и поясничного сколиоза.

-Верхнегрудной
сколиоз
имеет вершину искривления в области
V грудного позвонка. Наблюдается
деформация не только грудной клетки,
но и плечевого пояса и шейного отдела
позвоночника, где обычно развивается
компенсаторное противоискривление.
Этот тип сколиоза не сопровождается
болями и сравнительно мало нарушает
функцию органов дыхания и кровообращения.

-Шейные
сколиозы
в основном являются врожденными или
вторичными при неустраненной врожденной
кривошее. Как правило, вызывают
косметический недостаток — деформацию
лица и черепа, высокое положение
надплечья. Функциональных нарушений
внутренних органов не вызывает.

В)
Степень деформации позвоночника(В.Д.
Чаклин):

1
степень
сколиоза.Слабо
выраженное искривление позвоночника
во фронтальной плоскости, исчезающее
в горизонтальном положении. Характерны
асимметрия мышц на уровне первичной
дуги и образование мышечного валика
в поясничном отделе, асимметрия надплечий
и лопаток при грудном сколиозе и
треугольников талии при поясничной
локализации. Угол сколиотической дуги
175-170°.

2
степень
сколиоза.Более
заметно искривление позвоночника во
фронтальной плоскостил
намечается
реберный горб. Деформация частично
фиксирована и полностью не исчезает
при разгрузке позвоночника. Намечаются
признаки компенсаторной дуги. Угол иск
ревления составляет 170-150°.

3
степень
сколиоза.Значительная
сколиотическая деформация позвоночника
с выраженной деформацией грудной клетки
и большим реберным горбом. Туловище
отклонено в сторону основной дуги
сколиоза. Коррекция позвоночника при
разгрузке незначительная. Проявляется
сердечно-сосудистая недостаточность
в виде тахикардии, сердцебиения, учащения
дыхания при малейшем увеличении нагрузки
(беге, прыжках, подъеме по лестнице).
Сколиотическая дуга равна 150—120°.

IV
степень сколиоза.
Характеризуется резко выраженным
фиксированным кифосколиозом со
значительным отклонением туловища в
сторону, опущением реберных дуг до
соприкосновения с гребнем подвздошных
костей и даже погружением их в полость
таза. Нередко больные жалуются на
слабость и боли в позвоночнике. Заметно
выражены нарушения со стороны легких,
сердца. У некоторых больных появляются
спиналь-ные симптомы: слабость мышц
конечностей, повышение рефлексов и
мышечное напряжение. В тяжелых случаях
развиваются спастические параличи.
Сколиотическая дуга — менее угла 120°.

Диагностика:
рентгенологическое
обследование,можно
выявить причину сколиоза, определяется
торсия, величина сколиотической
дуги, признаки остеохондроза, индекс
стабильности – это отношение угла
искривления на рентгенограмме, снятой
в положении ребенка лежа , к тому же углу
в положении больного стоя.

Соседние файлы в папке БИЛЕТЫ ПО ТРАВМЕ

Источник